LCI-richtlijn Shigellose

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling  
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar  aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Versiebeheer 

1. Algemeen

Dysenterie, ‘rode loop’ is al heel lang bekend: de term dysenterie werd al gebruikt door Hippocrates van Kos. Pas sinds het einde van de negentiende eeuw kon onderscheid worden gemaakt tussen bacillaire en amoebendysenterie door isolatie van Entamoeba histolytica in 1875 door Losch, en van Shigella in 1906 door Shiga.
In oorlogssituaties kon en kan de ziekte snel om zich heen grijpen: in de Amerikaanse burgeroorlog (1861-1865) deden zich onder militairen 1,7 miljoen gevallen van dysenterie voor. (Chr87)
Er bestaan verschillende alternatieve namen voor de ziekte: dysenteria bacillaris, shigellose of bacillaire dysenterie. In het onderstaande wordt conform de vermelding in de Wet publieke gezondheid verder gekozen voor shigellose.

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Shigellose wordt veroorzaakt door gramnegatieve, onbeweeglijke, toxine-producerende bacteriën van het geslacht Shigella, die in het ileum maar vooral in het colon darmontstekingen veroorzaken. Er zijn vier soorten te onderscheiden:

• Shigella dysenteriae (12 serotypen)

• Shigella flexneri (8 serotypen)

• Shigella boydii (18 serotypen)

• Shigella sonnei (1 serotype)

S. dysenteriae en S. boydii worden in Nederland veel minder vaak geïsoleerd dan de beide andere soorten, en dan vrijwel alleen bij reizigers afkomstig uit de (sub)tropen.

2.2 Pathogenese

Shigellose bij de mens is vooral een aandoening van het colon. De Shigellae dringen de epitheelcellen van de colonmucosa binnen en vermenigvuldigen zich in het cytoplasma. Van daaruit worden telkens de aangrenzende cellen geïnfecteerd. Onder het epitheel in de lamina propria van het slijmvlies ontstaat een ontstekingsproces gepaard gaande met afsterven en vervolgens afstoten van aangedane epitheliale cellen. Hierdoor ontstaan micro-ulcera in het slijmvlies. (Eva91) Soms ontstaan cryptabcessen, erosies en ulcera (zweren). Er is een versterkte mucusproductie. De infectie blijft meestal tot het slijmvlies van het colon beperkt. (Mou87).

Het ziekmakend vermogen van Shigellae wordt bepaald door:

• Invasiviteit. Dit is het vermogen om epitheelcellen binnen te dringen, hierin te overleven en zich te vermenigvuldigen. Invasiviteit wordt bepaald door zowel chromosomale als plasmide genen. Als eenmaal een gastheercel is geïnfecteerd, vindt het gehele proces van ontsnapping uit het fagocytoseblaasje, intracellulaire vermenigvuldiging, verspreiding van cel naar cel en dood van nieuw geïnfecteerde cellen plaats zonder blootstelling van de bacterie aan het extracellulaire milieu, waarmee deze zich aan allerlei verdedigingssystemen van de gastheer onttrekt.

• Toxinen. Hierbij gaat het allereerst om Shigatoxine 1 en 2, die de eiwitsynthese in gastheercellen blokkeren, vooral vóórkomend bij Shigella dysenteriae maar ook wel bij andere Shigellae; en verder om een aantal andere enterotoxinen. De toxinen spelen een essentiële rol bij de ontwikkeling van hemolytisch uremisch syndroom (hus). Daarnaast is er altijd sprake van lokale endotoxineproductie die mede verantwoordelijk is voor necrose en ulceratie.

• Relatieve ongevoeligheid voor een lage pH. Shigellae zijn veel beter bestand tegen een lage zuurgraad dan bijvoorbeeld Salmonella, wat mede de lage minimale infectiedosis verklaart.

• Oplosbare eiwitten en enzymen, zoals bijvoorbeeld superoxide dismutase dat de werking van door de gastheer geproduceerde vrije zuurstofradicalen blokkeert.

Resistentie tegen antibiotica (deels verspreid via plasmiden); (Eva91) draagt niet bij aan het ziekmakend vermogen maar kan, in geval van toepassing zonder kweek + antibiogram wel invloed hebben op het verloop van de infectie.

2.3 Incubatieperiode

Deze bedraagt 1 tot 7 dagen, maar meestal 1 tot 3 dagen.

2.4 Ziekteverschijnselen

De infectie begint acuut met koorts en buikkrampen, gevolgd door waterdunne frequente diarree. Braken wordt in mindere mate gezien. Na deze zogenaamde ‘dunne darmfase’ van enkele dagen, volgt de ‘dikke darmfase’ met slijmerige diarree, vaak met bloed. Andere symptomen zijn: koorts, spierpijn, hoofdpijn en soms vluchtige huiduitslag. Soms verloopt de infectie zonder verschijnselen. In de meeste gevallen treedt spontaan herstel op na 5-10 dagen, afhankelijk van de oorzakelijke soort en van de ernst van de verschijnselen. Zelden treedt een toxische encefalopathie op (vooral bij kinderen); het oorzakelijk mechanisme hiervan is nog onduidelijk. S. dysenteriae-infecties zijn vaak geassocieerd met ernstig ziek zijn. Vooral in tropische landen kan de ziekte, met name bij kinderen onder de 10 jaar, zeer ernstig verlopen.
Een enkele maal wordt, bij ernstig immuno-incompetenten (bijv. hivinfectie), door Shigella spp. een sepsis veroorzaakt. Ook wordt soms het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gezien, doch deze complicaties zijn zeldzaam. Ook komen slechts zelden voor: colonperforatie of toxisch megacolon.
Een andere bijzondere complicatie is het syndroom van Reiter. Dit syndroom treedt enkele weken na besmetting op en bestaat uit conjunctivitis, arthritis en urethritis. De pijnklachten kunnen weken tot maanden aanhouden. Het syndroom van Reiter kan ook bij andere infecties optreden. Een reactieve arthritis (zonder urethritis en conjunvtivitis) behoort ook tot de mogelijkheden.
Differentiaaldiagnostisch moet de infectie worden onderscheiden van onder meer enterohemorragische E. coli (O157:H7) en een infectie met Campylobacter.

2.5 Verhoogde kans op een ernstig beloop

• Bij behandeling van de klachten met remmers van de darmmotiliteit.

• Bij infecties met S. dysenteriae.

• Bij jonge kinderen en bejaarden. Vooral kinderen hebben een grotere kans op toxische encefalopathie, HUS of het syndroom van Reiter.

• Bij patiënten met (ernstige) comorbiditeit.

• Bij hivinfectie en sommige andere immuunstoornissen (maar bijvoorbeeld niet bij IgA-deficiëntie of hypogammaglobulinemie).

2.6 Immuniteit

Uit het feit dat in ontwikkelingslanden klinische infecties vooral bij jonge kinderen optreden kan worden afgeleid dat er een zekere immuniteit tegen reïnfectie ontstaat. Deze immuniteit is typespecifiek. Omdat er van Shigellae veel serotypen bestaan, kunnen bij een persoon meerdere infecties optreden.

3. Diagnostiek (met medewerking van de NVMM)

3.1 Microbiologische diagnostiek

Het genus Shigellaomvat 4 soorten: S. dysenteriae, S. flexneri,S. sonnei en S. boydii. Alleen S. dysenteriae kan het klassieke beeld van dysenterie geven, gedefinieerd als hemorragische colitis met verlies van bloed en slijm bij de ontlasting. De andere soorten geven een mildere vorm van colitis.

De diagnose wordt klassiek gesteld door middel van een feceskweek. Isolatie van Shigellaein het laboratorium is veel lastiger dan bijvoorbeeld Salmonellae. De bacterie wordt om die reden nog wel eens gemist. Voor isolatie wordt een selectief (onderdrukt de groei van andere bacteriën) en electief (verraadt Shigella-kolonies door middel van bijvoorbeeld een chemische omzetting rond de kolonie) medium gebruikt. Identificatie geschiedt door een combinatie van biochemische en serologische technieken. Gebruik van uitsluitende serologische technieken kan tot fouten leiden, vanwege kruisreacties met Escherichia spp en Pleisiomonas shigelloides.

Sinds een paar jaar wordt op een aantal medisch microbiologische laboratoria in Nederland de kweek gecombineerd met een PCR voor Shigella. Hierbij wordt voorafgaande aan de feceskweek met PCR nagegaan of er DNA van Shigella-species in de ontlasting aanwezig is. Echter omdat de target van deze PCR zowel aanwezig is in Shigellaeals entero-invasieve E. coli’s (EIEC), moet naast de PCR een kweek worden ingezet om te kunnen vaststellen dat het om een Shigellose gaat. Toepassen van de moleculaire screening van feces heeft wel laten zien dat de Shigella-bacterie vaker gekweekt wordt (de kweekopbrengst wordt verhoogd) dan in de periode waarin de kweek niet voorafgegaan werd door de PCR.

De opbrengst van de feceskweek wordt geleidelijk minder (foutnegatieve kweek) als het fecesmonster lang onderweg is en pas na > 24 uur op het laboratorium ingezet kan worden. Inzetten van de kweek na meer dan 3 dagen heeft weinig zin. Rectal swabbing is geen goed alternatief voor een feceskweek (lagere opbrengst) en mag alleen onder bijzondere omstandigheden worden gebruikt, bijvoorbeeld bij kleine kinderen of mensen die (tijdelijk) geen ontlasting produceren.

Gezien het gegeven dat langere tijd tussen fecesproductie en inzetten van de kweek nadelige invloed heeft op het kweken van Shigellae zou er bij een verdachte anamnese, verblijf buiten Europa is daarbij het belangrijkste gegeven, direct naast de feceskweek een PCR ingezet moeten worden.

Alle microbiologische laboratoria kunnen de microbiologische diagnose Shigella spp-infectie stellen en veel laboratoria bepalen ook zelf, of in een geassocieerd laboratorium, om welke soort het gaat. Voor verdere typering moet de stam worden ingestuurd naar het RIVM (serologische en DNA-technieken). Dit kan voor epidemiologisch onderzoek bij grotere uitbraken van belang zijn.

3.2 Overig

--

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens is het enige reservoir van betekenis. Er zijn wel epidemieën in primatenkolonies beschreven. (Chi00)

4.2 Besmettingsweg

De besmetting verloopt fecaal-oraal. De minimale infectieuze dosis bedraagt slechts 100-200 bacteriën. De bron is uiteindelijk altijd de mens, maar kan verlopen via bijvoorbeeld voedsel of water dat door een geïnfecteerd persoon is besmet of via voorwerpen (toilet!). De infectie kan ook via oroanaal seksueel contact worden overgedragen; er is tenminste één explosie onder homoseksuele mannen beschreven. (Bader77) Ook vliegen kunnen de bacterie helpen verspreiden (passieve versleping; Coh91).
Verspreiding wordt bevorderd door armoede, crowding en slechte hygiëne. Een combinatie hiervan wordt bijvoorbeeld gevonden in vluchtelingenkampen.
Ook in westerse landen kunnen Shigellae hun weg vinden naar water- of voedselbronnen en dan grotere of kleinere explosies veroorzaken. De lijst van gedocumenteerde bronnen en omstandigheden waaronder de besmetting tot stand kwam is lang en groeit nog steeds. Voorbeelden hiervan zijn: ijsbergsla (Noorwegen), garnalen (Nederland), soep, aardappelsalade, rauwe oesters, drinkwater en oppervlaktewater (VS).
In de gepubliceerde explosies met besmetting van mens op mens was er (onder andere) sprake van één of meer van de volgende risicofactoren:

• onvoldoende hygiënebesef (kindercentrum, mensen met een beperking);

• kwantitatief en/of kwalitatief onvoldoende sanitaire voorzieningen (zomerkamp, manifestatie);

• voedselbereiding voor grote groepen onder slechte hygiënische omstandigheden (kamp).

