LCI-richtlijn Rabies

 

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling  
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar  aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
    
11. Versiebeheer
    
    

 

1. Algemeen

Over rabies is al in 2300 voor Christus geschreven. Celsus beschreef in 100 na Christus hydrofobie na hondenbeten. In 1885 ontwikkelde Pasteur een vaccin. Nog steeds is deze zoönose in ontwikkelingslanden een volksgezondheidsprobleem vanwege grote aantallen sterfgevallen na beten door geïnfecteerde honden en andere geïnfecteerde zoogdieren. Volgens de WHO sterven jaarlijks naar schatting 50.000 mensen aan rabies (waarvan het merendeel in India) en krijgen wereldwijd circa 10 miljoen mensen postexpositieprofylaxe. In Nederland vormen hoofdzakelijk vleermuizen het reservoir. Blootstelling in Nederland is theoretisch ook mogelijk via geïmporteerde (huis)dieren, insleep door vossen en eventueel andere in het wild levende dieren.

naar boven

 

2. Ziekte

 

2.1 Pathogenese
Na een beet van een (geïnfecteerd) dier of de verzorging van een rabide persoon kan het rabiesvirus met het speeksel terechtkomen in het onderhuidse weefsel of in de spieren. Men neemt aan dat het virus zich in de spiercellen vermeerdert en als de concentratie hoog genoeg is, het zenuwstelsel binnendringt. Ook zou het virus wellicht in macrofagen overleven. Het is nog steeds niet opgehelderd waar het virus zich dagen tot weken ophoudt alvorens het de tastlichaampjes of motorische eindplaatjes bereikt. Van daaruit verplaatst het zich via de zenuwbanen naar het centrale zenuwstelsel. In de neuronen (cellichamen) vermeerdert het virus zich, waarna verdere verspreiding plaatsvindt via de zenuwbanen. Er vindt geen verspreiding van het virus plaats via de bloedbaan.

 

2.2 Incubatieperiode
De incubatieperiode bij de mens is meestal 20 tot 60 dagen, met een spreiding van 5 dagen tot 1 jaar of langer. De incubatietijd is sterk afhankelijk van de locatie van de beet. Dat wil zeggen: hoe dichter de beet bij het centrale zenuwstelsel zit, des te korter is de incubatietijd. Ook de aard van de beet, de diersoort die de beet heeft toegebracht en de hoeveelheid virus (het inoculum) zijn medebepalend voor de incubatietijd.

 

2.3 Ziekteverschijnselen
Rabies kan op basis van de klinische symptomen in 2 typen worden ingedeeld: rabies furiosa (80%) en rabies paralytica (20%). Patiënten met de eerste vorm vertonen symptomen van hyperactiviteit en krampen, terwijl bij paralytische rabies een progressieve slappe verlamming optreedt, die soms ten onrechte als het syndroom van Guillain-Barré wordt geduid. In het ziekteverloop kunnen verschillende stadia worden onderscheiden: incubatieperiode, prodromale fase, neurologische fase, coma en overlijden.
In de prodromale fase kunnen niet-specifieke symptomen optreden, zoals rillingen, koorts, malaise, anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn. De plaats van de wond kan jeuken en pijnlijk zijn, mogelijk ten gevolge van proliferatie van het virus in sensorische zenuwen. Als er inderdaad sprake van rabies is, dan is de prognose zeer slecht.
In de neurologische fase doen zich symptomen voor, zoals hyperactiviteit, nekstijfheid, priapisme, convulsies en paralyse. Soms is paralyse vooral duidelijk in de extremiteit waar de patiënt is gebeten. Deze kan echter ook diffuus en symmetrisch zijn of opstijgend verlopen. Bij ongeveer de helft van de patiënten treedt aërofobie of hydrofobie op. Hierbij lokt verplaatsing van lucht, het zien van vloeistof of een poging te drinken spierspasmen uit van de slik-, nek- en/of ademhalingsspieren. Door een combinatie van speekselvloed en angst om te slikken en vanwege het spierspasme dat hiermee wordt uitgelokt, kan schuim om de mond worden gevormd. Uiteindelijk raakt de patiënt in coma. De ademhalingsspieren raken betrokken in de paralyse, de ademhaling wordt irregulair en apnoe kan optreden. Over het algemeen leiden neurologische, respiratoire of cardiovasculaire complicaties tot de dood. Er zijn 7 personen met symptomen van mogelijke rabies beschreven die de ziekte overleefd hebben. Allen zijn voor en/of na de beet onvolledig gevaccineerd.

 

 Werknemers die besmet zijn en ziek worden zullen gezien de ernstig beperkende klachten niet belastbaar zijn met arbeid. Arbeidsongeschiktheid is hierbij evident.
In de Nederlandse situatie is de kans op besmetting bijzonder klein. Werknemers die beroepsmatig werken met het virus dienen te worden gevaccineerd (zie hiervoor paragraaf 8.1). Voor reizende werknemers die in aanraking kunnen komen met dieren ligt het risico op een beet door een besmet dier hoger, maar vaccinatie zal per situatie beoordeeld moeten worden.

 

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop
Alle onbehandelde rabiesinfecties zijn dodelijk, maar de snelheid van het verloop van de infectie is afhankelijk van de aard, het aantal, de omvang en de plaats van de verwondingen (zie paragraaf 2.2).

