LCI-richtlijn Cryptosporidiose

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Incubatieperiode
5. Besmettingsweg
6. Besmettelijkheid
7. Immuniteit
8. Behandeling
9. Preventie
10. Literatuur
11. Versiebeheer

1. Algemeen

 

1.1 Historie

Cryptosporidium (1) is sedert 1907 bekend als parasitair protozoön bij zoogdieren. Pas in 1976 werd duidelijk dat het ook een menselijk pathogeen is. Cryptosporidiose is veel in het nieuws geweest omdat de aandoening bij mensen met aids dodelijk kan verlopen en omdat de parasiet in de USA en UK via het drinkwater enkele epidemieën heeft veroorzaakt.

 

1.2 Verwekker

Cryptosporidium parvum is een zeer klein parasitair protozoön (4-6µm) dat een grote variëteit aan zoogdiergastheren heeft en de mens kan infecteren. Andere cryptosporidiumspecies komen voor bij zoogdieren, vogels, reptielen en vissen, maar zijn – voor zover bekend – niet pathogeen voor de mens. De protozoön behoort tot de familie der Cryptosporidiae en zit in dezelfde suborde als Sarcocystidae (Sarcocystis hominis, Toxoplasma gondii) en Eimeriidae (Isospora belli).

 

1.3 Reservoir

Landbouwhuisdieren en andere (knaag)huisdieren (met name onder de zes maanden), muskusratten (90% positief in de USA) en de mens. Het is onduidelijk of in het wild levende dieren een bijdrage leveren aan de overdracht naar de mens.

 

1.4 Verspreiding in de wereld

Over de gehele wereld, ubiquitair. In de westerse wereld varieert de prevalentie van oöcysten bij de mens van <1-5%. In ontwikkelingslanden ligt dit hoger, van 3-20%. Cryptosporidiën zijn bij 5-10% van de aidspatiënten de aids-defining illness.

 

1.5 Voorkomen in Nederland

In Nederland zijn oöcysten aanwezig in oppervlaktewater door lozing van rioolwater en afvloeiing van (met name kalver) mest. In spaarbekkens van drinkwatervoorzieningen zijn zeer kleine aantallen aangetroffen. Bij gericht onderzoek is het protozoön in Nederland niet in drinkwater gevonden (eenderde van de huishoudens maken gebruik van gezuiverd oppervlaktewater). Er zijn tot op heden in Nederland geen aan drinkwater gerelateerde epidemieën beschreven.
In Nederland worden bij minder dan 2% van de mensen met klachten van diarree oöcysten gevonden (in één onderzoek tijdens een epidemie bij 14% van de zieken), bij gezonden <1%. Serologisch hebben 20% van de volwassen Nederlandse bloeddonoren specifieke antilichamen. Bij 0,6% zijn er serologische aanwijzingen voor recente infectie. Er is in Nederland een sterke associatie met het voorkomen van Giardia lamblia gevonden.

 

2. Ziekte

 

2.1 Pathogenese

Na ingestie vindt excystatie plaats onder invloed van galzuren. De sporozoïten hechten aan de celwand van epitheelcellen in het maagdarmkanaal en galwegen. Een direct cytopathisch effect is niet aangetoond. Epitheel van de ademhalingswegen kan geïnfecteerd zijn. De sporozoïten rijpen tot meronten (direct onder de celmembraan, intracellulair maar buiten het cytoplasma) waaruit grote aantallen merozoïten ontstaan die uitgescheiden worden in het darmlumen en daar weer andere epitheelcellen infecteren. Door schade aan de microvilli ontstaat mal-absorptie. Tevens ontstaan oöcysten uit een seksuele cyclus die ook in het darmlumen worden uitgescheiden. Autoinfectie is mogelijk en verklaart hoe een gering aantal oöcysten toch ernstige en persisterende infecties kunnen veroorzaken.

 

2.2 Ziekteverschijnselen

Het klinisch beeld varieert van asymptomatische infectie tot levensbedreigende cholera-achtige ziekte bij immuno-incompetenten. Het beloop is ernstiger bij jonge kinderen (een tot vijf jaar). Belangrijkste klachten zijn hevige buikkrampen en (waterdunne) diarree. Minder vaak misselijkheid, braken, algemene malaise en lichte koorts. De ziekte duurt bij immuuncompetenten twee tot vier weken en gaat dan vanzelf over. Asymptomatisch verlopende infecties zijn aangetoond.
Bij immuno-incompetenten (bijvoorbeeld ten gevolge van cytostaticabehandeling) kan de ziekte ernstiger verlopen (cholera-achtig); de patiënt is meestal in staat de parasiet te klaren in vrijwel eenzelfde aantal dagen als bij overigens gezonde patiënten wanneer de immunosuppressieve therapie tijdelijk gestaakt wordt.
Bij aidspatiënten blijft de parasiet langer in het lichaam en kan langdurige en (zelden!) dodelijke diarree veroorzaken. Bij aidspatiënten kunnen cryptosporidiën ook in de luchtwegen klachten veroorzaken. Ook bij aidspatiënten verloopt cryptosporidiose in het merendeel van de gevallen niet fulminant. Van de diarree episoden bij aidspatiënten wordt 10-20% veroorzaakt door cryptosporidiën.

 

3. Diagnostiek

3.1 Microbiologische diagnostiek

Het is niet eenvoudig om de oöcysten van de parasiet met behulp van microscopisch onderzoek in de ontlasting aan te tonen, zeker niet indien geen gebruik gemaakt wordt van gerichte kleuringsmethoden zoals de gemodificeerde ziehl-neelsenkleuring, de phenolauramine O-fluorescentie (PAF) of de safranine-kleuring. De oöcysten van C. parvum, C. hominis en verscheidene andere soorten en genotypen zijn gelijk in grootte (4-6 µm) en morfologisch praktisch niet van elkaar te onderscheiden. Ook kunnen de oöcysten gemakkelijk verward worden met gisten. In sommige landen, vooral in de Verenigde Staten, wordt veelvuldig gebruik gemaakt van een directe fluorescentietest, waarbij de oöcysten met gebruik van monoclonale-antilichamen kunnen worden aangetoond.

 

Zowel bij het in kaart brengen van een uitbraak als bij het aantonen van een infectie bij een individueel verdachte patiënt, moet men zich realiseren dat de gevoeligheid en specificiteit van de diagnostiek per laboratorium sterk kan verschillen. Deze zijn zowel afhankelijk van de procedure die gebruikt wordt, als van de (microscopische) ervaring. (TenH07) Het onderzoeken van meerdere ontlastingmonsters verhoogt de gevoeligheid.

Binnen Nederland maakt een toenemend aantal laboratoria gebruik van een of meerdere specifieke detectiemethoden, waaronder commercieel verkrijgbare copro-antigeentesten of een real-time PCR.

 

Voor de detectie van Cryptosporidium-antigenen in ontlasting zijn verscheidene kits verkrijgbaar, zowel als ELISA-systeem als in het format van sneltesten. Deze testen hebben een gevoeligheid en specificiteit vergelijkbaar met gericht microscopisch onderzoek. Kruisreactiviteit met andere parasitaire aandoeningen kan niet helemaal worden uitgesloten en de gevoeligheid is niet optimaal. Bij twijfel dient dan ook een tweede onafhankelijke diagnostische test te worden ingezet. De sneltesten zijn relatief simpel uit te voeren. (Cac06)

 

Het specifiek aantonen van Cryptosporidium-DNA met behulp van real-time PCR is een uiterst gevoelige en specifieke diagnostische methode, maar deze kan niet op gefixeerd materiaal worden toegepast. Ook dient er rekening mee te worden gehouden dat er geen commerciële testen beschikbaar zijn en dat dus ieder laboratorium zijn eigen validatie dient uit te voeren. De beschreven diagnostische PCR’s tonen zowel C. parvum als C. hominis aan, maar niet de relatief zeldzamere andere Cryptosporidium-soorten. (Verw04)

 

3.2 Overige diagnostiek

Het aantonen van Cryptosporidium in een darmbiopt met EM wordt in de praktijk in Nederland nauwelijks meer toegepast.

 

Het is mogelijk om Cryptosporidium-specifieke antlichamen aan te tonen bij personen die een infectie hebben doorgemaakt. Hiervoor zijn echter geen commerciële serologische testen beschikbaar. Omdat de aanwezigheid van specifieke antilichamen niet gecorreleerd is met een op dat moment aanwezig infectie, zijn deze serologische testen alleen voor epidemiologisch onderzoek relevant. Op basis van serologische studies lijkt meer dan 25% van de bevolking van de Verenigde Staten te zijn blootgesteld aan Cryptosporidium. De antlichaamrespons lijkt vooral geïnduceerd door een C. hominis infectie en niet door C. parvum. (Chap06,McDo01)

 

 

4. Incubatieperiode

Varieert bij immunocompetente personen van twee tot twaalf dagen, meestal zeven dagen. Een lage besmettingsdosis gaat gepaard met een mogelijk langere incubatietijd.

 

5. Besmettingsweg

Direct: feco-oraal door contact met geïnfecteerde dieren (bijvoorbeeld landbouwers, diergeneeskundigen) en mensen (kinderdagverblijven, gezinsleden, seksuele partners – met name ‘poepseks’ –). Ook via sputum kan overdracht plaatsvinden.
Aërogeen: aërogene verspreiding is in één geval aannemelijk gemaakt.
Indirect: oppervlaktewater en onvoldoende behandeld drink- of zwemwater en voedsel (melk).

6. Besmettelijkheid

De besmettelijkheid is groot: zelfs lage aantallen (tien oöcysten) geven grote kans op infectie.

 

6.1 Besmettelijke periode

Na besmetting is er eerst een prepatente periode (nog geen uitscheiding van oöcysten) van twee tot vijf dagen. De periode tijdens welke de oöcysten met de ontlasting worden uitgescheiden bedraagt bij immunocompetenten acht tot veertien dagen.
Het aantal door een gastheer uitgescheiden oöcysten wisselt in de tijd, maar kan zeer hoog zijn 10⁹/gram. Tijdens asymptomatisch verlopende infecties worden meestal slechts kleine aantallen oöcysten uitgescheiden. Na herstel kan de ontlasting nog twee weken oöcysten bevatten.

 

6.2 Overleving

De overleving van oöcysten in de buitenwereld is lang, rivierwater minstens zes maanden (hoe kouder des te langer), in een isotone zoutoplossing langer dan twaalf maanden.

 

6.3 Desinfectie

Oppervlakken (bloed en excreta): chemische desinfectie met waterstofperoxide (H2O2). Gebruik een 6% oplossing gedurende 10 minuten. Gebruik waterstofperoxide niet op geëloxeerd aluminium, messing, rubber en textiel. Zie voor werkwijze en voorzorgsmaatregelen standaardmethode 2.1.2b

Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, bloed en excreta): standaardmethode 2.3.1

Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): standaardmethode 3.1

Textiel: standaardmethode 2.3.2

Intacte huid: niet van toepassing

Niet-intacte huid: niet van toepassing

Handen: standaardmethode 2.4.3

7. Immuniteit

Een intact immuunsysteem (T- en B-cellen) is vereist om de infectie te klaren. De precieze rol van specifieke immuniteit is onduidelijk. Antistoffen zijn bij sommige vrijwilligers vanaf de zesde dag na besmetting aantoonbaar, bij allen na drie maanden. Dat antistoffen daarna lang blijven bestaan, kan het gevolg zijn van normale respons maar ook van mogelijk autoinfectie. Kinderen onder de zes maanden zijn zelden ziek. Het is niet duidelijk of dit komt door transplacentair verkregen antistoffen of door geringe blootstelling.

 

8. Behandeling

Belangrijkste behandeling is rehydratie. Er is geen specifieke behandeling. Paromomycine zou mogelijk de diarreeduur bekorten bij aidspatiënten.
Een andere therapeutische optie zou dialiseerbaar leucocyten extract (DLE) van immune koeien kunnen zijn, hetgeen de aspecifieke afweer zou stimuleren.

 

9. Preventie

 

9.1 Meldingsplicht

Geen.
Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van clusters, conform de Wet publieke gezondheid.

 

9.2 Actieve immunisatie

—

 

9.3 Passieve immunisatie

—

 

9.4 Overige preventieve maatregelen

 

9.4.1 Preventie primaire gevallen

• Goede persoonlijke hygiëne, dat is handen wassen na toiletbezoek, luier verwisselen, tuinieren, omgang met jonge en zieke dieren, na ieder ander mogelijk contact met menselijke of dierlijke ontlasting èn handen wassen voor het eten.

• Vermijd seksuele technieken waarbij (indirect) contact met feces mogelijk is.

• Drink behandeld water en behandelde melk. In Nederland kraanwater of mineraalwater, gepasteuriseerde of gesteriliseerde melk.

• Drink geen onbehandeld oppervlaktewater (beekjes, rivieren, meren).

• Drink geen kraanwater in landen waar de drinkwatervoorziening minder goed is dan in Nederland.

• Bij onzekerheid over de kwaliteit van het drinkwater volstaat één minuut koken van het water om alle cryptosporidiën af te doden (op reis boven de duizend meter drie minuten koken). Niet alle in de handel verkrijgbare filters verwijderen cryptosporidiën. Alleen veilig als expliciet vermeld is dat deeltjes < 1 micron verwijderd worden.

 

Mensen met een verhoogd risico op ernstige ziektebeelden (cytostaticabehandeling, hivseropositieven, aids-patiënten) kunnen extra maatregelen nemen:

• Niet zwemmen in oppervlaktewater of ingestie van oppervlaktewater zoveel mogelijk vermijden. Niet zwemmen in evident zwaar verontreinigd oppervlaktewater (afvloeiing van mest, met name na hevige regenval).

• Vermijd contact met landbouwhuisdieren (met name onder de zes maanden), zwerfdieren, zieke dieren.

• Neem extra hygiënemaatregelen in acht bij contact met personen waarbij recent cryptosporidiose is aangetoond (denk aan kleine kinderen).

• Eigen huisdieren zoals honden en katten vormen geen probleem als zij ouder zijn dan zes maanden. Bij jonge honden en katten is Cryptosporidium parvum aangetroffen. De betekenis hiervan voor overdracht naar de mens is onduidelijk.

 

9.4.2 Preventie van secundaire gevallen

• Sanitaire hygiëne rond een zieke met diarree in het gezin en met name bij groepen kinderen die nauw contact hebben. Sanitaire hygiëne dient in acht genomen te worden (handen wassen met warm water en vloeibare zeep, wegwerphanddoekjes gebruiken en nagelranden goed schoonhouden). Vooral bij groepen kinderen die nauw contact hebben met elkaar (kleuterschool, crèches en kinderdagverblijven) is hygiëne erg belangrijk. Toilethygiëne, handen wassen voor het eten, schoonmaken van speelgoed dat in de mond gestopt kan worden (met warm water en huishoudzeep) kunnen belangrijke hindernissen vormen voor overdracht van mens op mens.

• Patiënten tot twee weken na het herstel niet te werk stellen in risicovolle werksituaties waarbij voedsel onbehandeld naar anderen gaat.

• Patiënten dienen tot twee weken na herstel bezoek aan hivseropositieven te worden afgeraden.

• Hoestende aidspatiënten met pulmonale cryptosporidiose dienen hoesthygiëne te betrachten.

 

9.5 Maatregelen ten aanzien van de patiënt

Toilet- en handenwashygiëne. In verzorgings- en verplegingssituaties volg WIP-richtlijn Isolatierichtlijnen bij direct contact met het anale gebied². Handschoenen alleen bij kans op besmeuren met feces. Handendesinfectie na verlaten patiënt.
Bij pulmonale verschijnselen hoesthygiëne.

 

9.6 Bronopsporing

Als de GGD wordt benaderd over een geval kan worden nagevraagd of er in het gezin meerdere personen diarree hebben. In dat geval is fecesonderzoek aan te bevelen.