4.3 Besmettelijke periode

De besmettelijkheid is groot, vooral tijdens de acute fase, en bestaat zolang de bacterie in de feces aantoonbaar is. Als geen antibiotische therapie is ingesteld, kan de uitscheidingsduur van Shigellae variëren van 1-4 weken (soms tot enkele maanden) na de acute fase. Dragerschap langer dan een jaar is zeldzaam.
In de acute fase kan het aantal uitgescheiden bacteriën 10⁵-10⁸ per gram feces zijn, bij dragers is het aantal bacteriën zelden hoger dan 10³ per gram. De kans dat een drager een infectie overdraagt is dan ook kleiner. Ook symptoomloze dragers kunnen de infectie overbrengen.

4.4 Besmettelijkheid

Bij weinig licht, een hoge relatieve luchtvochtigheid en gemiddelde temperatuur (toilet!) kunnen Shigellae 2-3 dagen en in sommige gevallen tot meer dan 17 dagen overleven. De grootte van het inoculum is hierbij van belang, maar ook de temperatuur: bij 37^oC en bij 12^oC overleven Shigellae minder goed dan bij 20^oC (kamertemperatuur). Op besmette handen kunnen Shigellae enkele uren in leven blijven. (Chr87)
De secondary attack rate is leeftijdsafhankelijk: als de index en/of de contacten jonger dan zestien jaar zijn circa 15%, als de index en/of diens contacten zestien jaar of ouder zijn circa 5%. (Verm00)

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken (geen bloed, wel excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen)	2.1.1
Oppervlakken (bloed)	2.1.2
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed, wel excreta en besmette water- en voedselcontactplaatsen)	2.2.1
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed)	2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend)	3.1
Textiel	2.3.2
Intacte huid	niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond)	niet van toepassing
Handen	2.4.3

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

• Gezinsleden van geïnfecteerde personen, in het bijzonder (jonge) kinderen.

• Reizigers naar (sub)tropische landen, zowel autochtonen als allochtonen.

• Patiënten met een hivinfectie.

6.2 Verspreiding in de wereld

Shigellae komen wereldwijd voor. Tweederde van de gevallen en de meeste sterfgevallen doen zich voor bij kinderen onder tien jaar. Shigellose is endemisch in zowel tropische als gematigde klimaatzones. (Chi00) S. sonnei is de meest voorkomende soort in bijna alle geïndustrialiseerde landen.
In 1986 werd het aantal gevallen van shigellose bij kinderen onder de vijf jaar wereldwijd geschat op tenminste 140 miljoen, met 576.000 doden. Het surveillancesysteem van de CDC (VS) meet een jaarlijkse incidentie van 6/100.000; de incidentie bij kinderen van 1-4 jaar was echter tienmaal zo hoog als bij personen van 20 jaar en ouder (27/100.000 per jaar respectievelijk 2,6/100.000 per jaar).

6.3 Voorkomen in Nederland

In Nederland komt S. sonnei endemisch voor, terwijl S. flexneri ook veelvuldig wordt aangetoond, vaak, maar zeker niet altijd, als importziekte met secundaire verspreiding. Shigellae geven ook in Nederland nu en dan aanleiding tot kleinere of grotere explosies. (Maz85) Per jaar worden in Nederland zo’n 300 - 600 gevallen van bacillaire dystenterie aangegeven bij de IGZ. Uit de evaluatie van het LSI-project (RIVM) bleek dat shigellainfecties relatief het meest voorkwamen bij kinderen tot negen jaar en bij jongvolwassenen (20-44 jaar). In de zomermaanden (augustus - september) worden Shigellae vaker geïsoleerd. (Esv95). Het percentage importgevallen bedroeg over de periode 1993-2001 ongeveer 75%.