 

2.5 Immuniteit
Bij een natuurlijke infectie treedt stimulatie van de antistofproductie pas op nadat het virus het centrale zenuwstelsel heeft bereikt.
Na actieve immunisatie met een modern celkweekrabiesvaccin (pre- en/of postexpositie) ontstaan beschermende antistoffen. De productie van neutraliserende antistoffen begint na 7 tot 10 dagen. Op basis van dertig onderzoeken concludeert Plotkin dat bij 100% van de immunocompetente individuen antistofreacties optreden na 3 doses vaccin. In Iran, Duitsland en de Verenigde Staten zijn bij honderden personen postexpositie-effectstudies gedaan. Alle gevaccineerden ontwikkelden antistoffen en niemand kreeg rabies. Er hoeft dus bij immuuncompetenten geen postvaccinatietiter bepaald te worden. Beschermende antistoftiters houden bij 80% van de gevaccineerden meer dan 2 jaar na basisimmunisatie aan. (Plo04) Wanneer 1 jaar na basisimmunisatie een boostervaccinatie wordt gegeven, heeft 96% van deze gevaccineerden 5 jaar na revaccinatie een antistoftiter >0,5 IU/ml (zie ook paragraaf 8.1).
Na vaccinatie ontstaat, naast antistoffen, een immunologisch geheugen dat goed aanspreekbaar blijft, ongeacht het tijdstip van basisimmunisatie. Dit heeft als gevolg dat bij post-expositie behandeling van een gevaccineerde persoon het aantal dosis rabiesvaccin beperkt is en de noodzaak tot het geven van menselijk anti-rabies immunoglobuline (MARIG) vervalt.
Pre-expositievaccinatie (of een revaccinatie) geeft een beperkte bescherming tegen rabies.
Na pre-expositievaccinatie is− bij mogelijke blootstelling − in alle gevallen postexpositiebehandeling geïndiceerd.Dit geldt ook voor personen met een antistoftiter >0,5 IU/ml.

naar boven

 

3. Microbiologie

 

3.1 Verwekker
Rabiesvirus is een kogelvormig RNA-virus uit de familie Rhabdoviridae, genus Lyssavirus.
Van dit virus zijn inmiddels 7 genotypen bekend. Type 1 is het klassieke rabiesvirus; type 2 is het Lagos-bat-virus; type 3 is het Mokola-virus; type 4 is het Duvenhage-virus; type 5 is het European-bat-lyssavirus 1 (binnen genotype 5 bestaan er 2 verschillende clusters EBL1a en EBL1b) (EBLV-1); type 6 is het European-bat-lyssavirus 2 (EBLV-2); type 7 is het Australian-bata-lyssavirus (ABL). Alleen genotype 2 is nooit vastgesteld bij de mens.
Voor Nederland zijn 2 genotypen van belang: het klassieke rabiesvirus (genotype 1) dat bij vele zoogdieren voor kan komen (zie paragraaf 4.1) en het European-bat-lyssa (EBL)-virus bij vleermuizen. Hierbinnen kan onderscheid gemaakt worden tussen EBLV-1, EBL1a en EBL1b.

 

3.2 Diagnostiek
Direct
Er is geen test voorhanden die bij de mens in een vroeg stadium, voordat klinische symptomen ontstaan, infectie met het rabiesvirus kan aantonen of uitsluiten. Het virus is lange tijd onbereikbaar voor het immuunsysteem en stimulatie van antistofproductie vindt pas plaats nadat het centrale zenuwstelsel is bereikt. Op het moment dat klinische symptomen optreden, kan het virus worden geïsoleerd uit onder andere speeksel, hersenweefsel, liquor of urinesediment. Het rabiesvirus kan ook worden aangetoond door middel van immunofluores-centie in een biopt van hersenweefsel of huid van de nek of een afdruk van de cornea. Tevens kan een RT-PCR gebruikt worden. Deze techniek biedt de mogelijkheid zeer geringe hoeveelheden virus-RNA aan te tonen in diverse monstermaterialen (speeksel, liquor). Bij vermoeden van rabies moet altijd een cornea-afdruk en huidbiopt afgenomen worden tijdens het leven. Cornea-afdruk in overleg met oogarts voor de afnametechniek (cave persoonlijke beschermingsmiddelen), laboratoriumonderzoek in overleg met de LCI in verband met risico-inschatting.

 

Indirect
In bijzondere situaties kan er na vaccinatie een indicatie zijn voor het kwantitatief bepalen van antistoffen (zie paragraaf 8.1). Het onderzoek wordt onder andere verricht door de afdeling virologie van het Erasmus MC en het RIVM (een directe immunofluorescentietest op IgG). De benodigde 10 cc bloed dient in een stolbuis afgenomen te worden en vervolgens afgedraaid, waarna het serum met ingevuld aanvraagformulier naar het laboratorium dient te worden opgestuurd. De bepaling wordt éénmaal per week verricht, in noodsituaties desgewenst vaker.

 

Bron
Het belangrijkste materiaal voor diagnostiek is afkomstig van de bron. Onderzoek op van rabies verdachte dieren (levend of dood) vindt plaats bij het CVI-Lelystad. Het onderzoek is met name afgestemd op vleermuizen. Incidenteel worden verdachte landbouwhuisdieren, honden en katten onderzocht. Vleermuizen worden uitsluitend in onderzoek genomen als de dieren direct contact met andere diersoorten of de mens hebben gehad. Vossen worden altijd onderzocht. Het aantal voor onderzoek ingezonden vossen is sinds 1994 (na afschaffing van de premie) zeer beperkt. Over andere dieren dient vooraf overleg te worden gevoerd.

naar boven

 

4. Besmetting

 

4.1 Reservoir
Rabies is primair een infectie bij zoogdieren. Carnivoren en vleermuizen zijn het reservoir. Bij huisdieren komt het vooral voor bij de hond en de kat. Honden worden bijna altijd ziek (agressief of versuft gedrag) en overlijden dan na 10 dagen aan de gevolgen van de ziekte. Langdurig asymptomatisch dragerschap bij honden is in Ethiopië en India aangetoond.
Bij in het wild levende dieren zijn het vooral de vos, wolf, prairiewolf, jakhals, wasbeer, vleermuis en het stinkdier. Het rabiesvirus is aangetoond bij ratten en vele ander (knaag)dieren maar de overdrachtskans naar de mens is van marginaal belang.
In landen waar rabies bij honden endemisch is, is het risico van besmetting van de mens het grootst.

De meeste humane gevallen zijn veroorzaakt door hondenbeten (76%), gevolgd door beten van katten en vleermuizen. (Pah00)
Nederland heeft sedert 1923 een rabiesvrije status. In 1987 is de eerste besmette vleermuis ontdekt. Met name de laatvlieger (Eptesicus serotinus) en in mindere mate de meervleermuis (Myotis dasycneme) vormen sindsdien het enige rabiesreservoir. Het betreft hier dan niet het klassieke rabiesvirus, maar de rabiesgerelateerde virussen EBLV-1 en EBLV-2. Vleermuizen kunnen andere dieren besmetten waardoor die theoretisch ook weer een bron kunnen zijn voor de mens. Dergelijke overdracht heeft zich in de praktijk nog niet voorgedaan.

 

4.2 Besmettingsweg
Via een beet of krab van een besmettelijk dier, een rabide persoon of via kleine wondjes of minimale huidlaesies (kloofjes) kan het speeksel terechtkomen in onderhuids weefsel of in de spieren. De overdrachtskans bij een beet door een rabide hond is 20%. (Pah00) Niet alleen via een beet van dieren die als reservoir bekend staan, maar ook via beten van dieren die zelf gebeten zijn door een besmet dier, kan de mens theoretisch besmet raken.
Ook kan besmetting plaatsvinden via de intacte/onbeschadigde slijmvliezen. Besmetting van mens op mens treedt zelden op. Via corneatransplantatie is een enkel geval van besmetting met rabies beschreven, ook besmetting via orgaantransplantatie is beschreven. (Die04) Onder laboratoriumomstandigheden kan besmetting via aërosolvorming optreden. Volgens het CDC is de kans op besmetting na ander contact zoals het aaien van een rabide dier of contact met het bloed, de urine of de feces verwaarloosbaar.
Besmetting van dier op dier kan tot stand komen via bijtwonden of via zogen.

 

4.3 Besmettelijke periode
Dieren kunnen dagen (honden, katten) tot weken (vleermuizen) besmettelijk zijn alvorens zelf tekenen van de ziekte te vertonen. Mensen zijn vermoedelijk alleen besmettelijk tijdens de ziekte.

 

4.4 Besmettelijkheid
Het virus kan zeker 14 dagen overleven in dode dieren; bij lage temperaturen zelfs nog langer.

naar boven

 

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken	2.1
Instrumenten	2.2
Textiel	Niet van toepassing
Intacte huid	Na contact met een (vermoedelijk) rabide dier moet de intacte huid en omgeving ervan worden gespoeld en zo mogelijk geborsteld met water en zeep. Daarna vindt desinfectie van de huid plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. Hierbij dienen handschoenen gedragen te worden. De lipide-envelop van het virus is niet bestand tegen lage pH, zeep, hoge en lage temperatuur.
Niet-intacte huid	Na een beet moeten de wond en omgeving ervan worden gespoeld en zo mogelijk uitgeborsteld met water en zeep. Daarna vindt desinfectie van de wond plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. Hierbij dienen handschoenen gedragen te worden. De lipide-envelop van het virus is niet bestand tegen lage pH, zeep, hoge en lage temperatuur.
Handen	2.4.3

naar boven

 

6. Verspreiding

 

6.1 Risicogroepen
Buitenland
Reizigers naar landen waar rabies endemisch is, komen in bepaalde gevallen in aanmerking voor rabiesvaccinatie. Vooral kinderen onder de 15 jaar lopen het risico om in rabies endemische gebieden het slachtoffer te worden; kleine kinderen die net gaan lopen en niet kunnen vertellen wat er gebeurd is lopen risico, maar ook grotere kinderen die door hun gedrag beten van dieren provoceren en dit mogelijk niet melden.
Voor een volledig overzicht van de groepen reizigers die een vaccinatie-indicatie hebben, zie LCR-protocol. Met name reizigers die outdoor-activiteiten beoefenen (zoals fietsen) en personen die tijdens hun werk in contact kunnen komen met besmette dieren, lopen een risico in gebieden waar rabies endemisch voorkomt. (RBE06)
In (sub-)tropische landen zijn vooral honden en katten voor de mens belangrijk in de overdracht van rabies. In Oost-Europese landen spelen vossen een belangrijke rol. (VWA01)

 

Nederland
 Arbeidsgerelateerde risicogroepen
In Nederland komt rabies alleen bij vleermuizen voor (VWA01). Risicogroepen zijn dan ook mensen die regelmatig met vleermuizen in contact komen zoals vleermuisonderzoekers (in laboratoria) en vleermuisverzorgers in dierentuinen. (VWA01)
Een bijzondere risicogroep die regelmatig in contact komt met vleermuizen, zijn vrijwilligers actief bij vleermuiswerkgroepen.
Ook zijn er beroepsgroepen die minder frequent met vleermuizen in contact komen zoals medewerkers van dierenambulances, medewerkers van vogel- en vleermuisopvang, medewerkers in een dierenasiel, dierenartsen, jachtopzieners, boswachters, biologen, jagers, speleologen en vrijwilligers.
In uitzonderlijke gevallen kan blootstelling aan rabies ook ongemerkt, via aerosolen, plaatsvinden zoals bij mensen die werkzaam zijn in laboratoria waar met het rabiesvirus wordt gewerkt en bij speleologen die in grotten werken met een grote vleermuizenpopulatie. In een onderzoek zijn 27 goed gedocumenteerde ‘niet-bijt’-accidenten onderzocht. Hiervan was er in 4 gevallen sprake van besmetting via aerosolen in laboratoria of grotten. (Plo04) (War04)

 

6.2 Verspreiding in de wereld
Rabies komt wereldwijd voor, alleen Nieuw Zeeland, Antarctica, grote delen van Oceanië en Japan zijn rabiesvrij. In rabiesenzoötische gebieden komt rabies zowel bij huisdieren als bij in het wild levende dieren voor. Dit geldt vooral voor het Indiase subcontinent, Zuidoost-Azië en Afrika. In epizoötische gebieden komt rabies voornamelijk voor bij in het wild levende dieren. Dit geldt vooral voor Noord-Amerika en West-Europa.
In Europa wordt getracht het voorkomen van rabies bij vossen door middel van orale vaccinatie terug te dringen. In welke landen rabiës voorkomt, is te vinden op: http://web.oie.int/wahis/public.php?page=disease_status_detail
Sinds 1977 zijn in Europa vier gevallen van humane rabies (2 uit Rusland, 1 uit Finland en 1 uit Schotland) ten gevolge van vleermuiscontacten gemeld (EBLV-1 en EBLV-2).

