LCI-richtlijn Varicella- en herpeszostervirusinfectie

A. Varicellazostervirusinfectie − Waterpokken

2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten

B. Herpeszostervirusinfectie – Gordelroos

2. Ziekte
3. Diagnostiek
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten

11. Versiebeheer

1.Algemeen

Varicella (waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus, één der herpesvirussen. Hoewel het ziektebeeld waterpokken al zeer lang bekend is, is het pas in de negentiende eeuw duidelijk gedifferentieerd van pokken (variola). In 1875 werd de besmettelijkheid van het blaarvocht aangetoond. Al in 1888 werd een relatie gelegd met herpes zoster (gordelroos). In 1953 werd het virus voor het eerst geïsoleerd. In 1958 werd definitief vastgesteld dat waterpokken en gordelroos dezelfde verwekker hebben. (Wel58)

Waterpokken ontstaat als primaire infectie en is een zeer besmettelijke, maar in het algemeen onschuldige kinderziekte. Bij volwassenen en vooral bij zwangeren zijn de ziekteverschijnselen heviger.
Gordelroos ontstaat als lokale reactivering bij een drager van het varicellazostervirus.
In paragraaf A wordt varicella besproken, in paragraaf B herpeszostervirusinfectie.

A. Varicellazostervirusinfectie − Waterpokken

Naar boven

2.Ziekte

2.1 Verwekker

Varicellazostervirus is een dubbelstrengs DNA-virus met een lipide envelop. Het behoort tot de familie der herpesviridae, de weinig gangbare officiële naam is humaan herpesvirus 3. Deze groep van virussen blijft na een infectie latent aanwezig in de non-neuronale cellen van de sensibele ganglia. (Har98)

2.2 Pathogenese

Porte d’entrée is het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Hier vindt de eerste replicatie plaats. Na 48-72 uur volgt een viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, lever en milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt een tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. Langdurige viremie is beschreven bij immuno-incompetente patiënten. In de praktijk is het virus moeilijk uit bloed te isoleren of met PCR in het plasma aan te tonen.
In de meeste gevallen is de huid het eindorgaan waar het virus respectievelijk maculae, papulae en vesiculae veroorzaakt. Opvallend is dat, anders dan bij pokken, de laesies niet synchroon ontstaan. Na enkele dagen kunnen alle stadia tegelijk worden gezien. Bovendien worden de laesies meer centraal dan perifeer waargenomen. Kenmerkend voor waterpokken is dat er ook blaasjes kunnen ontstaan op het behaarde hoofd.
Na enkele dagen drogen de laesies in onder korstvorming. Deze korstjes zijn niet meer besmettelijk. (AAP00)
Na infectie blijft het virus na transport via de sensibele zenuwbanen latent aanwezig in non-neuronale cellen van de sensibele ganglia. Het precieze mechanisme van deze latente aanwezigheid is niet duidelijk. (Har98) Bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, waarbij het zich in een of meerdere dermatomen manifesteert als herpes zoster (gordelroos).

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode varieert van 10-21 dagen (meestal 13-18 dagen).

Bij immuno-incompetente patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie, een verlengde periode van virusverspreiding en een kortere incubatietijd. (Asa85, Ros62)

2.4 Ziekteverschijnselen

Kenmerkend beloop is een plots begin, soms na een enkele dagen durend prodromaal stadium met koorts en een griepachtig beeld. Mogelijk eerst een dag roodheid van de huid. Daarna enkele dagen koorts en huiduitslag, beginnend op hoofd of romp: kleine bultjes die zich ontwikkelen tot blaasjes. Deze jeuken vaak hevig. De blaasjes hebben een rode hof en een heldere inhoud. De jeuk kan zo heftig zijn dat deze medicamenteus moet worden bestreden.
Conjunctivae en slijmvliezen van mond en keelholte kunnen aangedaan zijn; dit geeft soms zeer pijnlijke zweertjes in de mond en keel. Binnen enkele dagen zijn alle blaasjes ingedroogd. De korstjes vallen na 7-10 dagen af.
Ook is er bij volwassenen een verhoogde kans op varicellapneumonie, deze is moeilijk te behandelen.

Epidemiologisch en serologisch onderzoek heeft aangetoond dat een positieve anamnese voor waterpokken bijna 100% betrouwbaar is, terwijl een negatieve anamnese bij volwassenen in 75% van de gevallen antistoffen laat zien. (Kel91) Dit betekent dat waterpokken in enkele gevallen subklinisch kan verlopen, maar ook dat vroeg doorgemaakte waterpokken niet altijd kan worden herinnerd.

Complicaties

Complicaties zijn superinfecties, meestal met residente huidflora als Streptococcus pyogenesof Staphylococcus aureus. Hierbij zijn de patiënten meestal flink ziek met hoge koorts.
Een andere complicatie die incidenteel (1:4000) wordt gezien is een acute cerebellaire ataxie. (Con94, Jen01) Deze begint meestal als de patiënt over het hoogtepunt van de ziekte is en uit zich door koorts met evenwichtsstoornissen, dronkemansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.
Veel zeldzamer is een encefalitis die gepaard gaat met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn tot zelfs coma. De prognose hiervan is veel minder goed, omdat er vaak restverschijnselen blijven bestaan. (Gri70) Ook deze encefalitis is meestal geen direct door het virus veroorzaakt effect, maar immuungemedieerd.

Zwangeren

1. Varicellapneumonie bij de moeder

Zwangeren hebben bij een infectie met varicellazostervirus meer kans op ernstige complicaties, zoals een varicellapneumonie. (Har02) 5-10% procent van de zwangeren met waterpokken krijgt een pneumonie. Daarbij kan de sterftekans oplopen tot 14%. Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe groter de kans op complicaties. De meeste overige complicaties bij zwangeren - hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis - zijn zeldzaam.

