LCI-richtlijn Listeriose

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling  
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar  aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer

1. Algemeen

Listeriose is een bacteriële infectie met Listeria monocytogenes, die zich meestal uit als meningo-encefalitis en/of sepsis en soms gastro-enteritis, maar die ook asymptomatisch kan verlopen. Besmet voedsel is vrijwel altijd de bron van de infectie. Ziekteverschijnselen doen zich vooral voor bij zwangeren (ongeboren vrucht), pasgeborenen en immuno-incompetente personen zoals patiënten met maligniteiten of die onder behandeling zijn van cytostatica. Infecties van de huid zijn waargenomen bij dierenartsen.

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Listeria monocytogenes groeit zowel aeroob als anaeroob goed op de gebruikelijke voedingsbodems bij 3-42ºC en een pH van 6-9.6. Het is een saprofyt die in aarde en grondwater, bij mens en dier voorkomt. Een lage temperatuur en een vochtig milieu zijn ideale omstandigheden. De bacterie kan zeer lang onder extreme condities overleven en besmet gemakkelijk allerlei (voedsel)producten die met aarde, water of dieren in aanraking komen. In tegenstelling tot de meeste andere bacteriën kan L. monocytogenes zich bij koelkasttemperatuur vermenigvuldigen. Het organisme kan makkelijk ‘endemisch’ worden in bedrijven die levensmiddelen produceren.

2.2 Pathogenese

Listeria is een bacterie die zich na invasie vanuit de darm intracellulair vermenigvuldigt en verspreidt. Op deze wijze onttrekt het organisme zich aan het humorale afweermechanisme en alleen cellulaire immuniteit biedt bescherming tegen infecties. Het organisme heeft een bijzondere affiniteit met het centrale zenuwstelsel.

2.3 Incubatieperiode

De incubatietijd is meestal 2 tot 4 weken, maar varieert van enkele dagen tot enkele maanden.

2.4 Ziekteverschijnselen

Bij personen met een normale afweer kan de infectie asymptomatisch verlopen of als een mild ziektebeeld met griepachtige verschijnselen (koorts, spierpijn, maagdarmklachten zoals misselijkheid en diarree). Bij immuno-incompetente personen verloopt de infectie ernstiger, meestal als een gegeneraliseerde infectie met bacteriëmie, meningo-encefalitis of endocarditis en soms met pukkelige/puistachtige huidlaesies. Cerebritis is een bijzondere vorm van infectie, die waarschijnlijk regelmatig voorkomt maar bij ouderen moeilijk herkend wordt. Patiënten klagen over hoofdpijn en koorts en hebben tekenen van paralyse die kunnen lijken op een cerebrovasculair accident. Voorbijgaande bewustzijnsdalingen met cerebellaire symptomen kunnen het ziektebeeld compliceren.
Infectie bij zwangeren, met name in de tweede helft van de zwangerschap, kan leiden tot intrauteriene vruchtdood en vroeggeboorte. Bij pasgeborenen kan het sepsis veroorzaken (‘early onset’, besmetting waarschijnlijk in utero) en meningo-encefalitis (‘late onset’, besmetting waarschijnlijk tijdens of na de geboorte). De letaliteit van klinische gevallen is hoog: algemeen 19-35% (hoe hoger de leeftijd, hoe groter de letaliteit), pasgeborenen (0-4 dagen) tot 50% (de letaliteit hangt sterk af van de termijn van de pasgeborenen: zeer hoog bij prematuren, veel lager na 37 weken zwangerschap), overige zuigelingen tot 30%, ouderen (>70 jaar) 60%, immunocompetenten die toch ziek worden 11%.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

• Mensen met een sterk verzwakte afweer zoals patiënten met kanker die chemotherapie ondergaan, patiënten die een orgaantransplantatie ondergaan en mensen waarbij door ziekte (bijvoorbeeld aids), ouderdom (>70 jaar) of alcoholmisbruik de cellulaire afweer verminderd is.

• De ongeboren vrucht van zwangeren.

• Pasgeborenen waarbij de cellulaire afweer zich nog niet heeft ontwikkeld.

2.6 Immuniteit

Alleen cellulaire afweer biedt bescherming tegen ziekte. Bij gezonde personen is een beschermende cellulaire afweer aanwezig. Deze wordt opgebouwd door herhaaldelijke blootstelling aan Listeria monocytogenes.

3. Diagnostiek

3.1 Microbiologische diagnostiek

Listeria monocytogenes kan gekweekt worden uit bloed, liquor, amnionvocht en meconium. Een grampreparaat van de liquor kan een aanwijzing geven (grampositieve staafjes). Bij zwangeren met koorts is een bloedkweek de beste manier om de diagnose te stellen.

Serologie is klinisch weinig bruikbaar vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties.

3.2 Overige diagnostiek

−

4. Besmetting

4.1 Reservoir

L. monocytogenes komt vooral voor in dieren, grond, water en op vegetatie.

4.2 Besmettingsweg

Doordat Listeria monocytogenes ook bij lage temperatuur (vanaf 3°C) groeit, is het bewaren van langdurig gekoelde consumptieartikelen risicovol. Infecties ontstaan vooral via het eten van voedsel dat besmet is met Listeria. Voorbeelden van risicoproducten zijn: zachte kazen zoals brie en camembert die met ongepasteuriseerde melk zijn bereid, paté en andere vleeswaren, gerookte of gemarineerde vis, gerookte mosselen, ongepasteuriseerde melk, kant-en-klare pannenkoeken en softijs.
Besmetting kan ook ontstaan door direct contact met besmet materiaal zoals ontlasting van dieren of mensen of met besmette grond. Verder kan er verticale transmissie optreden van moeder naar kind tijdens de zwangerschap of bij de geboorte.

4.3 Besmettelijke periode

Na ziekte en na een asymptomatische infectie, kunnen mensen tot enkele maanden Listeria in de ontlasting blijven uitscheiden. Moeders blijven tot 7 à 10 dagen na de bevalling bovendien besmettelijk via urine en vaginale afscheiding.

4.4 Besmettelijkheid

Explosies zijn vrijwel altijd gerelateerd aan consumptie van besmet voedsel. Er is slechts één epidemie beschreven op een afdeling neonatologie ten gevolge van besmet instrumentarium. Overdracht van mens op mens (met uitzondering van verticale transmissie) komt zelden voor.

5. Desinfectie

Wanneer L. monocytogenes in een bedrijf, dat betrokken is bij levensmiddelenproductie (bijvoorbeeld een kaasfabriek) wordt gevonden, dienen in overleg met de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit speciale maatregelen genomen te worden om het organisme te elimineren. Het is belangrijk dat de apparatuur zodanig ontworpen is dat alle onderdelen goed te reinigen en te desinfecteren zijn.

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken	2.1
Instrumenten	Niet van toepassing
Textiel	Niet van toepassing
Intacte huid	2.4.1
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Immuno-incompetenten en zwangeren zijn risicogroepen voor invasieve listeriose. Zwangeren hebben twintig keer meer kans om ziek te worden dan andere volwassenen, zij zijn namelijk gevoeliger voor allerlei infecties. Ongeveer een derde van alle vastgestelde gevallen van listeriose doet zich voor bij zwangeren. Personen met een hivinfectie hebben honderd keer meer kans op ziekte dan immunocompetente volwassenen.

6.2 Verspreiding in de wereld

De incidentie van listeriose in landen waar een meldingsplicht bestaat voor deze ziekte bedroeg 15 jaar geleden 7 à 12 personen per miljoen inwoners. Door het onderkennen van de ziekte en het nemen van hygiënemaatregelen bij de productie van levensmiddelen is de incidentie momenteel 2 à 3 personen per miljoen inwoners. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar van niet-westerse landen, waar de typische risicoproducten (gekoelde, kant-en-klare producten met lange bewaartijd) waarschijnlijk minder worden geconsumeerd dan in westerse landen, maar waar men wel weer meer in direct contact met dieren leeft.

6.3 Voorkomen in Nederland

Het aantal voedselgerelateerde Listeria-infectiesin Nederland is vanwege het ontbreken van een meldingsplicht niet bekend. Er lopen jaarlijks 30–60 personen een klinische infectie op (data streeklaboratoria).
In 2001 werden dertig isolaten opgestuurd naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM). Het betrof daarbij vooral isolaten afkomstig van patiënten met meningo-encefalitis (57%). Serotype 1/2a komt het meeste voor (50%). De meeste gevallen kwamen voor in de leeftijdsgroep boven de 50 jaar (83%). De registratie in Nederland via het NRBM geeft dus waarschijnlijk een onderschatting van de reële incidentie.

7. Behandeling

Listeriose vereist een langdurige, intraveneuze behandeling. Bij een bewezen listeriose heeft behandeling met amoxicilline de voorkeur. Listeria is niet gevoelig voor cefalosporinen of gentamycine. Profylaxe is niet zinvol, maar behandeling kan wel zinvol zijn wanneer tijdens de bronopsporing blijkt dat zwangeren besmette producten hebben genuttigd (zie ook paragraaf 9.3).

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Geen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

• Zwangeren, immuno-incompetenten en ouderen wordt geadviseerd het eten van risicovolle producten te vermijden, bijvoorbeeld vleeswaren (met name met een lange bewaartijd), zachte kaassoorten, gerookte of gemarineerde vis, ongepasteuriseerde melk en softijs.

• Rauwe groenten goed wassen voor consumptie.

• Rauw vlees goed doorbakken.

• Rauwe voedingsmiddelen goed scheiden van bereide voedingsmiddelen.

• Handen en keukenmaterialen wassen na het verwerken van rauwe voedingsmiddelen.

• Levensmiddelen zoals hotdogs goed verwarmen (>60°C) en pluimveevlees goed doorbakken.

• Restanten zeer snel koelen en slechts korte tijd bewaren.

• Altijd op de uiterste consumptiedatum letten en de aanbevolen bewaartemperatuur van producten hanteren.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Bronopsporing is vooral bij clusters van groot belang. Clusters kunnen opgemerkt worden door medisch microbiologische laboratoria, geaggregeerde datasets (ISIS, OSIRIS) of extreem zelden door clinici. Als de GGD op de hoogte is van incidentele (geïsoleerde) gevallen, dient men een voedselanamnese te verrichten. Mogelijk bronmateriaal voor kweek inzenden via de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit en laten doorsturen naar het RIVM voor typering.

9.2 Contactonderzoek

Nagaan of er personen zijn die mogelijk hetzelfde voedsel gegeten hebben. Als hier zwangeren bij zijn, moet hen verteld worden dat zij alert moeten zijn op het ontwikkelen van koorts. Indien koorts ontstaat, dienen zij contact op te nemen met de huisarts.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

• Uitschakelen bron: zwangeren met koorts (>38,5°C) behandelen om infectie van de foetus te voorkomen.

• Beschermen contacten: meconium van pasgeborenen van mogelijk geïnfecteerde moeders onderzoeken (gramkleuring en kweek) en bij positieve bevindingen behandelen met antibiotica.

9.4 Profylaxe

Profylaxe is niet zinvol.

9.5 Wering van werk school of kinderdagverblijf

Wering is vanuit het perspectief van de volksgezondheid niet zinvol.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Listeriose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden een geval van listeriose binnen een werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM.

Melding bij:

Een persoon bij wie Listeria monocytogeneswordt geïsoleerd uit feces, bloed of

liquor.

OF

In geval van een zwangerschap waarbij Listeria monocytogeneswordt geïsoleerd uit

materiaal van een foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder, worden

zowel moeder als kind apart gemeld.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen voordoen met klachten en symptomen passend bij listeriose, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

10.2 Inschakelen van andere instanties

De nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit wordt ingeschakeld om het voedsel te onderzoeken. Gaarne ook erop toezien dat geïsoleerde stammen, van zowel de patiënt als het voedsel, bij het RIVM terechtkomen voor nadere typering als er aanwijzingen zijn dat er mogelijk een relatie is met een bepaald voedingsmiddel. Bij patiënten met meningo-encefalitis de geïsoleerde stammen opsturen naar het NRBM voor typering.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

lci-draaiboek Uitbraken van gastroenteritis en voedselverfitigingen (2008).

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

− Zwanger! Algemene informatie. www.entadministraties.nl

− Voedingscentrum: www.voedingscentrum.nl

− Nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit: www.vwa.nl

10.5 Literatuur

• Aouaj Y, Spanjaard L, Leeuwen van N, Dankert J. Listeria monocytogenes meningitis: serotype distribution and patient characteristics in The Netherlands,1976-95. Epidemiol Infect. 2002 Jun;128(3):405-9.

• Carrique-Mas JJ, Hokeberg I, Andersson Y, et al. Febrile gastroenteritis after eating on-farm manufactured fresh cheese- an outbreak of listeriosis? Epidemiol Infect. 2003 Feb; 130(1):79-86.

• CDC, Division of Bacterial en Mycotic Diseases. Disease Information, Listeriosis, http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/listeriosis_g.htm.

• Frye DM, Zweig R, Sturgeon J, et al. An outbreak of febrile gastroenteritis associated with delicatessen meat contaminated with Listeria monocytogenes. Clin. Infect. Dis. 2002 Oct 15;35(8):943-949.

• Hoogkamp-Korstanje JAA. Voeding en gezondheid - infecties door voedsel. Ned Tijdschr. Geneeskd. 2003;147(13):590-4.

• Hoogkamp-Korstanje JAA. Infecties door Listeria monocytogenes. Ned Tijdschr. Geneeskd. 1996;140:644-6.

• Notermans S. Voedselinfecties in Nederland. Inf. Bull. 2000;11.9:171-172.

• Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis (AMC/rivm) Bacterial Meninigitis in the Netherlands; annual report 2001. Amsterdam: University of Amsterdam, 2002.

• U.S. Food & Drug Administration, Center for Food Safety & Applied Nutrition. Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Handbook, chapter 6 Listeria monocytogenes, http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/chap6.html.

• Valk H. de, Vaillant V, Jacquet C. et al. Two consecutive nationwide outbreaks of listeriosis in France, October 1999-February 2000. Am J of Epidemiol 2001; 154:944-950.

LCI januari 2005

11. Versiebeheer

• April 2009: aanpassing in paragraaf 9.1 Bronopsporing.
• November 2010: bijlage I, de gestandaardiseerde vragenlijst is verwijderd omdat een groot deel van de vragen overeenkwam met de vragen die in OSIRIS staan.