LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten

1. Algemeen

Het woord herpes stamt uit het Grieks en betekent kruipen. ‘Cold sores’ of herpes febrilis (koortslip) werd in de eerste eeuw na Christus beschreven door Herodotus. Het herpessimplexvirus (HSV) werd voor het eerst in vitro geïsoleerd in 1925. Begin jaren zestig beschreven Schneeweiss in Duitsland en Dowdle en Nahmias in de Verenigde Staten de HSV-types 1 en 2 (HSV-1 en HSV-2).

HSV-infecties worden in klassieke gevallen gekenmerkt door typisch in groepjes gelegen blaasjes die soms overgaan in pijnlijke erosies met korstvorming. Diverse anatomische locaties kunnen betrokken zijn, waaronder mond, genitaliën, maar ook in minder frequente mate vinger (‘herpetic whitlow’/herpetische fijt), oog, centraal zenuwstelsel, en bij immuno-incompetenten lever en luchtwegen. Het virus blijft latent aanwezig in sensibele ganglia en kan recidiveren in het verzorgingsgebied van de bijbehorende zenuwen. Genitale herpes is, na genitale wratten, de meest gediagnosticeerde virale soa in Nederland. (SOA00)

2. Ziekte

2.1 Verwekker

HSV type 1 en 2 zijn dubbelstrengs DNA-virussen met een lipide envelop en behoren tot de familie herpesviridae. HSV-1 veroorzaakt vooral herpes labialis, maar is in toenemende mate ook verantwoordelijk voor herpes genitalis: circa 50% van de eerste-episode-herpesgenitalisinfecties wordt tegenwoordig veroorzaakt door HSV-1. (Gup07, Drak00, Scou02, RIVM09) HSV-2 is de belangrijkste verwekker van herpes genitalis (recidieven), maar kan ook in het gelaat herpesinfecties veroorzaken.

2.2 Pathogenese

HSV dringt de slijmvliezen binnen van de orofarynx, genitaliën of conjunctiva en verspreidt zich van hieruit langs de perifere zenuwen naar de sensibele of autonome ganglia waar het virus latent verblijft. Bij een HSV-1-infectie betreft dit meestal een infectie van het ganglion van de nervus trigeminus. Van hieruit vindt periodiek en kortdurend een (sub)klinische reactivatie met locale virale shedding plaats. (Core07) De frequentie van recidieven wisselt sterk, afhankelijk van het virustype en de lokalisatie.

Het is niet exact duidelijk waardoor het virus kan reactiveren. Cellulaire immuniteit is relevant om reactivaties van het virus te beperken in frequentie en ernst. Ook lijken ondermeer uv-licht en (lokale) traumata het reactivatieproces te kunnen uitlokken. HSV-1 geeft vaker orale recidieven dan HSV-2, en na een genitale infectie geeft HSV-2 vaker recidieven dan HSV-1.

HSV-infecties kunnen worden onderverdeeld in eerste-episode-infecties (te onderscheiden in primaire en niet-primaire infecties) en recidieven (reactivaties). (Drak00) Men spreekt van een primaire of primo-infectie wanneer er sprake is van een HSV-1 of -2-infectie bij een HSV (zowel -1 als -2)-seronegatieve patiënt. Als er voor de eerste keer sprake is van een infectie met een specifiek HSV-type spreekt men over een eerste episode HSV-1 of HSV-2-infectie. Een eerste HSV-2-infectie bij een patiënt met reeds aanwezige HSV-1- specifieke antistoffen wordt dus een niet-primaire HSV, eerste HSV-2-episode genoemd. Tenslotte is een re-infectie een infectie met eenzelfde HSV-type waartegen reeds antilichamen bestonden. Een re-infectie is dus niet hetzelfde als een reactivatie.

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode is 2 tot 12 dagen (meestal 4 dagen).

2.4 Ziekteverschijnselen

Herpes labialis

Een eerste episode herpes labialis vindt meestal plaats op de kleuterleeftijd en kan zich uiten als pijnlijke vesiculairelaesies van de orale mucosa (gingivo-stomatitis), eventueel gepaard gaand met systemische symptomen (koorts, malaise). De laesies genezen over het algemeen binnen 1-2 weken. In het merendeel van de gevallen verloopt een eerste episode herpes labialis echter asymptomatisch.

Een recidief herpes labialis verloopt milder dan een eerste episode herpes labialis en blijft meestal beperkt tot de lippen (koortslip) zonder de mucocutane overgang te passeren, tenzij er sprake is van een gestoorde afweer.

In het algemeen zijn recidieven te verwachten op plaatsen nabij de plek waar de eerste-episode-infectie zich heeft geuit (bijvoorbeeld herpes keratitis of herpetische fijt). Systemische symptomen komen bij een recidief van herpes labialis over het algemeen niet voor.

