RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Desinfecteren en/of steriliseren

Gepubliceerd in het Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie 2001 nummer 3

Vraag:

Wanneer is routinematige desinfectie van de omgeving van de patiënt en van voorwerpen geïndiceerd? En wanneer volstaat alleen reiniging? 

Antwoord:

Het Spauldingschema

In 1968 is door Spaulding een reinigings- en desinfectieschema ontwikkeld, gebaseerd op het infectierisico voor de patiënt. Spaulding ging uit van drie categorieën: kritisch, semi-kritisch en niet kritisch.

Kritisch wil zeggen dat er een groot infectierisico voor de patiënt bestaat wanneer het medisch hulpmiddel is gecontamineerd met micro-organismen. Het gaat hierbij om materialen die in aanraking komen met steriele organen en lichaamsholten. Sterilisatie is dan noodzakelijk.

Bij semi-kritisch is het infectierisico voor de patiënt lager. Het gaat hier om materialen die in contact komen met de niet intacte huid of slijmvliezen, dan kan men volstaan met desinfectie van het medisch hulpmiddel.

Niet kritisch wil zeggen de materialen komen in aanraking met de intacte huid en hier volstaat reiniging.

Sinds 1985 wordt deze Spaulding terminologie ook gebruikt door de Centers for Disease Control (CDC) in hun infectiepreventie-richtlijnen.

In 1991 is door de CDC voorgesteld een vierde categorie aan het Spauldingschema toe te voegen: ”environmental surfaces”. Dit zijn niet-kritische oppervlakken die over het algemeen niet in direct contact komen met de patiënt en weinig risico voor overdracht van micro-organismen naar de patiënt vormen.

Deze omgevingsoppervlakken kunnen worden onderverdeeld in medische hulpmiddelen zoals knoppen op een beademingsmachine en instrumententrays, en in huishoudelijke oppervlakken zoals vloeren en wanden. Volgens de CDC kunnen deze oppervlakken veilig worden gereinigd zonder gebruik te maken van agressieve schoonmaak- of desinfectiemiddelen(1)

Reiniging

Volgens de WIP wordt onder reiniging verstaan het verwijderen van vuil en onzichtbaar organisch materiaal van objecten om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en worden verspreid(2).

Reiniging wordt over het algemeen bereikt door gebruik van water waaraan een detergens of een enzymatisch product is toegevoegd. Nadat reiniging heeft plaatsgevonden moet het oppervlak aan de lucht of met een schone doek gedroogd worden. Dit om uitgroei van micro-organismen te voorkomen. Vooral Gram-negatieve micro-organismen houden van een vochtig milieu en kunnen dan lang in leven blijven. Een goed droogproces draagt dus bij aan een vermindering van het aantal micro-organismen bereikt door reiniging.

Handmatige reiniging leidt tot een aanzienlijke reductie van micro-organismen zoals onderzoek met endoscopen aantonen waarbij 5 log reductie werd waargenomen (3,4)

Desinfectie

Onder desinfectie wordt door de WIP verstaan de irreversible inactivering/reductie van micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of fungi en/of virussen en/of bacteriesporen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau(2).

Wat een aanvaardbaar niveau is, wordt op basis van het infectierisico voor de patiënt weergegeven in het Spaulding-schema. Desinfectie van oppervlakken vindt dus plaats wanneer na reiniging zoveel micro-organismen achter blijven op het oppervlak of voorwerp, dat niet meer gesproken kan worden over een aanvaardbaar geacht niveau en bij semikritisch gebruik. Een ander uitgangspunt voor de noodzaak van desinfectie is de aard van het micro-organisme. De meeste Gram-negatieve micro-organismen leveren in het ziekenhuis geen probleem op. Na een goede huishoudelijke reiniging en gevolgd door een droogproces zullen dit soort micro-organismen niet de kans krijgen te overleven. Een goed voorbeeld hiervan is een onderzoek uit de jaren 80, waarin po’s de oorzaak waren van infecties met Pseudomonas aeruginosa op een intensive care afdeling. De po’s werden na gebruik geleegd in een slokop, met de hand gereinigd en half nat opgeslagen. Toen de po’s machinaal in een pospoeler werden gereinigd en daarna goed gedroogd, werden geen nieuwe pseudomonasinfecties meer geconstateerd op de intensive care afdeling. 

