LCI-richtlijn Bartonella henselae-infectie

 

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer

Synoniemen: kattenkrabziekte, voorheen Rochalimaea henselae

1. Algemeen

Kattenkrabziekte, een zoönose die via een krab van een besmette kat op mensen wordt overgebracht, heeft als belangrijkste kenmerk een lymfklierzwelling en leidt meestal tot spontaan herstel.
In 1889 beschreef Parinaud een aantal patiënten met conjunctivitis, lymfklierzwelling en koorts gedurende een aantal weken. Retrospectief geldt dit als de eerste beschrijving van kattenkrabziekte. De relatie met de kat werd pas in 1950 beschreven; een bacterie of virus werd niet gevonden.
In 1983 werden voor het eerst kleine polymorfe bacteriën in en rond de wand van capillairen en in macrofagen van klierweefsel gezien. Deze vermelding kan de ontdekking genoemd worden van de verwekker van kattenkrabziekte. In 1990 kwam de doorbraak door een nieuwe techniek, de PCR, waarmee men concludeerde dat het een tot dusver onbekend micro-organisme betrof dat het meest verwant was aan Rochalimaea quintana, een Rickettsia. Op hetzelfde moment verscheen onafhankelijk hiervan een publicatie over voorheen onbekende uit bloed gekweekte gramnegatieve bacteriën bij negen immuno-incompetente patiënten. Later bleken dit dezelfde Rochalimaea te zijn. Het nieuwe organisme kreeg binnen het genus Rochalimaeade naamR. henselae. In 1992 en 1993 werd uit fylogenetisch onderzoek duidelijk dat het genus Rochalimaeahet meest verwant was aan het genus Bartonella. Zo werd Rochalimaea henselae hernoemd tot Bartonella henselae.

Er zijn andere bartonellaspecies bekend, die ook voor de mens pathogeen zijn, die in dit protocol verder niet worden besproken. Het betreft B. quintana, B. bacilliformis en B. elizabethae.

• B. quintana is de veroorzaker van de loopgravenkoorts die met name bekend werd als de oorzaak van een syndroom van langdurig recidiverende koorts, huidafwijkingen en botpijnen dat in de eerste wereldoorlog epidemische vormen aannam onder soldaten. Het kan worden overgebracht door de kleerluis en is niet geassocieerd met katten.

• B. bacilliformis veroorzaakt de ziekte van Carrión of Oroya koorts en wordt overgebracht door een zandvliegje dat alleen in het Andesgebergte in Zuid-Amerika voorkomt.

• Van B. elizabethae is slechts één geval van endocarditis beschreven.

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Het mechanisme dat voor de verschillende vormen van kattenkrabziekte verantwoordelijk is, is nog niet geheel duidelijk. Bij immunocompetenten is de pathologische response granulomateus, inflammatoir en etterend (pussend). Bij immuno-incompetenten is de pathologische response vasculoproliferatief. Uit onderzoek in vitro met menselijke aders blijkt dat de bacterie celproliferatie bevordert, morfologische veranderingen in de endotheelcellen teweegbrengt en veranderingen in de ruimtelijke organisatie van de endotheelcellen veroorzaakt.

2.2 Incubatieperiode

Papel: drie tot zes dagen na een krab of beet van een kat. Vesikels: enkele dagen na papel. Regionale lymfadenopathie: zeven tot vijftig dagen na de papel, meestal twee weken.

