LCI-richtlijn Calicivirusinfectie

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer

Winter vomiting disease

1. Algemeen

In 1972 werd in fecesmonsters, verzameld tijdens een epidemie van gastro-enteritis op een basisschool in Norwalk, voor het eerst het ‘Norwalkagens’ door middel van elektronenmicroscopie aangetoond. In de jaren daarna zijn ook andere virussen met vergelijkbare morfologie geïdentificeerd en genoemd naar de plaats waar ze gevonden waren (bijvoorbeeld Hawaii, Sapporo, Snow Mountain, Tounton). Begin jaren 90 zijn moleculaire technieken ontwikkeld waarmee nadere typering van de virussen en indeling in genera kon plaatsvinden.
De Norwalk-achtige virussen, vaak afgekort als NLV: Norwalk-like virussen, behoren samen met de Sapporo-like virussen (SLV) tot de humane enterale calicivirussen (familieCaliciviridae). De twee groepen verschillen in epidemiologie: NLV veroorzaken klachten bij personen van alle leeftijden, terwijl de SLV vooral ziekteverschijnselen veroorzaken bij kinderen. Voor overdracht van virus via voedsel zijn vooral de NLV van belang.
Deze richtlijn is gebaseerd op het “Advies voedselinfecties door Norwalkachtige calicivirussen” opgesteld door dr. M. Koopmans, januari 2000.

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Acute infectie met calicivirus veroorzaakt reversibele afwijkingen in de dunne darm. Het exacte mechanisme waardoor diarree en braken ontstaan is niet opgehelderd (het lijkt niet te berusten op enterotoxineproductie).

2.2 Incubatieperiode

Meestal 1 tot 3 dagen.

2.3 Symptomen en verschijnselen

Misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en milde koorts zijn de meest voorkomende klinische symptomen. Er is geen bloed- of slijmbijmenging in de feces. De infectie duurt gemiddeld 2 dagen bij personen met een goede gezondheid, maar soms aanzienlijk langer bij ouderen. Uit het Sensoronderzoek van 2001 blijkt dat de mediane duur van de NLVI-infectie eigenlijk langer is, namelijk 5 dagen over alle patiënten bekeken. Maar de duur neemt af met de leeftijd, te weten: van 6 dagen voor nuljarigen, tot 4 à 5 dagen voor jonge kinderen en 2 dagen voor (jong)volwassenen. Voor SLV is de mediane ziekteduur 6 dagen. Sterfte in associatie met calicivirusinfectie is beschreven, maar de causaliteit is formeel niet bewezen.

 In de acute fase kan men arbeidsongeschikt zijn vanwege de ernst van de ziekteverschijnselen.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Het risico van uitdroging door braken en/of diarree is hoger bij ouderen en kleine kinderen. Een norovirusinfectie bij een zwangere vormt geen uitgesproken risico voor het ongeboren kind. Wel moet de aanstaande moeder haar vochtinname op peil houden en de koorts in de gaten houden. Hoge koorts kan weeën opwekken en is slecht voor het ongeboren kind. Bij koorts hoger dan 38,5°C dient de aanstaande moeder contact op te nemen met de verloskundige, gynaecoloog of huisarts.

2.5 Immuniteit

Geïnfecteerde personen ontwikkelen weliswaar immuniteit, maar deze is kortdurend en voornamelijk typespecifiek. Praktisch gezien kan een persoon dus achtereenvolgens door verschillende typen calicivirussen geïnfecteerd worden, wat deels de hoge incidentie van infecties verklaart.

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

Calicivirussen zijn kleine RNA-virussen (27-32 nm). Calicivirussen zijn de verwekkers van het merendeel van de niet-bacteriële gastro-enteritiden (zowel wat betreft epidemieën als sporadische gevallen). Binnen de calicivirussen wordt een grote verscheidenheid aan virustypes gevonden (tot nu toe zijn bijvoorbeeld 15 types NLV beschreven), die onderling sterk verschillen wat betreft de samenstelling van de viruseiwitten.

3.2 Diagnostiek

De diagnose kan worden gesteld door het aantonen van virus met behulp van elektronenmicroscopie en met behulp van moleculair-biologische methoden (RT-PCR, revers-transcriptase-PCR). Deze zijn echter niet voor routinematige diagnostiek beschikbaar. Virussen uit feces kunnen getypeerd worden door middel van sequentie-analyse. Daarmee is het mogelijk om aanwijzingen te krijgen voor een gezamenlijke infectiebron. Door middel van deze technieken zijn in de Verenigde Staten en Europa voedselgerelateerde explosies van gastro-enteritis uit verschillende geografische gebieden aan elkaar gekoppeld. Inmiddels zijn onder andere bij het RIVM snellere typeringstechnieken ontwikkeld (op basis van probehybridisatie door middel van een reverseline blotting assay), die meer algemeen gebruikt zouden kunnen worden. Oesters en andere schelpdieren kunnen worden getest op aanwezigheid van NLV. In Europees verband worden testen voor verse vruchten en salades ontwikkeld.

Virusdetectie in voedsel en water

Moleculaire methoden zijn beschreven en gebruikt voor het aantonen van calicivirus in voedsel of water. Ook deze zijn echter in Nederland niet beschikbaar voor routinematige bepalingen. Het aantonen van indicatororganismen voor fecale verontreiniging op verdacht voedsel of in water is ongeschikt gebleken voor deze virussen. Bovendien is volstrekt onbekend wat de gevoeligheid is van de beschikbare detectiemethoden, met name bij ongelijkmatig besmette partijen voedsel. Als calicivirus in voedsel wordt aangetroffen, is het mogelijk om door middel van typering een nauwkeurigere beschrijving van het virus te krijgen. Dit kan gebruikt worden om transmissiewegen in kaart te brengen. Deze technieken zijn in diagnostische laboratoria niet operationeel.

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens is tot nu toe het enige bewezen reservoir. Bij varkens en kalveren werden calicivirussen gevonden die niet van de humane enterale calicivirussen te onderscheiden waren. Het is onbekend of dieren een reservoir kunnen vormen.

4.2 Besmettingsweg

Transmissie van NLV en SLV vindt voornamelijk plaats van mens op mens (60%) of via een besmette omgeving, voedsel of water. De besmetting is meestal fecaal-oraal, maar aerogene transmissie via braaksel speelt ook een belangrijke rol. Ook via water kunnen calicivirussen gemakkelijk worden overgedragen, zowel direct (bijvoorbeeld recreatie) of indirect (wassen van voedsel). Vooral voor NLV is een besmette omgeving, voedsel (circa 10-20%) en water van belang.
Calicivirussen zijn zeer goed in staat om buiten de gastheer te overleven. Zij zijn resistent tegen vele desinfectiemiddelen in de gebruikelijke dosering en tegen sterke schommelingen in de pH. Virusoverdracht kan ook plaatsvinden via met feces besmette deurknoppen, speelgoed en dergelijke. Vaak worden infecties vanuit kinderdagverblijven en basisscholen geïntroduceerd in een gezin.

Risicovoedsel

Schelp- en schaaldieren vormen een bekend risico door de concentratie van virussen die daarna voor lange tijd (4 tot 6 weken) in infectieuze vorm aanwezig blijven. De organoleptische kwaliteit van de schelp- en schaaldieren wordt niet aangetast: door proeven en ruiken kan geen onderscheid worden gemaakt tussen besmette en niet besmette schelp- of schaaldieren. Besmettingen zijn niet altijd te herleiden tot fecaal verontreinigd water. De besmettingspercentages worden slechts langzaam lager door het verwateren van de schelpdieren. Naast schelpdieren kunnen ook andere voedingsmiddelen calicivirus verspreiden. In de literatuur worden enkele voedingswaren met name genoemd, maar de achterliggende boodschap is dat al het voedsel dat is bereid of behandeld door een uitscheider van calicivirus en daarna niet grondig wordt verhit een mogelijke infectiebron is. Diverse, soms internationale, explosies ten gevolge van besmette bosvruchten zijn beschreven.

Zoönotische transmissie

Van enkele groepen virussen in de familie Caliciviridae is aangetoond dat ze een zeer breed gastheerspectrum hebben. Het is nog onbewezen of calicivirussen overdraagbaar zijn tussen dier en mens.

4.3 Besmettelijke periode

Infectieuze virusdeeltjes kunnen in de ontlasting worden aangetoond tijdens de periode van klachten en ook enkele dagen vóór en mogelijk tot ongeveer 10 dagen na de ziekteverschijnselen. Het is vooralsnog onduidelijk hoe lang na klinisch herstel het virus nog overgedragen kan worden. Een explosie door overdracht van het virus langer dan 48 uur na klinisch herstel is slechts één keer beschreven. Het RIVM kan bij 26% van de mensen met NLV-infectie tot 3 weken na ontstaan van de klachten nog virus-RNA in de ontlasting aantonen. Uitscheiding van SLV duurt minder lang: virus-RNA was niet meer aantoonbaar na 22 dagen; bij 14% werd wel na 14 dagen nog RNA aangetoond.

4.4 Besmettelijkheid

De calicivirussen zijn zeer besmettelijk. Een belangrijke beperking in het onderzoek is dat de virussen niet in vitro te kweken zijn. Daardoor is het bijvoorbeeld niet mogelijk om infectiviteit van virusbevattende preparaten te bepalen, behalve door experimenten met vrijwilligers. In de literatuur wordt gesproken van een zeer kleine infectieuze dosis (10-100 virusdeeltjes).
Circa 45% van de personen die zijn blootgesteld aan calicivirussen wordt daadwerkelijk ziek. Virusuitscheiding vindt plaats via de feces, begint vóórdat de klinische verschijnselen ontstaan, en kan tot 10 dagen na infectie aanhouden. De calicivirussen zijn zeer besmettelijk en secundaire infecties komen dan ook vaak voor. De kans op transmissie bij braken is mogelijk groter dan bij diarree.

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken (bloed, excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen):	standaardmethode 2.1.2b voor zowel kleine als grote oppervlakken
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, bloed, excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen):	standaardmethode 2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):	standaardmethode 3.1
Textiel:	standaardmethode 2.3.2, maar een wastemperatuur van 90°C aanhouden
Intacte huid:	niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond):	niet van toepassing
Handen:	standaardmethode 2.4.3, alleen handreiniging, niet handdesinfectie

Zie verder bijlagen.

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Explosies van NLV-gastro-enteritis (niet alleen voedselgerelateerd) worden vooral gezien daar waar grote groepen personen met elkaar in contact komen, zoals bij verzorgings- en verpleeghuizen, kinderdagverblijven, ziekenhuizen, restaurants en dergelijke. Naar schatting doen zich jaarlijks 500.000 gevallen van NLV-infectie voor en ruim 100.000 SLV-infecties (Sensoronderzoeksresultaten). Problemen ontstaan door de hoge attack rate onder zowel patiënten of bezoekers als personeelsleden, waardoor de verzorging/verpleging door minder personen gedaan moet worden. Daarnaast komt een nog onbekend, maar waarschijnlijk groot aantal sporadische gevallen voor. In het patiënt-controleonderzoek (Sensor) werden als risicofactoren voor NLV-gastro-enetritis gevonden: contact met iemand met soortgelijke klachten binnen en buiten het huishouden en een lage algemene keuken/voedselhygiëne. Voor SLV werd contact met iemand met dergelijke klachten buiten het huishouden als risicofactor gevonden.

 Iedere werknemer kan op het werk NLV oplopen via directe of indirecte contacten of door voedselopname. Ook door matige hygiënische situaties zoals in kinderdagverblijven, instellingen voor daklozen et cetera, is er mogelijk een verhoogd risico. Het oplopen van NLV wordt in die situaties beschouwd als een beroepsziekte.

 NLV kan ook in rioolwater en oppervlaktewater worden aangetoond. Of het ook een risico voor rioolwerkers, waterwerkers of bijvoorbeeld WC-schoonmakers en andere schoonmakers vormt, is onbekend. Hetzelfde geldt voor medewerkers van (bedden-) wasserijen en reparateurs van sanitaire installaties tijdens een uitbraak. Ook voor hen is een werkgever of opdrachtgever verantwoordelijk.

6.2 Verspreiding in de wereld

Epidemieën, maar ook sporadische gevallen van gastro-enteritis veroorzaakt door NLV en SLV, komen wereldwijd voor en bij alle leeftijdscategorieën.

6.3 Voorkomen in Nederland

Infecties door calicivirus worden het hele jaar door gezien, met een piek in de wintermaanden (‘winter vomiting disease’). Bij volwassenen zijn de NLV veruit de belangrijkste oorzaak van virale gastro-enteritis, vaak in de vorm van explosies, al dan niet via voedsel overgedragen. Dit kan epidemische vormen aannemen. Uit onderzoek van het RIVM is in 1996 gebleken dat in Nederland circa 80% van de explosies van gastro-enteritis, die via GGD’en worden gemeld, wordt veroorzaakt door NLV. Daarbij vond meer dan de helft van de explosies plaats in verpleeg- en verzorgingshuizen, maar het is onbekend in hoeverre dit wordt veroorzaakt door selectieve rapportage. In totaal zijn van 1994 tot 1999 153 explosies onderzocht. Bij 17% van deze explosies was voedsel aangewezen als bron, met in 76% van de gevallen NLV als vermoedelijke oorzaak.
Duidelijk is dat het aantal voedselinfecties in deze studies onderschat is. Explosies van gastro-enteritis met voedsel als bron worden soms niet naar de GGD’en gemeld maar naar de Voedsel en Waren Autoriteit. In Nederland wordt sinds januari 1998 in samenwerking met het RIVM onderzocht wat de incidentie is van NLV bij deze voedselinfecties. In de eerste helft van 1998 zijn 7 explosies van gastro-enteritis volledig onderzocht, waarvan 5 werden veroorzaakt door NLV.

 De incidentie van beroepsmatige NLV-infecties in Nederland is onbekend, maar bij veel uitbraken zijn ook werknemers betrokken.

Niet alle gevallen van calicivirusinfecties doen zich voor tijdens explosies: SLV zijn een belangrijke oorzaak van ‘sporadische’ gevallen van gastro-enteritis. Circa 5% van de gevallen van gastro-enteritis in Nederland waarvoor een huisarts wordt geconsulteerd, wordt veroorzaakt door SLV (ter vergelijking: 3,9% Salmonella, 10,5% Campylobacter). Bovendien werden calicivirussen aangetoond in 18% van de personen met gastro-enteritis in de eerste 4 maanden (winter) van een populatieonderzoek (Sensorstudie, RIVM, 1999).

7. Behandeling

De symptomatische behandeling is gericht op het voorkomen en/of bestrijden van uitdrogingsverschijnselen (vochttoediening).

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Er is geen vaccin beschikbaar.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Strikte naleving van hygiënemaatregelen is waarschijnlijk de belangrijkste vorm van preventie. Personen met klachten van virale gastro-enteritis werkzaam in de voedselbereiding of die betrokken zijn bij de patiëntenzorg in ziekenhuizen en instellingen voor bejaarden moeten tijdelijk andere werkzaamheden verrichten, gezien de grote kans op overdracht van calicivirussen via voedsel (zie paragraaf 4.2). Vanwege de lage infectieuze dosis en de kans op uitscheiding van het virus na klinisch herstel wordt hervatting van de werkzaamheden geadviseerd 48–72 uur na het verdwijnen van de klachten (dus geen braken en/of diarree meer) en onder zeer strenge hand- en toilethygiëne (dit beleid wordt in Engeland ook gehanteerd; daar zijn goede ervaringen mee). Experimenteel geïnfecteerde vrijwilligers kunnen dagen na het verdwijnen van de klachten het virus uitscheiden. Het is onbekend hoe lang virusuitscheiding plaatsvindt bij natuurlijk geïnfecteerde personen.

Voor de preventie van voedselbesmetting is het ook van belang geen (humaan) fecaal besmet water te gebruiken bij het telen van voedsel. Door de globalisering van de voedselproductie is controle hierop echter niet altijd mogelijk. In sommige landen wordt een stijging van het aantal gerelateerde voedselinfecties veroorzaakt door consumptie van voedsel (bijvoorbeeld vruchten) uit landen met een lagere hygiënestandaard. Of steekproefsgewijs voedselonderzoek hierbij van nut kan zijn is nog niet duidelijk. Wel kunnen voedselgerelateerde explosies bijvoorbeeld met behulp van het ‘rapid alert system for food’ van de Europese Unie snel gemeld worden. Een probleem hierbij is wel dat binnen de EU de diagnostiek van deze virussen slechts beperkt beschikbaar is.

Zie verder bijlagen.