2. Partus prematurus komt echter voor bij ongeveer 5% van de zwangeren met een VZV-infectie.

3. Congenitaal varicellasyndroom

Er is kans op diaplacentaire overdracht van het virus als de moeder tijdens de zwangerschap een varicellazostervirusinfectie doormaakt. Varicellazostervirusinfectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een asymptomatische intra-uteriene infectie van de foetus (8-12%). Bij een subgroep van de geïnfecteerde foetussen kan varicellazostervirusinfectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom, bestaande uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans hierop is echter niet groot. Wanneer de varicellazostervirusinfectie optreedt tussen de dertiende en twintigste zwangerschapsweek (bewezen maternale infectie) krijgt 2% van de kinderen het congenitaal varicellasyndroom. Treedt de infectie op vóór de dertiende week dan is de kans klein, namelijk 0,4%. Over de kans ná de 20e week is geen CVS beschreven.

4. Neonatale infectie

Bij varicellazostervirusinfectie van de moeder, met de eerste ziektedag 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling, bestaat de kans op een neonatale infectie. Dit als gevolg van diaplacentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. Deze vroeg-neonatale infectie kan leiden tot ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis.

Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de volgende groepen patiënten:

• prematuren gedurende verblijf in het ziekenhuis geboren vóór de 28ste week van de zwangerschap, of met een geboortegewicht van 1000 gram of lager, onafhankelijk van het feit of de moeder wel of geen antistoffen tegen varicella heeft. Andere prematuren van wie bij de moeder geen klinische of immunologische aanwijzingen zijn dat zij varicella heeft gehad. (CBO 2003 blz. 18)¹

• neonaten van moeders die varicella ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling;

• zwangere vrouwen zonder varicella in de anamnese; (CDC00)

• personen met een aangeboren immuundeficiëntie die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond;

• personen met een verworven immuundeficiëntie die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond. Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten, patiënten met leukemie, de ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit. Zij hebben een verminderde immuunrespons ten gevolge van behandeling met corticosteroïden, cytostatica, radiotherapie, et cetera;

• volwassenen en bejaarden in slechte gezondheidstoestand, zonder varicella in de anamnese.

2.6 Immuniteit

Na het doormaken van de primo-infectie ontstaat immuniteit. Re-infecties zijn echter wel beschreven, met name bij immuno-incompetente patiënten, maar ook bij enkele immunocompetente personen. Een goede verklaring hiervoor kan bij deze laatste groep niet worden gegeven. (Arv83, Eck84)

3.Diagnostiek

3.1 Microbiologische diagnostiek

Voor het bepalen van varicellaspecifieke antistoffen geldt de fluorescent-antibody-to-membrane-antigen-test (FAMA) als gouden standaard. Deze test is echter erg bewerkelijk en wordt daarom in Nederland niet toegepast als routinediagnostiek. De complementbindingsreactie (CBR), de indirecte immuunfluorescentietest (IFT) en enzyme immunoassay (EIA) zijn hiervoor meer geschikt. De CBR is echter een weinig gevoelige test. In Duitsland is onderzoek gedaan naar de seroprevalentie van varicellazosterspecifieke antistoffen in diverse leeftijdsgroepen. De grenswaarde voor de aanwezigheid van beschermende antistoffen van >100 IU/L voor de in de studie gebruikte EIA kwam in 98,7% van de gevallen overeen met een positief resultaat in de FAMA-test (titer ≥ 2). (Her95, Lan87, Tis00, Wil74)

3.2 Overige diagnostiek

Geen.

4.Besmetting

4.1 Reservoir

De mens.

4.2 Besmettingsweg

De besmetting met varicellazostervirus verloopt aerogeen (druppelinfectie) of door direct (slijmvlies-)contact met de inhoud van de blaasjes. Virusverspreiding anders dan via de respiratoire of cutane route werd niet gerapporteerd.
Waterpokken kan ook ontstaan via contact met blaasjesvocht van een herpeszosterpatiënt.
Daarnaast is er bij zwangeren de mogelijkheid van diaplacentaire overdracht van het virus.

Een reële blootstelling werd arbitrair door the American Association of Paediatrics omschreven als:

• gezinscontacten, dat wil zeggen contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;

• gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende tenminste 5 minuten;

• gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

4.3 Besmettelijke periode

2 dagen vóór tot maximaal 7 dagen ná het verschijnen van de blaasjes, of tot deze ingedroogd zijn. De korstjes zijn niet meer besmettelijk. Bij immuno-incompetente patiënten is sprake van een toegenomen virusreplicatie en een verlengde periode van virusverspreiding.

4.4 Besmettelijkheid

Het varicellazostervirus is na het mazelenvirus het meest besmettelijke virus: 80-90% van de seronegatieve blootgestelden zal klinisch waterpokken ontwikkelen.

5.Desinfectie

(Zie ‘Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg - Standaardmethoden’)

Oppervlakken:	niet van toepassing
Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend):	niet van toepassing
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):	niet van toepassing
Textiel:	niet van toepassing
Intacte huid:	niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond):	niet van toepassing
Handen:	standaardmethode 2.4.3

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Iedereen die geen waterpokken heeft doorgemaakt. In Nederland zijn dit met name mensen afkomstig of geboren uit of in een land waar VZV minder voorkomt. Zie hieronder.

6.2 Verspreiding in de wereld

Infecties met varicellazostervirus komen overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat heeft meer dan 95% van de twaalfjarigen waterpokken doorgemaakt, dit in tegenstelling tot de (sub)tropen waar, op deze leeftijd, de seroprevalentie niet meer is dan 50%. (Lon90, Sin76, Wel97)

6.3 Voorkomen in Nederland

In seroprevalentie-onderzoek in de algemene Nederlandse bevolking (Pienterproject 1995-1996) bedroeg de seroprevalentie 95.6% voor 0-79 jarigen. De seroprevalentie nam sterk toe met de leeftijd van 18% voor 0-jarigen tot 49%, 59%, 75% en 93% voor respectievelijk 2, 3, 4 en 5 jarigen. Voor oudere leeftijdsgroepen varieert de seroprevalentie tussen 97.5% en 100%.
Het gemiddelde aantal jaarlijkse huisartsconsulten van waterpokken bedraagt op basis van NIVEL-peilstationregistratie 221 per 100.000 in de periode 2000-2002. De gemiddelde jaarlijkse incidentie was het hoogst voor 0 - 4 jarigen en nam sterk af voor oudere leeftijdsgroepen (32 per 100.000 voor 15 - 19 jarigen). Bij 20 - 34 jarigen is een lichte verhoging te zien.
De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1.3 per 100.000 (1.1 - 1.6) in de periode 1994-2001. De incidentie was voor mannen iets hoger dan voor vrouwen (1.6 en 1.1 per 100.000).

Tabel: Gemiddelde leeftijdspecifieke jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen wegens varicella (alleen hoofddiagnose) periode 1994-2001.

Leeftijdsgroep patiënten:	Gemiddelde jaarlijkse incidentie
< 1 jaar	25,2
1 – 4 jaar	12
5 – 9 jaar	1,9
15 – 19 jaar	0,1
20 – 39 jaar	0,5 – 0,7
> 40 jaar	0,1 – 0,3

Het CBS registreerde vier sterfgevallen wegens varicella in 2002 (1999: 4; 2000: 1, 2001: 3).

7.Behandeling

Op de kinderleeftijd behoeft waterpokken geen therapie. Na 4 á 5 dagen drogen de laesies in, waarna het kind niet meer besmettelijk is voor zijn omgeving.

Het antivirale middel acycloguanosine (aciclovir) is een adequaat therapeutisch middel voor infecties met varicellazostervirus. (Sel79) Het heeft een grote therapeutische breedte en kan zowel intraveneus als oraal gegeven worden. Bij orale toediening wordt de voorkeur aan de esterverbinding (valaciclovir) gegeven omdat die beter geresorbeerd wordt. Ook het verwante middel famciclovir kan (oraal) worden gegeven.
Aciclovir is een DNA-antimetaboliet die selectief werkt. Hij remt het DNA-polymerase en voorkomt verdere DNA-synthese en de replicatie van herpessimplexvirus en varicellazostervirus. Doordat aciclovir pas werkzaam wordt nadat het is omgezet door een viraal enzym tot aciclovir-trifosfaat, is het weinig toxisch voor niet-besmette cellen.

Antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij risicopatiënten met waterpokken en complicaties zoals pneumonie. Bij de laatste aandoening moet zo snel mogelijk met therapie worden begonnen, bij voorkeur met aciclovir intraveneus. Aciclovir remt het virus zeer effectief. De aan de longen aangerichte schade is blijvend.
Er is onvoldoende bewijs voor nuttig effect van antivirale behandeling bij patiënten met complicaties aan het centrale zenuwstelsel. Gezien de geringe bijwerkingen wordt in de praktijk meest wel een intraveneuze antivirale therapie ingezet.
Er bestaan onvoldoende gegevens over het gebruik van aciclovir tijdens de zwangerschap. Dit middel wordt ingezet bij behandeling van een gedissemineerde varicellazostervirusinfectie en een levensbedreigende varicellapneumonie.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Passieve immunisatie

Varicella zoster immunoglobuline (VZIG)

De antistoffen in het product neutraliseren het varicellazostervirus waardoor het virus zich niet meer kan binden aan de ‘target’ cel, waarna verdere eliminatie plaatsvindt. Een varicellazostervirusinfectie kan hierdoor worden voorkomen of afgezwakt. De werkingsduur is ongeveer 2 weken, mogelijk langer.
Als 3 weken of langer na toediening van VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.

VZIG wordt geproduceerd uit humaan plasma. Het VZIG bevat 100-180 gram eiwit per liter. De eiwitfractie bestaat uit ten minste 90% immunoglobuline G (IgG, waarvan een klein percentage specifiek voor varicella), kleine hoeveelheden immunoglobuline A (IgA en immunoglobuline M (IgM) en sporen van andere plasma-eiwitten verkregen uit humaan bloed van herpeszosterpatiënten met een hoge varicella-antistoftiter. Het plasma wordt door middel van plasmaferese verkregen, circa 3 - 6 weken na het begin van de ziekte of terwijl zij zich in de herstelfase van de ziekte bevinden.
De varicella-antistoftiter van VZIG bedraagt tenminste 100 IE/ml en is verkrijgbaar in ampullen van 2 ml.

De dosering van VZIG is als volgt:

• Voor personen met een lichaamsgewicht tot en met 20 kg: 1 dosis (2 ml) i.m.

• Voor personen met een lichaamsgewicht van meer dan 20 kg: 2 doses (4 ml) i.m.

• Voor neonaten ½ dosis = 1 ml i.m.

