LCI-richtlijn Dengue

Knokkelkoorts, dengue hemorragische koorts, dengue shock syndroom

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer

1. Algemeen

Voor het eerst beschreven in 1780 is knokkelkoorts meer dan tweehonderd jaar later weer een toenemend probleem voor de volksgezondheid in alle gebieden waar de vector Aedes aegypti voorkomt. In 1906 werd de overdracht door muggen aangetoond en in 1944 is het virus geïsoleerd. Tien jaar later werd voor het eerst het ernstig verlopende syndroom dengue hemorragische koorts (DHF) beschreven. Nu onderscheidt men daarvan ook nog het dengue shock syndroom (DSS).

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Virusreplicatie vindt vooral plaats in de mononucleaire fagocyten. Virus is, bij proefdieren, aangetoond in reticulo-endotheliale cellen van lever, milt en lymfklieren. In de huidlaesies bij de mens ziet men infiltratie van mononucleaire cellen, perivasculair oedeem en zwelling van de endotheelcellen van de kleine vaten.
DHF en DSS zijn immunopathologische processen die zich in 90% van de gevallen voordoen bij mensen die al antistoffen hebben tegen een type van het denguevirus (eerder zelf doorgemaakt of maternale antistoffen) en die nu opnieuw, maar met een ander type zijn geïnfecteerd.

2.2. Incubatieperiode

Twee tot vijftien dagen (meestal vijf tot zeven).

2.3 Ziekteverschijnselen

Dengue is een peracuut optredende koortsende ziekte (tot 41°C) met koude rillingen, hoofdpijn (met name retro-orbitaal), spier-, bot- en gewrichtspijn (met name lumbosacraal), algemene malaise, vaak gepaard gaande met een maculair exantheem op de eerste en tweede dag. De term 'knokkelkoorts' is afkomstig van de vaak karakteristieke gewrichtspijnen. Na de eerste ziektedagen treden gastro-intestinale en respiratoire klachten op (misselijkheid, braken, hoesten, keelpijn, smaakveranderingen). Met het dalen van de temperatuur verschijnt een maculopapulair (morbilliform) niet jeukend exantheem op romp en later op ledematen en gezicht. Handpalm en voetzool blijven veelal vrij. Herstel soms met schilfering. Tijdens de tweede exantheemfase treedt vaak ook weer een verhoging van de temperatuur op waardoor de typische bifasische curve ontstaat (zogenaamde zadelkoorts). Leucopenie met een relatieve lymfomonocytose, trombocytopenie en leverenzymstoornissen. Langdurige herstelfase.
DHF en DSS beginnen als een ongecompliceerde dengue maar na twee tot vijf dagen verslechtert de patiënt snel met het verschijnsel van een verhoogde bloedingsneiging (petechiën), neusbloedingen en/of shock. De letaliteit is indien onbehandeld 10%, met goede behandeling 1%. Herstel snel en volledig.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Mensen met heterologe antistoffen (zie paragraaf 2.1)

2.5 Immuniteit

Homotypische immuniteit levenslang, kruisbescherming onvolledig en voorbijgaand waardoor meerdere heterotypische infecties bij eenzelfde persoon mogelijk zijn met name nu de vier typen ubiquitair zijn. Heterotypische infectie geeft verhoogde kans op DHF of DSS. Maternale antistoffen bieden homotypische bescherming.

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

De verwekker is een van de vier types denguevirus (type 1-4), de meest voorkomende van alle flavivirussen. Flaviviridaezijn veroorzakers van door teken en muggen overdraagbare aandoeningen (voorheen groep B-arbovirussen) waaronder gele koorts, West Nilevirus en Japanse encefalitis. Alle vier de typen kunnen dengue, DHF en DSS veroorzaken. Virulentiefactoren van het virus lijken ook een rol te spelen in het beloop van de infectie. Was de verspreiding van de vier typen voorheen regionaal, thans komen zij ubiquitair voor, waardoor de kans op het doorgemaakt hebben van heterologe dengue toeneemt.

3.2 Diagnostiek

Diagnostiek naar dengue wordt primair verricht door middel van serologie. Hierbij worden IgG- en IgM-antistoffen gemeten met behulp van ELISA. Klassieke serologische technieken zoals immunofluorescentie of neutralisatie worden steeds minder toegepast. Antistoffen tegen dengue zijn detecteerbaar vanaf de 5e tot 7e ziektedag. Omdat er kruisreactiviteit tussen IgM-antistoffen tegen andere flavivirussen kan voorkomen, is er voor een betrouwbare diagnose meestal een tweede serummonster nodig (14 dagen na het eerste monster).

Naast antistoffen wordt tegenwoordig ook vaak dengue NS1-antigeen in het eerste serummonster meebepaald. Dit virusantigeen is met name tijdens de eerste 7 ziektedagen (windowfase) in het bloed aantoonbaar en vertoont bovendien geen kruisreactiviteit met andere flavivirussen. Hierdoor is de positief voorspellende waarde hoog (> 95%). De sensitiviteit is echter lager en neemt snel af naarmate de infectie langer duurt.

Detectie van dengue-RNA in serum of plasma door middel van PCR is alleen mogelijk tijdens de eerste ziektedagen en is daarom beperkt bruikbaar. Typering van de dengue typen 1-4 met behulp van PCR of neutralisatie wordt alleen gebruikt voor epidemiologisch en wetenschappelijk onderzoek.

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Mens-mug (Aedes aegypti)-cyclus. In Zuidoost-Azië en West-Afrika bestaat ook een aap-mug-cyclus.

4.2 Besmettingsweg

Indirect via de steek van de overdag actieve mug A. aegypti en in mindere mate A. albo-pictus in stedelijke gebieden, ruraal soms lokaal andere Aedessoorten.

4.3 Besmettelijke periode

Patiënten zijn besmettelijk voor de mug gedurende de koorts.
Na het bloedmaal vindt virusreplicatie plaats in de mug gedurende zeven tot veertien dagen. Gedurende deze tijd is de mug nog niet infectieus, daarna levenslang.

4.4 Besmettelijkheid

Niet besmettelijk van mens op mens. Theoretisch zou bloed - bloedcontact tijdens de viremische fase overdracht kunnen geven. In de praktijk speelt dit geen enkele rol.
Van flaviviridae is bekend dat deze zes uur in aerosolen overleven en in bloed vermoedelijk langer. Meer specifieke gegevens over denguevirus ontbreken.

5. Desinfectie

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Reizigers naar gebieden waar dengue voorkomt.

6.2 Verspreiding in de wereld

Gebieden waar de vector voorkomt zijn Zuidoost-Azië (dengue endemisch); Midden- en Zuid-Amerika, Caraïbisch gebied en Afrika (dengue epidemisch). De laatste decennia is er een toename van DHF met name in Azië en Midden-Amerika. De WHO schat dat over de gehele wereld jaarlijks 100x10⁶ gevallen van dengue en 100.000 van DHF zijn. In 1995 zijn landen in Zuid- en Midden-Amerika getroffen door een grote epidemie met 200.000 gevallen, waarvan 5.000 DHF met 60 doden.
De toename in verspreiding heeft te maken met de toename van urbanisatie, internationaal verkeer van mensen in de incubatieperiode en afname van de effectiviteit van muggenbestrijding. (Het internationale transport van oude autobanden, met regenwater een ideale broedplaats voor de mug, zou een substantiële bijdrage hebben geleverd aan de intercontinentale verspreiding).

6.3 Voorkomen in Nederland

Dengue is een importziekte. In de laboratoriumsurveillance worden gemiddeld twintig gevallen per jaar geregistreerd. Het werkelijk aantal gevallen van dengue zal in werkelijkheid vele malen hoger zijn, omdat niet in alle gevallen laboratoriumdiagnostiek wordt verricht en de diagnose niet altijd zal worden overwogen. Daarnaast zullen reizigers gezien de korte incubatietijd de ziekte op reis doormaken.

7. Behandeling

Symptomatisch. Geen salicylaten in verband met verhoogde bloedingneiging.

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Actieve immunisatie

(Nog) niet. Het moet een vaccin zijn dat tegen vier typen immuniteit opwekt. De eerste trials geven redelijke immunogeniteit.

Passieve immunisatie

N.v.t.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Muggenwerende maatregelen in endemische en epidemische gebieden (zie onder paragraaf 6.2) van zonsopgang tot zonsondergang (met name vroege ochtend en namiddag). De maatregelen zijn:
Het dragen van bedekkende kleding (lange broek, lange mouwen en sokken).

• De onbedekte huid insmeren met ‘muggenolie’ of een 'muggenstift' welke DEET (diethyltoluamide) bevat.Adviezen bij gebruik van DEET

• Voorzichtigheidshalve wordt geadviseerd om gebruik van concentraties hoger dan 30% te vermijden, vooral niet bij kinderen jonger dan twee jaar en het gebruik van DEET bevattende producten te minimaliseren tijdens de zwangerschap

• Breng het middel aan op de onbedekte intacte huid; niet overdadig insmeren. Afhankelijk van persoonlijke variaties, bijvoorbeeld sterk zweten, heeft DEET een werkingsduur van maximaal vier uur.

• Voorkom contact met lippen, ogen, open of geïrriteerde huid, bijvoorbeeld ernstige door de zon verbrande huid. Indien toch contact heeft plaatsgevonden dan afspoelen met water.

• Bij kinderen niet de handen insmeren, opdat DEET niet op de mond of in de ogen wordt gewreven.

• Bij een geïrriteerde huid die mogelijk het gevolg is van het gebruik van DEET geldt het advies: de behandelde huid af te wassen met water en een arts te raadplegen; neem het gebruikte product mee.

• Indien men zonnebrandcrème en DEET tegelijkertijd gebruikt dient men eerst de zonnebrandcrème en bij voorkeur pas enige uren later de DEET aan te brengen. Bij een kortere tussenpose kan de zonbeschermende werking van de zonnebrandcrème verminderen.

 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Niet nodig, tenzij in Nederland opgelopen.

9.2 Contactonderzoek

Niet nodig.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Geen andere dan de gebruikelijke voorzorgen noodzakelijk. Het verdient aanbeveling de patiënt erop te wijzen dat bij mogelijke heterologe herinfectie de kans op DHF/DSS verhoogd is, waardoor muggenwerende maatregelen voor de patiënt in risicogebieden belangrijk zijn (zie paragraaf 8.2).

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk school of dagverblijf

Dengue is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen. Dengue hemorragische koorts ook niet onder virale hemorragische koorts aangeven.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Niet nodig.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

WIP-richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

LCR-brochure Dengue.

10.5 Literatuur

• Ligtenberg JJM, Hospers GAP, Sprenger HG, Weits J. Hemorragische koorts door dengue bij twee toeristen. NTvG1991; 135, nr.50.

• Buitenwerf J. Diagnostiek van denguevirusinfecties in Nederland. Infectieziektenbulletin 1992; jaargang 3, nummer 7.

• Kager, PA. Virale hemorragische koorts. NTvG 1998; 142, nr. 9.

LCI juli 1996, laatst gewijzigd december 2010

11. Versiebeheer

December 2010: paragraaf 3.2 Diagnostiek is herzien in samenwerking met de NVMM.