LCI-richtlijn Lepra

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer
    

1. Algemeen

Lepra is gevreesd vanwege de misvormingen en het daarmee samenhangende sociale stigma. In de Middeleeuwen werden lijders aan de ziekte (melaatsen) legaal dood verklaard en verstoten.
Mijlpalen in de geschiedenis van lepra zijn de ontdekking van de verwekker door Hansen in 1873, de introductie van de sulfatherapie in 1941, de ontwikkeling van de techniek de bacterie te laten groeien in de voetzool van de muis in 1960, de ontdekking van groei van de bacterie in de armadillo (Dasypus novemcinctus, het negenbandig gordeldier) in 1971, de introductie van de combinatietherapie (multi drug therapy (MDT): dapson/rifampicine/clofazimine) in 1982 en de sequencing van het complete genoom van de leprabacterie, Mycobacterium leprae, in 2000.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Mycobacterium leprae is een zuurvaste staaf die veel op de tuberkelbacterie lijkt en affiniteit heeft met Schwann-cellen. Men is nog niet in staat de bacterie in vitro te kweken. Voor onderzoeksdoeleinden is het mogelijk de bacterie te kweken in de armadillo of de voetzool van de muis. M. leprae heeft een zeer lange delingstijd van 11 tot 13 dagen. De bacteriën zijn in lepromateuze weefselpreparaten te zien als dichte bundels voornamelijk intracellulair gelegen staafjes.
De dikke lipide-envelop beschermt de bacterie tegen veel bactericide middelen en tegen afbraak in de macrofaag.

2.2 Pathogenese

Men veronderstelt dat M. lepraezich na respiratoire overdracht (druppelinfectie door multibacillaire patiënten) hematogeen verspreidt. De verwekker groeit obligaat intracellulair met name in macrofagen en Schwann-cellen. De expressie van de ziekte hangt af van de mate van specifieke cellulaire immuniteit tegen M. leprae.Het al dan niet ontstaan van deze immuniteit is multicausaal en wordt waarschijnlijk mede bepaald door de route van infectie (via de huid of via slijmvliezen), genetische factoren, contact met andere bacteriële antigene determinanten van omgevingsbacteriën die verwant zijn aan M. leprae en BCG-vaccinatiestatus.Bij de tuberculoïde patiënt (zie par. 2.4) is specifieke cellulaire immuniteit sterk aanwezig, bij de lepromateuze patiënt (zie par. 2.4) is deze echter vrijwel afwezig. Bij deze laatstgenoemde patiënten is juist sprake van een sterke humorale afweerrespons.

2.3 Incubatieperiode

De incubatietijd van lepra varieert van minder dan een jaar tot tientallen jaren, maar is meestal 2 tot 5 jaar voor tuberculoïde patiënten en 7 tot 12 jaar voor lepromateuze patiënten.

2.4 Ziekteverschijnselen

Of kolonisatie met M. lepraeleidt tot infectie en ziekte is afhankelijk van de weerstand van de gastheer en genetische factoren. Waarschijnlijk maakt circa 90-95% van de geïnfecteerden de infectie subklinisch door en herstelt volledig.
Bij een minderheid van de geïnfecteerden (circa 0,1-2%) treden verschijnselen van lepra op. Deze kunnen vanzelf genezen (75%) of leiden tot uitgebreide polyneuropathieën en/of huidafwijkingen.
In de huid manifesteert de ziekte zich met een grote variatie van huidlaesies. Bij tuberculoide lepra (TL) gaat het meestal om één of meerdere gehypopigmenteerde of erythemateuze laesies met sensibiliteitsverlies binnen deze laesie(s). (Hast89) Bij lepramateuze lepra (LL) is er vaak sprake van diffuse, deels nodulaire huidlesies en globale zenuwaantasting.
Bij zenuwaantasting ontstaan sensibiliteitsverlies en paresen. Door het sensibiliteitsverlies ontstaan er gemakkelijker (pijnloze) verwondingen en ulceraties. Door paresen kunnen contracturen ontstaan van handen en voeten; tevens kan het onvermogen ontstaan om de ogen te sluiten (lagophthalmus), wat kan leiden tot blindheid.
Naast de huid en perifere zenuwen kunnen ook andere organen worden aangetast zoals ogen, testis en bot (resorptie).

Het lepraspectrum wordt volgens de klassieke Ridley-Japling classificatie onderverdeeld in vijf groepen: tuberculoïd (TT), borderline tuberculoïd (BT), mid-borderline (BB), borderline lepromateus (BL) en lepromateus (LL). Er zijn regionale verschillen in verdeling over de verschillende beloopvormen. Tevens bestaat er een indeterminate lepra (I), die ofwel spontaan geneest, ofwel zich ontwikkelt tot één van de vormen van lepra.

Indeterminate lepra (I) is een gehypopigmenteerde maculaire laesie. Het is nog onduidelijk in welke richting van het spectrum de ziekte zich zal begeven. Slechts de huid is aangedaan.

Bij tuberculoïde lepra(TT) bestaat een krachtige cellulaire immuunreactie waardoor er slechts beperkte ziekteverschijnselen optreden en er geen bacteriën aantoonbaar zijn. Huidlaesies treden op in de vorm van anesthetische en anhidrotische maculae of plaques. De laesies zijn altijd beperkt in aantal en komen asymmetrisch voor. De zenuwtakjes in de huidlaesie zijn aangetast. Soms is er een verdikte perifere zenuw in de nabijheid van de huidlaesie.
De infectie is altijd sterk gelokaliseerd en nooit gedissemineerd. Zenuwaantasting betreft zowel de motoriek als de sensibiliteit.

Patiënten met borderline lepra(de grootste groep) hebben verschijnselen van zowel tuberculoïde als van lepromateuze lepra. Er wordt onderscheid gemaakt in mid-borderline (BB), meer tuberculoïde (BT) en meer lepromateuze borderline (BL). Borderline lepra is vaak en kan eventueel zich ontwikkelen naar meer tuberculoide of meer lepromateuze verschijnselen. Een klinisch probleem is het verhoogd voorkomen van leprareacties.

Bij lepromateuze lepra(LL) is de specifieke cellulaire immuunrespons selectief afwezig. Is er sprake van humorale immuniteit tegen M. leprae, dan zijn er ongeremd groeiende leprabacteriën te vinden in de huid (vaak leidend tot typerende noduli), de zenuwen en het reticulo-endotheliaal systeem. Ook kan er een invasie zijn van ogen, testis, botten en slijmvliezen van mond, neus, farynx, larynx en trachea. De huid en perifere zenuwen zijn beide, en wel symmetrisch aangedaan. Het neustussenschot kan ulcereren en perforeren met als resultaat een (ingezakte) 'zadel­neus'. Verkorting van vingers en tenen kan optreden ten gevolge van botresorptie. Ook kan madarosis (verlies van wenkbrauwen en wimpers) voorkomen.

Om diagnostiek en therapiekeuze in endemische landen ook in eenvoudige perifere kliniekjes te kunnen uitvoeren, introduceerde de WHO in 1998 een indeling in paucibacillaire en multibacillaire vorm gebaseerd op het aantal laesies. Paucibacillair zijn patiënten met 5 of minder laesies en multibacillair zijn patiënten met 6 of meer laesies. Binnen de paucibacillaire lepra wordt soms nog de ‘single lesion paucibacillary leprosy’ (slechts één laesie) onderscheiden van de overige paucibacillaire lepra (patiënten met 2 t/m 5 laesies). (WHO98)

Lepra heeft een sluipend beloop. De acute reacties (signalen van een verandering in het immunologisch systeem) zijn echter zeer heftig en vormen een medische urgentie. Er worden drie typen reacties onderscheiden:

• De reversal reactie (type 1-reactie) betreft een cellulaire hypersensitiviteit, die tot uiting komt bij een instabiele immunologische status van de patiënt in de borderline groep. Klinisch uit zich deze reactie in het opvlammen van de reeds aanwezige huidlaesies en het ontstaan van nieuwe. Vaak treedt een acute neuritis op met een snel verlopend functieverlies. Deze reactie is te beschouwen als een vertraagd type overgevoeligheidsreactie.

• Erythema nodosum leprosum (ENL, type 2-reactie) komt voor bij multibacillaire patiënten. De meest gangbare opvatting is dat het een door immuuncomplexen gemedieerde reactie betreft, waarbij de T-celactiviteit en TNFα een belangrijke rol spelen.

• De derde reactievorm is het Luciofenomeen: dit is zeldzaam en treedt vrijwel alleen op bij patiënten van Mexicaanse origine. Het gaat hierbij om pijnlijke ulcererende purpura, die na genezing een litteken achterlaten. Het berust volgens de laatste inzichten op een cutane infarcering ten gevolge van trombotische processen bij een ontsteking van kleine bloedvaten (venulitis).

De ziekte is zelden de directe oorzaak van de dood, maar leidt indirect tot een lagere levensverwachting.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

• Tijdens en enige jaren na combinatietherapie is de kans op reacties (zie par. 2.4) verhoogd.

• Onderbreken van de therapie geeft een grotere kans op ernstig beloop; goede voorlichting aan patiënt en familie is geboden.

• Zwangerschap. Tijdens de zwangerschap en ook in de puberteit is er sprake van hormonale veranderingen en daardoor een veranderde immunostatus. Door veranderingen in het immunologische systeem worden leprareacties in gang gezet. De type 1-acute reacties treden met name post partum op, terwijl de type 2-reacties vroeg of laat in de zwangerschap tot uiting komen. Beide typen reacties kunnen nog langdurig tijdens de lactatieperiode voorkomen. Lepra tijdens de zwangerschap kan veilig en succesvol behandeld worden met combinatietherapie.

• Onderzoek tot nu toe lijkt erop te wijzen dat hivinfectie niet leidt tot een ernstiger beloop van de lepra. Paradoxaal lijkt er een lichte toename van type-1 reacties(1). (Usti06)

2.6 Immuniteit

De meeste mensen ontwikkelen een adequate afweerreactie en krijgen geen lepra. Indien de afweerreactie onvoldoende is, treden verschijnselen van lepra op. Het klinisch beeld dat vervolgens ontstaat, is afhankelijk van de ontstane immuniteit. Bij tuberculoïde patiënten is de specifieke cellulaire immuniteit sterk aanwezig, bij de lepromateuze patiënt is deze echter vrijwel afwezig.
Zonder behandeling kan de immuniteit afnemen, waardoor de ziekte meer lepromateuze kenmerken kan krijgen (zogenaamde downgrading). Als gevolg van type 1-reactie kan de ziekte ook meer tuberculoïde kenmerken krijgen (upgrading). De acute reacties worden beschouwd als een signaal van een verandering in het immunologische systeem.
De precieze achtergrond van de veranderingen in de immuniteit is nog niet opgehelderd.
Men veronderstelt dat het doormaken van lepra niet beschermend werkt tegen het opnieuw krijgen van lepra.

Naar boven

3. Diagnostiek

3.1 Microbiologische diagnostiek

• Het aantonen van de bacterie in een preparaat van huidvocht (skinsmear) of huidbiopt. (WHO98) Wade-Fite- of ziehl-neelsenkleuring zijn technieken die gebruikt worden bij lepradiagnostiek.

• Een PCR voor het opsporen van bacterieel DNA in neuswatten, biopten en skinsmears is mogelijk maar nog nauwelijks gebruikt bij de lepradiagnostiek. (Brit04)

3.2 Overige diagnostiek

Kliniek

Diagnostiek bij lepra berust op de aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria (bij iemand die nog geen volledige behandeling voor lepra heeft gehad):

1. gehypopigmenteerde of erythemateuze huidafwijking(en) met verlies van het fijne tastgevoel (dit kan getest worden door middel van een tot draadje gedraaid wattenbolletje);

2. betrokkenheid van perifere zenuwen, aangetoond door verdikte zenuwen en verlies van sensibiliteit, motorische uitval of autonome uitval;

3. het aantonen van de bacterie in een preparaat van huidvocht of huidbiopt (skinsmear) met behulp van Wade-Fite- of ziehl-neelsenkleuring.

(WHO98)

Biopsie

Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt, en zonodig van een zenuwbiopt in geval van verdenking op zogenaamde neurale lepra, is in Nederland een standaard diagnostische procedure.

Serologie

Serologie wordt momenteel (nog) niet veel gebruikt bij de diagnostiek van lepra. Wel wordt serologie gebruikt als hulpmiddel bij de classificatie van een nieuwe leprapatiënt (voor behandelingsdoeleinden) én het screenen van contacten van leprapatiënten om contacten met verhoogd risico op lepra op te sporen en eventueel (tijdig) te behandelen. (Bühr03)
Er is een ELISA beschikbaar voor het aantonen van antistoffen tegen de terminale suikercomponent van het M. leprae-specifieke fenolische glycolipide-I. Deze antistoffen zijn aantoonbaar bij 90% van de patiënten met onbehandelde lepromateuze lepra, maar slechts bij 15-40% van de patiënten met paucibacillaire lepra, alsmede bij 1-5% van de gezonde controlepersonen. (Brit04)
Ook is er een laterale flow sneltest beschikbaar die binnen 10 minuten een uitslag geeft. Deze test is gebaseerd op dezelfde antistoffen tegen de terminale suikercomponent van het M. leprae-specifieke fenolische glycolipide-I en laat resultaten zien die vergelijkbaar zijn met de ELISA-test. (Bühr03)

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens is het enige reservoir van betekenis. Multibacillaire leprapatiënten gelden als de belangrijkste bron. Bij armadillo’s in Noord-Amerika komt natuurlijke overdracht voor. Bij de mangabeyaap (Nigeria) en de chimpansee (Sierra Leone) is lepra gevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat deze dieren een belangrijke besmettingsbron zijn voor de mens.

4.2 Besmettingsweg

Respiratoire overdracht via een druppelinfectie door multibacillaire patiënten wordt gezien als de belangrijkste besmettingsweg. Er is echter geen formeel bewijs dat dit ook daadwerkelijk zo is. Bacteriën dringen het lichaam vooral via de bovenste luchtwegen binnen (mogelijk via slijmvlieslaesies). Ook via huidulcera en andere verwondingen kunnen patiënten bacteriën verspreiden. De overdracht via moedermelk en bijtende insecten is als mogelijkheid beschreven.

4.3 Besmettelijke periode

Het is onduidelijk vanaf welk moment een (onbehandelde) leprapatiënt mogelijk besmettelijk is.
Binnen 3 dagen na de start van therapie met rifampicine is een patiënt niet meer besmettelijk.

4.4 Besmettelijkheid

Lepra is gemakkelijk overdraagbaar getuige de hoge seroprevalentie die gevonden wordt in hoogendemische gebieden. Daar vindt overdracht met name plaats in het gezin, maar in mindere mate ook daarbuiten naar buren, buurtgenoten en mogelijk ook andere sociale contacten. (Moet06) De kans om geïnfecteerd te raken, is bij gezinsleden van lepromateuze patiënten vier keer hoger dan bij die van tuberculoïde patiënten. (Hast89)

Naar boven

5. Desinfectie

M. leprae overleeft in gedroogd neusslijm in een warm en vochtig klimaat tot 9 dagen. Rond het vriespunt kan de bacterie 2 weken overleven, hij overleeft bevriezing tot -80°C. Onder gunstige omstandigheden kan de bacterie veel langer overleven; 14-30 dagen is aangetoond. Verhitting tot 45°C gedurende 1 uur overleeft de bacterie niet, maar antigene activiteit blijft bestaan tot temperaturen boven de 100°C.

Oppervlakken (bloed):	standaardmethode 2.1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed):	standaardmethode 2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):	standaardmethode 3.1
Textiel met bloed:	standaardmethode 2.3.2
Intacte huid:	niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond):	niet van toepassing
Handen:	standaardmethode 2.4.3

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

• In endemische gebieden: huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten van een persoon met lepra.

• Lepra wordt met name gezien in de armere bevolkingsgroepen in laag- en middeninkomenlanden.

6.2 Verspreiding in de wereld

Sinds 2001 lijkt de incidentie van lepra wereldwijd langzaam af te nemen. In 2005 zijn er wereldwijd ongeveer 296.000 nieuwe leprapatiënten gediagnosticeerd. (WHO06)
De prevalentie is de afgelopen 20 jaar afgenomen van 5,2 miljoen (1985) tot ongeveer 222.000 geregistreerde gevallen begin 2006. (WHO05) Deze prevalentiedaling is het gevolg van de introductie van de combinatietherapie en de hiermee gepaard gaande gewijzigde registratie. Sinds de introductie van de combinatietherapie worden patiënten namelijk niet langer levenslang behandeld en geregistreerd, maar alleen gedurende de periode van de combinatietherapie. Ook zijn lepraregisters opgeschoond en is ná de introductie van de combinatietherapie de behandelduur hiervan nog weer verder ingekort. Dit alles dus met enorme prevalentiedalingen tot gevolg.
De prevalentie en incidentie wisselen sterk per regio.

Voorkomen lepra in de wereld (2005) (WHO05):

	prevalentie	incidentie
Zuidoost-Azië	0,79 /10.000 inwoners	11,99/100.000 inwoners
(Tropisch) Afrika	0,63/10.000 inwoners	6,48/100.000 inwoners
Delen van Midden- en Zuid-Amerika	0,39/10.000 inwoners	5,00/100.000 inwoners

In 2005 kwam 82% van alle nieuwe lepragevallen uit een zestal landen: India, Brazilië, Indonesië, D.R. Congo, Bangladesh en Nepal (in afnemend (absoluut) aantal nieuw gevonden gevallen). India vertegenwoordigt hierin het grootste deel met 54% van de wereldwijd nieuw gevonden gevallen. (WHO06)
Ook de verdeling van beloopvormen wisselt per regio. Deels berust dit op verschillen in definities voor de classificatie, deels op werkelijke verschillen. Het percentage lepromateuze lepra is over het algemeen hoger in Zuidoost-Azië en Amerika (meer dan de helft) dan in Afrika en India (minder dan de helft).

6.3 Voorkomen in Nederland

Lepra is in Nederland een importziekte. In de periode 1991-1997 werden er 68 gevallen van lepra gemeld bij GGD’en (60% mannen, 40% vrouwen). (Post94) Aangezien lepra per 1 april 1999 niet meer meldingsplichtig is, zijn er geen exacte recentere incidentiecijfers voor Nederland bekend. Echter, op basis van de aantallen nieuwe patiënten die in de gespecialiseerde centra in Nederland gezien zijn in de periode 2000 – 2006, is de schatting dat er jaarlijks circa 5-10 nieuwe patiënten gediagnosticeerd worden in Nederland.

Naar boven

7. Behandeling

In verband met het belang van (tijdige) herkenning en behandeling van complicaties is de behandeling en begeleiding van leprapatiënten binnen Nederland in een gespecialiseerd centrum (zie par. 10.2) geboden. De behandeling van lepra is langdurig en kan onderscheiden worden in chemotherapeutische behandeling en de revalidatie en/of rehabilitatie van reeds aanwezige invaliditeit.

Chemotherapeutische behandeling

Door de toename van resistentie voor dapson (4,4’-diamino-diphenylsulphone: DDS) is combinatietherapie van dapson, rifampicine en clofazimine momenteel de gangbare therapie.
De WHO beveelt in geval van paucibacillaire lepra aan om binnen een periode van maximaal 9 maanden 6 maanden therapie te geven van dapson 1dd 100 mg met daarbij ook steeds één dosis rifampicine 600 mg per maand onder supervisie.
Bijmultibacillaire lepra is het WHO-advies: dapson 1dd 100 mg en clofazimine 1dd 50 mg samen met rifampicine 600 mg eenmaal per maand en clofazimine 300 mg eenmaal per maand onder supervisie. Voor adequate therapie moeten de geneesmiddelen gedurende 12 maanden worden ingenomen. Dit regime dient binnen 18 maanden plaats te vinden. (WHO00)
In verband met de langdurige behandeling is ondersteuning van de therapietrouw van groot belang.

NB. Bacteriën kunnen tot 20 jaar na therapie in granulomen gevonden worden; ze zijn dood en worden door het lichaam opgeruimd. Op sommige plaatsen kunnen soms intacte (zogenaamde ‘dormant’ bacteriën) gevonden worden.

Een recidief wordt behandeld met dezelfde combinatietherapie. De acute reacties vereisen directe behandeling met prednison. Bij ENL is Thalidomide (Softenon®; cave teratogeniciteit!) effectief gebleken.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Er is geen effectief vaccin specifiek tegen lepra.
Uit onderzoek in verschillende landen is gebleken dat BCG-vaccinatie de incidentie van tuberculoïde lepra bij de contacten fors (20-80%) deed dalen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Mogelijkheden voor preventie zijn beperkt aangezien lepra vooral wordt overgedragen via respiratoire transmissie en dit niet te voorkomen is.

Voor reizigers naar de tropen zijn geen specifieke maatregelen nodig (en mogelijk).

Belangrijk is verder:

• gezondheidsvoorlichting ten aanzien van de verkrijgbaarheid van effectieve medicatie, het niet meer besmettelijk zijn van patiënten die behandeld worden en de preventie van misvormingen en handicaps;

• vroege opsporing en behandeling van met name de infectieuze multibacillaire gevallen.

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Niet nodig, importziekte.

9.2 Contactonderzoek

Huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten van een (lepromateuze) leprapatiënt kunnen desgewenst in de onder paragraaf 10.2 genoemde centra onderzocht worden op huidafwijkingen en verdikte zenuwen.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

• Isolatie: geen.

• Opname in verband met de behandeling van de acute reacties.

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol, indien er adequate therapie is ingesteld.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

In principe kan iedere arts lepra behandelen. Echter, vanwege het belang van het tijdig herkennen en behandelen van complicaties zoals reacties en neuropathische (voet)problemen, is de behandeling en begeleiding van leprapatiënten in een gespecialiseerd centrum geboden. In Amsterdam (AMC), Leiden (LUMC) en Groningen (UMCG) is een dergelijk gespecialiseerd centrum aanwezig.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

WIP-richtlijn Ziekenhuizen - Indicaties voor isolatie, november 2006.

WIP-richtlijn Ziekenhuizen - Persoonlijke hygiëne medewerkers, juni 2008.

WIP-richtlijn Ziekenhuizen - Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen, oktober 2007.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Via Infolep (Leprosy Information Services), www.infolep.nl.

10.5 Literatuur

• Beers SM van. Leprosy. Epidemiological studies of infection and disease. Proefschrift, Amsterdam 1998. Koninklijk Instituut voor de Tropen. ISBN 90 64644 276.

• Britton WJ, Lockwood DNJ. Leprosy. Lancet 2004;363:1209-19.

• Bührer-Sékula S, Smits HL, Gussenhoven GC, Leeuwen J van, Amador S, Fujiwara T, Klatser PR, Oskam L. Simple and Fast Lateral Flow Test for classification of leprosy Patients and identification of contacts with high risk of developing leprosy. J Clinical Microbiol 2003; 41:1991-5.

• Hastings RC. Leprosy. 1st paperback ed, 1989. Chapter 2 and 7. ISBN 0 443 04283 7.

• Klatser PR, Naafs B, Faber WR. Serologische diagnostiek van lepra. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135,21:932-4.

• Leiker DL. Combinatiechemotherapie bij lepra. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1926-9.

• Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus JH. Physical distance, genetic relationship, age, and leprosy classification are independent risk factors for leprosy in contacts of patients with leprosy. J Infect Dis 2006;193:346-53.

• Naafs B. Therapie van Lepra. Infectieziekten Bulletin1998, jaargang 9, nr 8.

• Noordeen SK, Pannikar VK. Leprosy. In: Gordon C Cook (Ed). Manson’s Tropical Diseases. 20th ed, 1996. WB Saunders Company Ltd. Chapter 58; 1016-46. ISBN 0-7020-1764-7.

• Post E, Chin A Lien RAM, Bouman C, Naafs B, Faber WR. Lepra in Nederland in de periode 1970-1991. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138,39:1960-3.

• Sharma P, Bhardwaj M, Kar HK. Inoculation leprosy and HIV co-infection: a rare case with nerve involvement preceding development of skin patch and type 1 reaction as immune reconstitution syndrome following antiretroviral therapy. Indian J Lepr. 2009 Apr-Jun;81(2):75-9.

• Ustianowski AP, Lawn SD, Lockwood DNJ. Interactions between HIV infection and leprosy: a paradox. Lancet Infect Dis 2006;6;350-60.

• Willigen AH van der, Chin A Lien RAM, Joost Th van, Stolz E, Naafs B. Lepra, je moet er aan denken! Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133,27:1345-7.

• World Health Organization. Guide to eliminate leprosy as a public health problem. 1^st ed, 2000.

• World Health Organization. New case detection trends in leprosy, 2006. http://www.who.int/lep/situation/NCDetection2006.pdf

• World Health Organization. The leprosy burden at the end of 2005. http://www.who.int/lep/situation/BurdenEnd2005.pdf

• World Health Organization. WHO expert committee on leprosy, seventh report 1998. WHO Technical Report Series 874. ISBN 92 4 120874 0.

LCI maart 2009

Naar boven

11. Versiebeheer

December 2010: goedgekeurd door de Gezondheidsraad.