Micro-organismen die echter wel lang in de omgeving in leven kunnen blijven en in het ziekenhuis gerekend worden tot de echte probleembacteriën zijn onder meer de sporenvormende bacteriën, zoals de Clostridium difficile, de Acinetobacter baumannii en de Vancomycine resistente enterokok (VRE).

Een aparte groep vormt de Mycobacterium tuberculosis, waarbij reiniging of desinfectie geen rol speelt bij overdracht van het micro-organisme. Het gegeven dat een desinfectiemiddel tuberculostatisch moet werken komt voort uit de hoge resistentie van het micro-organisme voor desinfectiemiddelen en niet vanwege transmissiepreventie van tuberculose.

Clostridium difficile

Clostridium difficile is in het ziekenhuis de belangrijkste verwekker van infectieuze diarree maar kan ook a-symptomatisch voorkomen. Clostridium difficile is een sporenvormende bacterie. De sporen kunnen weken tot maanden in de omgeving in leven blijven. Door deze eigenschap en ook door het asymptomatisch dragerschap is de ziekenhuisomgeving vaak besmet. De vatbare patiënten worden besmet ofwel door de omgeving of door de asymptomatische dragers (5). Dat reiniging van de ziekenhuisomgeving een grote rol speelt is duidelijk. Nog groter wordt de rol van de reiniging wanneer in aanmerking wordt genomen dat desinfectie van de omgeving met een desinfectans nauwelijks mogelijk is. Sporen, die in sterke mate ongevoelig zijn voor desinfectiemiddelen, worden pas gedood na een heel lange blootstelling aan het desinfectans of door gebruik van hoge concentraties. Beide methoden zijn in de praktijk echter niet haalbaar en komen derhalve niet in aanmerking.

Acinetobacter baumannii

De bacterie leeft in een vochtig milieu maar kan ook zeer goed en lang overleven op droge oppervlakken.

Het is aangetoond dat op een droog formicaoppervlak de Acinetobacter gemiddeld negen dagen overleeft (6). Omdat de bacterie zich uitstekend in de omgeving van de patiënt kan handhaven, vergroot dit ook de mogelijkheid van overdracht, kolonisatie en uiteindelijk infectie. Overdracht vanuit de omgeving is dan ook mogelijk. Als een organisme zich goed in de omgeving kan vestigen, zich daar kan vermeerderen en overleven dan zal hij dit ook zeker doen. Een goede huishoudelijke reiniging is dan ook van groot belang. Acinetobacter baumannii heeft de laatste tijd voor problemen gezorgd op de intensive careafdelingen van enkele grote ziekenhuizen.

Het merendeel van deze uitbraken had een zeer persisterend karakter. Na introductie van diverse hygiënemaatregelen, waaronder reinigings- en diverse uiteenlopende rigoreuze desinfectieprocedures, werden de epidemieën tot staan gebracht.

Tijdens een symposium, gewijd aan dit onderwerp, kwam naar voren dat het vaak ontbrak aan een goede huishoudelijke reiniging. Indien reiniging goed wordt uitgevoerd, kan dit een einde van het probleem betekenen. Invoeren van routinematige desinfectie op de intensive care afdelingen ter voorkoming van overdracht van resistente micro-organismen mag niet in de plaats komen van een slechte reiniging. Indien na een huishoudelijke reinigingsprocedure nog steeds Acinetobacter kan worden aangetoond, zou desinfectie geïndiceerd zijn nadat met zekerheid is vastgesteld dat een juiste schoonmaakprocedure is gevolgd.

