U bevindt zich op: Home Documenten en publicaties Professioneel Praktisch LCI-richtlijnen LCI-richtlijn Febris recurrens (relapsing fever)

LCI-richtlijn Febris recurrens (relapsing fever)

Publicatiedatum:
20-12-2013

recurrente koorts, tick bite fever, TBRF, LBRF

Naar onderwerp 'Febris recurrens' | Naar pagina over totstandkoming van de LCI-richtlijnen

1. Historie

Febris recurrens is een importziekte die zich kenmerkt door een acute, systemische infectie met terugkerende perioden van hoge koorts en aspecifieke symptomen zoals hoofdpijn, myalgie, gewrichtspijn, koude rillingen en buikpijn, afgewisseld met koortsvrije perioden. De ziekte wordt ingedeeld in twee verschillende vormen afhankelijk van de vector waarmee de spirocheet wordt overgebracht. De ‘louseborne relapsing fever’ (LBRF) wordt overgebracht door luizen, de ‘tick-borne relapsing fever’ (TBRF) door teken. Bij LBRF is alleen de mens het reservoir, bij TBRF is sprake van een zoönose (reservoir soms de mens, meestal een dier) [1].

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Febris recurrens (LBRF en TBRF) wordt veroorzaakt door meerdere Borrelia-soorten die net als de verwekkers van syfilis, leptospirose en lymeziekte tot de Spirochaetales behoren [1]. Ondanks de vele verschillen tussen de verwekkers van LBRF en TBRF blijkt er genetisch gezien veel overlap te bestaan [2].

LBRF

LBRF wordt veroorzaakt door Borrelia recurrentis en overgedragen door de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis). Dezelfde luis kan ook Ricketssia prowazekii (de verwekker van epidemische typhus) en Bartonella quintana (de verwekker van loopgravenkoorts, trench fever) overdragen. Tevens bestaat er een associatie met Acinetobacter baumanii [3,4]. Borrelia recurrentis kan ook worden aangetoond in hoofdluizen (Pediculus humanus var. Capitis), maar het is niet bekend of de hoofdluis ook een rol speelt bij de transmissie [5].

TBRF

TBRF kan veroorzaakt worden door meer dan twintig verschillende Borrelia-soorten. De vector is de Ornithodoros-teek en deze behoort tot de zachte teken (Argasidae). De harde teken (Ixodidae), die onder andere lymeziekte overbrengen, behoren tot een andere taxonomische tekenorde.

De serotypering van de Borrelia wordt bepaald door lipoproteïnen op de buitenmembraan. De bacterie muteert frequent waardoor nieuwe serotypen kunnen ontstaan.


2.2 Pathogenese

Eenmaal in het bloed aangekomen delen de Borrelia's zich elke 6 tot 12 uur, totdat ze aantallen bereiken van 105-10per ml bloed. De spirocheten verlaten de bloedbaan waarna ze hersenen, ogen, binnenoor, lever, hart en andere organen binnendringen. Echter, het bloed is tijdens de acute ziekte de belangrijkste plaats waar replicatie plaatsvindt. Antigene variatie verklaart de terugkeer van spirocheten in het bloed, die ook correleert met terugkeren van de klinische verschijnselen. De Borrelia-populatie kan zich aan de immuunrespons van de gastheer onttrekken door het veranderen van antigenen aan de buitenzijde van de bacterie [1, 6-8].


LBRF

De spirocheet is zeer infectieus en wonden (scabies) maken penetratie makkelijk (zie ook 4.2) [4].

TBRF

Na de beet kan soms het enige symptoom een roodvioletkleurige papel met een korstje erop zijn, die enkele dagen later ontstaat. Een enkele spirocheet is voldoende om ziekte te veroorzaken. De spirocheten leven en vermenigvuldigen zich vooral extracellulair in het bloed, vanwaar ze verschillende organen als de hersenen, lever, milt, hart en ogen invaderen.

Eigenschappen van febris recurrens veroorzaakt door LBRF en TBRF [3,9,10]

 

LBRF

TBRF

Verwekker

alleen Borrelia recurrentis

≥ 20 soorten Borreliae

Epidemiologie

epidemisch, met name in Soedan en Ethiopië

Endemisch in veel landen (waaronder het westen van de VS) maar niet in Nederland

Vector

(Kleer)luis (Pediculus humanus var. corporis en var. capitis)

Ornithodoros-teek (Argasidae, zachte teek)

Incubatieperiode

8 dagen (range 5 tot 15)

7 dagen (range 3 tot 18)

Levensduur vector

enkele weken

tot 20 jaar

Transmissie

Platdrukken van besmette luis, transplacentair

Beet van besmette teek, transplacentair.
Teek zelf: transovarieel naar nageslacht.

Reservoir

mens

Knaagdieren, vleermuizen, wilde zwijnen, huisvarkens, de teken zelf en soms de mens

Klinische verschijnselen

tot vier koortsperioden

tot elf koortsperioden

Behandeling

eenmalige dosis antibioticum 

meerdaagse antibioticumkuur

Jarisch-Herxheimerreactie

tot 80% na de behandeling

tot 54% na de behandeling

Sterfte - behandeld

2-5%

<2%

Sterfte - onbehandeld

10-40%

4-10%

2.3 Incubatieperiode

Bij LBRF duurt de incubatieperiode meestal 8 dagen (range 5-15 dagen) [10].

Bij TBRF duurt de incubatieperiode meestal 7 dagen (range 3 tot 18 dagen) [11,12]. 