Bij kleine kinderen (nul tot vier jaar) nagaan of een kindercentrum bezocht wordt en zo ja in het kindercentrum extra aandacht voor hygiëne vragen. Bij volwassenen verder geen actie.

Bij meer dan te verwachten aantallen in een bepaalde periode of bij een bepaalde groep mensen wel brononderzoek verrichten, met name op kindercentra, kinderboerderijen, zwembaden en om drinkwater uit te sluiten. Aangezien zwemmen in oppervlaktewater of zwembad een bron kan zijn, dient hierbij het draaiboek ‘Ziekten gerelateerd aan recreatie in en rond zwemwater’ te worden gevolgd.

 

9.7 Contactonderzoek

Geen.

 

9.8 Gegevensverzameling

Maak gebruik van het model meldingsformulier van het draaiboek ‘Ziekten gerelateerd aan recreatie in en rond zwemwater’. Voeg vragen toe over mogelijke andere oorzaken:

• contact met jonge dieren, met name landbouwhuisdieren;

• contact met zieken (diarree);

• onbehandeld water gedronken;

• rauwe melk gedronken.

 

9.9 Inschakelen van andere instanties

• Drinkwaterbeheerder: bij vermoeden van een dreigende epidemie (ook als drinkwater niet direct het eerste vermoeden is) informeren en vragen naar mogelijke verontreiniging.

• Streeklaboratorium: informeren over te verwachten aantal monsters en aard van het gevraagde onderzoek.

• LCI: informeren voorgenomen activiteiten, in overleg informeren van het Microbiologisch Laboratorium voor Gezondheidsbescherming/RIVM, CIE/RIVM,IGZ, regionaal inspecteur, veterinair inspecteur.

• Huisartsen (en soms ook specialisten): op de hoogte stellen van 'case definition' en hen oproepen de gewenste diagnostiek in te zetten en gevallen te melden.

 

 

9.10 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Kinderen met diarree die zelf geen goede sanitaire hygiëne kunnen waarborgen, moeten geweerd van school of kinderdagverblijven. Voor de overige kinderen extra letten op de hygiëne.

Personeel werkzaam op risicovolle werkplekken in de voedselbereiding of verspreiding dient gedurende twee weken na herstel elders tewerkgesteld te worden.

 

9.11 Profylaxe

Geen.

 

Andere protocollen en richtlijnen

WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen.

 

Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

NHG-Patiëntenfolder Diarree.

 

10. Literatuur

• Caccio SM, Pozio E. Advances in the epidemiology, diagnosis and treatment of cryptosporidiosis. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2006; 4: 429-43.

• Chappell CL, Okhuysen PC, Langer-Curry R, Widmer G, Akiyoshi DE, Tanriverdi S, et al. Cryptosporidium hominis: experimental challenge of healthy adults. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006; 75: 851-7.

• McDonald AC, Mac Kenzie WR, Addiss DG, Gradus MS, Linke G, Zembrowski E, et al. Cryptosporidium parvum-specific antibody responses among children residing in Milwaukee during the 1993 waterborne outbreak. J. Infect. Dis. 2001; 183: 1373-9.

• Ten Hove RJ, Schuurman T, Kooistra M, Moller L, Van Lieshout L, Verweij JJ. Detection of diarrhoea-causing protozoa in general practice patients in The Netherlands by multiplex real-time PCR. Clin. Microbiol. Infect. 2007; 13: 1001-7.

• Verweij JJ, Blange RA, Templeton K, Schinkel J, Brienen EA, van Rooyen MA, et al. Simultaneous detection of Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, and Cryptosporidium parvum in fecal samples by using multiplex real-time PCR. J. Clin. Microbiol. 2004; 42: 1220-3.

 

LCI december 1996, laatst gewijzigd december 2010

 

 

11. Versiebeheer

• November 2008: paragraaf 9 is aangepast conform de Wet publieke gezondheid.
• April 2009: paragraaf 8 behandeling is in overeenstemming gebracht met de SWAB-richtlijnen.
• December 2010: paragraaf 3 Diagnostiek is herzien in samenwerking met de NVMM.