 Werkgevers moeten met behulp van technisch goede sanitaire voorzieningen, een goede voorlichting en toezicht op het hygienisch gedrag van de werknemers,voorkomen dat werknemers risicolopen én risicovormen.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Geen.

9.2 Contactonderzoek

Geen.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten

Bij een geïsoleerd geval, indien de persoon niet werkzaam is in de voedselbereiding of patiëntenzorg, zijn geen bijzondere maatregelen nodig (zie ook paragraaf 9.5). Bij een cluster moeten de hygiënemaatregelen aangescherpt worden (zie bijlagen) en moet men de bron proberen te achterhalen indien resten van verdacht voedsel bewaard zijn (zie ook paragraaf 8.2). Voor de bestrijding van een cluster in een instelling, zie LCI-draaiboek ‘Gastro-enteriden - Epidemieën van gastro-enteritiden in instellingen’.

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

 Personen die betrokken zijn bij de voedselbereiding of patiëntenzorg in instellingen moeten gedurende de ziekteperiode en tot 48-72 uur na klinisch herstel andere werkzaamheden verrichten. De hand- en toilethygiëne dient te worden benadrukt bij hervatting van de werkzaamheden. Het weren van kinderen van scholen en kinderdagverblijven is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol (zie bijlagen).

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Volgens de wet Publieke Gezondheid zijn voedselinfecties (ook indien veroorzaakt door calicivirus) meldingsplichtig indien voorkomend bij 2 of meer personen waarbij anamnestisch een verband bestaat met het gebruik van verdacht voedsel of vocht. Instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen meerdere gevallen van gastro-enteritis te melden bij de GGD (art. 26 wet Publieke Gezondheid).

 Indien de ziekte (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet de casus door een geregistreerde bedrijfsarts worden gemeld bij Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB, www.beroepsziekten.nl)

10.2 Inschakelen van andere instanties

In overleg met de microbioloog en het RIVM kan patiëntenmateriaal (feces) ingestuurd worden naar het RIVM voor onderzoek. Over het algemeen kan men volstaan met 5 ontlastingsmonsters per cluster. Als er pas materiaal ingestuurd kan worden na het verdwijnen van de klachten zullen van meer mensen monsters moeten worden verzameld (omstreeks tien).

Bij verdenking op overdracht via besmet voedsel de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit inschakelen.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

LCI-draaiboek ‘Gastro-enteriden - Epidemieën van gastro-enteritiden in instellingen’

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Norovirus, zie www.rivm.nl/infectieziekten.

10.5 Literatuur

• Advies Gezondheidsraad; Voedselinfecties; nr. 2000/09, mei 2000.

• Arness K, et al. Norwalk-like viral gastroenteritis outbreak in US Army Trainees. Emerging Infectious Diseases. 2000, 6;2:204-207.

• Becker K, et al. Transmission of Norwalk virus during a football game. The New England Journal of Medicine. October 2000, 343;17:1223-7.

• Koopmans M, Vinjé J. Norwalk-virus, Norwalk-achtige virussen en ‘klassieke’ humane calicivirussen. Infectieziektenbulletin 1994, 5;9:154-55.

• Rockx B, Wit M de, Vennema H, Vinjé J, Bruin E de, Duynhoven Y van, Koopmans M. Natural history of human calicivirus infection. Clin Infect Dis 2002; 35: 246-252.

• Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM, Leeuwen WJ van, Bartelds AIM, Duynhoven YTHP van. Gastroenteritis in general practices in the Netherlands. Emerg Infect Dis 2001;7:82-91.

• Wit MAS de, Koopmans MPG, Kortbeek LM, Wannet WJB, Vinjé J, Leusden F van, Bartelds AIM, Duynhoven van YTHP. Sensor, a population-based cohort study on gastro-enetritis in the Netherlands: incidence and aetiology. AM J Epidemiol 2001;154:666-74.

LCI/Gr augustus 2002, laatst gewijzigd mei 2009

  Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten.

11. Versiebeheer

• December 2007: er zijn drie bijlagen bij deze richtlijn geplaatst.
• Augustus 2008: de drie bijlagen zijn aangepast en kunnen nu door de gebruiker direct in de praktijk worden toegepast.
• November 2008: paragraaf 10 is aangepast conform de Wet publieke gezondheid.
• Mei 2009: er zijn verschillende alinea's toegevoegd met arbeidsrelevante informatie.