6.3 Voorkomen in Nederland
Sinds 1986 wordt in Nederland structureel onderzoek uitgevoerd naar de aanwezigheid van rabies bij vleermuizen. Op een uitzondering na behoren alle gedurende de periode 1985-2004 rabies-positief bevonden vleermuizen in ons land tot 1 soort, de laatvlieger. Van de 269 positief bevonden vleermuizen in die periode bleken er slechts 5 te behoren tot een andere soort, namelijk de meervleermuis. Over de gehele periode bezien, is bij ca. 21% van de ingezonden laatvliegers rabies geconstateerd. Het percentage rabiespositieve vleermuizen ten opzichte van het totaal aantal ingezonden vleermuizen bedroeg gedurende die periode ca. 7%. Bij de meest voorkomende vleermuis in Nederland (dwergvleermuis: Pipistrellus pipistrellus) is het rabiesvirus nooit aangetoond.
Gedurende de jaren 1985-1988 hebben zich als gevolg van insleep van rabide vossen uit Duitsland en België enkele postieve rabiesbevindingen voorgedaan bij dassen, schapen, een rund en een kat. In Duitsland, België (Ardennen) en Luxemburg werd rond 1985 begonnen met vaccinatiecampagnes. Sinds 1989 hebben zich bij de in Nederland onderzochte vossen geen positieve bevindingen meer voorgedaan. Ook bij de sindsdien onderzochte dassen, schapen, runderen en katten werd geen rabies meer geconstateerd.
Tot voor kort dateerde het laatste geval van humane rabiës in Nederland van 1962 na contact met een uit het buitenland afkomstige hond. In 1996 is een man in Nederland overleden na een hondenbeet in Marokko. Betrokkene kreeg aldaar een postexpositievaccinatie zónder MARIG. In 2007 is een mevrouw in Nederland overleden na krassen van een vleermuis op haar neus in Kenya. Mevrouw kreeg geen postexpositiebehandeling aldaar.

naar boven

7. Behandeling

Voor de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling zie bijlage I en II.

Na mogelijke besmetting dient direct gestart te worden met postexpositie-rabiesbehandeling, omdat na het optreden van klinische verschijnselen, rabies onbehandelbaar is. Behandeling bestaat uit het schoonmaken van de wond met water en zeep en het ontsmetten met betadine of alcohol 70%, waarna postexpostievaccinatie gegeven wordt (zie paragraaf 9.3).

 

8. Primaire Preventie

Voor de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling zie bijlage I en II.

 

8.1 Immunisatie
Pre-expositievaccinatie kan 2 verschillende doelen hebben:

1. Bescherming tegen onbemerkte blootstelling.

2. Het vereenvoudigen van de postexpositiebehandeling: na pre-expositievaccinatie hoeft, ongeacht het tijdstip van vaccinatie, geen MARIG meer te worden toegediend en kan worden volstaan met de toediening van 2 vaccinaties omdat door de boosterrespons snelle productie van antistoffen optreedt.

 

Actieve immunisatie
Het vaccin dat in Nederland wordt gebruikt is een geïnactiveerd rabiesvirus, gekweekt op humane diploïde cellen (HCDV). In het buitenland, met name in de derde wereld, worden tevens vaccins gebruikt die gekweekt zijn op dierlijke cellijnen. De werkzaamheid van deze vaccins varieert van betrouwbaar tot onwerkzaam. Als niet bekend is met welk vaccin men in het buitenland (met name in een ontwikkelingsland) gevaccineerd is, dienen deze vaccinaties als niet gegeven te worden beschouwd. De productie van neutraliserende antistoffen begint na 7 tot 10 dagen en houdt ongeveer 2 jaar aan. Bij 20 procent van de volledig gevaccineerden is de titer na 2 jaar onder het beschermende niveau van 0,5 IE/l gedaald.
Actieve pre-expositie-basisimmunisatie bestaat uit 3 keer een injectie van 1 ml intramusculair in de m. deltoideus of triceps op dag 0, 7, 21-28 (WHO-schema, www.who.int/rabies/human/sympt_pre_exp/en/ ). Ook bij kleine kinderen heeft deze toedieningswijze de voorkeur.

 

Bijwerkingen actieve immunisatie
Lokale en algemene reacties worden soms waargenomen gedurende 48 uur na vaccinatie. Overgevoeligheidsreacties kunnen 2 tot 21 dagen na toediening van het vaccin optreden. Zij treden in het bijzonder op na revaccinatie (6% van de gerevaccineerden ten opzichte van 0,11% van totaal aantal gevaccineerden). Dit is een reden om mensen met langdurige en/of frequente blootstelling op geleide van de titer te revaccineren. De overgevoeligheidsreacties worden vermoedelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van het door het inactivatieproces gewijzigde humaan albumine. Verschijnselen van overgevoeligheid zijn: zere arm (15-25%), hoofdpijn (5-8%), urticaria, artralgie, arthritis, misselijkheid, braken, koorts en malaise. Bij toediening van de vaccinatie dient hierover instructie te worden gegeven.
Bij lokale of milde systemische reacties kan de vaccinatie worden voortgezet. Bij ernstige overgevoeligheidsreacties verdient titerbepaling de voorkeur en indien geïndiceerd wordt de vaccinatie voortgezet met een ander celkweekrabiesvaccin dat geen humaan albumine bevat. De producenten geven aan dat deze vaccins geen overgevoeligheidsreacties geven na (re-)vaccinatie.

 

Indicaties
Reizigers in endemische gebieden komen in bepaalde gevallen in aanmerking voor vaccinatie (zie LCR-protocol).
  Werknemers (óók vrijwilligers!) die regelmatig met vleermuizen in contact kunnen komen, zoals vleermuisonderzoekers (in laboratoria) en vleermuisverzorgers in dierentuinen, komen in aanmerkingen voor vaccinatie. Ook laboratoriummedewerkers die ongemerkt kunnen worden blootgesteld, moeten preventief gevaccineerd worden. Vrijwilligers die deelnemen aan vleermuiswerkgroepen dienen ook een vaccinatie te krijgen.
De overige beroepen benoemd in paragraaf 6.1 hebben minder frequent contact met vleermuizen en dienen postexpositieprofylaxe te krijgen indien zij gebeten zijn door een mogelijk rabide vleermuis. (WHO02b, Sta05)

 

Revaccinatie
Actieve immunisatie is altijd een onderdeel van de postexpositieprofylaxe (zie paragraaf 9.3).

Omdat na basisimmunisatie het immunologisch geheugen goed aanspreekbaar blijft, ongeacht het tijdstip van immunisatie, wordt revaccinatie niet aanbevolen zolang geen onbemerkte blootstelling optreedt (zie risicogroepen, paragraaf 6.1) en binnen 24 uur na blootstelling postexpositievaccinatie toegediend kan worden.

Mensen met veelvuldige en mogelijk onbemerkte blootstelling dus als de kans bestaat dat niet binnen 24 uur postexpositiebehandeling gegeven kan worden kan 1 jaar na de basisimmunisatie een booster worden gegeven, en vervolgens elke 5 jaar een revaccinatie.
  Personen die werken in (vaccinproducerende) laboratoria lopen een hoog risico op besmetting omdat zij ongemerkt blootgesteld kunnen worden aan aerosolen en ook in contact kunnen komen met het klassieke rabiesvirus. Daarom is het belangrijk dat zij altijd voldoende antistoffen hebben. Een titer van >0.5 IU/ml geldt in het algemeen als beschermend (afhankelijk van de cut-off-waarde van het laboratorium). Laboratoriummedewerkers dienen daarom elke 6 maanden, op geleide van een titerbepaling, een revaccinatie te krijgen en een booster als de titer onder 0.5 IU/ml zit. (WHO02b)
Beroepsgroepen met een permanent risico op blootstelling aan rabies door frequent contact met vleermuizen dienen elk jaar getest te worden en een booster te krijgen als de titer onder 0.5 IU/ml zit. (WHO02b) (Sta05)
Daarnaast gelden ook algemene beschermende maatregelen (zie paragraaf 8.2).

 

Passieve immunisatie
Voor de besluitvorming aangaande de behandeling na blootstelling zie bijlage I en II.
Het menselijk anti-rabies immunoglobuline (MARIG) is een polyvalent immuunserum en bevat per milliliter: ≥150 IU antirabiesactiviteit, ≤0,1 mg thiomersal, glycine, natriumchloride en water.
Er bestaat geen (inter-)nationale consensus over de vraag binnen welke termijn na het contact toediening van MARIG nog zinvol is. In ieder geval moet bij type III verwondingen (zie schema) aan ongevaccineerden zo snel mogelijk na blootstelling MARIG worden toegediend. Indien de persoon zich meer dan 48 uur na de blootstelling meldt, wordt voor toediening van MARIG altijd overlegd met de LCI. In principe wordt geen MARIG gegeven als het incident langer dan 3 maanden geleden is (omdat de incubatietijd in de meeste gevallen 3-8 weken is en zelden langer). Maar in uitzonderlijke gevallen (bijvoorbeeld in geval van contact met een bewezen rabide dier) kan MARIG tot 1 jaar na een accident worden toegediend. Als MARIG niet bij toediening van de eerste vaccinatie (dag 0) is gegeven, dan dient dit alsnog binnen 7 dagen (tot en met dag 7) na de eerste vaccinatie te gebeuren (ongeacht of er binnen deze 7 dagen één of twee vaccinaties zijn gegeven). Toediening van MARIG na deze termijn zal interfereren met de antistofproductie na vaccinatie, wat niet gewenst is. Bovendien zijn bij vrijwel iedereen 7 dagen na vaccinatie beschermende antistoffen aantoonbaar.
De dosering MARIG bedraagt 20 IU/kg lichaamsgewicht, waarvan zoveel mogelijk rondom de wond gegeven wordt en de rest elders (m. quadriceps), bij voorkeur in dezelfde extremiteit als waar de wond zich bevindt, maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie. Het product moet tot kamertemperatuur worden opgewarmd en langzaam worden geïnjecteerd. MARIG is uitsluitend verkrijgbaar bij het NVI op bewustheidverklaring (bereikbaarheid zie 10.2).

Indicaties
Bij ongevaccineerden en immuno-incompetenten of bij mensen waarvan de immuunstatus onbekend is, dient bij verdenking op rabiesbesmetting, naast actieve immunisatie, altijd zo snel mogelijk (bij voorkeur binnen 48 uur) MARIG te worden toegediend. Indien de persoon zich meer dan 48 uur na de expositie meldt, wordt voor toediening van MARIG altijd overlegd met de LCI.

 

Overgevoeligheid
MARIG wordt in het algemeen goed verdragen. Wanneer overgevoeligheid voor bloed of daarvan afgeleide producten bekend is, dient een antihistaminicum te worden voorgeschreven. Er is geen contra-indicatie voor het gebruik van rabiesimmunoglobuline, daar het risico om aan rabies te overlijden zwaarder weegt dan iedere andere overweging.

 

8.2 Algemene preventieve maatregelen
In Nederland is één van de belangrijkste adviezen elk onnodig contact met vleermuizen te vermijden. Wanneer een vleermuis toch moet worden aangeraakt, mag dit alleen gebeuren met handschoenen aan die voldoende beschermen tegen bijten. (VWA01) De handschoenen moeten daarna met 70% alcohol ontsmet worden.
Als mogelijke besmetting in het buitenland plaatsvindt, is behandeling in een ziekenhuis met voldoende expertise op dit gebied noodzakelijk. De beschikbaarheid van MARIG buiten de westerse wereld is echter zeer gering. Wel is er soms gezuiverd paardenserum (paardenantirabiesimmunoglobulin, PARIG) beschikbaar. Is er geen MARIG (of PARIG) aanwezig, dan moet men zo snel mogelijk naar een plaats reizen waar dit wel beschikbaar is. Betrouwbare vaccins voor actieve immunisatie zijn soms beter beschikbaar. Zij worden wegens schaarste vaak intracutaan toegepast. Deze toedieningswijze heeft zijn werkzaamheid, indien lege artis toegediend, veelal wel bewezen.
Wanneer huisdieren worden meegenomen naar het buitenland (ook naar buurlanden zoals België) is rabiesvaccinatie van die dieren verplicht. De formeel erkende geldigheidsduur van deze vaccinatie kan per land verschillen. Honden en katten die worden geïmporteerd, moeten zijn voorzien van een gezondheidscertificaat waaruit moet blijken dat de dieren minimaal 3 maanden en maximaal 1 jaar voordien volledig zijn gevaccineerd met een gecontroleerd en goedgekeurd vaccin. Als vaccinatie achterwege is gebleven, worden de dieren direct na import alsnog gevaccineerd en gedurende dertig dagen geobserveerd.

 

 Maatregelen bij werkzaamheden

• Werkzaamheden in de gezondheidszorg

Bij de dagelijkse verzorging van een rabide patiënt vindt blootstelling aan rabies alleen plaats op het moment dat niet-intacte huid of slijmvliezen in contact komen met geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen of weefsel van de patiënt. Standaard hygiënemaatregelen (www.wip.nl) minimaliseren het risico op blootstelling. (Gar96)

• Werkzaamheden met vleermuizen

Vangst van levende vleermuizen en het ophalen van dode vleermuizen moet door deskundigen gedaan worden. Bij de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) is dit voorbehouden aan veterinair deskundigen en controleurs van de VWA. In het VWA-draaiboek ‘Rabies bij vleermuizen’ staan de maatregelen beschreven die moeten worden getroffen. (www.vwa.nl) (VWA01)

• Werkzaamheden met verdachte dieren anders dan vleermuizen

Nederland heeft een rabiesvrije status. Indien er toch het vermoeden bestaat dat een dier rabide is, moet contact met het dier zoveel mogelijk worden vermeden. Het dier moet alleen worden benaderd door ervaren personeel met beschermende handschoenen en eventueel instrumenten zoals vangstok en kooien. (Wee02)

Vossen zijn in Nederland vrij van rabies (in tegenstelling tot Duitsland en Frankrijk). In het kader van surveillance worden vossen altijd onderzocht op rabies bij het CVI in Lelystad.

• Werkzaamheden in laboratoria

Het rabiesvirus behoort tot de biologische agentia met risicoclassificatie 3. Laboratoriummedewerkers die kunnen worden blootgesteld aan het rabiesvirus, moeten beheers­maatregelen nemen die behoren bij beheersingsniveau 3. Deze maatregelen zijn beschreven in bijlage V van Europese richtlijn 2000/54/EG L 262/21.

• Werkzaamheden in endemische gebieden
  Personen die reizen naar landen waar rabies endemisch is en die tijdens hun werk in contact kunnen komen met besmette dieren, dienen maatregelen te nemen zoals beschreven in de risico-inventarisatie en -evaluatie.

naar boven

 

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

De GGD is verantwoordelijk voor de maatregelen naar aanleiding van een geval. De LCI kan de GGD ondersteunen aangezien zij mogelijkheden heeft om deskundigen in te schakelen. Overleg de maatregelen daarom altijd met de LCI.

 

9.1 Bronopsporing
In samenspraak met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) worden vleermuizen op rabies onderzocht door CVI-Lelystad. Ook bij verdenking van rabies bij andere dieren dan vleermuizen wordt het onderzoek door het CVI-Lelystad uitgevoerd in overleg met de VWA.
Onderzoek van landbouwhuisdieren en honden en katten vindt plaats op grond van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren. Op basis van deze wet worden verdachte dieren op rabies onderzocht.

In het kader van het brononderzoek nagaan of:

• de mens is gebeten;

• andersoortig direct contact door de mens met verdachte c.q. rabide dieren heeft plaatsgevonden (handcontact);

• dieren elkaar hebben gebeten;

• andere directe contacten tussen dieren onderling hebben plaatsgevonden.

 

9.2 Contactonderzoek
Indien blijkt dat personen contacten hebben gehad met een patiënt of dieren die mogelijk met rabies besmet zijn, dient uitgebreid contactonderzoek (alle contacten sinds het optreden van de allereerste ziekteverschijnselen) plaats te vinden in overleg met de LCI. Zie voor het contactonderzoek bij dieren paragraaf 10.2.

 

Gegevensverzameling/registratie
De volgende gegevens dienen achterhaald te worden:

Bron:

• Contactdatum/-data

• Diersoort

• Vaccinatiestatus dier (bij honden en katten)

• Aard contact (slijmvlies, huidpenetrerend)

• De vindplaats van het dier

• Dier nog beschikbaar voor observatie/test

Blootgestelde:

• Aard verwonding: soort (bijvoorbeeld snij- of bijtwond et cetera) plaats op het lichaam, eenvoudig/meervoudig, ernst (oppervlakkig, diep)

• Plaats/land waar risicocontact heeft plaatsgevonden

• Periode verblijf buitenland

• Vaccinatiestatus

• Gewicht

Contacten:

• Naam, adres en woonplaats van derden die mogelijk direct contact met het verdachte c.q. rabide dier hebben gehad

 

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Zie voor postexpositiebehandeling bijlage II en III.
In alle gevallen moet de wond zorgvuldig en grondig worden gereinigd met zeep of met een natriumhypochloriet-oplossing en rijkelijk worden gespoeld met water.Desinfectie van de wond vindt plaats met alcohol 70%, betadinejodium 10% of een 1% povidon-jodium-oplossing. De wond moet niet direct worden gehecht. Indien nodig, kan een eenvoudig verband worden aangebracht. Wanneer hechten nodig is, dan mag dit alleen worden gedaan nadat MARIG is toegediend of nadat ieder risico voor rabies(besmetting) is uitgesloten.Ter voorkoming van een microbiële infectie kan mogelijkerwijs een behandeling met antibiotica noodzakelijk zijn. Ook moet tetanusvaccinatie worden overwogen (zie richtlijn Tetanus).Wanneer blootstelling heeft plaatsgevonden aan een mogelijk rabide dier (beet, speekselcontact) bij een ongevaccineerde moet altijd worden gestart met postexpositiebehandeling, tenzij de bron getest kan worden (uitslag <48 uur) of het dier negatief is. In bijlage I wordt een schematisch overzicht gegeven van de besluitvorming die leidt tot al dan niet immuniseren. Elke arts is bevoegd immunisatie te starten. Vanwege het bundelen van expertise wordt aan de behandelend arts geadviseerd om over de indicatiestelling van postexpositieprofylaxe te overleggen met de arts infectieziektebestrijding van de GGD in zijn of haar regio. Deze kan overleggen met de LCI.
De postexpositie-immunisatie komt in aanmerking voor vergoeding door de ziektekostenverzekeraar van betrokkene (afhankelijk van het eigen risico).

 

Volgens het Arbobesluit (Afdeling 9. Biologische agentia) is de werkgever verplicht om werknemers te beschermen tegen biologische agentia in beroepssituaties. Voor zover mogelijk worden aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia waaraan hij is of kan worden blootgesteld, doeltreffende vaccins ter beschikking gesteld.

 

Indicaties (zie bijlage II)

• Postexpositiebehandeling van ongevaccineerden bestaat uit actieve immunisatie (vaccinatie) door middel van 5 intramusculaire inentingen die in de m. deltoideus (niet intracutaan, niet subcutaan) gegeven worden op dag 0, 3, 7, 14 en 28 (WHO-Essen schema), gecombineerd met passieve immunisatie, bestaande uit eenmalige toediening van MARIG op dag 0 (dat wil zeggen zo snel mogelijk, zie ook paragraaf 8.1) in een dosis van 20 IE/kg lichaamsgewicht waarvan zoveel mogelijk rondom de wond gegeven wordt en de rest elders (bijvoorbeeld in de m. quadriceps), bij voorkeur in dezelfde extremiteit (als waar de wond zich bevindt), maar nooit op dezelfde plaats als de actieve immunisatie. Indien er niet genoeg MARIG is om rond alle wonden te spuiten, kan het verdund worden met een steriele fysiologische zoutoplossing, om zo bij alle wonden antistoffen toe te dienen.
  In Europa, Azie en Zuid en Centraal Amerika wordt soms ook volgens een alternatief WHO-schema gevaccineerd: het 2-1-1 WHO-Zagreb-schema. Dit schema bestaat uit twee intramusculaire vaccinaties op dag 0, één vaccinatie op dag 7 en één vaccinatie op dag 21. Dit schema bestaat dus uit vier vaccinaties in plaats van vijf. Hoewel het schema zorgt voor een goede antistofrespons na 14 dagen, blijkt toch dat bij gelijke toediening van MARIG de immuunrespons lager is. De seroconversie is niet volledig in die groep en de gemiddelde titer is ook lager dan in de groep zonder MARIG. Op basis daarvan is het Zagreb schema alleen geïndiceerd bij type 2 verwondingen waar geen MARIG noodzakelijk is. Dit komt neer op het volgende beleid: als een patient in het buitenland volgens het Zagreb-schema is gestart met vaccinatie, dan wordt bij terugkomst in Nederland dit schema afgemaakt als het een type 2 verwonding betreft. De patient krijgt dan in totaal 4 vaccinaties.
  Als het echter een type 3 verwonding betreft, dan wordt het 2-1-1 Zagreb-schema omgezet naar een 0, 3, 7, 14 en 28 WHO-Essen schema. De patient krijgt dan in totaal 5 vaccinaties (6 doses).
• Bij een gevaccineerde die een volledige primaire serie of een boostervaccinatie heeft ontvangen, zal na blootstelling aan een rabide dier ook postexpositievaccinatie dienen plaats te vinden, ongeacht het tijdstip van de laatste vaccinatie. Het schema is vereenvoudigd: geen MARIG en slechts 2 boosterinjecties met rabiesvaccin (op dag 0 en 3).

• Aan immuno-incompetenten wordt altijd MARIG gegeven na blootstelling.

 

9.4 Profylaxe
Zie paragraaf 8.1 Immunisatie.

 

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf
Mensen bij wie de diagnose rabies is gesteld, behoeven intensieve medische behandeling. De vraag over weren zal zich niet voordoen, omdat zij te ziek zijn om werk, school of kinderdagverblijf te bezoeken. Eventuele wering van contacten van patiënten of van verzorgenden van patiënten die later rabies blijken te hebben, moet per situatie beoordeeld worden.

naar boven

 

10. Overige Activiteiten

 

10.1 Meldingsplicht
Rabies is een meldingsplichtige ziekte groep B1. Het laboratorium en de arts melden een geval van rabies binnen 24 uur aan de GGD; dus in voorkomende gevallen ook tijdens het weekeinde. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

Een persoon met acute encefalomyelitis

en

tenminste 2 van de onderstaande 7 symptomen:

 

• Zintuigelijke veranderingen gerelateerd aan de plek van een voorafgaande dierenbeet

• Verlammingsverschijnselen

• Spasmen van de slikspieren

• Hydrofobia

• Delirium

• Stuiptrekkingen

• Angst

en

• aantonen van het rabiesvirus bij de mens bijvoorbeeld uit speeksel, de huid, hersenweefsel, cornea, liquor of urinesediment

of

• aantonen van het rabiesvirus bij op rabies verdacht dier (bron)

of

• aantonen van antistoffen in serum of liquor bij een niet gevaccineerd persoon, dan wel een significante titerstijging bij gevaccineerde personen.

 

Rabies is een besmettelijke dierziekte waarvoor op grond van de Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren (GWWD) een aangifteplicht geldt voor dierenartsen aan de burgemeester en VWA. (VWA01)

 

 Indien de ziekte (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet de casus door een geregistreerde bedrijfsarts worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). (www.beroepsziekten.nl/)

Rabies wordt geclassificeerd in categorie 3 van de biologische agentia. Ongevallen met biologische agentia van categorie 3 en 4 moeten zo snel mogelijk worden gemeld bij de Arbeidsinspectie in de regio. (www.arbeidsinspectie.szw.nl/)

10.2 Inschakelen van andere instanties
Als zich directe contacten voordoen met van rabies verdachte dieren dient contact opgenomen te worden met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). De VWA draagt zorg voor vervoer van vleermuis of ander dier naar CVI-Lelystad indien dit noodzakelijk is. De GGD belt de Warenklachtenlijn van de VWA 0800-0488. Een dierenarts belt het landelijk meldpunt dierziektes 045-5463188.

Voor informatie over bijvoorbeeld de herkomst of vaccinatiestatus van een dier, kan de GGD of dierenarts contact opnemen met het Veterinair Incidenten- en Crisiscentrum (VIC) van de nVWA, binnen kantooruren rechtstreeks te bereiken onder 0704484400 en buiten kantooruren via de meldkamer, tel 0800-0488.

MARIG en vaccin bestellen: bij RIVM afdeling Verkoop telefoon 030 -274 80 10. Buiten kantoortijden via de portier van het RIVM, telefoon 030 - 274 22 59 (vragen naar de dienstdoende medewerker van de afdeling Verkoop voor rabies).

 

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

• Protocol Rabies, protocollen zoönosen, Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) 2001

• LCR-protocol ‘Rabies’

• Draaiboek Rabies, Voedsel en Waren Autoriteit (herziening wordt op korte termijn verwacht)

 

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Informatie over humaan rabies immunoglobuline: www.nvi-vaccin.nl

Informatie over infectieziekten in de werkomgeving: www.kiza.nl

 

10.5 Literatuur

• Centers for Disease Control and prevention. Human Rabies Prevention United States 1999: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

• Dietzschold, et al. Rabies transmission from organ transplants in the USA. Lancet 2004, Aug 21; 364; 9435, 648-9.

• Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1996;24(1):24-31.

• Plotkin SA, CE Rupprecht, Koprowski H. In : Vaccins (4th ed.), red Plotkin S, Orenstein WA. Uitgeverij Philadelphia, PA : WB Saunders Company, 2004: 1011-1038.

• Rabies Bulletin Europe. Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research. 2006 (www.rbe.fli.bund.de/travel/Recommendations.aspx)

• Strady et al. Pre-exposure rabies vaccination: strategies and cost-minimization study. Vaccine 19 (2001) 1416-1424.

• WHO. Current WHO GUIDE for Rabies Pre and Post-exposure Treatment in Humans. November 2002b.

• WHO Fact Sheet N99 revised June 2001. Rabies.

• WHO Position Paper, in Weekly epidemiological record 2002, 77,109-120.

 

LCI/Gr december 2004 (laatst gewijzigd oktober 2007)

 

 Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten.

naar boven

11. Versiebeheer

• Oktober 2007: er zijn verschillende alinea's toegevoegd met daarin arbeidsrelevante informatie.
• April 2008: gezien de beperkingen van de beschikbare (kwantitatieve) rabiesserologiemethoden in Nederland, wordt titerbepaling >30 IE/ml voor verlenging van het revaccinatieinterval niet langer geadviseerd. Daarom is onderstaande zin in paragraaf 8 Revaccinatie verwijderd:
  Wanneer één jaar na de basisimmunisatie een booster wordt gegeven, kan twee weken na deze booster een antistoftiter worden bepaald. Als deze >30 IU/ml is, kan de volgende booster na tien in plaats van vijf jaar worden gegeven.
• Juli 2008: in paragraaf 8 Primaire Preventie, is de tekst over de termijn na het accident en de indicatie voor  toediening van MARIG scherper geformuleerd:
  tot 1 jaar na een accident wordt MARIG in principe nog toegediend.
• September 2008: in paragraaf 8 Primaire Preventie, is de tekst over de termijn na het accident en de indicatie voor  toediening van MARIG wederom scherper geformuleerd: In uitzonderlijke gevallen kan MARIG tot 1 jaar na een accident worden toegediend.
• December 2008: aanvullende informatie MARIG-advisering (Bijlage III) is toegevoegd.
• Maart 2009: het registratieformulier postexpositie rabies is als bijlage IV bij de richtlijn geplaatst.
• Mei 2009: in bijlage 2 is 'lik op beschadigde huid' van categorie 2 naar categorie 3 verplaatst.
• Oktober 2010: toegevoegd aan paragraaf 10.2: 'Voor informatie over bijvoorbeeld de herkomst of vaccinatiestatus van een dier, kan de GGD of dierenarts contact opnemen met het  Veterinair
• Incidenten- en Crisiscentrum (VIC) van de nVWA, binnen kantooruren rechtstreeks te bereiken onder 0704484400 en buiten kantooruren via de meldkamer, tel 0800-0488.'
• Februari 2011: Bijlage III Aanvullende informatie MARIG-advisering is aangepast. Bijlage V Artsenverklaring is toegevoegd.
• September: in paragraaf 8.1 is informatie toegevoegd over de maximale toedieningstermijn van MARIG en in paragraaf 9.3 staat aanvullende informatie over het WHO-Zagreb-schema en de toepassing ervan. In paragraaf 6.2 is een verwijzing naar de WHO-website vervangen door een verwijzing naar de WAHID-website.

naar boven