2.3 Ziekteverschijnselen

Kattenkrabziekte is bij immunocompetenten over het algemeen een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint drie tot vijf dagen nadat de patiënt door een kat gekrabd of gebeten is, met een of meerdere rode papels
(2-3 mm) op de huid ter plaatse van het inoculum. De papels worden vesikels, na enkele dagen crusteus, waarna de laesie snel verdwijnt. Niet zelden blijft de primaire laesie onopgemerkt. Na ongeveer twee weken, wanneer van de primaire laesie meestal alleen nog een klein litteken zichtbaar is, kan een (druk)pijnlijke, grote lymfklierzwelling ontstaan, soms meer dan één. De zwelling ontstaat in een lymfklierstation proximaal van de inoculatieplaats, meestal aan het hoofd, in de hals, in de oksel of de elleboogplooi, minder vaak in de lies of lager. Lymfangitis ontbreekt.
Wanneer de porte d’entrée het oog is, ontwikkelt zich een granulomateuze conjunctivitis met preauriculaire lymfadenitis, welk symptomencomplex bekend staat als Parinauds oculogladulair syndroom.
De ernst van de lymfadenitis is zeer variabel, maar de aandoening kan in uitgesproken gevallen gepaard gaan met sterke vergroting van de klier, warmte en roodheid van de onderliggende huid en aanzienlijke pusvorming (abcedering treedt op bij circa 15% van de patiënten).
Bij ongeveer eenderde van de patiënten gaat de ziekte in de eerste dagen tot weken gepaard met koorts (meestal <39°C), hoofdpijn en algemene malaise. Bij circa 2% van de patiënten zijn er laat in het ziektebeloop verschijnselen van (reversibele) encefalitis, zich uitend in verlaagd bewustzijn of zelfs coma en convulsies. De lymfadenitis kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld zes weken), maar verdwijnt uiteindelijk spontaan en zonder restverschijnselen. Bij een klein deel van de patiënten (1-3%) manifesteert kattenkrabziekte zich als een gedissemineerde infectie met ontstekingshaarden in bot, lever, milt of long. Ook huidafwijkingen als morbilliforme ‘rash’, erythema nodosum en erythema multiforme zijn beschreven.
De infectie verloopt ernstiger bij immunoincompetenten (met name aids en mensen met een niertransplantatie). Typerend voor het beeld zijn papulaire en nodulaire huidlaesies (bacillaire angiomatose). Bacillaire angiomatose en peliosis (vasculoproliferatieve laesies in de lever of milt) bij hivgeïnfecteerden zijn subacute tot chronische infecties, die gepaard gaan met hoge koorts en algemene malaise, met soms een fulminant en fataal beloop. Histologisch onderzoek van peliosis laat neovascularisatie en crypten zien in milt of lever. Angiomen van interne organen en slijmvliezen kunnen tot lokale complicaties (bijvoorbeeld obstructie) leiden en oorzaak van sterfte zijn. Manifestaties met alleen angiomen van de huid, van enkele tot honderden in aantal, verlopen over het algemeen milder. Peliosis van de lever (en/of milt) kan een separate manifestatie zijn, maar wordt ook met angiomatose waargenomen.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Immuno-incompetenten, in het bijzonder hivpositieven.

2.5 Immuniteit

Waarschijnlijk bestaat er levenslange immuniteit bij de kat na doormaken van de infectie. Hierover zijn weinig gegevens bekend. Er zijn ook geen berichten dat bij de mens iemand voor de tweede keer kattenkrabziekte heeft gehad. Ook katten die na klaring opnieuw blootgesteld werden, ontwikkelden geen bacteriëmie.

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

B. henselae is een klein (0,6-1 µm) gramnegatief licht gebogen staafje dat obligaat intracellulair leeft. Er zijn elf beschreven bartonellaspecies, waarvan vijf pathogeen voor de mens: B. henselae, B. quintana, B. bacilliformis en B. elizabethae. Recent is B. clarridgeiaontdekt, welke ook verschijnselen van kattenkrabziekte veroorzaakt.

3.2 Diagnostiek

Alleen cutane bacillaire angiomatose is op basis van het klinisch beeld herkenbaar als een infectie door B. henselae, hoewel de huidlaesies macroscopisch soms moeilijk te onderscheiden zijn van Karposi sarcoom. De overige klinische manifestaties, ook die van regionale lymfadenitis, zijn aspecifiek en kennen een brede differentiaaldiagnose. De anamnese (kattenkrab/-beet?) kan de behandelaar op het juiste spoor brengen.

Laboratoriumdiagnostiek

• Kweek

Kweken van pus uit lymfklieren of van weefsel uit ontstekingshaarden, blijven – als de normale procedures worden toegepast – negatief. Wanneer het bestaan van een infectie met B. henselae overwogen wordt, kan dat vermoeden met gericht laboratoriumonderzoek bevestigd worden. Het is mogelijk de bartonellabacteriën te kweken op bloedverrijkte agarplaten na langdurige incubatie, hoewel primaire isolatie uit aangedaan weefsel bijna nooit lukt.

Er is een PCR voor het direct aantonen van de DNA van de bacterie in materiaal van de ontstekingshaarden. Deze PCR is wel sensitief.

• Histopathologisch onderzoek

De diagnose kan gesteld worden door geëxideerd of gebiopteerd weefsel van granulomateuze (of vasculoproliferatieve) laesies te kleuren met zilver volgens de methode van Warthin-Starry: het zichtbaar worden van clusters van zeer kleine polymorfe bacillen is typisch voor infectie met B. henselae, maar bacillen zijn alleen te zien in de vroege fase van het ontstaan van afwijkingen.

