Casus

Halverwege augustus 2012 kregen 6 van de 9 kinderen (< 15 maanden) in de babygroep van een kinderdagverblijf, in de loop van 1 week fijnvlekkig, puntvormig exantheem. Dit exantheem ontstond bij een aantal kinderen eerst op de buik en verspreidde zich de volgende dag over de rest van het lichaam. (Foto 1) De koorts ontstond op het moment dat de huiduitslag zich uitbreidde en hield 2 dagen aan. Bij daling van de koorts verdwenen voor een groot deel de huidafwijkingen. Binnen een week waren de kinderen hersteld. (Tabel 1) Drie kinderen werden door de huisarts gezien. Op basis van het klinisch beeld werden de vijfde en de zesde ziekte uitgesloten, maar er werd geen diagnose gesteld. De leidsters van het kinderdagverblijf hadden geen klachten. Op het kinderdagverblijf bleken geen zwangere leidsters werkzaam te zijn. Van de ouders werd aanvullende informatie verkregen over het ziektebeeld en mogelijke oorzaken. Hiervoor is gebruik gemaakt van de vragenlijst uit de richtlijn van het RIVM. (1). De ouders van de kinderen werden per brief geïnformeerd over de ziekteverschijnselen, mogelijke oorzaken en welke maatregelen getroffen konden worden om verdere verspreiding tegen te gaan.

Een week later bleek de moeder van een van de zieke kinderen meningitis te hebben. Zij werd in het ziekenhuis opgenomen met klachten van ernstige hoofdpijn, lichtschuwheid en braken. Bij opname werd liquor afgenomen en daarin werd pleiocytose (591/3 cel/uL) gevonden; ook bleek de PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) op de dag van opname positief voor enterovirus (Gene-Xpert, Cepheid, Apeldoorn). De behandeling met antibiotica werd gestaakt, ook werd gestopt met het toedienen van aciclovir waarmee was gestart, rekening houdend met een mogelijke herpes simplex-meningitis.
Intussen nam de werkgever van de patiënte contact op met de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) om te informeren naar het besmettingsgevaar voor het personeel. De GGD nam contact op met het ziekenhuis en stuurde daarna gerichte informatie naar de werkgever. Hierbij is gebruik gemaakt van informatie die beschikbaar is gesteld door het RIVM (1), het Centre for Disease Control (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) (2) en het Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid (KIZA) (3).

Diagnostiek

In afstemming met de betrokken arts-microbioloog en in overleg met het het RIVM werd besloten om PCR-onderzoek op feces van de 6 kinderen te verrichten. Eén van de argumenten hiervoor was dat er mogelijk een relatie was tussen het enterovirus bij de moeder en de ziekteverschijnselen van de kinderen. Het enterovirus dat de virale meningitis veroorzaakte werd nader getypeerd door het RIVM. Een andere moeder van één van de zieke kinderen had inmiddels ook hoofdpijnklachten gekregen.
Het was uiteindelijk mogelijk om bij 4 kinderen en bij de moeder met hoofdpijnklachten fecesonderzoek te verrichten (zie tabel 1). Aangezien er geen contact gelegd kon worden met de ouders van de andere 2 zieke kinderen, is er bij deze kinderen geen diagnostiek verricht en konden aanvullende gegevens niet worden verkregen. Na 10 dagen werden de eerste uitslagen aan de GGD bekend gemaakt. Uit de typering bleek het in alle gevallen om echovirus type 9 te gaan (zie tabel 1). Gegeven de eerste ziektedagen van betrokkenen is mens-op-mensbesmetting binnen de groep kinderen en ouders aannemelijk.

Achtergrond

Enterovirussen kunnen ingedeeld worden in poliovirussen en non-poliovirussen. De groep van non-polio-enterovirussen bestaat uit coxsackievirussen, echovirussen en andere enterovirussen. Non-polio-enterovirussen komen frequent voor. Ze zijn op rhinovirus na de meest voorkomende oorzaak van de 'common cold'. Enterovirussen zijn de meest voorkomende verwekker van virale meningitis, ook wel aseptische meningitis genoemd. Enterovirussen worden via de fecaal-orale weg en via respiratoire secreties overgedragen. De meeste infecties worden in de loop van de zomer en het begin van de herfst gezien. Enterovirussen kunnen het beeld geven van een bovensteluchtweginfectie, een griepachtig beeld met koorts en spierpijn of een beeld met exantheem. Een virale meningitis komt minder vaak voor. Zuigelingen, kinderen en adolescenten lopen meer risico ziek te worden omdat zij onvoldoende immuniteit hebben opgebouwd door gebrek aan eerdere blootstelling aan het virus. Volwassenen kunnen ook geïnfecteerd worden wanneer zij geen antistoffen hebben opgebouwd tegen een specifiek enterovirus. Vaak verloopt de ziekte self limiting, maar een aantal enterovirusserotypes kan bij pasgeboren baby’s een fulminant beeld geven van hepatitis of myocardits. (2)

In deze casus was er sprake van het echovirustype 9, een type enterovirus dat in de Verenigde Staten geassocieerd is met meerdere uitbraken van aseptische meningitis. In het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report (Morbidity and Mortality Weekly Report)) van de Centers of Disease Control (CDC) van augustus 2004 wordt een uitbraak van virale meningitis veroorzaakt door echovirustype 9, beschreven onder 201 seizoenskampeerders op een camping in Connecticut. Onderzoek door het Connecticut Departement of Public Health, ondersteund door de CDC, bracht uiteindelijk 12 patiënten aan het licht met aseptische meningitis en 24 patiënten met klachten die wezen op een enterovirusinfectie. Het verblijf dicht op elkaar in campers en in het zwembad heeft vermoedelijk de verspreiding van het virus gefaciliteerd. Dit onderzoek liet zien dat transmissie van het enterovirus van personen met een mild beloop kan leiden tot een uitbraak van aseptische meningitis. (4)

Genetische karakterisering van het virus

Typering van enterovirussen gebeurde in het verleden door middel van serumneutralisatietesten met typespecifieke antisera. Sinds enige jaren kan typering van enterovirussen ook met moleculaire technieken worden uitgevoerd, met name bij fecesmonsters zelfs rechtstreeks uit het patiëntenmateriaal, dus zonder viruskweek. Hiertoe wordt uit de feces het viraal RNA ribonucleic acid (ribonucleic acid) geïsoleerd. Via PCR wordt een deel (330 nucleotiden) van het VP1-gen geamplificeerd en vervolgens gesequenced. (5) De verkregen sequentie wordt via de op het RIVM ontwikkelde typing tool vergeleken met een actuele database met alle (inmiddels meer dan 120 verschillende) prototypen enterovirus. (6) Deze typeringsmethode biedt ook mogelijkheden voor moleculaire epidemiologie door vergelijking van de gevonden sequenties met andere echovirustype 9-sequenties uit (inter-)nationale databases.
In de casus van dit artikel bleken de sequenties van het bij alle kinderen gevonden echovirus type 9 bijna volkomen identiek (de sequentie bij een kind verschilt 1 unieke mutatie van de andere 5 volledig gelijke sequenties) en uniek in vergelijking met een aantal andere, in monsters van Nederlandse patiënten uit 2012 gevonden, echovirustype 9-sequenties. (Figuur 1) De homologie en de uniciteit van de gevonden sequenties versterken het epidemiologische verband tussen de patiënten beschreven in dit artikel.

Discussie

In deze casus werd door middel van diagnostiek aangetoond dat zowel het milde ziektebeeld bij de kinderen, als de virale meningitis bij de moeder werden veroorzaakt door één en dezelfde verwekker, in dit geval het echovirustype 9. In de afweging om bij clusters of uitbraken onderzoek te verrichten spelen meerdere overwegingen een rol, zoals consequenties voor het beleid, de belasting van het onderzoek voor de patiënt, de onrust onder betrokkenen, kosten en arbeidsintensiviteit. In deze casus was er sprake van een weinig belastend onderzoek dat kon bijdragen aan meer inzicht in de verspreiding van en de variatie in klinische verschijnselen van een verwekker. Daarnaast heeft de diagnostiek het geven van gerichte voorlichting en adviezen aan betrokken personen mogelijk gemaakt, waardoor verdere onrust kon worden voorkomen. Voor de ondernomen acties is het van belang dat de primaire diagnostiek, echovirus PCR, zo snel mogelijk wordt ingezet. De uitslag van die test kan binnen 24 uur worden geleverd. De typering van positieve monsters vergt meer tijd, maar levert epidemiologische inzichten, zoals met deze casus geïllustreerd is.

Auteurs

A.M.T. van Heerwaarden¹, L.E. Jansen¹, J.A. Kaan², H.G.A.M. van der Avoort³, A.J.M. Schreijer¹

1. GG&GD geneeskundige gezondheidsdienst (geneeskundige gezondheidsdienst) Utrecht

2. Diakonessenhuis, Utrecht

3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

a.schreijer@utrecht.nl