Herpes genitalis

Een eerste episode van herpes genitalis kan eventueel worden voorafgegaan door een prodromale fase bestaande uit koorts, malaise en spierpijn. (Holm99) Hierna kunnen bij vrouwen klachten volgen als vulvaire pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding, urethritisklachten en regionale lymfadenopathie, en bij mannen urethritisklachten en regionale lymfadenopathie. 6 tot 7 dagen na de eerste symptomen volgen huid- en slijmvliesafwijkingen met soms ontwikkeling van met helder vocht gevulde blaasjes. (Wald01) Bij mannen zijn de laesies voornamelijk gesitueerd op de schacht van de penis (bij uitzondering anorectale herpes met eventueel proctitis), bij vrouwen kunnen de laesies verspreid zijn over de hele vulva, perineum of cervix, waardoor pijnlijke mictie kan optreden. (Wald01, Soa98) De laesies duren bij een eerste episode 7-28 dagen en genezen zonder littekens. Een eerste episode genitale infectie door HSV-2 verloopt zeker niet altijd symptomatisch. Meerdere grote retrospectieve studies schatten dat slechts 10-20% van de personen die met HSV-2 zijn geïnfecteerd, symptomen hebben gehad van herpes genitalis. (Cow96, Flem97, Leon04) Een prospectieve studie laat zien dat 37% van de personen met HSV-2 seroconversie genitale laesies of andere symptomen heeft. (Lang99)

Een klinisch recidief herpes genitalis verloopt over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste episode. Een klinisch recidief treedt bij ongeveer 50% van de HSV-2-infecties op binnen 3 maanden na de eerste episode. Genitale infecties met HSV-2 geven beduidend vaker symptomatische recidieven dan genitale infecties met HSV-1 (Holm99): het aantal symptomatische recidieven is bij een HSV-2-infectie gemiddeld 4 tot 5 per jaar, versus een recidief frequentie van ongeveer 1 maal per jaar bij een genitale HSV-1-infectie. (Gup07) Het aantal klinische recidieven van genitale HSV neemt doorgaans af in de loop der jaren.

Meest voorkomende overige locaties

HSV-infectie van de vinger kan leiden tot fijt (een bindweefselontsteking aan de binnenkant van een vingertop), ook wel ‘herpetic whitlow’ genoemd.

Een oculaire HSV-infectie (herpes keratitis; eerste episode of recidief) kan pijn, gezichtsverlies, en op den duur blindheid veroorzaken door cornea-ulceratie met littekenvorming.

Complicaties

Een beruchte complicatie van een HSV-1-infectie isnecrotiserende herpes encefalitis, met name voorkomend vanaf de leeftijd van 50 jaar (piekincidentie van 60-64 jaar), met als symptomen koorts, bewustzijnsdaling, uitvalsverschijnselen, en eventueel ataxie en epilepsie. Deze vorm van herpes encefalitis berust op een reactivatie van HSV-1. Onbehandeld is deze vorm van HSV-1-encefalitis in de meerderheid van de gevallen fataal.

Complicaties van een genitale herpesinfectie treden vrijwel alleen op bij een eerste episode (bij immunocompetente personen). Een voorbeeld is HSV-meningitis en/of myelo-radiculitis, die ontstaat via virale verspreiding vanuit dorsale ganglia en vaker bij HSV-2- dan bij HSV-1-infecties voorkomt. (Holm99) Bekend is bijvoorbeeld sacrale polyradiculitis, zich uitend als urineretentie en sacrale gevoelsstoornissen (syndroom van Elsberg). (Bol07) 85% van de patiënten met een HSV-2-meningitis vermelden genitale laesies in de dagen voorafgaand.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Zwangeren

Bij de zwangere vrouw zelf verloopt een HSV-infectie zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen. Wel is het mogelijk dat het aantal recidieven hoger ligt bij zwangeren. (Holm99)

Neonaten

Neonatale herpes omvat prenataal, durante partu en postnataal verworven HSV-infecties. Besmetting van het kind durantepartu, door direct contact van het kind met vaginaal secreet of ascenderend bij langdurig gebroken vliezen, is de meest gebruikelijke transmissieroute (90% van de gevallen). (Man05) Het ontbreken van passief via de moeder overgedragen antistoffen is waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop van de infectie. Het betreft vrijwel altijd een vlak voor de partus opgelopen eerste-episode-infectie bij de moeder, waardoor de moeder nog geen beschermende antistoffen door kan geven aan het kind. Een prenataal verworven infectie komt zeer zelden voor en betreft casuïstiek van mogelijke transplacentaire besmetting bij ogenschijnlijk intacte vliezen. Daarnaast kan in zeldzame gevallen ook postnataal verworven HSV via de handen of mond van verzorgers tot ernstige infecties leiden bij neonaten (tot de leeftijd van ongeveer 1 maand). Bij besmetting durante partu beginnen ziekteverschijnselen ongeveer 5 dagen na de geboorte.

Er zijn 3 klinische verschijningsvormen van neonatale herpes te onderscheiden. Bij de eerste vorm blijft de infectie beperkt tot de huid en de slijmvliezen van ogen en/of mond (in de Engelstalige literatuur ‘S(kin)E(ye)M(outh)’ manifestatie genoemd). De tweede verschijningsvorm van neonatale herpes betreft een infectie van het centraal zenuwstelsel met of zonder betrokkenheid van de huid/slijmvliezen. De derde klinische vorm betreft een gegeneraliseerde infectie waarbij zowel huid, slijmvliezen, lever, bijnieren, longen als centraal zenuwstelsel aangetast zijn. De symptomen bij deze vorm zijn meestal algemene verschijnselen als koorts, sufheid, slecht drinken, braken en ademhalingsproblemen. In een later stadium kunnen verschijnselen optreden van acidose, shock, anemie, pneumonie, convulsies, hepatomegalie, encefalitis en meningitis. Slechts in ongeveer 50% van de gevallen van neonatale herpes zijn blaasjes aanwezig, zodat de diagnose vaak moeilijk te stellen is. Bij een gegeneraliseerde infectie is de sterfte zonder antivirale therapie hoog (± 70%) en bestaat er een grote kans op restverschijnselen. Een lokale infectie heeft een betere prognose.

Immuno-incompetent

Personen met een gestoorde cellulaire immuniteit hebben vaker HSV-reactivaties en een hoger risico op een ernstiger beloop. De meeste studies rapporteren over hivpositieve personen met < 200 CD4 cellen/ul, patiënten met maligniteiten en (hematopoïetische stamcel-) transplantatiepatiënten. Bij hen verlopen lokale (orale en genitale, primo en recidief) infecties vaak ernstiger. Ook kan een gedissemineerde infectie (betrokkenheid van diverse orgaansystemen waaronder pneumonie, colitis, oesophagitis) ontstaan en deze heeft een hoge mortaliteit. (Quin84, Bagd92, Seve99)

2.6 Immuniteit

Na een primaire infectie ontstaan antistoffen waarvan aangenomen wordt dat ze mogelijk beschermen tegen een re-infectie, maar recidieven niet kunnen voorkomen. HSV-1 en -2 induceren antistoffen die gedeeltelijk kruisbescherming bieden en die zowel de ernst van een eerste episode als de frequentie van de recidieven verminderen. De IgG-antistoffen en specifieke geheugen-T-cellen worden transplacentair overgedragen van moeder op kind. Het is echter onbekend welke mate van bescherming deze pasgeborenen bieden. Bij infectie bij pasgeborenen blijkt er in Nederland in de meerderheid van de gevallen sprake te zijn van een eerste-episode-infectie van de moeder, waardoor de moeder nog geen beschermende antistoffen door kan geven aan het kind.

3. Diagnostiek

Een koortslip is een vrij karakteristiek beeld waarvan de diagnose doorgaans op klinische gronden gesteld wordt. Bij twijfel over het klinisch beeld kan microbiologische diagnostiek worden ingezet. Eerste episode herpetische gingivostomatitis kan lijken op gingivostomatitis door andere virussen, zoals enterovirus. Eerste episode genitale herpes en reactivaties van genitale herpes kunnen ook op klinische gronden herkend worden, maar verwarring met andere (ulceratieve) soa's is mogelijk en dan is diagnostiek zinvol. Soms zijn er (recidiverende) atypische, rhagadiforme laesies en is HSV-diagnostiek zinvol om een diagnose te stellen. Ook voor subtypering van de verwekker, wat relevant kan zijn voor de counseling, is microbiologische diagnostiek zinvol.

3.1 Microbiologische diagnostiek (voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I)

PCR is de meest gevoelige methode om een eerste-episode-infectie met of reactivatie van HSV-1 en HSV-2 aan te tonen. Vergeleken met de viruskweek is de sensitiviteit, afhankelijk van de gebruikte PCR-techniek en het stadium van de infectie, aanzienlijk hoger. (Brui01, Nam05, Rama04) De meeste PCR-methoden kunnen onderscheid maken tussen HSV-1 en HSV-2. Uitvoering van een PCR duurt in de praktijk ongeveer een dag.

De viruskweek was van oudsher de gouden standaard voor het aantonen van een herpessimplexvirusinfectie. De viruskweek is evenals de PCR type-specifiek en kan dus infecties met HSV-1 onderscheiden van infecties met HSV-2. Doorgaans geeft de kweek na 1-3 dagen resultaat.

Materialen die geschikt zijn voor PCR en kweek zijn onder andere uitstrijken van de blaasjesbodem, blaasjesvocht en uitstrijken van cervix of urethra. Materialen die alleen geschikt zijn voor PCR zijn liquor (bij encefalitis), serum en plasma (bij gedissemineerde herpessimplexvirusinfectie). Voor kweek moeten wattenstokken geplaatst worden in een virustransportmedium. Voor PCR kunnen zowel droge wattenstokken als wattenstokken in een virustransportmedium worden gebruikt (overleg met lokaal laboratorium).

Een sneltest door middel van immuunfluorescentie op de uitstrijk van een blaasjesbodem kan binnen enkele uren een antwoord bieden. De specificiteit is goed, maar de gevoeligheid is lager dan die van PCR.(Bez03) Microscopie van materiaal na kleuring zoals bij de Tzanck-test (een direct preparaat voor het microscopisch aantonen van multinucleaire reuscellen als teken van virale infectie) is een snelle methode, maar heeft een matige sensitiviteit en de test is niet HSV-specifiek. (Ozc07)

Voor de diagnose van een primaire infectie kan serologie (IgM) zinvol zijn, als de klachten minstens 2 weken bestaan.(Ash99, Ash03) Voor het aantonen van een seroconversie zijn een serummonster afgenomen voor of tijdens het begin van de klachten, en een vervolgserum afgenomen op zijn vroegst enige weken na de klachten van belang.

Serologische diagnostiek is niet zinvol voor de diagnose van een reactivatie van HSV-1 en HSV-2, omdat hierbij meestal geen IgM-vorming optreedt. In sommige laboratoria kan onderscheid gemaakt worden tussen antistoffen tegen HSV-1 en HSV-2. Typespecifieke serologie kan relevant zijn bij zwangeren, wanneer sprake is van verdenking op een primaire infectie aan het eind van de zwangerschap (vaginale partus of sectio) of om de serostatus te bepalen van een zwangere wanneer (anamnestisch) sprake is van genitale herpes bij haar partner (preventie infectie zwangere). (CBO02)

3.2 Overige diagnostiek

Geen

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens.

4.2 Besmettingsweg

Direct contact tussen (vers lichaamsvocht van) een persoon die virus uitscheidt en de mucosa van mond-keelholte, oog, genitaliën en anus of huid. Besmetting via de intacte huid verloopt niet efficiënt en vindt dan ook meestal plaats via (micro-)laesies.

Zo kan besmetting optreden door contact met speeksel of mondslijmvlies van de bron (o.a. via kussen) en via seksueel contact: genitogenitaal, anogenitaal of orogenitaal. Dit laatste verklaart hoe HSV-1 genitale herpes kan veroorzaken en HSV-2 labiale herpes.

Van moeder op kind kan besmetting op de volgende manieren geschieden: transplacentair, via het geboortekanaal, ascenderend bij langdurig gebroken vliezen, of tijdens de partus. Ook kan neonatale herpes ontstaan via besmetting door iemand anders met een labiale herpesinfectie, bijvoorbeeld door knuffelen of zoenen van het kind (‘kiss of death’) (zie paragraaf 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop).

Infectie van de handen van medisch of verpleegkundig personeel via contact met een HSV-drager, kan leiden tot een fijt (bindweefselontsteking aan de binnenkant van een vingertop), ook wel ‘herpetic whitlow’ genoemd. Hierbij is er veelal sprake van een huidlaesie ten tijde van besmetting.

Aerogene en indirecte transmissie is niet gebruikelijk.

4.3 Besmettelijke periode

Tijdens primaire HSV-1 en HSV-2-infecties, zowel symptomatisch als asymptomatisch, treedt er uitscheiding op van soms grote hoeveelheden virus. Hierna kunnen meerdere malen per jaar reactivaties optreden, zowel symptomatisch als asymptomatisch, waarbij opnieuw virus wordt uitgescheiden. Daarom wordt een geïnfecteerde persoon levenslang als potentieel besmettelijk beschouwd, ook zonder dat er symptomen zijn.

Bij asymptomatische HSV-1 of -2-seropositieven is virusuitscheiding gevonden in 2-8% van alle dagen, dus 7-28 dagen per jaar. Recente gegevens laten zien dat zich kortdurende perioden voordoen van (sub)klinische en asymptomatische reactivaties met ‘viral shedding’, zelfs tot 20% van alle dagen. (Core07)

Het aantal reactivaties is het grootst in het eerste jaar na de primaire infectie en hangt mede af van gastheerfactoren, omgevingsfactoren en van de locatie van de infectie en het type HSV. (Wald00)

4.4 Besmettelijkheid

Herpesvirussen hebben een envelop en zijn hiermee gevoelig voor omgevingsfactoren, zoals temperatuur en uitdroging. Ze overleven niet lang in de omgeving, en worden vooral overgedragen via direct contact. Tijdens de primaire infectie worden grote hoeveelheden virus uitgescheiden. In een gesloten gemeenschap, zoals een kinderdagverblijf of school, kan primaire gingivostomatitis zeer besmettelijk zijn en leiden tot kleine uitbraken. (Kuzu91, Schm91) De besmettelijkheid van herpes labialisis het grootst als er actieve laesies aanwezig zijn, maar ook zonder laesies is er regelmatig virusuitscheiding. (Doug70)

Ook bij herpes genitalis geldt dat de besmettelijkheid het grootst is vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. De meerderheid van de besmettingen blijkt via asymptomatische dragers te gebeuren. (Drak00, Roes99)

Bij monogame serodiscordante paren waarvan bekend was dat er één partner HSV-seropositief was, varieerde de transmissiekans van 12-30% per jaar. De kans op besmetting is hoger van mannen naar vrouwen dan andersom.

Hivpositieve personen die geïnfecteerd zijn met HSV blijken gedurende langere perioden hogere HSV-concentraties uit te scheiden dan immunocompetente personen (en zijn dus langer en meer besmettelijk voor HSV). (Holm99, Core00, Gerb98)

De kans op verticale transmissie tijdens de baring is het grootst (ongeveer 50% ) tijdens een primaire genitale herpes bij de zwangere. Bij een recidief is de kans op verticale transmissie klein.

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken	2.1
Instrumenten	22
Textiel	Niet van toepassing
Intacte huid	2.4.1
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen (verhoogde kans op oplopen infectie)

Een primaire herpes labialiskomt vooral voor op de kleuterleeftijd, maar wordt ook regelmatig gezien bij adolescenten. Frequent intiem contact geeft een verhoogd risico op besmetting.

Het risico op genitale herpes is, evenals bij andere soa, afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van seksuele activiteiten. Risicofactoren voor HSV-seropositiviteit op basis van genitale herpes zijn: aantal seksuele partners, eerder doorgemaakte soa, Mannen die seks hebben met Mannen, vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, laag opleidingsniveau, etniciteit en hivseropositiviteit. (Mind98, Soa98) In een recente seroprevalentiestudie in Amsterdam was de HSV-2-seroprevalentie het hoogst in de groep personen afkomstig uit Suriname, de Antillen en andere niet-westerse landen (exclusief Marokko en Turkije). (Kram08)

6.2 Verspreiding in de wereld

HSV-infecties komen wereldwijd voor. De HSV-1-seroprevalentie is hoog (meer dan 90% wereldwijd), vooral als er sprake is van een lagere sociaal-economische status. (Core86) Uit twee seroprevalentiestudies in de Verenigde staten blijkt een daling van HSV-1-seroprevalentie van 62% in de periode 1988-1994naar 58% in de periode1999-2004.(Xu06) Een Europese studie laat een HSV-1-seroprevalentie zien van 65.6%. (Malv05)

Ook herpes genitaliskomt overal in de wereld voor en is de belangrijkste ulceratieve soa in de westerse wereld. De laatste 20 tot 30 jaar is er wereldwijd een stijging in de HSV-2-seroprevalentie. (Holm08) In Groot-Brittannië is het aantal primaire infecties met ongeveer 65% toegenomen van 17.509 in 1999 tot 28.957 in 2008. Dit komt neer op een incidentie van primaire herpes genitalis van 47,5 per 100.000 in 2008 (www.hpa.org.uk: STD annual data tables). In de Verenigde Staten hebben naar schatting 40-60 miljoen mensen de infectie doorgemaakt met een incidentie van 1-2 miljoen infecties en 600.000-800.000 klinische casussen per jaar. De prevalentie van genitale herpes in ontwikkelingslanden varieert van 2% tot 74%. (Sen 07)

6.3 Voorkomen in Nederland

Herpes labialiskomt als primo-infectie vooral bij jonge kinderen voor. Daarnaast komen primo-infecties ook steeds vaker bij adolescenten en jongvolwassenen voor. In Nederland wordt de incidentie van herpes labialis geschat op 1,6 per 1000 personen per jaar gemeten in een huisartspraktijkpopulatie van ongeveer 376.000 personen. (Lind04)

Onderzoek in Nederland laat in Nijmegen een seroprevalentie van 61% HSV-1-antistoffen zien onder zwangeren, tegenover 73-75% in het westen van Nederland (Amsterdam en Rotterdam). (Gayt02) In een ander sero-epidemiologisch onderzoek dat in 1995-96 is uitgevoerd onder de algemene Nederlandse bevolking, werd een seroprevalentie van 59,5% voor HSV-1 gevonden. (Hak01) Een recente seroprevalentiestudie in Amsterdam toont een HSV-1-seroprevalentie van 67% in een studiepopulatie met een mediane leeftijd van 51 jaar voor mannen en 47 jaar voor vrouwen. (Kram08)

De incidentie van herpes genitaliswordt in Nederland geschat op 9.000-18.000 nieuwe gevallen per jaar. (Berg00) Per huisartsenpraktijk worden 1-2/1000 nieuwe gevallen per jaar beschreven. Meer recente cijfers van huisartsenpraktijken tonen een lichte stijging, in lijn met een toename in het aantal soagerelateerde episodes dat wordt gerapporteerd. (RIVM09) Op basis van een in 1995-1996 opgezette serumbank werd een prevalentie van HSV-2 van 8% berekend. Studies bij de drempelvrije soapoli’s in Amsterdam en Rotterdam leverden seroprevalentiecijfers van 18 tot 30% op. Ook in Groningen werd in de periode 1996-1998 een seroprevalentiestudie verricht, waarbij een seroprevalentie van HSV-2 werd gevonden van 18%. (Oda99) In 2007 werd in huisartsenregistraties genitale herpes gediagnosticeerd bij 39,5/100.000 mannen en 103,7/100.00 vrouwen. In 2008 was het geschatte aantal diagnosen van herpes genitalis door huisartsen 14.574 (95%BI 10974-19570), een stijging met 38% ten opzichte van 2007. (RIVM10) Via de nationale soasurveillance bij soacentra werden in 2009 651 mensen gediagnosticeerd met een genitale herpes. In vergelijking met 2008 was het aantal diagnoses gedaald met 9,8%. Van de primaire herpesgenitalisinfecties werd 42% veroorzaakt door HSV-1 en 51% door HSV-2. (RIVM10).

De incidentie van neonatale herpes in Nederland blijft laag met 3.2 gevallen per 100.000 levend geborenen per jaar. (Poer08), in meer dan de helft van de gevallen betreft het HSV-1-infecties.

7. Behandeling

(voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I)

Herpes labialis

Behandeling van een primaire orale infectie met HSV-1 is in principe symptomatisch (met (topicale) pijnstilling). Het effect van antivirale behandeling met aciclovir (200 mg 5 d.d. gedurende 7 dagen) is slechts in één RCT (Randomized Controlled Trial), onderzocht; hierin verkortte oraal toegediend aciclovir de duur van klachten met enkele dagen. (Ami97) Het effect van valaciclovir is niet onderzocht, maar gezien de goede resorptie is te verwachten dat dit minstens zo effectief is. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) adviseert op basis van een inventarisatie van Nederlandse formularia dat een ernstige stomatitis behandeld kan worden met valaciclovir (voor dosering zie SWAB Nationale AntibioticaBoekje).

Bij de behandeling van een recidief herpes labialis zijn de gevonden effecten van lokale en orale antivirale behandeling beperkt. Ook zonder behandeling is een reactivatie kortdurend en leidt deze over het algemeen tot weinig klachten. Wanneer bij het optreden van een reactivatie vroegtijdig gestart wordt met behandelen, is bekorting van de klachtenduur beschreven. Een voorkeur voor één van de antivirale middelen (valaciclovir, aciclovir, famciclovir) op grond van effectiviteit is niet aan te geven. De SWAB adviseert op basis van een inventarisatie van Nederlandse formularia dat een ernstige mucocutane HSV-infectie behandeld kan worden met valaciclovir of famciclovir (voor dosering zie SWAB Nationale AntibioticaBoekje). Een milde infectie kan volgens de SWAB eventueel met aciclovircrème behandeld worden.

Herpes genitalis

Bij geringe klachten van een primaire genitale herpesinfectie volstaat een behandeling met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkolie en pijnstilling. (NHG-standaard Het SOA-consult) Systemische antivirale behandeling van een primaire genitale infectie met HSV-2 bekort de ziekteduur en vermindert (pijn)klachten en is te overwegen wanneer sprake is van een symptomatische ziekte. Een voorkeur voor aciclovir, valaciclovir of famciclovir is niet te geven qua effectiviteit. Het voordeel van de twee laatste middelen ten opzichte van aciclovir is een hogere biologische beschikbaarheid, het is gemakkelijker te doseren en leidt tot een hogere therapietrouw. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) adviseert een eerste episode oraal te behandelen met valaciclovir gedurende 5-10 dagen of met famciclovir gedurende 5 dagen (voor dosering zie NVDV08/09). Doel van de behandeling van zowel een eerste episode als een recidief is de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen en de virusuitscheidingte beperken, en zo mogelijk ook het transmissierisico te verkleinen.

Indicaties voor antivirale therapie bij een recidief zijn:

• recidief met veel klachten (start bij voorkeur < 6-12 uur na begin klachten);

• immuundeficiëntie.

De NVDV adviseert een recidief te behandelen met valaciclovir of famciclovir (voor duur en dosering zie NVDV08/09).

Bij frequente recidieven (> 6 per jaar) kan profylaxe overwogen worden in de vorm van valaciclovir (NVDV08/09) Bij hivseropositieve patiënten wordt een korte therapieduur (< 5 dagen) afgeraden. (CDC09). Bij deze categorie patiënten wordt profylaxe met aangepaste dosering valaciclovir, aciclovir of famciclovir geadviseerd bij frequente of ernstige recidieven. (NVAB07, CDC09) Hoewel HSV-suppressie leidt tot verlaging van hivconcentraties in plasma en genitale secreten, is nog niet duidelijk of dit van belang is voor de besmettelijkheid of de klinische progressie van hiv. (CDC09, Tobi09)

Behandeling van overige ziektebeelden door HSV

Voor de behandeling van herpes encefalitis, herpes keratitis, neonatale herpes en andere ziektebeelden geassocieerd met een HSV-infectie wordt verwezen naar de betreffende gespecialiseerde literatuur. Deze behandeling vindt over het algemeen plaats in de tweede lijn.

In immuno-incompetente patiënten kan een reactivatie van HSV-1 tot ernstige orale mucositis en zelfs tot orgaanaantasting (oesofagitis, hepatitis) leiden. Profylaxe met valaciclovir en behandeling met (intraveneus) aciclovir zijn aangetoond effectief in het voorkómen en behandelen hiervan. Het beloop van een HSV-2 kan eveneens ernstiger zijn bij immuno-incompetente patiënten. Ook in deze gevallen kan behandeling met intraveneus aciclovir nodig zijn. Behandeling van een ernstige of gegeneraliseerde infectie is tweedelijnszorg.

Behandeling van zwangeren

Zwangeren met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir behandeld worden, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap. (CBO02) Een grote studie naar de uitkomst van zwangerschappen waarbij systemisch aciclovir was toegediend, toonde geen verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen. (STO04) De aanbevolen therapie bij zwangeren is aciclovir 200 mg 5 dd per os voor 5 dagen. (NVDV08/09) Over het gebruik van valaciclovir tijdens de zwangerschap bestaan vooralsnog beperkte gegevens. In twee trials waarin valaciclovirprofylaxe werd toegepast vanaf 36 weken zwangerschapsduur werden geen aanwijzingen gevonden voor teratogeniciteit. (Shef06, Andr06)

Er bestaat controverse over het nut van het toedienen van antivirale profylaxe tijdens de laatste weken van de zwangerschap aan zwangeren bekend met herpes genitalis. In meerdere trials werd geen reductie van het aantal gevallen van neonatale HSV gezien, maar wel een reductie van het aantal sectio's. (Holl08)

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

8.1.1 Actieve immunisatie

Er is vooralsnog geen effectief vaccin tegen HSV-1 en -2 beschikbaar. (Holm08, Mind98)

8.1.2 Passieve immunisatie

Geen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen de basis van de preventieve maatregelen.

Contact met laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal dient vermeden te worden.

Het gebruik van condooms kan de transmissiekans van HSV verlagen.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Bij herpes labialis is bronopsporing niet nodig.

Bij herpes genitalis is sprake van partnerwaarschuwing.

9.2 Contactonderzoek

Bij herpes labialis is contactonderzoek niet nodig.

Bij herpes genitalis heeft, gezien de relatief hoge seroprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HSV-1- en -2-dragers, contactonderzoek weinig zin; ‘don’t hunt the virus’. Het kan in vaste relaties wel zinvol zijn om de partner te waarschuwen en eventueel te testen. Zijn beide partners positief voor HSV, dan hoeven binnen de relatie verder geen preventieve maatregelen genomen te worden. Bij hivseropositieven kan het ook nuttig zijn de HSV-status van de partner te weten. (Meij99) In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke informatie over het (asymptomatische) beloop van de infectie en mogelijkheid van recidieven belangrijk.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Effectieve preventie van herpes labialis en genitalis is bijzonder lastig gezien de mogelijke levenslange besmettelijkheid en het feit dat herpes vaak overgedragen wordt door asymptomatische dragers. Toch kunnen bepaalde maatregelen genomen worden om de transmissiekans te verlagen.

Preventie van herpes labialis

Contact met actieve laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal (kussen op de mond, bestek delen) dient vermeden te worden. Daarnaast is goede handhygiëne van belang.

Preventie van herpes genitalis

Preventie van herpes genitalis omvat patiëntinstructies, gebruik van condooms en chronisch suppressieve behandeling. Counseling na de gestelde diagnose herpes genitalis omvat preventie van transmissie. Er moet worden uitgelegd dat transmissie kan plaatsvinden in afwezigheid van laesies. Indien er sprake is van een prodromale fase of als er actieve laesies zijn, wordt seksueel contact ontraden, ook met condoom. (CDC06)

Hoewel HSV-transmissie met condoomgebruik (ook in de asymptomatische fase) niet uitgesloten is wegens shedding van het virus op onbedekte slijmvliezen, wordt consistent condoomgebruik, ook in de asymptomatische fase, geadviseerd. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I.

Een andere benadering van preventie is die van de chronisch suppressieve behandeling bij discordante paren. Dagelijkse suppressieve behandeling met valaciclovir gaf in HSV-2-discordante paren een reductie van 75% in klinische ziekte en van 48% in HSV-2-transmissie in een studieperiode van 240 dagen. (Core04) Een grote gerandomiseerde trial met 1.484 immunocompetente, heteroseksuele discordante paren toonde aan dat behandeling met valaciclovir niet alleen een reductie gaf in het aantal dagen van virus shedding, maar ook over een studieperiode van 8 maanden een reductie in transmissie van HSV-2 van ongeveer 50%. (Kim08) In de praktijk moeten de voordelen van chronisch suppressieve behandeling (reductie van HSV-2 transmissie van 3.6% naar 1.9% in 8 maanden, Core04) afgewogen worden tegen de nadelen (medicalisering, kans op resistentie ontwikkeling).

Preventie van neonatale herpes

In de Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum (CBO02) zijn adviezen opgenomen ter preventie van (verticale transmissie) van herpes naar de neonaat. Hieronder staan deze aanbevelingen genoemd:

1. Zwangerschap/baring:

• Bij de zwangere dient alleen materiaal voor HSV-onderzoek te worden afgenomen als tijdens de zwangerschap of baring voor het eerst sprake is van (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s).

• Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen.

• Bij verdenking op een herpesrecidief kan een vaginale baring plaatsvinden. Afhankelijk van de lokalisatie van het recidief kan worden overwogen voor de baring op de laesie betadinejodium aan te brengen of de laesie af te plakken. (NB Hierover is wereldwijd geen consensus: in de VS wordt een sectio aangeraden bij elke vorm van actieve genitale laesies dan wel prodromale symptomen, ACOG07)

2. Neonaat:

• Bij neonaten van zwangeren met (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s) durante partu dient materiaal voor HSV-onderzoek te worden afgenomen. Het is van belang materiaal af te nemen van zowel conjunctivae als orofarynx, bij voorkeur 24-48 uur postpartum.

• Ten aanzien van een ieder met een (recidiverende) herpes labialis die tijdens de geboorte of in de neonatale periode intensief met het kind omgaat (ouders, familie, ziekenhuispersoneel):

1. Voorkom direct contact tussen de laesie(s) en het kind (bijvoorbeeld niet kussen).

2. Was de handen goed voor de verzorging van het kind.

3. Bedek de laesies bij de verzorging van het kind met een mondmasker totdat de laesies zijn ingedroogd.

9.4 Profylaxe

Het geven van profylaxe aan partners of andere contacten van personen met labiale en/ of genitale herpeslaesies heeft over het algemeen weinig zin.

Voor profylaxe dan wel vroegtijdige behandeling van neonatale herpes wordt verwezen naar paragraaf 9.3 Preventie van neonatale herpes.

Voor profylaxe dan wel onderhoudsbehandeling van patiënten wordt verwezen naar paragraaf 7 Behandeling.

9.5 Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

Wering van personen met herpes labialisis vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Wel wordt over aangeraden extra hygiënemaatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met neonaten (tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetenten. (Fie07, Ame06) Maatregelen betreffen het dragen van een mondkapje bij verzorgende werkzaamheden en het in acht nemen van goede handhygiëne. Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage I.

De Nederlandse Werkgroep Infectie Preventie (WIP) raadt aan personeel werkzaam in de directe patiëntenzorg met een (zeldzame) actieve herpetische laesie aan de vinger (fijt, ‘herpetic whitlow’) een werkverbod op te leggen. (Dah97) Hoewel er geen vergelijkende studies zijn verricht over transmissie bij fijt, wordt door sommige experts aangenomen dat het dragen van handschoenen mogelijk niet voldoende zou zijn om transmissie te voorkomen, en wordt verzorging van neonaten (en immuno-incompetenten) door personeel met fijt afgeraden. (Fie07, Ame06)

Aangezien oudere, immunocompetente kinderen in principe geen risico meer hebben op het ontwikkelen van een ernstige neonatale herpesinfectie, zijn maatregelen voor personeel werkend met oudere kinderen (leidsters kinderdagverblijf, etc) niet nodig.

Er zijn geen aanwijzingen dat personeelsleden met een herpes genitalis een besmettingsrisico vormen voor de patiënt bij handhaving van normale hygiëne.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Niet nodig.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

Niet afwijkend van deze richtlijn.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

• NHG Patientenfolder Herpes Genitalis
  http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/NHGPatientenbrief/PBU12f.htm

• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Herpes: http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=84
  Genitale herpes: www.huidarts.info/documents/default.aspx?lid=1&id=173

• Herpes Genitalis, brochure Soa Aids Nederland.
  www.soaaids.nl/documenten/downloads/herpes.pdf

• Aids Soa Infolijn: 0900 – 2042040 of infolijn@soaaids.nl

• SWAB Het Nationale AntibioticaBoekje
  http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Start.asp

10.5 Literatuur

10.6 Websites

• www.soaaids.nl

• http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Start.asp (SWAB)

• www.hiso.nl

• www.ihmf.org

• www.sense.info

• www.soaaids-professionals.nl

• www.cbo.nl

• www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z

• http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden

• www.wip.nl