RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Clostridium difficile

Gepubliceerd in het Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie 2007 nummer 5

Vraag

Kan de test voor het aantonen van Clostridium difficile toxinen in feces gebruikt worden voor de beslissing om patiënten met C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) uit isolatie te halen en zou je bij een CDAD-patiënt dezelfde eisen stellen als bij MRSA-dragers namelijk 3 negatieve toxinetesten alvorens de patiënt negatief te verklaren?

Antwoord

CDAD

Clostridium difficile werd in 1978 geïdentificeerd als de verwekker van antibiotica geassocieerde diarree en is nu de meest voorkomende veroorzaker van infectieuze diarree in het ziekenhuis. Het ziektebeeld kan variëren van een milde diarree tot een levensgevaarlijke pseudomembraneuze colitis. Alleen C. difficile-stammen die toxinen produceren, kunnen diarree veroorzaken.

Van pasgeborenen is 80% drager van deze bacterie in het maagdarmkanaal zonder dat er ziekteverschijnselen zijn. Van volwassenen varieert dit van 5% bij gezonden buiten het ziekenhuis tot 25% bij patiënten die opgenomen zijn in een ziekenhuis waar CDAD endemisch voorkomt. CDAD ontstaat door een combinatie van factoren. Gastheerfactoren zijn van invloed op de vatbaarheid van de patiënt voor C. difficile, maar de bacterie moet dan wel aanwezig zijn in de omgeving waar de patiënt verblijft. Zo beschermen antistoffen tegen toxinen A en B van C. difficile tegen het ontstaan van CDAD. Na een besmetting van een patiënt met C. difficile kunnen verschuivingen van de normale darmflora leiden tot uitgroei van toxinen-producerende C. difficile. Antibioticagebruik is de belangrijkste factor die kan leiden tot CDAD omdat de kolonisatieresistentie van de gastheer wordt aangetast en bij dragers een uitgroei kan plaatsvinden van de C. difficile-stam ofwel de gastheer in aanraking komt met een exogene C. difficile-stam. Dit laatste komt voornamelijk voor in ziekenhuizen en verpleeghuizen1.

Uiting van de CDAD

Na een besmetting met sporen of vegetatieve cellen van C. difficile wordt het merendeel van de patiënten asymptomatisch drager. Slechts een klein deel van de patiënten krijgt diarree. Als asymptomatische dragers in een omgeving komen waar een (andere) virulente C. difficile stam circuleert, dan zal deze nieuwe stam minder kans hebben in het maagdarmkanaal uit te groeien en diarree te veroorzaken. Zo beschermt asymptomatisch dragerschap enigszins tegen CDAD. Wel kan door uitlokkende momenten (bijvoorbeeld antibioticagebruik) het asymptomatisch dragerschap overgaan in CDAD 2,3.

Andere risicofactoren voor CDAD zijn manipulatie aan de darmen zoals chirurgie aan de tractus digestivus, het geven van sondevoeding voornamelijk via een pegkatheter, de lengte van een ziekenhuisopname, ouderdom en de ernst van het onderliggend lijden4.

Toxineproductie

C. difficile produceert twee belangrijke toxinen, B en A. B is een cytotoxine en A is een enterotoxine dat ook cytotoxisch is. Ofschoon het meten van cytotoxiciteit in de feces gebruikt wordt om CDAD te diagnosticeren, is het enterotoxisch effect van toxine A belangrijk voor de pathogenese van CDAD. Er komen echter C. difficile stammen voor die geen toxine A kunnen produceren, maar even virulent zijn als de stammen die beide toxinen maken. Recent is ook een derde toxine beschreven, het binaire toxine, maar de rol hiervan is nog onduidelijk. De toxinen kunnen het slijmvlies van de darmen ernstig aantasten en milde tot zeer ernstige infecties veroorzaken.

Diagnose

De diagnose moet sterk overwogen worden bij een patiënt die antibiotica gebruikt en diarree ontwikkelt. CDAD wordt microbiologisch gediagnosticeerd door een toxinen producerende C. difficile uit de feces te isoleren of door in de feces de vrije toxinen van C. difficile aan te tonen. Het nadeel van kweken op C. difficile is dat het moeilijk is een onderscheid te maken van asymptomatisch dragerschap met CDAD. Ook blijft de C. difficile na een adequate behandeling nog lang aantoonbaar in de feces. Het is nog nooit aangetoond dat het nemen van screeningskweken bij asymptomatische dragers (zoals bij MRSA) een bijdrage levert aan de reductie van CDAD3,5. Het nadeel van de toxinentest is dat deze tot zelfs 3 tot 4 maanden na een goed behandelde CDAD positief kan blijven, zelfs als de kweek negatief is.

Besmettelijkheid

Alleen patiënten met CDAD, dus patiënten met diarree worden beschouwd als een belangrijk reservoir voor overdracht naar andere patiënten toe maar ook naar de omgeving. C difficile is een sporenvormend micro-organisme. Het is bekend dat deze sporen zeer lang in de omgeving in leven kunnen blijven en moeilijk zijn te elimineren door de gangbare desinfectantia. Patiënten met CDAD worden daarom dan ook in een éénpersoonskamer in contactisolatie verpleegd6. Isolatie kan worden opgeheven indien de patiënt 48 uur lang geen diarree meer heeft gehad. Het doen van controle-onderzoek na het verdwijnen van de diarree op clostridiumtoxine wordt afgeraden. De toxinentest kan weken tot maanden na een goed behandelde CDAD nog positief zijn, terwijl de kweek dan negatief is. Ook kunnen herstellende patiënten met een negatieve toxinentest toch C. difficile in de feces hebben. Door het ontbreken van bewijs dat het screenen van asymptomatische dragers een bijdrage levert aan het verminderen van CDAD moet ook het screenen van asymptomatische dragers worden ontraden.

Conclusie

Men mag niet de link leggen naar MRSA en het elimineren van dragerschap. Bij succesvol behandelde CDAD patiënten kan weken tot maanden lang nog steeds toxinen worden aangetoond zonder dat de patiënt diarree heeft. De meest zinvolle “test” om te bepalen of iemand besmettelijk is, is de kliniek, dus het hebben van diarree.

Literatuur

  1. Hospital Epidemiology and Infection Control. C. Glen Mayhall. 3e editie. Lippincot Williams & Wilkins. 2004. pagina 623-634.
  2. Johnson S, Clabots CR et al. Nosocomial C. difficile colonisation and disease. Lancet 1990; 336: 97-100Externe link.
  3. Shim JK, Johnson S et al. Primary symptomless colonization by C difficile and decreased risk of subsequent diarrhea. Lancet 1998; 351: 633-636Externe link.
  4. Macfarland LV, Mulligan ME et al. Nosocomial acquisition of C difficile infection. N Eng J Med 1989; 320: 204-210Externe link.
  5. Blot E, Escande MC et al. Outbreak of C difficile related diarrhea in an adult oncology unit: risk factors and characteristics. J Hosp Infect 2003; 53: 187-92Externe link.
  6. Richtlijn Clostridium difficile van de Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Leiden, juli 2006.
  7. Ralf-Peter Vonberg, Edward J. Kuijper, Mark H. Wilcox, Frédéric Barbut, Peet Tüll, Petra Gastmeier, on behalf of the European C. difficile-Infection Control Group* and the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Infection Control Measures to limit the Spread of Clostridium difficile: – Conclusions from the Literature. Official ECDC document and submitted for publication (August 2007).

 

Auteur:

Thea Daha
Hygieniste Werkgroep Infectiepreventie met medewerking van Dr. E. J. Kuijper van de afdeling medische microbiologie van het LUMC Leiden.


Zie ook

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / WIP THIP DOCS / Clostridium difficile

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu