LCI-richtlijn Japanse encefalitis

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten

1. Algemeen

Japanse encefalitis (JE), een arbovirusinfectie, veroorzaakt in Azië een groot volksgezondheidsprobleem met meer dan 35.000 zieken en 10.000 sterfgevallen per jaar. De verwekker, een flavivirus, is in 1934 geïsoleerd. Encefalitisepidemieën bij paarden en mensen zijn in de vorige eeuw beschreven in Japan. Gedurende de eerste helft van deze eeuw waren er jaarlijkse epidemieën in Japan, Korea en China. De laatste decennia heeft de ziekte zich verspreid door heel Azië (Thailand, Burma, Vietnam, Sri Lanka, India en Nepal). Het eerste ziektecluster in niet-Aziaten is in 1947 beschreven.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Na een steek van een infectieuze mug vindt lokaal en in de regionale lymfklieren virusvermeerdering plaats. Na een viremische fase invadeert het virus het centrale zenuwstelsel. Er treedt een ontstekingsreactie op en geïnfecteerde neuronen worden opgeruimd. Het aanhechten van het virus aan bepaalde cellen van het CSZ is mogelijk geassocieerd aan specifieke neurotransmitter receptoren.

2.2 Incubatieperiode

Vijf tot vijftien dagen.

2.3 Ziekteverschijnselen

Slechts 0,1-5% van de infecties leidt tot klinische ziekte. De ziekte begint plotseling met hoge koorts, hoofdpijn en bewustzijnsstoornissen, gevolgd door spraak- en motorische stoornissen. Uiteindelijk treedt coma op met hypertonie en -reflexie. Bij kinderen presenteert de infectie zich met verminderde eetlust, misselijkheid en buikpijn. Bij hen worden vaak convulsies gezien. Hoewel de ziekte zich meestal presenteert als encefalitis, zijn er ook mildere vormen van meningitis of een koortsend ziektebeeld met hoofdpijn. Bij klinische infectie is de ‘case fatalitiy rate’ 25% (5-50%). In 30% van de gevallen treden er neuropsychiatrische restverschijnselen op.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Infectie leidt bij reizigers vaker tot klinische ziekte (1-4%) dan bij mensen die in endemische gebieden wonen (0,1-1%).

Factoren die bij neuro-invasie een rol spelen zijn: leeftijd, genetische gastheerfactoren (verschillen in gevoeligheid voor virus), verworven gastheerfactoren (waaronder kruisimmuniteit ten gevolge van dengue heterologe antistoffen).
Jonge kinderen (<10 jaar) overlijden eerder en hebben een hogere kans op neurologische restverschijnselen. Bij ouderen zou een verhoogd risico op ziekte door vasculaire gastheerfactoren en lagere immuunrespons een rol kunnen spelen.

Congenitale infectie

Er is weinig bekend over Japanse encefalitis tijdens de zwangerschap. In 1980 zijn negen gevallen van bewezen Japanse encefalitis bij zwangeren beschreven: in het eerste en tweede trimester traden abortussen op, in het derde trimester werd geen nadelig effect vastgesteld. Het is onbekend of er congenitale afwijkingen kunnen ontstaan, en of asymptomatische infectie van een zwangere tot infectie van de foetus leidt.
De invloed van hivinfectie en aids op Japanse encefalitisinfectie is niet beschreven.
(Een hivinfectie verhoogt wel de kans op encefalitis bij een infectie met het verwante Saint-Louis encefalitisvirus.)

2.5 Immuniteit

Homologe antistoffen beperken de viremie. Bij heterologe antistoffen (onder andere bij dengue) is er kans op een averechts werkend immuunversterkend mechanisme (‘immune enhancement theory’).

Naar boven

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

Het Japanse encefalitisvirus is een flavivirus oftewel groep B-arbovirus, bestaand uit verschillende antigenen. Er zijn verscheidene antigeengerelateerde virussen: denguevirus, Saint-Louis encefalitisvirus, Murray-Valley encefalitisvirus en gelekoortsvirus.

3.2 Diagnostiek

Direct

In het viremische stadium kan virus door kweek geïsoleerd worden. Ook PCR is mogelijk. De viremie duurt lang.

Indirect

Serologische diagnostiek: IgM en IgG ELISA. Na vier dagen is bij 75% van de patiënten de IgM-elisa van bloed en/of liquor positief, na zeven dagen zijn bijna alle patiënten positief.

Diagnostiek in Nederland vindt uitsluitend plaats in het WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses, Erasmus MC, Afdeling Virologie, Rotterdam.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Het Japanse encefalitisvirus heeft als natuurlijke gastheer varkens en grote watervogels. In deze gastheren vindt omvangrijke virusvermeerdering plaats. Bij varkens leidt infectie tot abortus en doodgeboorte. Koeien, schapen, honden, kippen en vogels zijn ook gastheren. Bij hen vindt echter minder virusvermeerdering plaats.
Als muggen veel dieren kunnen prikken, vermindert dat het risico voor mensen (zoöprofylaxe). Pas bij een overvloed van vectoren wordt ook de mens besmet.

4.2 Besmettingsweg

Besmetting van de mens vindt plaats via de steek van een geïnfecteerde mug: Culex-soorten, met name Culex tritaeniorhynchus en Culex vishnui (India). De mug broedt in zoet, stilstaand en schaduwrijk water. Rijstvelden zijn een ideale broedplaats. De muggen steken gedurende de schemering en in de nacht.

4.3 Besmettelijke periode

Niet van toepassing.

4.4 Besmettelijkheid

Een geïnfecteerd mens is eindgastheer en niet direct besmettelijk. Laboratoriuminfecties tijdens bewerking van materiaal zijn beschreven.

Naar boven

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken (bloed)	2.1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed)	2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):	3.1
Textiel met bloed	2.3.2
Intacte huid	Niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond)	Niet van toepassing
Handen	2.4.3

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

In hyperendemische gebieden is Japanse encefalitis een ziekte van de kinderleeftijd (vrijwel alle gevallen onder de tien jaar, de helft reeds voor het vierde levensjaar).
Het risico voor reizigers om Japanse encefalitis op te lopen tijdens verblijf in endemische gebieden is afhankelijk van de locatie, de duur van het verblijf, het seizoen en de activiteiten met risico op blootstelling aan de vector: nabijheid rijstvelden, overnachtingsplaats, bezigheden ‘s avonds en bescherming tegen muggen.
Bij langdurig verblijf op het platteland in het transmissieseizoen wordt het risico op Japanse encefalitis geschat op 1/20.000 per week. Dit is mogelijk een onderschatting, gebaseerd op de incidentie bij autochtonen, de ‘infection rate’ is bij reizigers waarschijnlijk hoger.
Het risico om na één muggenbeet Japanse encefalitis te krijgen is relatief laag want:

• slechts steken van de Culex zijn potentieel infectieus;

• onder voor de infectie zeer gunstige omstandigheden is de infection rate in vector muggen 3% en

• als een individu geïnfecteerd raakt, is de kans op symptomatische neuro-invasieve ziekte <1: 200.

6.2 Verspreiding in de wereld

Japanse encefalitis komt epidemisch en endemisch voor.
In een gematigd klimaat treedt Japanse encefalitis in seizoenen op: na een piek in aantallen muggen in juli-augustus volgt een infectiepiek van augustus tot september. Aan het einde van de regentijd is er voldoende Culex-populatie voor transmissie naar de mens. Voorbeelden: China, Korea, Japan, subtropisch gebied Zuidoost Azië, Rusland. Hoe zuidelijker men komt hoe langer het seizoen: april-oktober.
In een tropisch klimaat is Japanse encefalitis endemisch, bijvoorbeeld in tropische delen van Zuidoost-Azië. De incidentie is afhankelijk van het regenseizoen en wordt ook beïnvloed door de trek van vogels en andere gastheren. Deze kunnen de ziekte verspreiden naar nieuwe plaatsen zoals recent de straat van Torres.
Japanse encefalitis komt met name in rurale gebieden voor, maar is ook beschreven aan de rand van grote steden. De laatste jaren vindt er in sommige landen, bijvoorbeeld Japan en Korea, een verschuiving van het epidemisch patroon plaats naar hogere leeftijdsklassen. Hiervoor zijn verschillende factoren verantwoordelijk. Dit zijn zowel socio-economische (hogere levensstandaard, minder landbouwgebieden, meer pesticiden, grootschalige varkensteelt) als zorggerelateerde factoren (vaccinatie van varkens en van de bevolking).
Gemelde incidenties van klinische infecties zijn 1-10/10.000 inwoners per jaar, in epidemische gebieden oplopend tot 50/10.000 inwoners per jaar.

Japanse encefalitis bij reizigers en militairen

Bij niet-gevaccineerde westerse militairen werd in Azië tussen 1945-1991 een risico van minder dan 0,1-2,1/10.000 per week vastgesteld. Van 1978-1992 zijn 24 gevallen van Japanse encefalitis beschreven bij reizigers naar Azië. Naast deze gevallen, het merendeel bij lang-verblijvers, is het opvallend dat er in 1989, 1994 en 1995 gevallen van kort-verblijf-reizigers op Bali beschreven zijn.

6.3 Voorkomen in Nederland

In 2005 is Japanse encefalitis voor het eerst als importziekte in Nederland beschreven. Het betrof twee jonge vrouwelijke reizigers, van wie de ene naar Thailand en en de andere naar Indonesië op vakantie was geweest.

Naar boven

7. Behandeling

Er is geen specifieke therapie. Ondersteunende maatregelen kunnen de morbiditeit en mortaliteit verminderen.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Vanaf januari 2011 is het in Nederland geregistreerde vaccin Ixiaro® beschikbaar. Ixiaro is geregistreerd voor personen vanaf 18 jaar. Voorheen waren alleen het in de Verenigde Staten, Denemarken en Zweden geregistreerde BIKEN-vaccin (JE-VAX®) en JE-vaccin-GCVC® via een bewustheidsverklaring verkrijgbaar. Nadat Ixiaro® leverbaar is geworden, dient dit vaccin gebruikt te worden voor volwassenen vanaf 18 jaar. Het BIKEN-vaccin en JE-vaccin GCVC zijn dan alleen nog te verkrijgen voor kinderen onder de 18 jaar.

Ixiaro is een met formaline geïnactiveerd vaccin gekweekt in verocellen. Het JE-VAX® en JE-vaccin-GCVC zijn met formaline geïnactiveerd vaccins afkomstig uit muizenhersenen, waarin de Nakayama- en Beijing-virusstammen zijn verwerkt. Het bevat maximaal 2 ng/l MPB (myelin basic protein), een hersenweefselcomponent dat bij sommige proefdieren encefalitis veroorzaakt. De houdbaarheid is één jaar bij 4^oC en twee weken bij 22^oC na reconstitutie.

Werkzaamheid vaccin

Voor het Ixiaro vaccin is een seroconversie ratio van 29.4% 10 dagen na de eerste vaccinatie en 97.3 % een week na de tweede vaccinatie geobserveerd.

Voor het BIKEN-vaccin (JE-VAX®) en JE-vaccin-GCVC® geldt;

A. Onderzoek in endemische gebieden in Taiwan en Thailand met twee doses toonde een effectiviteit van 80-90% aan.

B. Bij immunogeniteitsstudies in de Verenigde Staten en Groot Brittannië bleek dat bijna 80% van de gevaccineerden na twee doses een voldoende hoge titer hadden van neutraliserende antistoffen. Na drie doses was dit bij 90-100% het geval.

In endemische gebieden zijn twee doses wellicht voldoende door reeds bestaande immuniteit en regelmatige blootstelling aan het Japanse encefalitisvirus, denguevirus of andere flavivirussen (boostereffect). N.B. Een gelekoortsvaccinatie geeft géén boostereffect. Het Japanse encefalitisvaccin is wel werkzaam tegen alle verschillende Japanse encefalitisvirusstammen.

Duur bescherming Ixiaro

De primaire serie bestaat uit twee vaccinaties in een schema 0-28 dagen. Een derde dosis (booster) wordt aangeraden binnen het tweede jaar (tussen 12-24 maanden) voorafgaande aan potentiele her-exposie aan het Japans encefalitis virus. Voor mensen die continu risico lopen op het krijgen van Japanse encefalitis wordt aangeraden de booster dosis in maand 12 na de primaire serie te geven.

Duur bescherming JE-VAX® en het JE-vaccin-GCVC® in niet-Aziaten

De primaire serie bestaat bij beide vaccins uit drie vaccinaties. Een schema op dag 0-7-30 geeft hogere titers dan dag 0-7-14. Dosering: vanaf drie jaar: 1 ml; van een tot drie jaar: 0,5 ml.

Beschermende antistoftiters blijven minimaal een jaar aanwezig. Revaccinatie met één dosis wordt aanbevolen na twee jaar.

Bijwerkingen JE-VAX® en het JE-vaccin-GCVC® van niet-allergische aard

Bijwerkingen van niet-allergische aard komen frequent voor. Bij 20% van de gevaccineerden zijn lokale reacties beschreven zoals pijn, roodheid en zwelling. Bij 10% zijn algemene verschijnselen beschreven zoals koorts, hoofdpijn, malaise, huiduitslag, rillingen, spierpijn, misselijkheid, braken en buikpijn. Neurologische bijwerkingen (encefalitis, myelitis, meningitis, convulsies, perifere neuropathie) zijn gezien in 1-2,3 op de miljoen gevaccineerden.
Een Deens verslag beschrijft twee ernstige neurologische reacties (acute gedissemineerde encefalopathie) bij twee voorheen gezonde personen. Een oorzakelijk verband kon niet aangetoond worden, maar de frequentie van neurologische bijwerkingen zou hoger kunnen zijn dan de door de fabrikant genoemde.

Bijwerkingen JE-VAX® en het JE-vaccin-GCVC® van allergische aard

Sinds 1989 wordt met name bij reizigers een nieuw patroon bijwerkingen gemeld: urticaria, angio-oedeem, jeuk, erythema multiforme, erythema nodosum, gewrichtszwellingen en kortademigheid. De meeste reacties zijn met succes te behandelen met antihistaminica of orale corticosteroïden. Tachtig procent van deze bijwerkingen treden na de eerste dosis binnen 48 uur op (mediaan 18-24 uur); na de tweede dosis pas later (mediaan twee tot vier dagen, maximaal twee weken). Er kunnen ook reacties optreden als er bij eerdere toediening geen reactie was. Het immunologische mechanisme is nog niet opgehelderd. Een verhoogd risico op allergische reactie na Japanse encefalitisvaccin wordt gevonden bij anamnestische allergie, met name urticaria (or 7,0, 95% bi 1,7-30,2). De incidentie van gevonden bijwerkingen varieert afhankelijk van de situatie waarin gevaccineerd wordt en de mate van actieve surveillance. Het hoogst gevonden risico op deze reacties is 1:100-200. Bij passieve surveillance worden deze reacties gemeld bij 5 van 10.000 (0,7-62) gevaccineerden.
De verantwoordelijke vaccincomponent is niet gevonden, inter-lot-variaties van het vaccin spelen mogelijk een rol.
In Nederland zijn bij 2.000 toedieningen aan mariniers geen reacties gevonden. De registratie van bijwerkingen (passieve meldingen) in Nederland 1995-96 laat bij 1.273 toedieningen elf lokale reacties en dertien systemische reacties (hoofdpijn [vier keer], misselijkheid [vier keer], concentratiestoornissen, duizeligheid, koorts en arthralgie) zien.

Uit deze bijwerkingen kunnen de contra-indicaties afgeleid worden.
Absolute contra-indicatie: bekende overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin (bijvoorbeeld knaagdierweefsel).
Relatieve contra-indicatie: zwangerschap – hierbij risico’s afwegen.
Voorzichtigheid is geboden bij: bekende allergische condities (astma, allergische rhinitis, geneesmiddelovergevoeligheid, voedselallergie, urticaria).

Voor indicaties van het vaccin zie het LCR-protocol.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Muggenwerende maatregelen in endemische en epidemische gebieden van schemering tot zonsopgang:

• Dragen van bedekkende kleding.

• De onbedekte huid insmeren met een muggenwerend middel dat DEET (Diethyltoluamide) bevat.

Adviezen bij het gebruik van DEET:

– Voorzichtigheidshalve wordt geadviseerd om concentraties boven de 30% te mijden bij kinderen jonger dan twee jaar en het gebruik van DEET bevattende producten te minimaliseren tijdens de zwangerschap.

– Breng het middel aan op de onbedekte, intacte huid; niet overbodig insmeren. Afhankelijk van persoonlijke variaties, bijvoorbeeld sterk zweten, heeft DEET een werkingsduur van maximaal vier uur.

– Voorkom contact met lippen, ogen, open of geïrriteerde huid, bijvoorbeeld ernstige door de zon verbrande huid. Indien toch contact heeft plaatsgevonden dan afspoelen met water.

– Bij kinderen niet de handen insmeren, opdat DEET niet op de mond of in de ogen wordt gewreven.

– Bij een geïrriteerde huid die mogelijk het gevolg is van het gebruik van DEET geldt het advies de behandelde huid af te wassen met water en een arts te raadplegen; neem het gebruikte product mee.

– Indien men zonnebrandcrème en DEET tegelijkertijd gebruikt, dient men eerst de zonnebrandcrème en bij voorkeur pas enige uren later de DEET aan te brengen. Bij een kortere tussenpose kan de zonbeschermende werking van de zonnebrandcrème verminderen.

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

Bij verdachte gevallen serologie doen.

9.1 Bronopsporing

Niet van toepassing.

9.2 Contactonderzoek

Niet van toepassing.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Geen.

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Japanse encefalitis is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Er is geen meldingsplicht. Het verdient aanbeveling om bewezen gevallen te melden bij het LCR.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Niet nodig.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

LCR-protocol Japanse encefalitis.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

—

10.5 Literatuur

• Kager P.A. Japanse encefalitis: vaccinatie voor sommige reizigers naar Azië nuttig en in Nederland mogelijk. NTvG 1993;137, nr35:1755-57.

• CDC. Inactivated Japanese encephalitis vaccin. Recommendations of the advisory commitee on immunisation practices (ACIP). MMWR 1993;42:1-15.

• Delsing CE, Ardesch J et al. Een ongewone oorzaak van meningo-encefalitis: Japanse encefalitis. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(43):2423-2427.

LCI november 1998, gewijzigd 2007

Naar boven