7. Behandeling

Mild verlopende infecties behoeven geen antibiotische behandeling, slechts bij ernstige infecties wordt een behandeling geadviseerd. Meestal treedt binnen een week spontaan herstel op. Voor personen werkzaam in de voedselbereiding is een antibiotische therapie te overwegen omdat antibiotica de besmettelijke periode bekorten.

Het beloop kan worden gecompliceerd door reactieve arthritis, het syndroom van Reiter of het hemolytisch uremisch syndroom (HUS).

Behandeling met TMP-SMZ (trimethoprim-sulfamethoxazole) en ciprofloxacine voorkomt dragerschap niet, maar daarvan is wel aangetoond dat deze de duur van ziekteverschijnselen en uitscheiding van gevoelige micro-organismen in de ontlasting kunnen verkorten. Aangeraden wordt om te behandelen met TMP-SMZ gedurende 3 dagen bij gebleken gevoeligheid. Omdat identificatie en resistentie bepaling evenveel tijd in beslag nemen is er vooral behoefte aan een goede empirische antibioticakeus. Ciprofloxacine (norfloxacine) in een eenmalige dosering van 1 gram, is daarom een alternatief, met als mogelijke uitzondering infecties veroorzaakt door S. dysenteriae type 1. Het is niet duidelijk of deze dosering ook effectief is wanneer er sprake is van een immuundeficiëntie, bijvoorbeeld in het kader van een hivinfectie omdat prospectief, gecontroleerd onderzoek op dit gebied ontbreekt. Geadviseerd wordt om onder die omstandigheden 7-10 dagen te behandelen met ciprofloxacine in een dosering van 2dd 500 mg. Omdat in niet westerse landen resistentie tegen TMP-SMZ en ciprofloxacine sterk toenemen, is het van belang dat ook azitromycine werkzaam is.

Resistentie tegen antibiotica is een groeiend probleem, zowel in ontwikkelingslanden als in westerse landen. Een gedeelte van de resistentiegenen worden overgedragen via plasmiden, zodat snelle verspreiding mogelijk is.

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid:http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=352

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Actief

Geen. Is nog in een experimenteel stadium.

Passief

Geen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

In Nederland

Alleen de algemene adviezen gericht op het (zoveel mogelijk) voorkómen van overdracht van fecaal-oraal overgedragen infecties.
Reizigers
Reizigers naar endemische gebieden dienen af te zien van het nuttigen van ongekookt water, vruchtensappen, ongeschild/ongewassen fruit, rauwe groente en voedsel als hamburgers, ijsblokjes, rauwe schaaldieren en dergelijke.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Bronopsporing moet altijd plaatsvinden, zowel bij solitaire gevallen als bij explosies. Altijd nagaan of de zieke (recent) in het buitenland is geweest, contact heeft gehad met iemand met diarreeklachten (al dan niet bekende shigellose), of potentieel verdacht voedsel heeft genuttigd.

9.2 Contactonderzoek

In elk van de volgende gevallen moet contactonderzoek door middel van fecesonderzoek bij huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten worden uitgevoerd:
a. Bij alle gezins- of daarmee vergelijkbare contacten als

• de indexpatiënt jonger is dan 16 jaar (Verm00);

• een of meer contacten jonger zijn dan 16 jaar (Verm00).

Als er (naast de indexpatiënt) geen andere nog bevattelijke personen < 16 jaar in het gezin zijn, is dus alleen contactonderzoek nodig als daarvoor een bijzondere reden is, zoals:

b. Bij geselecteerde contacten als deze

• werken in de levensmiddelensector of een verzorgend beroep hebben;

• klachten hebben die kunnen passen bij shigellose dysenterie.

Het contactonderzoek is nodig om te bepalen of contacten geweerd dienen te worden en aan welke contacten hygiënemaatregelen geadviseerd moeten worden. Bacteriologische bevestiging kan tevens de contacten motiveren om de geadviseerde hygiëne maatregelen daadwerkelijk op te volgen.
Bij explosies kan soms uitgebreider contactonderzoek noodzakelijk zijn.

9.3 Maatregelen ten aanzien van de patiënt of diens contacten

Isolatie

Isolatie van de patiënt is buiten het ziekenhuis of verpleeghuis zelden noodzakelijk.

Hygiënemaatregelen

Algemeen

Hygiënemaatregelen zijn noodzakelijk. Hoewel de minimale infectieuze dosis van Shigella spp. klein is en overdracht van mens op mens frequent voorkomt, is het verrassend hoe effectief eenvoudige hygiënemaatregelen kunnen zijn om verspreiding van de bacterie te voorkomen. Handen wassen en op de juiste wijze omgaan met feces en mogelijk fecaal besmette voorwerpen vormen de hoeksteen van de persoonlijke hygiëne en minimaliseren de verspreiding van de infectie binnen het gezin. (Eva98) Zolang er personen met klinische verschijnselen zijn, moet men extra zorgvuldig zijn.
De intensiteit van de maatregelen is enerzijds afhankelijk van het begrip wat betreft persoonlijke hygiëne bij degene die besmettelijk is en anderzijds van de risico’s voor de omgeving (mogelijkheid van snelle verspreiding, aanwezigheid van groepen met lagere weerstand).
De aard en uitgebreidheid van de te nemen maatregelen zijn dan ook afhankelijk van de situatie.

Gezinssituatie

Beperkte hygiënemaatregelen kunnen volstaan in de gezinssituatie (volhouden tot minimaal eenmaal de incubatietijd, dit is één week):

• goed de handen wassen na toiletgebruik, met vloeibare zeep, na het verschonen van een luier, het helpen van een kind met de toiletgang, en vóór het (bereiden van) eten;

• papieren wegwerpluiers gebruiken;

• tenminste dagelijkse reiniging toilet; geen desinfectie;

• dagelijks verschonen van handdoeken en eigen handdoek voor de patiënt;

• nagels kort houden.

Instellingen

Uitgebreide hygiënemaatregelen zijn noodzakelijk wanneer zich shigellose voordoet in instellingen (bijvoorbeeld een kindercentrum of een opvangvoorziening voor mensen met een beperking). Alle hygiënemaatregelen moeten worden voortgezet tot tweemaal de incubatietijd (2 weken) na het ziek worden van het laatste geval.
Naast de reeds genoemde maatregelen wordt bovendien aangeraden:

• te zorgen voor een goede handhygiëne bij de voedselverzorging en voedselbereiding (dit is cruciaal);

• in residentiële instellingen bewoners/kinderen met klachten te weren bij (meehelpen met) gemeenschappelijke voedselbereidingsactiviteiten;

• toilet (of eventuele po of postoel) te reinigen en desinfecteren na elk gebruik door de patiënt of een geïnfecteerd contact; hieronder vallen niet alleen pot en bril, maar ook de aangeraakte deurknoppen, doorspoeltrekkers/drukknoppen en kranen. Bij het reinigen en desinfecteren plastic handschoenen dragen (voor desinfectieprocedures zie de WIP-richtlijnen);

• indien mogelijk te zorgen voor een eigen toilet voor de patiënt;

• vloeibare zeep en papieren handdoekjes te gebruiken;

• te zorgen dat de patiënt en eventuele verzorgers geen ringen dragen;

• in dagopvangvoorzieningen geïnfecteerde personen en personen met klachten (nog niet bevestigde gevallen) te weren – zie ook paragraaf 9.5;

• schoonmaakbedrijf en schoonmakers in te lichten;

• voedsel op de juiste manier te bewaren: bij de juiste temperatuur en afgedekt.

Soms zijn nog aanvullende maatregelen noodzakelijk, afhankelijk van de setting, zoals

• gerichte behandeling met antibiotica (niet alleen als behandeling van een infectie, maar ook om bronnen te elimineren);

• geen uitwisseling van personeelsleden tussen verschillende groepen.

Of dergelijke aanvullende maatregelen nodig zijn is ter beoordeling van de GGD op basis van (het verloop van) een concrete situatie.

Bacteriologische nacontrole

Controle van bacteriologisch bevestigde gevallen, met als oogmerk na te gaan of zij nog besmettelijk zijn, is doorgaans niet nodig. In de gevallen dat dat wel wordt geadviseerd, is dat altijd gekoppeld aan wering uit een of andere situatie (zie paragraaf 9.5).

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

School of kinderdagverblijf

a. De patiënt

• Kindercentra en basisschool groep 1 en 2: weren totdat de feceskweek tweemaal negatief is met een interval van tenminste drie dagen (afgenomen tenminste 48 uur na het beëindigen van eventuele antibiotische therapie.

• Basisschool in groep 3 t/m 8: weren tot klinisch herstel.

b. Gezinscontacten van de patiënt

• Kindercentra en basisschool groep 1 en 2: weren totdat de feceskweek eenmaal negatief is. Indien positieve feceskweek: zie a.

• Basisschool in groep 3 t/m 8: alleen bij klachten weren tot klinisch herstel.

De grens voor wat betreft de maatregelen voor wering van (school)kinderen (groep 1 en 2 versus groep 3 t/m 8) berust in feite op de mate waarin het kind kan begrijpen wat (hand- en toilet) hygiëne inhoudt. Voor bijvoorbeeld het speciaal onderwijs of dagcentra voor verstandelijk gehandicapten moet het advies dan ook zo nodig worden aangepast.

Werk

In de volgende gevallen worden besmettelijke personen (patiënten en dragers) geweerd tot de feceskweek tweemaal negatief is met een interval van tenminste 3 dagen (afgenomen tenminste 48 uur na het beëindigen van eventuele antibiotische therapie):

• Betrokkene is werkzaam in de levensmiddelensector (afhankelijk van het werk dat gedaan wordt – wel of geen contact met voedingsmiddelen).

• Betrokkene is belast met de directe verzorging van patiënten.

In het volgende geval wordt de patiënt geweerd tot klinisch herstel:

• Betrokkene is belast met de verzorging van kinderen op een kindercentrum.

Indien na behandeling de feceskweken positief blijven, valt een tweede behandeling met een ander antibioticum te overwegen. De wering blijft gehandhaafd tot twee feceskweken met een interval van tenminste 3 dagen (afgenomen tenminste 48 uur na het beëindigen van de behandeling met antibioticum) negatief zijn. Bij blijvend dragerschap moeten andere maatregelen genomen worden om langdurige arbeidsongeschiktheid of schoolverzuim te omzeilen.

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Shigellose is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden een geval van shigellose aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

1. een persoon met tenminste 1 van de volgende 4 symptomen:

• diarree

• koorts

• overgeven

• buikpijn

in combinatie met

• aantonen van Shigella in het laboratorium

of

• recent (< 2 weken) contact met een persoon bij wie de infectie is bevestigd.

of

2. een persoon zonder klinische verschijnselen

in combinatie met:

• aantonen van Shigella in het laboratorium

10.2 Inschakelen van andere instanties

• Bij een explosie veroorzaakt door voedsel de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit inschakelen.

• In geval van een shigellainfectie bij een medewerker van een verpleeg- of ziekenhuis de ziekenhuishygiënist waarschuwen.

• In geval van een infectie bij een schoolgaand kind de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD inlichten.

10.3 Andere richtlijnen

• LCI-richtlijn Uitbraken van gastro-enteritis en voedselvergiftigingen

• WIP-richtlijnen Algemene voorzorgsmaatregelen, Isolatierichtlijnen en Reiniging en
  desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen

• NHG-Standaard Acute diarree

• LCI/LCHV-draaiboek Gezondheidsrisico's in een kindercentrum of peuterspeelzaal

• LCI/LCHV-draaiboek Gezondheidsrisico's in een basisschool en buitenschoolse opvang

• LCI-Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten (VSI) Bacillaire dysentrie (shigellose)

10.4 Beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

• NHG-Patiëntenfolders Kinderen met koorts en Diarree.

• Diverse GGD’s hebben een eigen folder over preventie van fecaaloraal overgedragen infecties gemaakt, soms in meerdere talen.

• Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Bacillaire dysentrie, zie www.rivm.nl/infectieziekten.

10.5Literatuur

• Bader M, Pedersen AH, Williams R, Spearman J, Anderson H. Venereal transmission of shigellosis in Seattle-King county. Sex. Transm. Dis. 1977 (4) 89-91.

• Bassily S, Hyams KC, el-Masry NA, et al. Short-course norfloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of shigellosis and salmonellosis in Egypt. Am J Trop Med Hyg 1994;51(2):219-23.

• Bennish ML, Salam MA, Haider R, Barza M. Therapy for shigellosis. II. Randomized, double-blind comparison of ciprofloxacin and ampicillin. J Infect Dis 1990;162(3):711-6.

• Bennish ML, Salam MA, Khan WA, Khan AM. Treatment of shigellosis: III. Comparison of one- or two-dose ciprofloxacin with standard 5-day therapy. A randomized, blinded trial. Ann Intern Med 1992;117(9):727-34.

• Bhattacharya SK, Bhattacharya MK, Dutta P, et al. Randomized clinical trial of norfloxacin for shigellosis. Am J Trop Med Hyg 1991;45(6):683-7.

• Chin J (red.). Control of communicable diseases manual. American Public Health Association, Washington 2000.

• Christie AB. Infectious diseases. Churchill Livingstone, Edinburgh 1987.

• Cohen D, Green M, Block C, Slepon R, Ambar R, Wasserman SS, Levine MM. Reduction of transmission of shigellosis by control of houseflies (Musca domestica). Lancet 1991 (337) 993-97.

• Esveld M, Pelt W van, Leeuwen WJ van, Ligtvoet EEJ. Evaluatie Laboratorium Surveillance Infectieziekten (LSI-project), mei 1994-1995. Infectieziekten-Bulletin 1995 (6) 194-202.

• Evans AS en Brachman PS. Bacterial infections in humans. Plenum Medical, New York 1998.

• Gestel JA van, Wijgergangs LM. Importziekten in Nederland. Infectieziekten-Bulletin 1992 (3) no 7 (juli) 5-10.

• Gotuzzo E, Oberhelman RA, Maguina C, et al. Comparison of single-dose treatment with norfloxacin and standard 5-day treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole for acute shigellosis in adults. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(7):1101-4.

• Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32(3):331-51.

• Khan WA, Seas C, Dhar U, Salam MA, Bennish ML. Treatment of shigellosis: V. Comparison of azithromycin and ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126(9):697-703.

• Mazurkiewicz ES, Tordoir BT, Oomen JMV, Lange L de, Mol H. Bacillaire dysenterie in Utrecht; twee epidemieën. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1985 (129) 895-9.

• Vermaak MP, Langendam MW, Van den Hoek JAR, Peerbooms PGH, Coutinho RA. Shigellose in Amsterdam, 1991-1998: vóórkomen en resultaten van contactonderzoek. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000 (144) 1688-1691.

11. Versiebeheer

• September 2008: ter verduidelijking toegevoegd in paragraaf 9.2: 'Bacteriologische bevestiging kan tevens de contacten motiveren om de geadviseerde hygiënemaatregelen daadwerkelijk op te volgen.'
• Februari 2009: de paragraaf Behandeling is gebaseerd op de adviezen voor therapie van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).
• November 2011: de paragraaf Diagnostiek is gewijzigd met medewerking van de NVMM

LCI december 2001, gewijzigd november 2011