VRE

De vancomycine resistente enterokok is resistenter voor antibiotica maar ook voor desinfectie dan de stafylokok. Het micro-organisme kan lang in de ziekenhuisomgeving in leven blijven en dragerschap is moeilijk te elimineren. Dragers geven het micro-organisme gemakkelijk af aan de omgeving en het komt voor in de darmen van zowel mensen als dieren en blijft daar ook lang aanwezig. Wanneer de omgeving besmet is met VRE is de bacterie moeilijk te verwijderen(7). Een recent artikel beschrijft treffend het persisterend karakter van het micro-organisme. Door een overlopend toilet werd de vloer van twee isolatiekamers met VRE besmet. Beide kamers werden zeer goed gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd met een phenolpreparaat, gevolgd door chloor. Na twee dagen werd de vloer van een van de kamers weer gedesinfecteerd met chloor omdat uit omgevingskweken bleek dat de VRE nog steeds kon worden aangetoond. De vloer werd weer gekweekt en er kon geen VRE meer worden aangetoond. Twaalf dagen later is weer VRE-kolonisatie aangetoond bij een patiënt die opgenomen was in een van de twee isolatiekamers. Uit typering bleek dat het hier om dezelfde stam ging afkomstig van de patiënt van het overlopende toilet(8).

VRE kan dus zeer hardnekkig in de omgeving aanwezig zijn en uit dit voorbeeld blijkt dat zowel de reinigingsprocedure alsook de desinfectieprocedure niet altijd leiden tot een gewenst resultaat.

Conclusie

Al worden bepaalde micro-organismen onder epidemische omstandigheden gezien als een reden voor desinfectie, de vraag is of er harde argumenten zijn die aangeven dat reiniging onvoldoende is. Routinematige desinfectie van voorwerpen en oppervlakken mag geen alternatief vormen voor gebrekkige reiniging. Indien niet goed kan worden gereinigd, heeft desinfectie geen zin omdat desinfectie alleen werkzaam is op van tevoren goed gereinigde oppervlakken en materialen.

Uit de drie aangehaalde voorbeelden van z.g. ”probleem” bacteriën, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii en VRE komt duidelijk naar voren dat desinfectie na een goed uitgevoerde reinigingsprocedure geen bijdrage levert aan een veiliger milieu voor de patiënt. In een artikel gepubliceerd in de Journal of Hospital Infection 1999 wordt de routinematige desinfectie onder de loep gehouden(9). Twee afdelingen werden dagelijks gereinigd en bij een van de twee afdelingen werd de reiniging gevolgd door desinfectie. Tijdens deze procedure werden omgevingskweken afgenomen en vond op beide afdelingen, infectieregistratie plaats. Er werd geen verschil van het aantal ziekenhuisinfecties tussen de twee afdelingen geconstateerd en de conclusie van het onderzoek was dat routinematige desinfectie van de omgeving van de patiënt niet bijdroeg aan een verlaging van het infectierisico. 

Literatuur

  1. CDC – HICPAC. Draft guideline for environmental infection control in healthcare facilities, 2001. 
  2. Werkgroep Infectie Preventie. Reiniging, desinfectie en sterilisatie. Richtlijn nr. 3a. Leiden, 1991.
  3. Hanson PJV, Gor D, Clarke JR. Contamination of endoscopes used in AIDS patients. Lancet 1989;2:86-88. 
  4. Vesley D, Norlien KG, Neslon B. et al. Significant factors in the disinfection and sterilization of flexible endoscopes. Am J Infect Control 1992;20:291-300. 
  5. Mcfarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Eng J Med 1989;320:240-10. 
  6. Hirai Y. Survival of bacteria under dry conditions: from a viewpoint of nosocomial infection. J Hosp Infect 1991;19:191-200. 
  7. Weber DJ, Rutala WA. Role of environmental contamination in the transmission of vancomycin-resistant enterococci. Infect Control and Hospital Epidemiology, 1997;18:5:306-9. 
  8. Noble MA, Isaac-Renton JL. The toilet as a transmission vector of vancomycin-resistant enterococci. J Hosp Infect 1998;40:237-41. 
  9. Dharan S, Mourouga P, Bessmer G et al. Routine disinfection of patients environmental surfaces. Myth of reality? J Hosp Infect 1999;42:113-7. 

 

Auteur:

Thea Daha
Hygieniste Werkgroep Infectiepreventie.


Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / WIP THIP DOCS / Desinfecteren en/of steriliseren

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu