LCI-richtlijn Leptospirose

Ziekte van Weil, melkerskoorts, modderkoorts

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling  
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar  aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten

1. Algemeen

Leptospirosen zijn zoönosen, die veroorzaakt kunnen worden door meer dan tweehonderd verschillende Serovars leptospiren. Sommige Serovars neigen ertoe ernstige vormen van leptospirose te veroorzaken, andere veroorzaken vooral milde vormen.De ziekte van Weil is een ernstige vorm van leptospirose die veroorzaakt wordt door de nauw aan elkaar verwante Serovars icterohaemorrhagiae en copenhageni, beide uit de serogroep Icterohaemorrhagiae.
Modderkoorts wordt veroorzaakt door het Serovar grippotyphosa uit de serogroep Grippotyphosa.
Melkerskoorts is een meestal mildere vorm van leptospirose, veroorzaakt door het Serovar hardjo uit de Sejroe serogroep. Het aantal hardjo-infecties neemt de laatste jaren af.
Naast de bovengenoemde Serovars komen er in Nederland diverse andere Serovars voor die mogelijk weer andere vormen van leptospirose veroorzaken. In 1995 is het vóórkomen van het Serovar mozdok type 3 uit de serogroep Pomona in Nederland voor het eerst beschreven.
Met de toename van avontuurlijke vakanties neemt het aantal infecties opgelopen in het buitenland, met vaak exotische Serovars en ‘bijzondere’ ziektebeelden toe. Vooral jungletochten en ‘rafting’ blijken een risico voor het oplopen van een leptospireninfectie te zijn.

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Leptospiren treden via wondjes, de gemacereerde huid of slijmvliezen het lichaam binnen. Daar verspreiden ze zich onmiddellijk in het bloed en de organen. Nadat het aantal leptospiren in bloed en weefsels een kritische waarde heeft bereikt, ontstaan beschadigingen van weefsels, merendeels op basis van vasculitis (beginnend met schade aan het endotheel van kleine bloedvaten met als gevolg o.a. nier- en levercelbeschadigingen, meningitis, myositis), evenals de daarmee gepaard gaande symptomen (zoals bloedingen, geelzucht en geen of weinig urineproductie, spierpijn, hoofdpijn). Na ongeveer de zevendetot tiende ziektedag verdwijnen de leptospiren uit de bloedbaan en de weefsels maar zij blijven nog enige tijd aanwezig in de nieren.
Er bestaat geen documentatie over blijvende orgaanbeschadiging. Ook bij ernstige beschadiging van weefsels treedt waarschijnlijk volledig herstel op.

2.2 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 2 tot 30 dagen, meestal 7 tot 12 dagen.

2.3 Ziekteverschijnselen

Asymptomatische infecties komen zeker voor maar kwantitatieve gegevens ontbreken.
Het merendeel van de infecties, verloopt mild tot matig. Milde vormen van leptospirose worden vaak niet herkend.
Ziekte kan zich openbaren in een spectrum gaande van een milde griepachtige tot een dodelijke vorm. De verschijnselen zijn uiterst variabel en het ziektebeeld kan overeenkomen met die van een groot aantal andere ziekten zoals influenza, hepatitis, gele koorts, (virale) hemorragische koortsen zoals dengue en hantavirusinfectie, meningitis, pneumonie, malaria en nog andere.
Ongeveer 10% van de leptospirosen heeft een ernstig beloop waarbij elke combinatie van nierinsufficiëntie, icterus en hemorragische diathese kan optreden. Soms treden hartritmestoornissen of een cardiovasculaire collaps op. In Nederland heeft ongeveer 5% van alle gerapporteerde gevallen een dodelijke afloop.
Zowel bij een ernstig als bij een mild beloop kan zich in de immuunfase een aseptische meningitis ontwikkelen.
De momenteel in Nederland meest gesignaleerde symptomen zijn koorts, spierpijn, hoofdpijn, koude rillingen, diarree, braken en verminderde urineproductie. De meest voorkomende lichamelijke bevindingen zijn icterus, conjunctivale vaatinjectie, hepatomegalie, meningeale prikkeling, lymfadenopathie en splenomegalie. Deze lijst is zeker niet volledig. In feite kan elke combinatie van deze symptomen en bevindingen duiden op leptospirose.
De in Nederland meest voorkomende vormen van leptospirose zijn de ziekte van Weil, modderkoorts en melkerskoorts.

Ziekte van Weil

Allereerst is er een plotselinge koorts van 39- 40°C, koude rillingen, buikpijn, braken en spierpijn, vooral in de kuitspieren. Conjunctivale vaatinjectie komt regelmatig voor. Tevens is er vaak een ernstige hoofdpijn. Soms is de lever vergroot en bij ongeveer de helft van de ziektegevallen treedt na enkele dagen geelzucht op, vaak samen met nierfunctiestoornissen al dan niet met oligurie of zelfs anurie.
Huidbloedingen, meningeale prikkeling en huidafwijkingen kunnen eveneens optreden. Cardiovasculaire problemen (onder andere myocarditis en shock) en nierinsufficiëntie zijn beruchte complicaties die tot de dood kunnen leiden. Geleidelijk herstel begint na enkele weken op te treden.

Melkerskoorts en modderkoorts

Het beloop van melkers- en modderkoorts is nogal wisselend, maar meestal is het verloop milder dan dat van de ziekte van Weil. De koorts kan hoog tot zeer hoog zijn met pieken, maar ook subfebriele temperaturen komen voor.
De ziekteverschijnselen kunnen van karakter verschillen. Subklinisch verloop is mogelijk, maar ook een ernstig, acuut ontstaand griepachtig beeld met spierpijnen, buikpijn, hoofdpijn, meningisme, lever- of nierfunctiestoornissen, lichtschuwheid en conjunctivale vaatinjectie zijn vaak voorkomende verschijnselen. De reconvalescentieperiode met vooral lichamelijke en geestelijke vermoeidheid kan lang duren, van enkele maanden tot meer dan een jaar.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Zwangerschap: abortus, intra-uteriene vruchtdood en congenitale leptospirose zijn beschreven. Oorzaken zijn beschadiging van de maternale circulatie en placenta door vasculitis en/of infectiein utero. Kennis hierover is beperkt door de geringe aantallen.

2.5 Immuniteit

Waarschijnlijk biedt natuurlijke infectie jarenlange bescherming. Bescherming door antistoffen is Serovarspecifiek; er is geen ‘kruisimmuniteit’ met andere leptospiren. Aangezien er vele verschillende Serovars voorkomen, is de immuniteit dus beperkt.

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

Leptospiren zijn spirocheten uit het genus Leptospira van de familie Leptospiraceae. Leptospiraceae behoort samen met de familie Spirochaetaceae (waarin de genera Borrelia (o.a. Lyme-ziekte, febris recurrens) en Treponema (syphilis door T. pallidum)) tot de orde Spirochaetales.

3.2 Diagnostiek

Leptospiren kunnen de eerste 7 ziektedagen uit het bloed gekweekt worden, van dag 4 tot dag 10 uit de liquor en vanaf de tiende ziektedag tot een maand uit de urine.

Omdat leptospiren langzaam groeien, kan het weken tot maanden duren voor de uitslag van de kweek bekend is. Specifieke antistoffen zijn vanaf ongeveer de vijfde tot zevende ziektedag aantoonbaar met behulp van serologische testen zoals de microscopische agglutinatie test (mat) en enzyme-linked immuno-sorbent assay (elisa). De mat kan na twee uur afgelezen worden, de elisa duurt ongeveer zes uur.
Om seroconversie of titerstijging aan te tonen, zijn gepaarde bloedmonsters nodig. Het eerste monster dient liefst vóór de tiende ziektedag afgenomen te worden en het tweede monster ongeveer een à twee weken na het eerste monster.
Het Nationaal Referentielaboratorium Leptospirose (NRL) heeft een experimentele PCR beschikbaar. Deze is toepasbaar op bloed, serum, urine, liquor en (post mortem) weefsel. Bij de interpretatie van de diagnostiek kan de uitslag van de PCR worden meegewogen. Voor PCR is overleg met het NRL wenselijk.

Interpretatie van de diagnostiek

1. Kweken van pathogene leptospiren uit bloed, urine of liquor is bewijzend voor leptospirose.

2. Een titer met de mat wijst op besmetting met leptospiren en kan informatie geven over de infecterende serogroep.

3. Specifieke Igm-antistoffen aangetoond met de elisa wijzen op een acute of recente leptospirose.

4. Seroconversie of een (ten minste viervoudige) titerstijging in gepaarde serummonsters in mat en/of elisa of een hoge titer in de mat (1:160) en elisa(1:80) in geval van een enkel serummonster betekent een positief serologisch resultaat.

5. Wat de serologie aangaat bestaan er op elke regel uitzonderingen en men doet er verstandig aan de resultaten van serologisch onderzoek, vooral wanneer het om lage titers gaat, omzichtig en in samenhang met de klinische en epidemiologische gegevens te interpreteren.

De diagnose ‘leptospirose’ is het beste te stellen met adequaat laboratoriumonderzoek bij het Nationaal Referentielaboratorium (NRL, Meibergdreef 39, 1105 AZ Amsterdam, tel. 020-5665431).

Monsters kunnen rechtstreeks of via artsen- of (streek)laboratoria worden ingestuurd.

Voorschriften voor inzending materiaal:

Indien de patiënt korter dan tien dagen ziek is: één buisje onstolbaar gemaakt (niet gecontamineerd) bloed (heparine, edta) voor de kweek én één buisje met ten minste 5 ml stolbloed of 2 ml serum voor mat en elisa opsturen. Het is mogelijk om liquor (ten minste 0,5 ml) op te sturen voor kweek.
Indien de patiënt langer dan tien dagen ziek is: één buisje met ten minste 5 ml stolbloed of 2 ml serum voor mat en elisa opsturen.

Indien mogelijk verse (steriele) urine opsturen voor kweek. Urine kan tot ongeveer een maand na de eerste ziektedag worden afgenomen.
Omdat leptospiren snel afsterven in (zure) urine dient de kweek binnen twee uur na afname ingezet te worden. Het is mogelijk om de pH van de urine te neutraliseren door toevoeging van natriumbicarbonaat (pH 7,0 tot 7,5) of door orale toediening van natriumbicarbonaat aan de patiënt. Toediening aan de patiënt heeft de voorkeur.
Ook kan men het NationaalReferentielaboratorium voor Leptospirosen verzoeken om kweekmedium op te sturen.

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Ratten, vooral de bruine rat (Rattus norvegicus), zijn het reservoir voor de Serovars icterohaemorrhagiae en copenhageni, runderen het belangrijkste reservoir voor Serovar hardjo en veldmuizen (Microtus arvalis) en muskusratten (Ondatra zibethicus) het belangrijkste reservoir van Serovar grippotyphosa. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de huisspitsmuis (Crocidura russula) een reservoir voor het Serovar mozdok (type 3) kan vormen.
In principe kan bijna elk zoogdier een infectiebron of reservoir vormen, maar vooral knaagdieren en insecteneters.

4.2 Besmettingsweg

Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke gastheren en worden uitgescheiden met de urine. Ze kunnen geruime tijd buiten het lichaam van hun gastheer overleven, vooral als de condities gunstig zijn (warme en vochtige omgeving). Besmetting van de mens vindt plaats door direct contact met de (levende of dode) gastheer of zijn urine of indirect via de met urine gecontamineerde omgeving, vooral oppervlaktewater, vochtige planten en modder. Voor infectie is overdracht via wonden of slijmvliezen of misschien ook via de weke huid of door inademing van aërosolen van urine noodzakelijk. Intensief contact met dieren vormt een potentieel risico tot besmetting.
Directe overdracht van mens op mens is zelden beschreven. Mogelijkheden zijn seksueel contact, transplacentair of via moedermelk.
Infectie via urine van leptospirosepatiënten kan optreden. Intensieve behandeling van patiënten met leptospirose vormt dus een risico.

4.3 Besmettelijke periode

Zolang leptospiren uitgescheiden worden in de urine (weken tot maanden).

4.4 Besmettelijkheid

Het aantal uitgescheiden leptospiren per patiënt per dag is onbekend maar hangt af van een aantal factoren zoals de patiënt, het Serovar en het aantal ziektedagen. Mogelijk bestaat er een relatie tussen de kans op ziekte en de grootte van het inoculum. Leptospiren kunnen weken tot maanden in ‘het milieu’ overleven als de condities gunstig zijn (nat/vochtig, optimale in vitro temperatuur 28-30°C, neutrale tot licht alkalische pH 7,0-7,2). Leptospiren zijn zeer gevoelig voor droogte, hoge temperaturen (>42^oC) en een zuur (pH<6,8) of alkalisch (pH>8,5) milieu.

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken (bloed en excreta, m.n. urine)	2.1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed en excreta)	2.2.2
Istrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend)	3.1
Textiel	2.3.2
Intacte huid	2.4.3
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Risicogroepen zijn waterrecreanten, veeboeren, land- en tuinbouwers, dierenartsen, ongediertebestrijders (zoals muskusrattenvangers), rioolwerkers, slagers, jagers, boswachters en anderen die in het kader van beroep of hobby veelvuldig met (wilde) dieren en/of oppervlaktewater of modder in aanraking komen.

6.2 Verspreiding in de wereld

Leptospirose komt wereldwijd voor, is vaak hoog endemisch en soms epidemisch bijvoorbeeld tijdens regenperiodes, in vochtige (sub)tropische landen.

6.3 Voorkomen in Nederland

Per jaar worden gemiddeld dertig gevallen van veelal ernstige leptospirose gediagnosticeerd met een duidelijke piek in de periode augustus-november.
Ongeveer eenderde van de gemelde infecties worden opgelopen (tijdens vakanties) in het buitenland, met name in tropische landen.
Langdurige of zware regenval en overstromingen kunnen een toename van het aantal leptospirose gevallen tot gevolg hebben.

7. Behandeling

Als geneesmiddel van eerste keus komt penicilline G in aanmerking. Dit antibioticum doet de koortsperiode verkorten en de complicaties van nieren, lever, meningitisachtige verschijnselen en hemorragiën verminderen. Men dient leptospirose zo spoedig mogelijk te behandelen. Op grond van huidige informatie is het echter aan te raden om altijd te behandelen, ongeacht het tijdstip van diagnose.
Bij lichte gevallen kan amoxycilline gegeven worden. Als tweede keus kan gedacht worden aan doxycycline of erythromycine. Tevens is gericht ondersteunende therapie noodzakelijk bij nierinsufficiëntie, hypotensie en ernstige hemorragie.
In ernstige gevallen is ziekenhuisopname geïndiceerd.

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Vaccinaties, al dan niet specifiek voor bevolkings-/beroepsgroepen met een verhoogd risico, worden of werden toegediend in China, Cuba, Japan, Vietnam, Spanje, Italië en Frankrijk.
Er is in Nederland geen vaccin voor mensen beschikbaar. Het lage aantal gevallen vormt geen aanleiding tot het laten registreren van een vaccin voor de Nederlandse markt.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Gerichte preventieve maatregelen zijn afhankelijk van de aard van de dragers of uitscheiders in een bepaald gebied en de besmettingsweg.

• In endemische gebieden vormt effectieve ongediertebestrijding (ratten, muizen, muskusratten) een belangrijke maatregel.

• Preventie bij de mens is vooral gericht op het voorkómen van contact met besmette dieren en de besmette omgeving, bijvoorbeeld door het dragen van rubberlaarzen en handschoenen door werkers in besmette terreinen.

• Voorlichting, bijvoorbeeld aan risicogroepen en huisartsen, over het voorkomen en verspreiden van de ziekte en het belang van vroege behandeling, de wijze van besmetting en persoonlijke hygiëne kan preventief werken.

In geval van melkerskoorts:

− Zwangere vrouwen moet ontraden worden in de stal te komen.
− De veestapel onderzoeken bij verschijnselen van abortus, mastitis en verminderde melkproductie. Melkattributen desinfecteren en geen rauwe melk drinken. In het algemeen dient men contact met urine van besmette koeien te vermijden, bijvoorbeeld door het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen als bril, mondkap, laarzen, melkschort en/of handschoenen. Dit laatste geldt ook bij het schoonmaken van de melkstal met een hogedrukspuit in verband met de vorming van aërosolen. Dode foetussen niet met de blote handen aanraken. Behandeling van vee met antibiotica (dihydrostreptomycine) vermindert wel de uitscheiding van leptospiren, maar doodt niet alle leptospiren in de nieren. Bouwtechnische aanpassingen zoals de breedte van de open goot in de stal en de aard van de loopstal kunnen besmettingen beperken. Uitbreiding van de overdracht van leptospiren tussen vee onderling kan tegengegaan worden door het streng gescheiden houden van besmet en onbesmet vee en ook van de betreffende watervoorzieningen.

• Het vaccineren van runderen wordt in Nederland niet toegepast. Bij honden wordt jaarlijks vaccinatie aanbevolen. Bij het niet consequent toepassen van vaccinatie kunnen honden echter wel geïnfecteerd raken en vervolgens leptospirosen met de urine gaan uitscheiden.

• Voor alle vormen van leptospirose geldt dat urine in principe als besmettelijk beschouwd dient te worden en dat verder ten aanzien van de patiënt geen speciale maatregelen getroffen hoeven te worden.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Zoeken naar de bron van de infectie vindt plaats door de Voedsel en Waren Autoriteit. De patiënt wordt gevraagd naar de vermoedelijke bron of plaats van infectie (contact met dieren of oppervlaktewater). Het terrein waar de infectie is opgelopen dient te worden onderzocht op het voorkomen van ongedierte. Dit onderzoek kan worden uitgevoerd door de dienst Ongediertebestrijding van de gemeente. Op verzoek van de inspectiediensten kan het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL) in Amsterdam worden ingeschakeld voor brononderzoek. De GGD verzamelt met behulp van bijlagen I t/m VIII de gegevens en stuurt die naar het NRL.

9.2 Contactonderzoek

Niet nodig.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

De algemene (hand)hygiëne dient in acht te worden genomen. Er dient extra voorzichtig met urine te worden omgegaan.

9.4 Profylaxe

Doxycycline schijnt een zekere bescherming te bieden tegen sommige vormen van leptospirose. Ook penicilline kan bescherming bieden. Amoxycilline kan overwogen worden. Bescherming is niet absoluut.

Het is aan te raden preventief te behandelen als er een grote kans is dat iemand besmet wordt of is.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Directe overdracht van mens op mens is zelden beschreven. Wering is niet van toepassing.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Leptospirose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium waar de desbetreffende ziekteverwekker is vastgesteld en de arts dienen dit te melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

Een persoon met koorts

Of

Tenminste twee van de volgende 11 symptomen:

• Rillingen

• Hoofdpijn

• Spierpijn

• Tranende ogen

• Bloedingen in de huid en slijmvliezen

• Uitslag

• geelzucht

• ontsteking van de hartspier

• hersenvliesontsteking

• nierbeschadiging

• respiratoire symptomen zoals bloedingen uit de longen

en

tenminste 1 van de 3 laboratoriumcriteria:

• aantonen van Leptospira spp uitpatiëntenmateriaal (bloed, weefsels, liquor en urine)

of

• aantonen van een viervoudige of grotere titerstijging in een Leptospira-agglutina-test in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken en in hetzelfde laboratorium onderzocht)

of

• een éénmalige hoge titer.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Melden aan de (regionale) Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), www.vwa.nl. Tevens melden aan de daarvoor verantwoordelijke instanties, afhankelijk van relaties (bijvoorbeeld provincie/waterkwaliteitsbeheer, de regionale Inspectie Milieuhygiëne, milieu-ambtenaren, gemeente, etc.).

Inzake de bestrijding van de bruine rat kan advies worden ingewonnen bij het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen (KAD), www.kad.nl.

Overleg met het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL) over de laboratoriumuitslagen.

10.3Andere protocollen en richtlijnen

WHORecommended Surveillance Standards, 1999

VWA-protocol Leptospirose

LCI-Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten (VSI) Leptospirosen, 2006

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

NHG-Patiëntenfolder Kinderen met koorts.

10.5 Literatuur

• Gussinklo JTA te, Venker R, Bode AD, Schuurman JL, Werf D van der, Kuijk SJTh van, Wensveen PJ, Terpstra WJ, Hartskeerl RA, Kemp H van der. Leptospirose veroorzaakt door Pomona. Inf Bull 1998, 7, 165-168.

• Olszyna DP, Jaspars R, Speelman P, Elzakker E van, Korver H, Hartskeerl RA. Leptospirose in Nederland 1991-1995. Ned.Tijdschr Geneeskd 1998, 142, 1270-1273.

LCI/Gr december 2000 (laatst gewijzigd november 2007; bijlage VIII toegevoegd november 2007)