Introductie

Rubella is in het algemeen een milde infectieziekte. Wanneer rubella echter tijdens de zwangerschap ontstaat, kan dit leiden tot ernstige congenitale afwijkingen: het Congenitaal Rubella Syndroom (CRS congenitaal rubella syndroom (congenitaal rubella syndroom)). Ondanks het streven van de WHO World Health Organization (World Health Organization) (World Health Organization) om rubella uit te bannen, is de ziekte in Europa nog niet volledig onder controle. De rubella-epidemie van 2004-2005 liet zien dat rubella ook in Nederland – zeker in regio’s met een lage vaccinatiegraad – nog steeds een probleem voor de volksgezondheid is. In 2004/2005 raakten 32 zwangere vrouwen geïnfecteerd, wat leidde tot de geboorte van 11 kinderen met congenitale afwijkingen. (1)

Rubella kan effectief worden voorkomen door vaccinatie. Nederland voerde in 1974 rubellavaccinatie voor 11-jarige meisjes in. Sinds 1987 maakt de rubellavaccinatie onderdeel uit van de BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccinatie die alle kinderen krijgen aangeboden op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. Met de invoering van de BMR (Bof-Mazelen-Rubella)-vaccinatie is de circulatie van rubellavirus in de algemene bevolking vrijwel gestopt. De epidemie van 2004/2005 beperkte zich tot om religieuze redenen niet gevaccineerde personen. Veel landen bieden zwangere vrouwen van oudsher een rubellascreening aan. Hiermee wil men vaststellen of een zwangere al dan niet beschermd is tegen rubella. Indien zij niet beschermd is kan – na de zwangerschap – vaccinatie worden aangeboden, zodat de vrouw bij een eventuele volgende zwangerschap wel beschermd is.

De rubellascreening is in Nederland niet opgenomen in de PSIE Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) (Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie), maar huisartsen en verpleegkundigen kunnen de screening wel aanvragen en zorgverzekeraars vergoeden de test ook.
Een kosteneffectiviteitsanalyse, uitgevoerd voor verschillende screeningsscenario’s (2), toont dat rubellascreening in Nederland alleen kosteneffectief is voor ongevaccineerde vrouwen in regio’s met een lage vaccinatiegraad, waarbij ervan uitgegaan wordt dat er momenteel geen screening plaatsvindt. Uit vragen aan het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control) (Centrum Infectieziektenbestrijding van het RIVM) en GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)'en over de interpretatie van de rubellabepalingsuitslagen, blijkt echter dat er wel screening plaatsvindt. Onduidelijk is echter op welke schaal. (3)

Het doel van deze studie was om meer inzicht te kzrijgen in de praktijk van rubellascreening tijdens de zwangerschap en eventuele daarop volgende vaccinaties. Dit is van belang voor de onderbouwing en uniformering van het screeningbeleid.

Methode

In 2011 werd een dwarsdoorsnede-onderzoek uitgevoerd onder alle niet-klinisch werkzame verloskundigen in regio Oost (N= 335). Werving vond plaats via de regionale GGD'en die de voorzitters van de verloskundige kringen van de KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) in hun regio benaderden en hen verzochten alle niet-klinisch werkzame leden van hun kring uit nodigen om deel te nemen aan het onderzoek.
De verloskundigen kregen het verzoek een online vragenlijst in te vullen over de indicatiestelling die zij hanteren voor rubellascreening en het beleid bij seronegatieve zwangere vrouwen. Gegevens over BMR-vaccinatiegraad per gemeente werden verzameld via het RIVM en de gegevens over het aandeel niet-Westerse allochtonen per gemeente via het CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (Centraal Bureau voor de Statistiek) (Centraal Bureau voor Statistiek). Deze gegevens werden gekoppeld aan de vestigingsplaats van de praktijk van de verloskundige.
Met frequentieanalyses werden de kenmerken van de geïncludeerde verloskundigen en hun praktijken geanalyseerd. Voor elk mogelijk beleid voor rubellascreening (bijvoorbeeld iedereen screenen, niemand screenen, ongevaccineerden screenen) werd de proportie verloskundigen bepaald, die deze indicatie inderdaad toepast.
Per gehanteerd screeningsbeleid werd door middel van logistische regressie geanalyseerd welke factoren hiermee geassocieerd zijn. De mogelijk beïnvloedende factoren zijn: de vaccinatiegraad in de gemeente waar de verloskundige gevestigd is, het percentage allochtonen in de gemeente waar de verloskundige gevestigd is, de leeftijd van de verloskundige, het aantal jaren praktijkervaring en de praktijkvorm (solo-, duo- of groepspraktijk).
Voor ieder in de praktijk gehanteerd postpartum advies-beleid werd geanalyseerd welke proportie van de verloskundigen dit beleid hanteert. Ook werd nagegaan welke proportie van de verloskundigen nagaat of een seronegatieve zwangere zich laat vaccineren en hoe zij dat opvolgen.

Resultaten

Van de 345 uitgenodigde verloskundigen vulden er 203 (58,8%), afkomstig uit 128 verschillende praktijken, de vragenlijst in.
Iets meer dan de helft van de verloskundigen (57,6%, 95% BI 50,8-64,4) screent elke zwangere ten minste één keer. Een kwart van de verloskundigen screent alleen de risicogroepen (24,6 %, 95% BI 18,7-30,5), de rest screent helemaal niet (17,7%, 95% BI 12,5-22,9).
Als belangrijkste redenen om alle zwangere vrouwen te screenen vermelden de verloskundigen dat zij zeker willen zijn – ook bij gevaccineerde vrouwen – dat de zwangere vrouw inderdaad beschermd is tegen rubella (41%) en dat rubellascreening is opgenomen in hun standaardbloedonderzoek bij 12 weken (33%). De verloskundigen die niet screenen geven als motivatie dat vrijwel alle zwangere vrouwen in hun praktijk gevaccineerd zijn (39%) en dat rubella niet is opgenomen in hun standaardbloedonderzoek bij 12 weken (36%).
Verloskundigen die alleen risicogroepen screenen, screenen niet-gevaccineerde vrouwen (34%), niet-westerse allochtonen (16%) of beide groepen (44%).
Uit de multilevel-logistische analyses bleek dat het gehanteerd beleid niet werd beïnvloed door persoonlijke of praktijkkenmerken en ook niet door kenmerken van de populatie in de gemeente waar de praktijk gevestigd is.
Van de verloskundigen die screening toepassen verwijst 67% seronegatieve zwangere vrouwen voor vaccinatie naar de huisarts, 3% naar de GGD en 14% vaccineert hen zelf. De overigen (16%) beperken zich tot het informeren van de seronegatieve zwangere vrouwen dat zij niet beschermd zijn. Van de verloskundigen controleert 65% of er na de bevalling is gevaccineerd, meestal bij de eerste controle in de volgende zwangerschap.

Discussie

Dit onderzoek werd uitgevoerd onder verloskundigen in Oost-Nederland, een gebied waar beide rubellarisicogroepen (ongevaccineerden uit de reformatorische gezindte en niet-westerse allochtonen) zijn vertegenwoordigd. Op basis van de hoogte van de respons en de persoons- en praktijkkenmerken van de respondenten gaan we ervan uit dat de respondenten een redelijke afspiegeling van hun beroepsgroep vormen. Overigens bleek geen van de onderzochte determinanten van invloed op het screeningsbeleid.

Bijna 60% van de verloskundigen screent alle zwangere vrouwen in hun praktijk ten minste 1 keer, ongeacht hun vaccinatiestatus. De wens om zeker te weten dat de zwangere vrouw beschermd is, speelt daarbij een belangrijke rol. Helaas wordt die zekerheid niet altijd verkregen. Volgens de WHO geeft rubellavaccinatie levenslange bescherming, ondanks lage of zelfs niet aantoonbare antistoftiters. (4) Rubella-antistoftiters blijken na vaccinatie geleidelijk te dalen (waning immunity). Dit leidt ertoe dat er bij een substantieel deel van de gevaccineerde zwangere vrouwen bij screening een antistoftiter wordt gevonden onder de gehanteerde cutoffwaarde (meestal 10 IU/ml). In plaats van meer zekerheid creëert de screening dan onnodige onzekerheid voor gevaccineerden, ook omdat vaccinatie tijdens zwangerschap gecontra-indiceerd is.
Bijna 20% van de verloskundigen screent helemaal niet op rubella, zij screenen ook geen ongevaccineerde zwangere vrouwen of niet-westerse allochtonen.

Uit een serologisch onderzoek uitgevoerd in 2006/2007 blijkt dat meer dan 85% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd uit de reformatorische gezindte, beschermd is tegen rubella, deels door een vaccinatie, deels door een doorgemaakte infectie. Zwangere vrouwen in deze groep profiteren echter niet van groepsimmuniteit, omdat de groepsimmuniteit in hun sociale netwerk onvoldoende is. Ongevaccineerde kinderen uit reformatorische gezindte geboren na de epidemie van 2004/2005, zijn waarschijnlijk nog niet beschermd. Na introductie van rubella uit het buitenland is er kans op lokale uitbraken in reformatorische kringen, zoals in 2013 op een reformatorische school. Op termijn is er ook weer een grotere epidemie te verwachten. (5) Screening van ongevaccineerde vrouwen uit de reformatorische gezindte geeft hen duidelijkheid over hun status. Onbeschermde vrouwen kunnen alsnog overwegen om zich postpartum te laten vaccineren en/of contacten met mogelijke rubellapatiënten te vermijden (waarbij aangetekend moet worden dat rubella vaak asymptomatisch verloopt).
Ook van niet-westerse allochtonen valt te verwachten dat zij vaker dan de autochtone bevolking niet beschermd zijn tegen rubella, omdat zij in het land van herkomst niet tegen rubella gevaccineerd werden. Hierover zijn geen recente Nederlandse data bekend. Onlangs startte een onderzoek naar de seroprevalentie van verschillende door vaccinatie te voorkomen ziekten onder asielzoekers.(6)

Het selectief aanbieden van screening aan niet-gevaccineerde zwangere vrouwen voorkomt onnodige onrust bij vrouwen die door natuurlijke infectie beschermd zijn en biedt degenen die niet beschermd zijn de mogelijkheid om risicocontacten te mijden en zich alsnog te laten vaccineren. Dit komt overeen met het advies van de richtlijn Zwangerschap en Kraamperiode van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)) en richtlijn Rubella van de de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) (Landelijke Coördinatie infectieziekten van het CIb).
Opvallend is dat zowel verloskundigen die alle zwangere vrouwen screenen als verloskundigen die helemaal niet screenen beide aanvoeren dat dit het standaardbeleid is. Er is kennelijk geen consensus over het screeningsbeleid. Om die reden werd – naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek – in 2015 door het CIb een werkgroep gevormd met afgevaardigden van de betrokken beroepsverenigingen om tot een landelijk uniform screeningsbeleid te komen.

 

Met dank aan de GGD'en en verloskundige kringen in Oost-Nederland. Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van het project Regionale Ondersteuning van het CIb/RIVM.

Auteurs

W.L.M. Ruijs ^1,2, A.S. van Harten-Gerritsen ^1,2, R. Akkermans ², H. de Haan-Burggraaf ³, J.L.A. Hautvast ^1,2

1. GGD Gelderland Zuid, Nijmegen
2. Academische werkplaats AMPHI, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre), Nijmegen
3. Destijds verloskundigenpraktijk, Maasdriel

 

Correspondentie

Helma.Ruijs@rivm.nl

 

Literatuur

1. Hahne S, Macey J, van Binnendijk R et al. Rubella Outbreak in the Netherlands, 2004-2005: High Burden of Congenital Infection and Spread to Canada. Pediatr Infect Dis J 2009 September;28(9):795-800.
2. Lugner AK, Mollema L, Ruijs WL, Hahne SJ. A cost-utility analysis of antenatal screening to prevent congenital rubella syndrome. Epidemiol Infect 2009 December 17;1-13.
3. Oomen T. Een zwangere zonder aantoonbare antistoffen tegen rodehond, wat nu? Infectieziektenbulletin 2012;23:2.
4. WHO Publication (2011a). Rubella vaccines: WHO position paper—Recommendations. Vaccine 2011,29, 8767-8768.
5. Smits G, Mollema L, Hahné S, de Melker H, Tcherniaeva I, van der Klis F, Berbers G. Seroprevalence of rubella antibodies in The Netherlands after 32 years of high vaccination coverage. Vaccine. 2014 ;32:1890-5.
6. Curvers M, et al. Onderzoek naar de bescherming tegen infectieziekten bij volwassen asielzoekers in Nederland. Bijdrage aan het themanummer van het Infectieziektenbulletin over infectieziekten en asielzoekers dat verschijnt in november 2016.