• Serologie

De infectie kan vastgesteld worden door middel van indirecte immunofluorescentietest of ELISA voor het van IgM- en IgG-antistofconcentraties.

Vroeger werd actuele infectie vastgesteld door detectie van cellulaire immuniteit met de (inmiddels niet meer beschikbare) huidtest¹.

Zowel het aantonen van een specifieke humorale immunorespons (IgM, zeer hoge titers IgG of IgG/IgM-stijging in gepaard serum), als detectie van het agens met PCR zijn gevoeliger diagnostische methoden.

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De kat is het reservoir. In studies wordt bij 14-53% van de onderzochte katten B. henselaein het bloed aangetroffen. Er zijn aanwijzingen dat katten cyclisch bacteriëmisch zijn en dat niet alle katten serologisch reageren op de bacteriëmie.
B. henselae lijkt in de kat een perfecte gastheer-parasiet relatie te hebben, doordat katten vrijwel niet ziek worden. Het feit dat er géén aanwijzingen zijn gevonden voor directe kat-kat transmissie maakt de aanwezigheid van geleedpotige vectoren in de transmissiecyclus waarschijnlijk. Bij 24% tot 34% van de vlooien van katten is de bacterie aangetoond in het bloed. Uit experimenten met B. henselae-vrije katten die blootgesteld werden aan besmette vlooien bleek dat transmissie plaatsvond.

4.2 Besmettingsweg

Porte d’entree voor de mens is een krab of beet van een besmette kat. De rol van vlooien als overbrengers van de bacterie naar de mens is nog onduidelijk. Overdracht tussen katten onderling vindt wel via vlooien plaats. Directe overdracht van mens naar mens is niet beschreven.

4.3 Besmettelijke periode

Katten kunnen twee tot twaalf maanden bacteriëmisch blijven en de bacterie verspreiden.

4.4 Besmettelijkheid

Onbekend. Contact met een kat met vlooien gaat samen met een verhoogde kans op verwerving van de ziekte. De hoogste prevalentie bacteriëmie onder katten werd gevonden onder jonge (<24 maanden) vrouwtjeskatten.

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken (bloed)	2.1.2
Instrumenten (niet huid-of slijmvliesdoorborend, wel bloed)	2.2.2
Instrumenten (wel huid-of slijmvliesdoorborend)	3.1
Textiel met bloed	2.3.2
Intacte huid	Niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

De ziekte kan op elke leeftijd optreden, maar de meeste patiënten zijn kinderen en jongvolwassenen (mannen vaker dan vrouwen). De meeste gevallen worden gemeld in herfst en winter. Dit hangt waarschijnlijk samen met expositie aan jonge katten.
Kattenbezitters: met name eigenaren van jonge vrouwelijke katten (<24 maanden).
Mogelijk dierenartsen: uit onderzoek onder 350 dierenartsen in de Verenigde Staten bleek 7% seropositief te zijn voor B. henselae.

6.2 Verspreiding in de wereld

B. henselae komt wereldwijd voor. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse incidentie op 9 per 100.000 inwoners geschat (22.000 gevallen per jaar) en bij circa 2.000 patiënten per jaar is kattenkrabziekte de ontslagdiagnose na ziekenhuisopname. Denemarken: 2,6 per 100.000 gevallen per jaar.

6.3 Voorkomen in Nederland

Katten: bij 44-50% van de Nederlandse katten is positieve serologie aangetoond voor B.-henselae. Bacteriëmie werd bij 20% van de katten in Nederland aangetoond.
Mensen: de incidentie van kattenkrabziekte in Nederland is niet goed bekend. Op basis van laboratoriumdiagnostische gegevens van het RIVM zijn er naar schatting minstens 300 tot 1.000 gevallen per jaar in Nederland. Dit is meer dan 2 per 100.000 inwoners per jaar. Het werkelijk aantal infecties kan mogelijk tienmaal zoveel zijn. Slechts zeer sporadisch treedt ernstige invasieve infectie op bij immunocompetenten. Het gaat dan vanzelf over. Bacillaire angiomatose is éénmaal vastgesteld in Nederland.

7. Behandeling

- B. henselae (kattenkrabziekte, bacillaire angiomatose, peliosis hepatis, bacteriëmie + koorts): geen therapie of eventueel: azitromycine 500 mg 1 dd op dag 1; 250 mg 1 dd op dag 2-5, erytromycine: 10 mg/kg 4 dd, doxycycline: 2 mg/kg 2 dd (niet < 8 jaar).

Bij abcedering is aspiratie of drainage van pus aangewezen, hetgeen leidt tot verlichting en verkorting van de klachten.

Atypische vormen reageren over het algemeen zeer goed op antibiotica.

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid:http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=214

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Immunisatie van mensen is niet beschikbaar. Immunisatie van katten zou mogelijk zijn. Onderzoek gericht op de ontwikkeling van een vaccin is gaande maar nog niet beschikbaar. Immunisatie zou in de toekomst kunnen worden overwogen, met name voor katten van risicopersonen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

• Thuissituatie

Preventie is gericht op het voorkomen van transmissie. Effectief zijn hygiënemaatregelen na een krab of beet (wassen van de huid, wonddesinfectie en -verzorging), bestrijding van vlooien bij katten, behandeling of in de toekomst wellicht immunisatie van katten. Behandeling van katten met doxycycline gedurende één week bleek effectief in suppressie van de bacteriëmie in alle onderzochte katten, maar klaarde de infectie in slechts de helft van de gevallen definitief. Vervolgens werd amoxicilline gegeven, wat de meeste katten tot klaring bracht.

• Immuno-incompetente patiënten worden geadviseerd niet met katten om te gaan.

• In kinderdagverblijven, scholen en instellingen katten vlovrij houden en traumatisch contact met katten vermijden.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Geen bronopsporing. Er zijn clusters beschreven, vooral binnen gezinnen door gezamenlijke expositie aan één of meer krabgrage katten. Bij een cluster of epidemie kan bronopsporing zinvol zijn.

9.2 Contactonderzoek

Geen contactonderzoek. Bij een cluster of epidemie kan contactopsporing door de GGDzinvol zijn.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Patiënten wondverzorging; contacten geen maatregelen nodig.

9.4 Profylaxe

Geen profylaxe bekend.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Bartonella henselae is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Het RIVM en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid in Tilburg kunnen serologie en PCRverzorgen.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen
—

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal
—

10.5 Literatuur

• Bergmans AMC, Ossewaarde JM, van Embden JDA, Schouls LM, Schellekens JFP. Een vergelijkende studie naar de verwekker van kattekrabziekte. Inf Bull 1995,6(8):170-5.
• Bergmans AM, Schellekens JF, van Embden JD, Schouls LM. Predominance of two Bartonella henselae variants among cat-scratch disease patients in the Netherlands. J Clin Microbiol 1996,34 (2):254-60.
• Cockerell CJ, Whitlow MA, Webster GF, Friedman-Kien AE. Epitheloid angiomatosis: a distinct vascular disorder in patients with aquired immune deficiëncy sydrome or AIDS-related complex. Lancet 1987;2: 654-6.
• Kordick DL, Wilson KH, Sexton DJ, Hadfield TL, Berkhoff HA, Breitschwerdt EB. Prolonged Bartonella bacteremia in cats associated with cat-scratch disease patients. J Clin Microbiol 1995,33(12):245-51.
• Kordick DL, Hilyard EJ, Hadfield TL, Wilson KH, Steigerwalt AG, Brenner DJ, Breitschwerdt EB. Bartonella clarridgeiae, a newly recognized zoonotic pathogen causing inoculation papules, fever, and lymphadenopathy (cat scratch disease). J Clin Microbiol 1997,35 (7):1813-1818.
• LeBoit PE, Berger TG, Egbert BM, et al. Epitheloid haemangioma-like vascular proliferation in AIDS; manifestations of cat scratch disease bacillus infection? Lancet 1988;1:960-3.
• Peeters MF, Egberink HF, Verbakel JMM, Kok C. Het vóórkomen van antistoffen tegen de verwekker van kattenkrabziekte (Bartonella henselae) onder Nederlandse katten. Inf Bull 1996, 7(12):250-3.
• Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to 'Rochalimaea henselae'antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet 1992;339:1443-5.
• Schellekens JFP. Kattekrabziekte en andere infecties met Bartonella-species. Ned Tijdschr Geneeskd 1996,140(3):144-7.

LCI februari 1999, laatst gewijzigd april 2009

 

11. Versiebeheer

• Februari 2009: paragraaf 7, behandeling is gebaseerd op de adviezen voor therapie van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).
• April 2009: in paragraaf 7 is de dosering aangepast.