LCI-richtlijn Chlamydophila pneumoniae

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer 

1. Algemeen

Sinds 1999 geldt de volgende classificatie:
Orde: Chlamydiales
Familie: Chlamydiaceae

• Genus Chlamydia, species C. trachomatis, C. suis en C. muridarum

• Genus Chlamydophila, species C. pneumoniae, C. psittaci, C. abortus, C. caviae, C. felis en C. pecorum.

Van belang voor infecties bij de mens zijn: Chlamydia trachomatis(als soa en neonatale conjunctivitis als gevolg van de soa bij zwangere vrouwen), Chlamydophila pneumoniae(luchtweginfecties) en Chlamydophila psittaci(psittacose).
Binnen het genus Chlamydophilaneemt C. pneumoniaeeen bijzonder interessante positie in. Enerzijds omdat het een belangrijke oorzaak van pulmonale infecties blijkt te zijn, anderzijds omdat er een verband lijkt te bestaan tussen een infectie met C. pneumoniaeen het ontstaan van artherosclerose. (Gra97) In 1986 werd voor het eerst C. pneumoniaeals verwekker van pneumonie beschreven. Infecties die door C. pneumoniaeworden veroorzaakt zijn niet seizoensgebonden en komen wereldwijd en op alle leeftijden voor. Serologisch onderzoek wijst uit dat op jong volwassen leeftijd 60% van de mensen antilichamen heeft tegen C. pneumoniae. Dit percentage loopt op tot 75 tot 80% op oudere leeftijd, hetgeen betekent dat de meeste mensen uiteindelijk een of meerdere infecties met C. pneumoniaezullen doormaken. (Bla98,Oss98,Sto90) Van tijd tot tijd worden ook outbreaks gezien die soms maanden aanhouden, met name in gesloten gemeenschappen zoals instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en in verpleeg- en verzorgingshuizen maar ook in internaten, kazernes en gezinnen. Overdracht van C. pneumoniaeverloopt via de respiratoire route waarbij ziekteverschijnselen kunnen variëren van subklinisch tot zeer ernstig, soms zelfs met een fataal beloop.

 

2. Ziekte

 

2.1 Verwekker

Chlamydiaceaezijn obligaat intracellulaire gramnegatieve bacteriën die zich via binaire deling vermenigvuldigen. In tegenstelling tot alle andere bacteriesoorten zijn ze echter niet in staat zelf energie voor hun metabolisme aan te maken. Ook kunnen ze vrijwel geen aminozuren zelf aanmaken. Om deze behoefte te dekken zijn ze volkomen afhankelijk van de gastheercellen waarbinnen ze aanwezig zijn.

 

2.2 Pathogenese

De luchtwegen vormen de porte d’entrée. Na hechting en binnentreden in de cel (epitheelcellen) doorloopt C. pneumoniaeeen unieke bifasische levenscyclus. De levenscyclus start met de infectie van een cel met een zogenaamd ‘elementary body’ (elementair lichaampje - EB). Dit EB is het beste te vergelijken met een metabool inactieve spore zoals die bij meerdere soorten organismen voorkomen. Nadat het EB de cel is binnengedrongen activeert het en vormt het met behulp van een groot aantal cellulaire producten het delende ‘reticulate body’ (reticulair lichaampje RB). Dit RB deelt binair zoals een normale bacterie deelt. Echter, op een zeker moment gaat een groot deel van de metabool actieve RB’s over in de inactieve EB’s die na lysis massaal uit de geïnfecteerde cellen vrijkomen en weer in staat zijn andere cellen te infecteren. Vanuit een acute infectie kan zich een chronische persisterende infectie ontwikkelen. Tijdens deze fase blijven de bacteriën in metabool inactieve vorm in cellen aanwezig.

 

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt meestal drie weken, maar kan variëren van twee tot vier weken.

 

2.4 Ziekteverschijnselen

C. pneumoniaekomt vaak voor als verwekker van luchtweginfecties, vooral bij adolescenten, jong volwassenen en ouderen. Het merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch of mild. (Oss98) Na de incubatietijd kunnen zich de volgende niet specifieke klachten ontwikkelen: algehele malaise, moeheid, hoofdpijn, spierpijn, keelpijn met heesheid, hoestklachten (die twee tot zes weken kunnen duren), weinig sputum. (Beo03) Koorts wordt niet vaak gemeld. Soms ontstaat een sinusitis of otitis media, maar een tracheobronchitis en een pneumonie zijn meer gebruikelijke klinische beelden. (Beo03) Met name de pneumonie kan bij ouderen en/ of immuno-incompetenten ernstig tot levensbedreigend zijn. (Tro97) Deze pneumonie is klinisch niet te onderscheiden van een pneumonie veroorzaakt door andere verwekkers van atypische pneumonieën, zoals Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilaof respiratoire virussen. (Lag03) Ongeveer 7-10% van de ‘community acquired’ pneumonieën wordt veroorzaakt door C. pneumoniae. (Beo03) Bij ernstige klinische beelden moet een co-infectie met andere verwekkers, zoals S. pneumoniae, influenza A, overwogen worden. Dergelijke infecties leiden vaak tot hospitalisatie en worden gekenmerkt door een geprotraheerd beloop.

Ook bij een mild verloop kan het herstel langzaam optreden. De patiënt kan nog lang hoesten en moe zijn. Radiologisch worden verschillende afwijkingen beschreven, waaronder bilaterale infiltratieave afwijkingen of een subsegmentaal infiltraat in één van de onderkwabben. Pleurale effusie kan ook ontstaan. Als complicaties zijn gemeld:

• respiratoire complicaties: respiratoire failure, astma;

• niet-respiratoire complicaties: cardio-vasculaire complicaties, endocarditis, myocarditis, pericarditis en mogelijke associatie met atherosclerose; (Am95, Gra97, Gup97, Oss97)

• neurologische complicaties: meningitis, meningo-encephalitis, syndroom van Guillain-Barré, Alzheimer. (Oss98, Bal98).

 

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

• Ouderen en/ of immuungecompromitteerden; (Beo03)

• mensen met chronische longaandoeningen (bijvoorbeeld astma, CARA, cystic fibrosis);

• mensen met een ernstig onderliggend lijden (bijvoorbeeld een maligniteit);

• mensen met C. pneumoniae-infectie, gecombineerd met andere bacteriële/ virale infecties;

• kinderen met sikkelcelanemie, aangeboren of verworven immuundeficiënties.

 

2.6 Immuniteit

Er lijkt geen beschermende immuniteit te ontstaan. Persisterende infecties en herinfecties komen frequent voor, met name bij ouderen.

 

3. Diagnostiek

 

3.1 Microbiologische diagnostiek

Materiaal: swab uit keel, neusholte, sputum, biopten, neusspoelsel, broncheo-alveolaire lavage (BAL), keelspoelsel (gorgelen). Inzendmedium in overleg met arts-microbioloog.

• Kweek

C. pneumoniaeis moeilijk te kweken; dit kan alleen na overleg met gespecialiseerde research laboratoria. (Oss98)

• PCR (Polymerase Chain Reaction)

De waarde van PCR voor onderscheid tussen infectie en (asymptomatisch) dragerschap is niet goed onderzocht.

 

3.2 Overige diagnostiek

Serologie: lgG-, IgA- en IgM-bepalingen met behulp van immunofluorescentie met EB antigeen (nota bene: kruisactiviteit met C. psittacikomt voor). In de meeste laboratoria worden deze bepalingen niet routinematig uitgevoerd.

Criteria voor acute infectie met C. pneumoniae(kruisreactiviteit met C. psittacikomt voor):

• Eenpuntsserologie: is onbetrouwbaar en wordt afgeraden

IgM titer ≥ 16

• Tweepuntsserologie:

Titerstijging van IgG en/of IgA (bepaling in serum afgenomen in de acute fase van infectie en tweede afname in reconvalescentie minstens drie weken na eerste afname).

 

Het verloop van serologie bij reïnfectie is anders dan bij primaire infectie:

Tijd van verschijnen van antistoffen

Antistoffen	Primaire infectie	Reïnfectie
IgM	2 - 4 weken	Meestal niet gezien of lage titer
Zowel IgA als IgG	6 - 8 weken	Significante titerstijging in 1 - 3 weken

4. Besmetting

 

4.1 Reservoir

De mens vormt het enige bekende reservoir.

 

4.2 Besmettingsweg

De besmetting vindt plaats van mens op mens via aërogene druppels en/of via handen. (The93, Fal93)

 

4.3 Besmettelijke periode

Is moeilijk te definiëren. Tijdens symptomatische infectie, maar ook tijdens asymptomatisch verloop kan besmetting plaatsvinden.

 

5. Desinfectie

C. pneumoniaesterft snel af buiten het lichaam. Alleen diep bevroren kan het lange tijd bewaard worden. Handen en besmette voorwerpen reinigen met water en zeep of door middel van het gebruik van handalcohol. Standaard reiniging en desinfectie zijn voldoende:

 

Oppervlakken (geen bloed, wel vaginaal vocht of sperma): standaardmethode 2.1.1

Oppervlakken (bloed): standaardmethode 2.1.2

Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen

bloed, wel vaginaal vocht of sperma): standaardmethode 2.2.1

Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed)

zoals speculae: standaardmethode 2.2.2

Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): standaardmethode 3.1

Textiel: standaardmethode 2.3.2

Intacte huid: niet van toepassing

Niet-intacte huid: niet van toepassing

Handen: standaardmethode 2.4.3

 

6. Verspreiding

 

6.1 Risicogroepen

Tot de risicogroepen behoren bewoners van gesloten gemeenschappen zoals instellingen voor mensen met een beperking, verpleeg- en verzorgingshuizen en kazernes. Maar ook langdurig nauw contact zoals in een gezinssituatie kan een risico zijn. Van tijd tot tijd zijn outbreaks te zien die soms maanden aanhouden.

 

6.2 Verspreiding in de wereld

Infecties met C. pneumoniaezijn niet seizoensgebonden en komen endemisch voor op alle continenten. In principe komen C. pneumoniae-infecties op alle leeftijden voor maar vooral bij adolescenten en jonge volwassenen. Bij kinderen jonger dan vijf jaar komen antistoffen weinig voor en bij dezelfde verschijnselen onder de leeftijd van zes maanden zal men eerder aan C. trachomatismoeten denken.

Seroprevalentie stijgt onder de tieners en jonge volwassenen en bereikt een niveau van boven 60% bij de leeftijd van 20 tot 30 jaar en blijft hoog bij ouderen (75 tot 80%). (Bla98, Nik96)

 

6.3 Voorkomen in Nederland

Betrouwbare epidemiologische gegevens voor Nederland zijn niet voor handen. Alleen klinische verschijnselen zijn onvoldoende voor een diagnose. Laboratoriumdiagnostiek is moeilijk en alleen op enkele laboratoria (gedeeltelijk) beschikbaar. (Oss98) Algemeen toepasbare standaarden zijn er niet, waardoor de kwaliteit van de huidige diagnostiek onbekend is.

 

7. Behandeling

Het kiezen van adequate therapie levert problemen op. Chlamydophila-infectie is moeilijk te herkennen en de laboratoriumuitslag is niet altijd eenduidig. (Oss98) Dit is geen therapeutisch, maar een diagnostisch probleem. Er moet ook rekening gehouden worden met andere verwekkers van atypische pneumonieën zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeen Coxiella burnetti.

Goede anamnese kan behulpzaam zijn in het kiezen van een aanvullend onderzoek en de interpretatie ervan, of de te starten therapie terwijl men op uitslag wacht.

 

C. pneumoniaeis niet gevoelig voor penicilline, ampicilline en sulfonamiden. C. pneumonaniaeis gevoelig voor tetracyclinen (zoals doxycycline) en macroliden (zoals erytromycine, azitromycine en claritromycine). (Oss98) Antibiotica moet langdurig (zeven tot veertien dagen, soms is langer behandelen nodig) gegeven worden. Voor azitromycine betekent dit twee kuren met een week tussenpauze. Herstel treedt langzaam op en de patiënt kan nog lang blijven hoesten en moe zijn.

 

8. Primaire preventie

 

8.1 Immunisatie

Actieve immunisatie geen

Passieve immunisatie geen

 

8.2 Algemene preventieve maatregelen

• alertheid bij lang aanhoudende luchtweginfecties, met name bij ouderen in gesloten gemeenschappen zoals verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor mensen met een beperking; (Let op. C. pneumoniae-infecties zijn lastig aan te tonen door moeilijke diagnostiek, toch is het belangrijk om deze verwekker op te nemen in de differentiaal diagnose bij luchtweginfecties in instellingen.

• alertheid bij lang aanhoudende luchtweginfecties bij personen met verhoogd risico op ernstig verloop;

• hoest- en nieshygiëne, wegens de mogelijkheid van transmissie van mens op mens via respiratoire secreta;

• handhygiëne.

 

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

 

9.1 Bronopsporing

Door de lange incubatietijd en het voorkomen van asymptomatisch dragerschap is bronopsporing en contactonderzoek vaak onmogelijk. Indien in de directe omgeving van een patiënt een persoon met verhoogd risico op ernstig beloop is, kan profylactische behandeling van deze persoon worden overwogen.

 

9.2 Contactonderzoek

Zie paragraaf 9.1.

 

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Snel starten met behandeling van de bron en verdachte gevallen is zeer wenselijk. Om verspreiding via druppels en / of via handen naar andere personen met hoog risico op ernstig verloop tegen te gaan, is het aan te raden om patiënten met C. pneumoniae-infectie samen met andere C. pneumoniae-patiënten te verplegen (cohort-verpleging). Ook van groot belang zijn de maatregelen zoals verwoord in de WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgmaatregelen’ waarin opgenomen de handhygiëne en maatregelen ten aanzien van hoesten, niezen et cetera.

 

9.4 Profylaxe

Over profylaxe is weinig bekend. Bij een dreigende of bestaande epidemie in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking of een verpleeg- of verzorgingshuis kan, afhankelijk van ernst en uitgebreidheid, chemoprofylaxe overwogen worden (bijvoorbeeld azitromycine of claritromycine) in overleg met een arts-microbioloog. Literatuur over het nuttig effect van chemoprofylaxe tijdens een epidemie in een instelling ontbreekt.

Bij gebrek aan gegevens over dosering en duur van profylaxe wordt een volledige behandeling gegeven.

 

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

 

10. Overige activiteiten

 

10.1 Meldingsplicht

Chlamydophila pneumoniaeinfectie is geen meldingsplichtige ziekte. Als zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, is er sprake van meldingsplicht in het kader van artikel 26 van de wet Publieke Gezondheid.

 

10.2 Inschakelen van andere instanties

Bij een uitbraak in een verpleeg- of verzorgingshuis kan voor plan van aanpak en adviezen (omtrent nodige hygiënemaatregelen, diagnostiek, behandeling, eventuele chemoprofylaxe) de plaatselijke GGD, arts-microbioloog en ziekenhuishygiënist ingeschakeld worden. Zie ook het LCI-draaiboek ‘Explosies van luchtweginfecties in instellingen’.

 

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

LCI-draaiboek ‘Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen’

LCI-draaiboek ‘Explosies van infectieziekten’

WIP-richtlijn ‘Algemene voorzorgsmaatregelen’

 

10.4 Beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Geen

 

10.5 Literatuur

• Amann R, Springer N, Schonhuber W, et al. Obligate intracellular bactetial parasites of Acanthamoebae relaterd to Chlamydia spp. Appl Environ Microbiol 1997;63:115-21.

• Balin BJ, Gérard HC, Arking EJ, et al. Identification and localization of Chlamydia pneu moniae in the Alzheimer’s brain. Med Microbiol Immunol 1998;187:23-42.

• Beovic B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zuponc T, Kreft S, Lesnicar G, Gonisek-Rebersek J, Rezar L, Letanje S. Aetiology and clinical presentation of mild community-acquired bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Oct; 22(10):584-91.

• Blasi F, Tarsia P, Arosio C, Fagetti L, Allegra L. Epidemiology of Chlamydia pneumoniae. Clin Microbiol Infect. 1998 Jan; suppl 4: S1-S6.

• Campbell LA, O’Brien ER, Cappuccio AL, Kuo CC, Wang SP, Stewart D, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae (TWAR) in human coronary atherectomy tissues. J Infect Dis 1995;172:585-8.

• Centers for Disease Control and Prevention. National Center for infectious Diseases. Division of Bacterial and Myotic Diseases. Chlamydia Pneumoniae, Technical Information. www.cdc.gov.

• Chi BY, Kuo CC, Grayston JT. Unique ultrastructure in the elementary body of Chlamydia sp. Strain TWAR. J Bacteriol 1987;169:3757-63.

• Chin J. (ed) Control of communicable diseases manual 17th ed. Washington, American Public Health Association, 2000;396-398.

• Danesh J, Collins R, Peto R. Chronic infectious and coronary heart disease: is there a link? Lancet 1997;350:430-6.

• Everett KDE, Bush RM, Andersen AA. Emended description of the order Chlamydiales proposal of two new families and species, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae with description of five new species, and standards dor the indentification of organisms. Int J Syst Bacteriol, in press.

• Falsey AR, Walsh EE. Transmission of Chlamydia pneumoniae. J. Infect Dis. 1993168(2):493-6.

• Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, Wang SP, Jackson L. Chlamydia pneumoniae and cardiovasculair disease. Cardiologia 1997;42:1145-51.

• Grayston JT, Kuo CC, Campbell LA, Wang SP. Chlamydia pneumoniae sp. Nov. for Chlamydia sp. Strain TWAR. Int. J Syst. Bacteriol 1989;39:88-90.

• Gupta S, Leatham EW, Carnington D, Mendell MA,Kastei JC, Canrm AJ. Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events and arithromycin in male survivors of myocardial infarction. Circulation 1997;46:404-7.

• Kahane S, Gonen R, Sayada C, Elion J, Friedman G. Description and partial characterization of a new Chlamydia-like micro organism. FEMS Microbiol Lett 1993;109:329-34.

• Kuo CC, Chi EY, Grayston JT. Ultrastructural study of entry of Chlamydia strain TWAR into HeLa cells. Infect Immun 1988;56:1668-72.

• Kuo CC, Jackson LA, Campbell LA, Grayston JT. Chlamydia pneumoniae (TWAR). Clin Microbiol Rev 1995;8:451-61.

• Lagerstrom F, Bader M, Foldevi M, Fredlund H, Nordin-Olsson J, Holmberg H. Microbiological etiology in clinically diagnosed community- acquired pneumonia in primary Care in Orebo, Sweden. Clin Microbiol Infect 2003 Jul; 9(7):645-52.

• Latorre G, Girala M, Gomez F, Lucas J. Chlamydia pneumoniae pneumoniae. Rev Med Univ Nevarra.1998 Jan-Mar;42(1):14-7.

• Malinverni R, Kuo C-C, Campbell LA, Lee A, Grayston JT. Experimental Chlamydia pneumoniae (TWAR) pneumonitis: effect of two antibiotic regimeus on the course and persistence of infection. Antimicrob Agents Chemothor 1995;39:45-9.

• Mandel GL, Bennet JE, Dolin R.(eds) Principles and practice of infections diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingslone,1995;2007-2011.

• Mass M, Krause E, Kniger S, Eugel PM, Bartels C. Coronary arteries harbour viable C. pneumoniae [Abstract]. J Clin Infect 1997; 3 suppl 2:136.

• Meijer A, Ossewaarde JM. Broad range Chlamydia pcr detects previously unrecognized Chlamydia sequences: a new genus is the family Chlamydiaceae? In: Proceedings of the Ninth International Symposium on Human Chlamydial Infection. Stephens RS, Byrne GI, Christiansen G, Clarke IN, Grayston JT, Rank RG, Ridgway GL, Saikku P, Schachter J, Stamm WE, eds. International Chlamydia Symposium San Francisco, USA, 1998. Pp 523-6.

• Niki Y, Kishimoto T. Epidemiology of intracellular pathogens. Clin Microbiol Infect. 1996 Mar; 1 suppl 1: S11-S13.

• Ossewaarde JM. Chlamydia pneumoniae infecties: van een hoestje naar een hartaanval en vergeetachtigheid. Infectieziekten bulletin, 09-10-1998.

• Ossewaarde JM, Peeters MF. Behandeling van coronaire hartziekten met antibiotica: fictie of werkelijkheid? Ned Tijdschr Med Micobiol 1997;5:106-7.

• Ossewaarde JM, Peeters MF. Chlamydia pneumoniae en atherosclerose; associatie of causaliteit. Ned Tijdschr Med Microbiol 1998; 6:43-7.

• Schacter J. Infection and disease epidemiology in Chlamydia: intracellular biology, pathogenesis and immunity. Stephens RS, editor. Washington: American Society for Microbiology Press, 1999; 39-69.

• Stolk-Engelaar MM, Peeters MF. Heeft Chlamydia TWAR betekenis? Ned.Tijdschr. voor Geneeskunde 1990;134:1094-7.

• Theunissen HJ, Lemmens-den Toom NA, Burggraaf A, Stolz E. Influence of temperature and relative humidity on the survival of Chlamydia pneumoniae in aerosols. Appl Environ Microbiol. 1993 Aug; 59(8):2589-93.

• Troy CJ, Peeling RW, Ellis AG, Hockin JC, Bennett DA, Murphy M, Spika JS. Chlamydia pneumoniae as a new source of infectious outbreaks in nursing homes. JAMA. 1997 Apr 16;277(15):1214-8.

11. Versiebeheer

November 2008: paragraaf 10 is aangepast conform de Wet publieke gezondheid.