LCI-richtlijn Tularemie

1.Algemeen

Tularemie is een bacteriële zoönose veroorzaakt door Francisella tularensis. Dit micro-organisme is een van de meest virulente bacteriën. Infecties vinden in hoofdzaak incidenteel plaats, rechtstreeks door besmettingsbronnen van dierlijke oorsprong of indirect via vliegen en teken of via oppervlaktewater.
Behalve incidenteel komt tularemie ook epidemisch voor, eveneens vaak gerelateerd aan besmet oppervlaktewater.
Besmetting van mens op mens vindt niet plaats.
De vroegste beschrijving van humane tularemie is terug te vinden in het in 1837 verschenen ‘Handbook of Surgery’ van de Japanner Homma-Soken. In de Verenigde Staten werd tularemie voor het eerst beschreven in 1911 als een op pest gelijkende aandoening bij eekhoorns in Californië. Korte tijd later, in 1914, werd de ziekte bij de mens herkend als een ernstige, soms dodelijk verlopende aandoening. Dr. Edward Francis, werkzaam bij de US Public Health Service en zelf ook getroffen door de ziekte, toonde aan, dat de veroorzaker van ‘rabbit fever’ of ‘deerfly fever’, Bacterium tularense, dezelfde was als die van de tien jaar eerder beschreven ziekte bij eekhoorns. Ook de microbiologische diagnostiek, de epidemiologie en de symptomatologie werden door Francis uitgebreid beschreven, waarna het micro-organisme werd herbenoemd als Francisella tularensis.

Het belang van F. tularensisals biologisch wapen berust op het feit dat de infectieuze dosis uiterst gering is, het micro-organisme lange tijd kan overleven onder natuurlijke omstandigheden en aerosolverspreiding in dichtbevolkte centra een groot aantal slachtoffers veroorzaakt.

Naar boven

2.Ziekte

2.1 Pathogenese

F. tularensiskan de mens infecteren via de huid, de slijmvliezen, het maagdarmkanaal en de luchtwegen. Evenals voor vele diersoorten is F. tularensisook voor de mens een virulent pathogeen. De infectieuze dosis wordt geschat op 10-50 organismen bij intradermale inoculatie of inhalatie en 10⁸ bij ingestie. Het organisme is facultatief intracellulair; vermeerdering vindt plaats in macrofagen. Na besmetting via huid of slijmvliezen vermeerdert F. tularensiszich gedurende de eerste drie tot vijf dagen ter plaatse van de porte d’entree, waarbij snel ulceratie optreedt. De organismen verspreiden zich dan via de regionale lymfklieren en van daaruit naar de diverse orgaansystemen.
In de aangedane organen treedt uitgebreide necrose op waarbij nabijgelegen vaten kunnen tromboseren. De necrotische haarden bevatten grote aantallen polymorfonucleaire leucocyten, later vooral macrofagen, epitheloïde cellen en lymfocyten. Er ontwikkelen zich vervolgens granulomen met een histopathologisch beeld dat lijkt op tuberculose en sarcoïdose.

2.2 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt meestal 3 tot 5 dagen, maar kan variëren van 1 tot 21 dagen.

2.3 Ziekteverschijnselen

De ernst waarmee en de wijze waarop de ziekte zich manifesteert, hangt af van de virulentie van het organisme, de dosis, de porte d’entree en de immuunstatus van de patiënt. Zowel asymptomatisch en subklinisch beloop als foudroyant verloop met sepsis en algeheel orgaanfalen zijn mogelijk.

De ziekteverschijnselen kunnen zich in een of meer van de volgende vormen manifesteren (CDC-case definitions, 1997):

• ulceroglandulair (ulcus + lymfklierzwelling)

• glandulair

• oculoglandulair

• orofaryngeaal

• intestinaal

• typhoidaal (systemisch)

• pulmonaal

In de praktijk zullen zich meestal mengvormen voordoen.

Gewoonlijk begint tularemie met een abrupte temperatuurstijging, hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen en − bij de intestinale/oropharyngeale vorm − keelpijn. Respiratoire symptomen, maar ook buikpijn en diarree kunnen optreden. Onbehandeld kan de koorts een maand aanhouden. Gewichtsverlies, klierzwellingen en algeheel malaisegevoel kunnen maanden blijven bestaan.
Alle vormen van tularemie kunnen worden gecompliceerd door hematogene uitzaaiing met als gevolg secundaire pleuropneumonie en/of sepsis.
De case fatality rate was, vóór antibiotica − met name aminoglycosiden − ter beschikking kwamen, 33%. Thans is de overall-sterfte in de orde van 2%.
De ulceroglandulairevorm komt het meest voor en is het gevolg van het hanteren van besmette karkassen of van de beet of steek van een besmet insect. Ter plaatse ontstaat een rode, pijnlijke papel (dd anthrax!), die na enkele dagen ulcereert. Aansluitend ontstaat een regionale lymfklierzwelling. Deze lymfklieren kunnen verweken en doorbreken ondanks behandeling met antibiotica.
Oropharyngealetularemie wordt veroorzaakt door besmet voedsel of door het drinken van besmet water. Kenmerkend zijn pharyngitis en tonsillitis met zwelling van de halsklieren.
Bij tyfoidaletularemie is de porte d’entree of anatomische lokalisatie onbekend. Deze vorm komt nogal eens voor bij patiënten met een immuniteitsstoornis, is moeilijk te diagnosticeren en verloopt vaak dodelijk.
Een tularemiepneumoniekan het gevolg zijn van directe inhalatie van besmette aerosolen of van hematogene verspreiding vanuit een focus elders.
Inhalatietularemie na opzettelijke verspreiding of na een laboratoriumaccident kan aanleiding geven tot een ernstige luchtweginfectie met ARDS, maar ook een primair gegeneraliseerd septisch beloop is mogelijk. De thoraxfoto toont pleuritis met adhesies en exsudaat, en vergrote hilusklieren.
Gezien het feit dat humane tularemie een zeldzame ziekte is en in Nederland in het geheel niet voorkomt, valt te verwachten dat de correcte diagnose pas laat gesteld wordt, met name bij incidentele gevallen.
Bij grootschalige verspreiding via aerosolen zal de ziekte de volgende kenmerken bezitten:

• Een acute, niet-specifieke griepachtige infectieziekte drie tot vijf dagen na het accident.

• In de daarop volgende weken gevolgd door een pneumonie met pleuritis bij een aanzienlijk aantal getroffenen.

• Synchroon beloop bij een groot aantal tevoren gezonde volwassenen en kinderen.

• Optredend in dichte bevolkingscentra.

• De verwekker wordt geïdentificeerd als F. tularensis type A. (Tularemie door dit virulente type komt in Europa niet voor!).

Het is van groot belang in deze situatie de ziekteverwekker tijdig te identificeren en te differentiëren van andere oorzaken van pneumonie waaronder influenza, Q-koorts, maar ook pest en anthrax.

2.4Verhoogde kans op ernstig beloop
Gegevens hierover zijn niet beschikbaar, maar bij patiënten met een niet-intacte immuniteit gaat de ziekte relatief vaak gepaard met septische complicaties en algeheel orgaanfalen (typhoidale vorm).

2.5 Immuniteit

Humorale antistoffen worden gevormd tussen de tweede en derde week na de infectie. Vrijwel gelijktijdig worden IgM, IgG en IgA aangemaakt. Antilichamen alleen beschermen echter onvoldoende tegen een infectie met een virulente F. tularensis-stam. Volledig herstel vereist tevens cellulaire immuniteit; deze is een week eerder aantoonbaar en is gericht tegen cellulaire eiwit-antigenen. Behalve neutrofielen, TNF-- en IFN--geactiveerde macrofagen zijn tevens functionele /⁺T-cellen noodzakelijk om de infectie te overwinnen.

Naar boven

3.Microbiologie

3.1 Verwekker

Francisella tularensisis een klein, gramnegatief, pleomorf, niet-beweeglijk en niet-sporen-vormend coccobacillair micro-organisme met een afmeting van 0,2-0,5 x 0,7-1,0 µm. De taxonomische positie van het micro-organisme op genusniveau is af te leiden uit de samenstelling van de in de cel aanwezige vetzuren.
Hoofdzakelijk twee subspecies kunnen worden onderscheiden: F. tularensissubsp. tularensis(type A) en F. tularensissubsp. palaearctica(type B). Dit onderscheid heeft klinische en epidemiologische betekenis. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat in het kader van biologische oorlogsvoering het meest virulente type A zal worden toegepast.

3.2 Diagnostiek

Het organisme groeit strikt aeroob, traag en vereist verrijkte voedingsbodems. Bloedkweekautomaten zijn in staat groei van F. tularensiste detecteren.
Biochemische reacties ter differentiatie zijn weinig bruikbaar: het organisme is biochemisch inert. Gevoeligheidsbepaling op de gebruikelijke wijze is eveneens niet uitvoerbaar. ‘Wilde’ stammen hebben een voorspelbaar resistentiepatroon, maar men moet er op bedacht zijn dat in het kader van een biologische oorlogsvoering de mogelijkheid bestaat dat gebruik gemaakt wordt van stammen met een afwijkend resistentiepatroon.

De gramkleuring (gramnegatieve staafjes) kan van grote waarde zijn voor een vroege diagnostiek, maar is soms moeilijk te interpreteren wegens de slechte kleurbaarheid van het organisme en het geringe contrast met de achtergrond. (bijlage I)
Een directe fluorescentietest is goed bruikbaar, ook als voorlopige bevestiging bij een vermoedelijk positieve kweek, maar is in Nederland niet beschikbaar. Antigeendetectie in urine en DNA-fingerprinting zullen wellicht in de toekomst een snellere en meer betrouwbare diagnostiek mogelijk maken.
Het is dan ook niet verwonderlijk dat de diagnose tularemie veelal primair gesteld wordt op basis van de anamnestische gegevens (teken- of vliegenbeet, contact met weefsels van besmette dieren, mogelijk gecontamineerd water) in combinatie met het klinisch beeld, en niet op microbiologische bevindingen.
De diagnose wordt bevestigd door middel van serologie. Positieve titers in de buisjes-agglutinatietest worden gevonden vanaf tien dagen na het begin van de ziekte. De hoogste waarden worden bereikt na vier tot vijf weken. Dit onderzoek wordt in Nederland uitgevoerd in het CVI te Lelystad.

Een microbiologisch onderzoeksprotocol is als bijlage bijgevoegd (bijlage I).

Naar boven

4.Besmetting

4.1Reservoir

F. tularensiskomt wijdverbreid voor in de natuur en is geïsoleerd uit een veelheid van organismen waaronder zoogdieren, vogels, insecten en vrijlevende amoeben, en ook uit brak water en modder. Het organisme kan zich maandenlang in de natuur handhaven, vooral in een koel en vochtig klimaat, maar is niet bestand tegen uitdroging.
F. tularensistype A komt voor in Noord-Amerika en Canada. Het primaire reservoir is de cottontail rabbit (Sylvilagus spp.), een wilde konijnensoort. De voornaamste overbrengers zijn teken.
Tot voor kort werd aangenomen dat type A niet in Europa voorkomt. In de periode 1978-1996 echter werden in de omgeving van Bratislava uit mijten en vliegen F. tularensis-stammen geïsoleerd, die blijkens onderzoek overeenkomen metF. tularensistype A.
F. tularensistype B komt voor in Europa, Azië en Noord-Amerika. Het veroorzaakt epidemieën onder o.a. bevers, muskusratten en muizen. Oppervlaktewater, met uitwerpselen besmet hooi en stro, en teken en muggen vormen de belangrijkste vectoren.
In Nederland is slechts eenmaal, bij een dode haas, F. tularensisaangetroffen (zie ook paragraaf 6.2). Men moet zich echter realiseren dat dit micro-organisme alleen met gerichte isolatietechnieken is te detecteren.

4.2 Besmettingsweg

Besmetting kan rechtstreeks optreden door het hanteren van besmette karkassen, bijvoorbeeld door jagers en stropers of door besmette aerosolen, ontstaan tijdens het hooien. De meest omvangrijke epidemie in Europa, namelijk in een groot agrarisch gebied in Zweden in 1966-1967, is op deze laatstgenoemde wijze ontstaan. Meer dan 600 patiënten raakten toen besmet met type B. Geen van hen overleed, mede dank zij adequate antimicrobiële behandeling. Via beten van besmette zoogdieren is overdracht ook beschreven.

Directe besmetting van mens-op-mens is nooit beschreven. Secundaire gevallen kwamen ook vóór het antibioticatijdperk niet voor. (Man10)
Wel een belangrijk en vanouds bekend besmettingsrisico is aanwezig bij het werken met F. tularensisin het laboratorium. F. tularensisis een klasse 3-organisme (zoals b.v. Brucella). Dat betekent dat ingevolge het Arbobesluit beheersingsniveau 3 dient te worden toegepast als een besmetting met dit organisme wordt vermoed. De maatregelen zijn vooral gericht op het voorkomen van contactbesmetting en inhalatie van besmette aerosolen. Een uitgebreide beschrijving van de te nemen maatregelen is te vinden in NVVM-richtlijn ‘Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten’.

Indirecte overdracht vindt plaats door steken of beten van besmette muggen respectievelijk teken of vliegen. Deze vorm van overdracht treedt vooral op tussen juni en september. Ingestie van besmet water kan oropharyngeale of intestinale tularemie veroorzaken.

4.3 Besmettelijkheid

Besmetting met F. tularensis van mens op mens komt niet voor.

Naar boven

5.Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken	standaardmethode 2.1, maar gebruik natriumdichlooriso-cyaanuraat of natriumhypochloriet in een concentratie van 1000 ppm (0,1%) chloor
Instrumenten	2.3.2
Textiel	2.4.1
Intacte huid	2.4.1
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Afgaande op gevallen elders in Europa lopen jagers, landbouwers, recreanten in bosgebieden en laboratoriummedewerkers een verhoogd risico.

Specifieke risicogroepen in Nederland kunnen moeilijk worden omschreven omdat de ziekte in ons land zelden is aangetroffen. Een symptoomarm beloop en daarmee onderrapportage is echter niet uit te sluiten. In Europa wordt tularemie voor zover bekend uitsluitend veroorzaakt door het veel minder virulente type B.

Bij een grootschalige opzettelijke aerosolverspreiding lopen bewoners van dichte stedelijke gebieden een relatief groter risico dan de plattelandsbevolking.

Een bijzondere plaats neemt de laboratoriuminfectie in: analytisch personeel loopt een groot risico besmet te worden wanneer men met dit micro-organisme werkt zonder de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen.

6.2 Verspreiding in de wereld

Tularemie is een ziekte die voorkomt tussen de 30ste en de 70ste breedtegraad van het noordelijk halfrond. De wereldwijde incidentie van tularemie is onbekend; waarschijnlijk wordt de ziekte vaak niet herkend.
Tussen 1990 en 2000 werden in de Verenigde Staten in totaal 1368 gevallen aangegeven, hoofdzakelijk afkomstig uit de staten Arkansas, Missouri, Kansas en Oklahoma.
In Oost-Europa komt de ziekte vooral voor in Tsjechië, met name in Zuid-Moravië, in Slovenië, voormalig Joegoslavië (o.a. recent in Kosovo) en Hongarije. In Hongarije is de ziekte gerelateerd aan de jacht op wilde hamsters ten behoeve van de bontindustrie. Ook in de landen behorend bij de Russische Federatie komt de ziekte regelmatig voor.
In Zuid-Europa, met name in Italië en Spanje, zijn veel ziektegevallen gerelateerd aan het bejagen en consumeren van besmette hazen en aan besmet oppervlaktewater.
In de Scandinavische landen komen relatief veel gevallen van longtularemie voor, veelal verband houdend met agrarische activiteiten.
Alle ziektegevallen in Europa en Azië worden voor zover bekend veroorzaakt door F. tularensistype B. In Noord-Amerika en Canada komt naast type B ook type A voor.
In Japan komt een milde vorm van tularemie voor. De ziekte staat bekend onder de naam yato-byo of Ohara’s disease. Veroorzaker is de japanse variant van F. tularensis. De glandulaire en de oropharyngeale vorm komen het meest voor.

6.3 Voorkomen in Nederland

In Nederland is slechts eenmaal, in 1953, melding gemaakt van tularemie. Het betrof een gezin van acht personen, woonachtig in Horn (Limburg). Zeven van hen werden ziek na het eten van een − naar later bleek − aan tularemie overleden haas. De diagnose werd serologisch bevestigd. In België werden in 1949 25 gevallen van tularemie aangegeven. Vanuit het Verenigd Koninkrijk zijn nooit ziektegevallen gemeld.

Naar boven

7.Behandeling

De meest effectieve antimicrobiële middelen voor de behandeling van tularemie zijn de aminoglycosiden. In de praktijk kan onderstaand behandelingsschema worden gehanteerd.

De meest effectieve antimicrobiële middelen voor de behandeling van tularemie zijn de aminoglycosiden. In de praktijk kan onderstaand behandelingsschema worden gehanteerd.
1. Bij een incidenteel geval of bij een beperkt aantal slachtoffers als gevolg van een bioterroristische aanval:
• 1e keuze: gentamicine 1dd 5 mg/kg iv of im*
• alternatieven: doxycycline 1dd 200 mg iv of ciprofloxacine¹   2dd 400 mg iv **
* Kinderen: 1dd 7,5 mg/kg iv
** Kinderen: ciprofloxacine 2dd 15 mg/kg (max. 800 mg) heeft de voorkeur boven doxycycline.
2. Bij een massaal aantal slachtoffers als gevolg van een grootschalige expositie en als postexpositieprofylaxe.
• doxycycline 1dd 200 mg or. of
• ciprofloxacine 2dd 500 mg or. ***
*** Kinderen: ciprofloxacine 2dd 15 mg/kg or. (max. 1000 mg) heeft de voorkeur boven doxycycline.
De behandeling dient in alle gevallen tenminste tien dagen te worden voortgezet; doxycycline tenminste veertien dagen.

¹ Ciprofloxaxine is bactericide en zeer werkzaam in vitro. De klinische ervaring hiermee is gering (anno 2004), maar op theoretische gronden vormt dit middel een goed alternatief (bactericide, intracellulair actief, in vitro zeer actief).

Naar boven

8.Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Al in het begin van de dertiger jaren ontwikkelde de Sovjet Unie een levend verzwakt vaccin bedoeld om bevolkingsgroepen in tularemie-endemische gebieden te vaccineren. In de Verenigde Staten werd later eveneens een levend verzwakt vaccin ontwikkeld, waarbij een avirulente stam werd gebruikt. Dit vaccin wordt gebruikt om laboratoriummedewerkers die routinematig met F. tularensiswerken te beschermen. Levend verzwakt vaccin geeft slechts een partiële bescherming tegen inhalatietularemie met een virulente F. tularensis-stam. Omdat deze bescherming bovendien pas na twee weken effect heeft, wordt deze vaccinatie niet aanbevolen als postexpositie profylaxe na een bioterroristische aanslag. In Nederland is geen vaccin beschikbaar.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

De basis van preventie van infectie met F. tularensisis gelegen in het vermijden van direct of indirect contact. Het micro-organisme kan zich lange tijd handhaven in een koele, vochtige omgeving. Bij een opzettelijke verspreiding via een aerosol zal het organisme door uitdroging, inwerking van zonlicht, en de niet-natuurlijke biotoop naar verwachting snel afsterven.
Het risico op een op natuurlijke wijze verkregen infectie in gebieden waar de ziekte onder dieren voorkomt, kan als volgt worden beperkt:

• Karkassen hanteren met handschoenen en mondmasker; vermijden van aerosolen.

• Insectenbeten vermijden door goed gesloten kleding te dragen; controle op tekenbeten; zorgvuldige verwijdering van teken.

• Droge opslag van hooi en stro.

Directe transmissie van mens-op-mens is nooit beschreven.

Isolatie tijdens verblijf in een ziekenhuis is niet nodig, zoals vastgesteld in de WIP-richtlijn ‘Ziekenhuizen, indicaties voor isolatie’.

Bij verzorging van gesloten wonden kan gebrujk gemaakt worden van de standaard hygiënemaatregelen bij wondverzorging zoals vermeld in de WIP-richtlijnen ’Preventie van postoperatieve wondinfecties’ en ’Revalidatiecentra: verzorging van wonden’.

Laboratoriuminfecties kunnen worden vermeden door:

• Het laboratorium tevoren op de hoogte te stellen als het onderzoeksmateriaal afkomstig is van een patiënt bij wie de diagnose tularemie wordt overwogen.

• Altijd te werken volgens de geldende veiligheidsvoorschriften: beheersingsniveau 2; bij vermoeden zoals hierboven vermeld en uiteraard bij het werken met culturen overgaan op beheersingsniveau 3. Laboratoria of dependances daarvan die deze mogelijkheid niet hebben dienen het onderzoek uit te besteden.

• Bij pathologisch onderzoek evenals bij autopsie aerosolen te vermijden.

Naar boven

9.Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Bij een incidenteel geval moet gericht omgevingsonderzoek naar het voorkomen van F. tularensisworden verricht. Een opzettelijke verspreiding vereist opsporingsmethoden die buiten het bestek van deze richtlijn vallen.

9.2 Contactonderzoek

Aangezien overdracht van patiënt naar patiënt niet voorkomt is contactonderzoek niet zinvol. Wel is het van belang ziekte bij andere personen die mogelijk aan dezelfde bron zijn bloot-gesteld actief en tijdig op te sporen.

9.3Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Hiervoor gelden de algemene voorzorgsmaatregelen zoals vastgelegd in WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen.

9.4 Profylaxe

Postexpositieprofylaxe komt in aanmerking bij een opzettelijke grootschalige verspreiding. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat F. tularensisals biowapen wordt herkend binnen de incubatieperiode.
De antibioticakeuze en de behandelingsduur komen overeen met het schema in paragraaf 7 onder punt 2.
Postexpositieprofylaxe komt tevens in aanmerking voor laboratoriummedewerkers bij een accident waarbij ondanks de eerder genoemde veiligheidsmaatregelen een besmette aerosol is vrijgekomen.

Profylaxe is niet nodig na blootstelling met een onbekend risico zoals na tekenbeten.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Tularemie is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

Naar boven

10.Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Tularemie is geen meldingsplichtige ziekte. Zoals verwoord in de IGZ-brochure Bioterrorisme dient niettemin bij iedere serieuze verdenking van tularemie de arts infectieziekten van de GGD te worden gewaarschuwd door de behandelend arts of de arts-microbioloog.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Bij opzettelijke verspreiding zal de GGD in eerste instantie het CIb inlichten en vervolgens politie en brandweer inschakelen.

10.3 Andere richtlijnen

Na een bioterroristische aanval met F. tularensiszullen naast gezondheidsspecifieke instructies tevens instructies van politie en brandweer aan de getroffen bevolking worden gegeven.

• WIP-richtlijn Algemene voorzorgsmaatregelen

• WIP-richtlijn Ziekenhuizen, indicaties voor isolatie.

• WIP-richtlijn Preventie van postoperatieve wondinfecties

• WIP-richtlijn Revalidatiecentra: verzorging van wonden

• Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria en andere werkruimten. NVMM 1999. ISBN 90-804745-1-7.

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

• IGZ brochure Bioterrorisme (2001).

10.5 Literatuur

• CDC 1997. Case definitions of infectious conditions under public surveillance. MMWR 46 (No RR -10): 53-54.
• Cross JT, Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL et al.eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone; 2000: 2393-2402.
• Dennis DT et al. Tularemia as a Biological Weapon. JAMA.2001; 285: 2763-2773
• Gurycova D. First isolation of Francisella tularensis subsp.tularensis in Europe. Eur J Epidemiol 1998;14: 797-802.

• Hemmes GD. Tularaemie te Horn. NTvG 1953;97:990-2.

• Johansson A, Ibrahim A, Göransson I. et al. Evaluation of PCR-based methods for discrimination of Francisella species and subspecies and development of a specific PCR that distiguishes the two major subspecies of Francisella tularensis. J Clin Microbiol 2000; 38: 4180-4185.
• Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: Implications for the Clinical Microbiologist. Clin Microbiol Rev 2001;14: 364-381.
• Mandell, Douglass, and Bennett’s, Principles and practice of infectious diseases, volume 2, 7^th Edition. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010: 2936.

• Tularemia-United States,1990-2000. MMWR 2002;51: 182-184.

• Wong JD, Shapiro DS. Francisella. In: Murray PR et al, eds. Manual of Clinical Microbiology.7th Edition. Washington, DC:ASM;1999:647-651.

Naar boven

11. Versiebeheer

februari 2012: In paragraaf 4.2 en 8.2 is de mens-op-mensbesmetting met F. tularensis nader uitgewerkt. Isolatie tijdens ziekenhuisopname is niet nodig. Bij de verzorging van  wonden kan gebruik gemaakt worden van de standaard hygiënemaatregelen bij wondverzorging.

Naar boven

LCI/Gr oktober 2002

Bijlagen:
Bijlage I Isolatie en identificatie van Francisella tularensis

Bijlage II Francisella tularensisals biologisch wapen