Toediening van VZIG wordt vergoed wanneer het een verzekerde betreft die tot één van de volgende risicogroepen behoort:

• pasgeborenen van wie de moeder in de periode van 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling een varicella-infectie doormaakt;

• pasgeborenen die zijn geboren bij een zwangerschapsduur van <28 weken en/of een lichaamsgewicht hebben van <1000 gram en die in contact zijn geweest met VZV, ongeacht de immunostatus van de moeder;

• immuno-incompetente personen die nog geen VZV-infectie doorgemaakt hebben of bij wie geen antistoffen aantoonbaar zijn indien zij in contact zijn geweest met een patiënt met varicella. Dit geldt voor personen met leukemie, de ziekte van Hodgkin of andere vormen van kanker, die door behandeling met cytostatica, corticosteroïden of radiotherapie een verminderde weerstand hebben. Dit geldt ook voor personen met een aangeboren of verworven afweerstoornis;

• volwassenen en ouderen met een zwakke gezondheid en een blanco anamnese voor VZV-infectie en/of geen aantoonbare antistoffen indien zij in contact zijn geweest met een patiënt met varicella;

• zwangeren met een blanco anamnese voor VZV-infectie en/of geen aantoonbare antistoffen indien zij in contact zijn geweest met een patiënt met varicella.

Behandeling – ook van ernstige waterpokken – met VZIG is nooit zinvol gebleken.

Actieve immunisatie

Een eerste generatie levend verzwakt vaccin werd in Japan ontwikkeld en in het begin van de jaren zeventig gebruikt, de zogenaamde OKA-stam. Het is afkomstig uit waterpokblaasjes van een gezond kind (Oka). Het uiteindelijk commercieel verkrijgbare vaccin is in Japan vanaf 1989 geregistreerd voor gezonde kinderen.
Inmiddels is een tweedegeneratievaccin ontwikkeld, waarvan het grote voordeel is dat deze niet meer in de diepvries bewaard hoeft te worden, maar onder de gebruikelijke coldchainnormcondities van +2 tot +8 °C. De basisstam is hetzelfde. Het huidige tweedegeneratievaccin bevat 2900-9000 PFU en geeft 70-90% bescherming tegen varicella en 95% bescherming tegen ernstige varicella voor een periode van zeker 7-10 jaar. Transmissie van het (in principe non-pathogene) vaccinvirus is laag: in een dubbelblinde trial bedroeg deze <1% in een groep gezonde kinderen; in een groep gezinsleden van immuno-incompetente kinderen werd géén transmissie waargenomen. Een groter risico voor transmissie werd gezien bij gezinsleden van gevaccineerde kinderen met leukemie en blaasjes na vaccinatie: deze patiënten zullen ongetwijfeld het virus langer en in grotere hoeveelheden uitscheiden. De ziekteverschijnselen bij gezonde gezinsleden waren hierbij overigens minimaal.

De bijwerkingen van vaccinatie met het tweedegeneratievaccin zijn relatief gering: koorts bij 15% <12 jaar en 10% >2 jaar. Blaasjes worden bij 3% gezien. Het aantal blaasjes was gemiddeld ongeveer 4 en ontwikkelde zich 8-19 dagen na vaccinatie. Ernstige bijwerkingen na meer dan 2,3 miljoen doses die zijn gemeld waren encefalitis (n=4), erythema exsudativum multiforme (n=7) en anafylaxie (n=10). (CDC99)

In de Verenigde Staten is het vaccin in 1995 geregistreerd voor gezonde personen in de leeftijd ouder dan 12 maanden en opgenomen in de universele kindervaccinatie. (AAP00, CDC99)Vaccinatie is in de meeste staten van de Verenigde Staten een voorwaarde om toegelaten te worden tot kindercentrum of school.

Inmiddels zijn ook een aantal varicellazostervirusvaccins geregistreerd binnen de Europese Unie in Nederland, België, Denemarken, Duitsland, Finland, Italië, Oostenrijk, Spanje en Zweden. In Nederland is Provarivax® van Aventis Pasteur MSD beschikbaar. Hetzelfde vaccin is als Varivax® op de markt in de Verenigde Staten. Nog niet geregistreerd voor de Nederlandse markt is Varilrix® van GSK (wel elders, zoals in het Verenigd Koninkrijk).

De dosering van Provarivax® is als volgt:

• kinderen vanaf 12 maanden tot en met 12 jaar: 1 dosis (0.5 ml);

• kinderen vanaf 13 jaar: 2 doses (0.5 ml) met een interval van 4-8 weken, subcutaan.

Medewerkers in de gezondheidszorg kunnen gevaccineerd worden als zij een relatief hoog risico lopen op het besmet raken met varicellazostervirus. Dit geldt vooral voor medewerkers van allochtone afkomst. Bij hen is de seroprevalentie voor varicellazostervirus duidelijk lager dan bij autochtonen.

De onderstaande personen hebben een contra-indicatie voor toediening van een varicellavaccin:

• personen die bekend zijn met een ernstige allergische reactie op een van de vaccincomponenten of die een ernstige allergische reactie vertoonden op een vorige dosis van het vaccin;

• personen met immuunsuppressie ten gevolge van ziekte of therapie;

• vrouwen die zwanger zijn of op korte termijn zwanger willen worden (tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de foetus vastgesteld wanneer vrouwen ten onrechte toch tijdens de zwangerschap een varicellavaccin kregen toegediend).

Een tetravalent BMR-V-vaccin (bof, mazelen, rodehond, varicella, Priorix Tetra) is sinds augustus 2007 geregistreerd. Over eventuele opname in het Rijksvaccinatieprogramma zal de Gezondheidsraad adviseren.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig. Gevaarlijk is de ziekte voor zwangeren en pasgeborenen als de moeder waterpokken ontwikkelt in de periode van 5 dagen vóór tot en met 2 dagen ná de geboorte en voor patiëntjes met een gestoorde afweer (leukemie, gebruik van immunosuppressiva of aids).
Dit ligt anders in de ziekenhuissituatie, daar is aerogene isolatie én contactisolatie relevant. Er is dan sprake van ‘strikte isolatie’ tot 7 dagen na het begin van de huidafwijking. (ROB00) Bij immuno-incompetente patiënten, afhankelijk van de kliniek, is mogelijk langere isolatie noodzakelijk.

9.Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Niet nodig

9.2 Contactonderzoek

Nagegaan moet worden of zich personen uit de groep met een verhoogd risico op ernstig beloop onder de contacten bevinden. Zij worden zo nodig profylactisch beschermd en dienen verder contact te vermijden. Contacten zijn (paragraaf 4.2):

• gezinscontacten; die contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;

• mensen met ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;

• mensen die gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Het brengen en halen van kinderen naar een kinderdagverblijf of school is volgens bovenstaande beschrijving geen risicomoment.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Alleen nodig bij zwangerschap en mensen met immunosuppressie. Het is niet nodig om zwangere moeders in het bijzonder te informeren over waterpokken op een kinderdagverblijf of een school waar hun eigen kinderen verblijven. Het contact met andere kinderen tijdens het brengen en halen van de eigen kinderen is namelijk geen risicocontact, zie paragraaf 9.2. Aan ouders en verzorgers moet kenbaar gemaakt worden dat zij kinderen met waterpokken niet mee moeten nemen bij een bezoek aan het ziekenhuis.

Zwangeren: zwangerschapsduur tot 20 weken
De CBO-richtlijn ‘Varicella’ adviseert dat als waterpokken geconstateerd worden tijdens de vroege zwangerschap (korter dan 20 weken), de zwangere ingelicht moet worden over de, zij het geringe, foetotoxiciteit van een varicellazostervirusinfectie en dat een uitgebreid echo-onderzoek bij 20 22 weken kan worden afgesproken om stricturen van de ledematen of andere symptomen van een foetale infectie op te sporen.
De CBO-richtlijn adviseert eveneens dat aan een zwangere met een significant contact (zie paragraaf 4.2 en 9.2) met een varicellapatiënt of bij verdenking op varicella gevraagd moet worden of ze (in het verleden) varicella heeft doorgemaakt.

Bij doorgemaakte waterpokken in de anamnese of een eerdere vaccinatie (buiten Nederland) kan de zwangere worden gerustgesteld en behoeft geen verdere actie te worden ondernomen.

Bij een negatieve anamnese voor varicella en indien het risicocontact minder dan 96 uren geleden is, moet de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) dezelfde dag de serostatus bepalen.

• Als de uitslag ‘seronegativiteit’ aangeeft, moet VZIG worden toegediend. ²

• Als blijkt dat het contact minder dan 96 uren daarvóór heeft plaatsgevonden en de uitslag niet binnen die termijn bekend zal zijn, moet VZIG worden toegediend vóórdat de uitslag van de te bepalen serostatus bekend is, tenzij reeds waterpokken kunnen worden geconstateerd. ¹

• Als blijkt dat het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden, heeft het geven van VZIG geen zin meer.

• Als blijkt dat reeds waterpokken geconstateerd kunnen worden, heeft het geven van VZIG geen zin meer.

Zwangeren: zwangerschapsduur vanaf 20 weken
De CBO-richtlijn adviseert bij waterpokken bij een zwangerschapsduur vanaf 20 weken de zwangerschap niet electief door een inleiding of keizersnede te beëindigen, maar hiermee, wanneer de conditie van moeder en kind dit toelaten, minimaal tot 5 dagen na het ontstaan van de waterpokken te wachten. De pasgeborene dient passief te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere VZIGheeft gekregen.

9.4 Profylaxe

Varicella zoster immunoglobuline voor contacten die een bijzonder risico lopen
De CBO-werkgroep Varicella geeft in haar richtlijn van 2003 de volgende indicaties voor de toediening van VZIG:

• neonaten van moeders die varicella ontwikkelen binnen een periode van 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de bevalling;

• personen met een aangeboren immuundeficiëntie, die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond;

• personen met een verworven immuundeficiëntie, die geen varicella hebben gehad of bij wie geen antistoffen tegen varicellazostervirus kunnen worden aangetoond. Dit betreft in het bijzonder orgaantransplantatiepatiënten, patiënten met leukemie, ziekte van Hodgkin of een andere maligniteit, die een verminderde immuunrespons hebben ten gevolge van behandeling met cytostatica, corticosteroïden, radiotherapie, et cetera;

• gehospitaliseerde neonaten < 28 weken of ≤ 1000 gram (met prematuriteitgerelateerde problematiek) wanneer er postnataal VZV-expositie heeft plaatsgevonden (omdat prematuren lage of afwezige transplacentair verworven antistoftiters hebben);

• andere prematuren die in contact zijn geweest met een patiënt met varicella en waarbij bij de moeder geen klinische of immunologische aanwijzingen zijn dat zij varicella heeft gehad, voor de duur van het verblijf in het ziekenhuis.

• zwangeren met een significant contact (zie paragraaf 4.2 en 9.2) met een varicellapatiënt of bij verdenking op varicella onder bepaalde voorwaarden (zie paragraaf 9.3).

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Wering van werk, school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuno-incompetente patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.

10.Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

In Nederland zijn individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig. Clusters van huidaandoeningen in kindercentra en scholen dienen conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid gemeld te worden bij de GGD.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Varicella immunoglobuline (VariQuin®) kan besteld worden bij Sanquin Plasmaproducten, telefoon 020 – 5123355. Bij bestelling tussen 8.30 en 16.00 uur vindt levering de volgende werkdag plaats. Buiten kantooruren en in het weekend zijn voor spoedeisende situaties bestellingen mogelijk via telefoon 020–5123355.
Daarnaast kan VariQuin® besteld worden via de farmaceutische groothandel.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

• CBO-richtlijn Varicella, 2003

• WIP-richtlijnen:

Handhygiëne medewerkers, 1999

Melding infecties bij medewerkers, 2004

Infecties in het verpleeghuis en het woonzorgcentrum (anders dan MRSA en scabies), 2004

Veilig werken in de jeugdgezondheidszorg, 2004

Indicaties voor isolatie, 2004

Veilig werken in de neonatologie, 2004

Waterpokken - preventie van verspreiding, 2004

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

• NHG-patiëntenbrief Waterpokken

• Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Waterpokken, zie www.rivm.nl/infectieziekten.

10.5 Literatuur

• AAP, Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village III; 2000.

• American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Uptake. Pediatrics 2000;105:136-141.

• Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Immunologic evidence of reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis 1983;148:200-205.

• Asano Y, Hirose S, Iwayama S, Miyata T, Yazaki T, Takahashi M. Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken J 1982;25:43-5.

• Asano Y et al. Viraemia is present in the incubation period in nonimmunocompromised children with varicella. J Paedlatr 1985;106:69 71.

• cdc Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1996;45 (RR11):1-25.
• CDC. Prevention of varicella updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1999;48 (RR06):1-5.
• CDC. Surveillance for Vaccination Coverage Among Children and Adults - United States MMWR 2000;49:No. SS-9.

• Connolly AM, Dodson WE, Prensky AL, Rust RS. Course and outcome of acute cerebellar ataxia. Ann Neurol 1994;35:673-679.

• Eckstein R, Jehn U, Loy A. Endemic chickenpox on a cancer ward. J. Infect. Dis 1984;149:829-830.

• Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548 51.

• Feldman S. Epp E. Detection of viraemia during incubation of varicella. J Paediatr 1979;94:746 748.

• Griffith JF, Salam JV, Adams RD. The nervous system diseases associated with varicella. Acta Neurol Scand 1970;46:279-300.

• Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. Risk factors and outcome of Varicella-Zoster virus pneumonia in pregnant women. JID 2002;185:422-7.

• Harper DR, Gilbert LR, Jeffries DJ. UK Advisory Group on Chickenpox. Molecular Biology of varicella-zoster Virus. Journal of Infection 1998;36,Supplement 1:1-10.

• Herman JA. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Ed. ASM Press 1995; 6th ed: pp 110-22.

• Jenson and Baltimore: Pediatric Infectious Diseases, 2^nd Edition. Saunders 2001. ISBN 0721681212.

• Kelly PW, Petrucelli BP, Stehr-Green P, Ericson RL, Mason CJ. The susceptibility of young adult Americans to vaccine-preventable infections: a national serosurvey of US Army recruits. JAMA 1991; 266: 2724-2729.

• Landry ML, Cohen SD, Mayo DR, Fong CKY, Andiman WA. Comparison of fluorescent-to-membrane-antigen test, indirect immunofluorescence assay, and a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for determination of antibody to varicella-zoster virus. J Clin Microbiol 1987;25:832-5.

• Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hopitalisations: the pre-varicella vaccine era. Journal of Infectious Diseases 2000;181:1897-1905.

• Longfield JN, Winn RE, Gibson RL, Juchau SV, Hoffman PV. Varicella outbreaks in Army recruits from Puerto Rico. Varicella susceptibility in a population from the tropics.
  Arch Intern Med. 1990;150(5):970-3.

• McKinney WP, Horowitz MM, Bartiola RJ. Susceptibility op hospital-based health care personnel to varicella-zoster virus infections. Am J Infect Control 1989;17:26-30.

• Miller E, Cradock Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti varicella zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989;2:371 3.

• Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Ratgeber Infectionskrankheiten. 20. Folgen Varizellen, Herpes zoster. 2000; 46:365-9.

• Ross AH. Modification of chickenpox in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med 1962; 276:369-376.

• Selby PJ, Powles RL, Janeson B, Kay HE, Watson JG, Thornton R, et al. Parenteral aciclovir therapy for herpesvirus infections in man. Lancet 1979;2:1267-70.
• Sinha DP. Chickenpox – a disease predominantly affecting adults in West Bengal, India. Int J Epidem 1976;5:367-374

• Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974;2:1288-90.

• Tischer A, Färber I, Sauerbrei A, Gericke E, Wutzler P. Seroprävalenz gegen Varicella zoster Virus in Deutschland. 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für paediatrische Infectiologie. Dresden, 2000. Poster 52. Samengevat in Epidemiologisches Bulletin 2000;46:368-369. Robert Koch Institut.

• Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.
• Weller TH, Witton HM. The etiologic agents of varicella and herpes zoster: serologic studies with the viruses as propagated in vitro. J Exp Med 1958; 228:336-337.
• Weller TH. Varicella-herpes zoster virus. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and control, 4th ed. Plenum N York, 1997;865-892
• Williams V, Gershon A, Brunell P. Serologisc response to varicella zoster membrane antigens measured by indirect fluorescence. J Infect Dis 1974;130:669-72.

B. Herpeszostervirusinfectie – Gordelroos

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Zie onder varicella.

2.2 Pathogenese

Na een infectie met het varicellazostervirus trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in de sensibele ganglia. Bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit kan het virus worden gereactiveerd, waarbij het zich in één of meerdere dermatomen manifesteert als herpes zoster (gordelroos).

Bij kinderen die waterpokken in het eerste jaar hebben doorgemaakt, wordt gordelroos soms al op jonge leeftijd gezien. Dit heeft dan niets te maken met immuundeficiëntie.

2.3 Incubatieperiode

Het virus wordt gereactiveerd bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit.

2.4 Ziekteverschijnselen

De blaasjes staan in groepjes bij elkaar in het verzorgingsgebied van één of meer sensibele zenuwen, met name van romp, hals, schouder en arm, maar ook van de hersenzenuwen: nervus trigeminus, nervus facialis. De lokalisatie is dus unilateraal. Gewoonlijk heeft de patiënt hevige pijn in datzelfde gebied, dit geldt met name voor volwassenen.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Onbekend.

2.6 Immuniteit

Geen. Dit ziektebeeld treedt juist op bij een verminderde cellulaire (en/of humorale) immuniteit.

Naar boven

3.Diagnostiek

Zie onder varicella.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens.

4.2 Besmettingsweg

Herpes zoster krijgt men niet via directe besmetting omdat het een lokale endogene reactivering betreft.

4.3 Besmettelijke periode

De herpesblaasjes zijn, totdat ze zijn ingedroogd, besmettelijk voor niet-immune personen (leidend tot varicella/waterpokken).

4.4 Besmettelijkheid

Herpes zoster (gordelroos) is het recidief van varicella (waterpokken). Transmissie verloopt via direct contact met blaasjesvocht. Transmissie via de lucht van nosocomiale varicella is sporadisch beschreven vanuit een gelokaliseerde zoster.

Naar boven

5. Desinfectie

Zie onder varicella

6.Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Gordelroos komt vaker voor bij ouderen en patiënten met immuunsuppressie.

6.2 Verspreiding in de wereld

Exacte gegevens ontbreken.

6.3 Voorkomen in Nederland

De gemiddelde jaarlijkse incidentie op basis van NIVEL-peilstation bedroeg 320-330 per 100.000 in de periode 1998-2001. De incidentie was hoger voor vrouwen (355 per 100.000) dan voor mannen (290 per 100.000). De incidentie nam toe met de leeftijd. Voor personen jonger dan 5 jaar bedroeg de incidentie minder dan 100 per 100.000. Voor oudere leeftijdsgroepen nam de incidentie toe en bedroeg tussen 720 and 835 per 100.000 voor ≥ 70 jarigen. Voor 40-79 jarigen was de incidentie voor vrouwen iets hoger dan voor mannen, terwijl voor deze voor de overige leeftijdsgroepen vergelijkbaar was.

De gemiddelde jaarlijkse incidentie van ziekenhuisopnamen wegens herpes zoster (alleen hoofddiagnose) bedroeg 2.7 per 100.000 in de periode 1998-2001. De incidentie was hoger voor vrouwen dan voor mannen 2.2 en 3.1 per 100.000. De incidentie was vooral hoger bij vrouwen van 80 jaar en ouder.

Het CBS registreerde 26 sterfgevallen wegens herpes zoster in 2002 (1999: 25, 2000: 14, 2001: 13).

Naar boven

7. Behandeling

Herpes zoster kan worden behandeld met (val)aciclovir of famciclovir oraal. Het is geïndiceerd bij locatie in het trigeminusgebied, bij ernstige pijn, bij prodromale pijn langer dan een week voor het ontstaan van de huidafwijkingen, bij herpes zoster oticus, en bij personen ouder dan 50 jaar. Bij complicaties als herpeszosterpneumonie wordt aciclovir intraveneus geprefereerd. (Gee97, Pey98, Sha99, Wor95)
Aciclovir voorkomt postherpetische pijn niet.

8.Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Passieve immunisatie

Herpeszosterinfectie in personen die varicella hebben doorgemaakt of die antistoffen tegen varicellazostervirus hebben, wordt niet voorkomen door toediening van VZIG. Het verloop van een herpeszosterinfectie wordt ook niet beïnvloed door VZIG.

Actieve immunisatie

Er zijn aanwijzingen dat vaccinatie zou beschermen tegen de ontwikkeling van herpes zoster, doordat het vaccinvirus minder snel een reactivatie in de vorm van een herpes zoster geeft dan het wildtype virus. (Edm02) De incidentie van herpes zoster na vaccinatie bij gezonde kinderen in de Verenigde Staten is 18 per 100.000; dit is minder dan de natuurlijke ontwikkeling, waarvan de incidentie 77 per 100.000 is.

Hier staat tegenover dat recent epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat invoering van universele varicellavaccinatie aanvankelijk zou leiden tot toename van het aantal gevallen van herpes zoster bij ouderen. De kans op ontwikkeling van herpes zoster wordt namelijk gereduceerd door blootstelling aan kinderen met waterpokken. Dit natuurlijk boostereffect valt weg bij massale vaccinatie. Pas na 50 jaar wordt een afname van herpes zoster verwacht, omdat dan een groot deel van de bevolking gevaccineerd is. (Bri02,Tho02)

Tot nu toe heeft dit fenomeen zich in de Verenigde Staten, waar op grote schaal gevaccineerd wordt, nog niet voorgedaan, maar het is te vroeg om daar nu al definitieve uitspraken over te doen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn overbodig.

Gevaarlijk is de ziekte eigenlijk alleen voor patiënten met een gestoorde afweer (leukemie, gebruik van immunosuppressiva of aids).

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Niet van toepassing.

9.2 Contactonderzoek

Nagaan of zich onder de contacten personen bevinden met een verhoogd risico op een ernstig beloop.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Alleen nodig bij seronegatieve zwangeren en mensen met immuunsuppressie. De patiënt kan gevraagd worden donor te worden ten behoeve van de VZIG-productie.

9.4 Profylaxe

Voor contacten die een bijzonder risico lopen: zie onder varicella paragraaf 9.4.

9.5 Wering werk, school of kinderdagverblijf

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

10.2 Inschakelen andere instanties

Geen.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

CBO-richtlijn Varicella, 2003

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

WIP-richtlijnen:

10.5 Literatuur

• AAP, Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village III; 2000.

• American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella Vaccine Uptake. Pediatrics 2000;105:136-141.

• Arvin AM, Koropchak CM, Wittek AE. Immunologic evidence of reinfection with varicella-zoster virus. J Infect Dis 1983;148:200-205.

• Asano Y, Hirose S, Iwayama S, Miyata T, Yazaki T, Takahashi M. Protective effect of immediate inoculation of a live varicella vaccine in household contacts in relation to the viral dose and interval between exposure and vaccination. Biken J 1982;25:43-5.

• Asano Y et al. Viraemia is present in the incubation period in nonimmunocompromised children with varicella. J Paedlatr 1985;106:69 71.

• cdc Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1996;45 (RR11):1-25.
• CDC. Prevention of varicella updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), mmwr 1999;48 (RR06):1-5.
• CDC. Surveillance for Vaccination Coverage Among Children and Adults - United States MMWR 2000;49:No. SS-9.

• Connolly AM, Dodson WE, Prensky AL, Rust RS. Course and outcome of acute cerebellar ataxia. Ann Neurol 1994;35:673-679.

• Eckstein R, Jehn U, Loy A. Endemic chickenpox on a cancer ward. J. Infect. Dis 1984;149:829-830.

• Enders G, Miller E, Cradock-Watson J et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994;343:1548 51.

• Feldman S. Epp E. Detection of viraemia during incubation of varicella. J Paediatr 1979;94:746 748.

• Griffith JF, Salam JV, Adams RD. The nervous system diseases associated with varicella. Acta Neurol Scand 1970;46:279-300.

• Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR et al. Risk factors and outcome of Varicella-Zoster virus pneumonia in pregnant women. JID 2002;185:422-7.

• Harper DR, Gilbert LR, Jeffries DJ. UK Advisory Group on Chickenpox. Molecular Biology of varicella-zoster Virus. Journal of Infection 1998;36,Supplement 1:1-10.

• Herman JA. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Ed. ASM Press 1995; 6th ed: pp 110-22.

• Jenson and Baltimore: Pediatric Infectious Diseases, 2^nd Edition. Saunders 2001. ISBN 0721681212.

• Kelly PW, Petrucelli BP, Stehr-Green P, Ericson RL, Mason CJ. The susceptibility of young adult Americans to vaccine-preventable infections: a national serosurvey of US Army recruits. JAMA 1991; 266: 2724-2729.

• Landry ML, Cohen SD, Mayo DR, Fong CKY, Andiman WA. Comparison of fluorescent-to-membrane-antigen test, indirect immunofluorescence assay, and a commercial enzyme-linked immunosorbent assay for determination of antibody to varicella-zoster virus. J Clin Microbiol 1987;25:832-5.

• Lin F, Hadler JL. Epidemiology of primary varicella and herpes zoster hopitalisations: the pre-varicella vaccine era. Journal of Infectious Diseases 2000;181:1897-1905.

• Longfield JN, Winn RE, Gibson RL, Juchau SV, Hoffman PV. Varicella outbreaks in Army recruits from Puerto Rico. Varicella susceptibility in a population from the tropics.
  Arch Intern Med. 1990;150(5):970-3.

• McKinney WP, Horowitz MM, Bartiola RJ. Susceptibility op hospital-based health care personnel to varicella-zoster virus infections. Am J Infect Control 1989;17:26-30.

• Miller E, Cradock Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti varicella zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella zoster virus. Lancet 1989;2:371 3.

• Robert Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin. Ratgeber Infectionskrankheiten. 20. Folgen Varizellen, Herpes zoster. 2000; 46:365-9.

• Ross AH. Modification of chickenpox in family contacts by administration of gamma globulin. N Engl J Med 1962; 276:369-376.

• Selby PJ, Powles RL, Janeson B, Kay HE, Watson JG, Thornton R, et al. Parenteral aciclovir therapy for herpesvirus infections in man. Lancet 1979;2:1267-70.
• Sinha DP. Chickenpox – a disease predominantly affecting adults in West Bengal, India. Int J Epidem 1976;5:367-374

• Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974;2:1288-90.

• Tischer A, Färber I, Sauerbrei A, Gericke E, Wutzler P. Seroprävalenz gegen Varicella zoster Virus in Deutschland. 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für paediatrische Infectiologie. Dresden, 2000. Poster 52. Samengevat in Epidemiologisches Bulletin 2000;46:368-369. Robert Koch Institut.

• Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000;105:84-8.
• Weller TH, Witton HM. The etiologic agents of varicella and herpes zoster: serologic studies with the viruses as propagated in vitro. J Exp Med 1958; 228:336-337.
• Weller TH. Varicella-herpes zoster virus. In: Evans AS, Kaslow RA, eds. Viral Infections of Humans. Epidemiology and control, 4th ed. Plenum N York, 1997;865-892
• Williams V, Gershon A, Brunell P. Serologisc response to varicella zoster membrane antigens measured by indirect fluorescence. J Infect Dis 1974;130:669-72.

11. Versiebeheer

Mei 2012: het beleid bij zwangerschap onder paragraaf 9.3 'Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten' in de richtlijn Varicella-herpeszoster is, op verzoek van gebruikers, duidelijker ingedeeld. Er is nu een kopje adviezen tot 20 weken en kopje adviezen vanaf 20 weken zwangerschap.

Naar boven