2.4 Ziekteverschijnselen

Febris recurrens kenmerkt zich door terugkerende perioden van hoge koorts gedurende meestal 3 (3-7) dagen en aspecifieke symptomen zoals hoofdpijn, myalgie, gewrichtspijn, koude rillingen en buikpijn. Deze koortsperioden worden afgewisseld met koortsvrije perioden van ongeveer 7 dagen (4-14 dagen). Differentiaaldiagnostisch moet dan ook aan malaria en humane ehrlichiose worden gedacht.

LBRF

Kan zeer ernstig verlopen met lever- en hartfalen, maar ook een asymptomatisch beloop is beschreven. Het percentage asymptomatische patiënten is onbekend.

Er is vaak een plots begin met rillingen en hoge koorts (> 39ºC) gepaard met apathie, verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, gegeneraliseerde spier- en gewrichtspijnen. Ook misselijkheid, braken, een hoorbare dyspnoe met hoesten en epistaxis, zijn veel voorkomende symptomen.

Bij algemeen lichamelijk onderzoek valt een hepatosplenomegalie, icterus, ecchymosen en petechiën en soms meningeale prikkeling op. Tijdens de eerste koortsperiode kan een erythemateuze rash over de thorax gezien worden. Verder zijn vaak rood geïnjiceerde conjunctivae te zien en albuminurie.


Beloop

Koude rillingen, koorts, overvloedig zweten, tachycardie en hypertensie gevolgd door langdurige hypothermie, hypotensie en bradycardie. De koorts houdt 5-7 dagen aan en eindigt vaak met een crisis: 15-30 minuten van acute verergering van de klachten waarna de bloeddruk daalt, gepaard gaande met hevig transpireren, diarree en algehele zwakte. In deze periode is er de meeste kans op overlijden. Bij twee derde van de patiënten komt na 5-9 dagen de koorts minder ernstig terug. Een tweede aanval komt bij een kwart van de patiënten voor.


Complicaties

Diffuse intravasale stolling (DIS), miltruptuur, myocarditis (galopritme bij auscultatie en verlengde QT-tijd op ECG) en subarachnoïdale bloedingen. Trombocytopenie en hemorragische complicaties, inclusief bloedbraken en bloederige diarree [1].


Prognose

Onbehandeld is de kans op overlijden 10-40%, met directe, adequate behandeling 2-5% [3,4,13].

TBRF

Ziektegevallen komen sporadisch en niet endemisch voor en vaak met zeer abrupt hoge koorts, soms meteen al leidend tot coma en dood. De koorts kan gepaard gaan met hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en braken, buikpijn, anorexie, droge hoest en conjunctivale vaatinjectie. Een chronische laaggradige koorts gepaard met hepato- (11%) en splenomegalie (45%) kan ook voorkomen. Andere verschijnselen zijn hematurie, diarree, bronchitis, pneumonie en artritis.

Algemene neurologische verschijnselen als delirium en apathie komen minder vaak voor bij TBRF dan LBRF. Focale neurologische verschijnselen komen daarentegen juist weer meer voor: facialis parese, ophtalmoplegie (n. VI), doofheid (n. VIII), myelitis en radiculopathie [9].

Hemorragische verschijnselen zoals petechiën, hematemesis, hemoptoë, hersenbloeding en miltruptuur komen minder vaak voor bij TBRF dan bij LBRF, evenals myocoarditis.


Beloop

De eerste periode van 4-5 dagen kan eindigen in een crisis als bij LBRF, maar dit komt minder frequent voor. Het koortsvrije interval is vaak korter en duurt 2 tot 3 dagen, maar kan ook wel eens 3 weken duren. Er komen meer koortsperioden in het gehele ziektebeloop voor. Zes keer is normaal, bij de Afrikaanse vorm kan het zelfs vaker voorkomen.

Complicaties

Myocarditis, meningitis, meningo-encefalitis met afasie of hemiplegie, verhoogde bloedingsneiging.

Prognose

TBRF is een ernstige ziekte met, indien onbehandeld, een mortaliteit oplopend tot 5% (4-10%). Bij direct adequate behandeling is dit minder dan 2% [14].

Differentiaaldiagnostisch dient, afhankelijk van precieze reisomstandigheden, geografische gegevens en specifieke blootstellingen onder meer aan onderstaande ziekten gedacht te worden. De differentiatie kan moeilijk zijn, maar de typische recurrente koorts komt bij de meeste alternatieven niet voor.

 

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Tijdens de zwangerschap is het beloop vaak ernstiger: bij het kind is er een toegenomen kans op perinatale sterfte en bij de moeder op een spontane abortus en ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)[15-17]. Foetale sterfte wordt waarschijnlijk veroorzaakt door directe placentaire invasie van de spirocheten resulterend in trombocytopenie en retroplacentaire bloedingen. Ook jonge kinderen en mensen met een (functionele) asplenie en/of afwijkende B-celfunctie hebben meer kans op een ernstiger beloop [12].

2.6 Immuniteit

Na een doorgemaakte Borrelia-infectie is er, door de genherschikking waarbij antigenen op de buitenmembraan veranderen en hierdoor nieuwe serotypen ontstaan, geen blijvende immuniteit.

Naar boven

3. Diagnostiek (met medewerking van de NVMM)

3.1 Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek gebeurt meestal via de dikke druppel of gewone bloedfilm met Giemsa- of Wrightkleuring. De bacteriën zijn als dunne onregelmatig gespiraliseerde draadjes te herkennen. Middels de Quantitatieve Buffy Coat (QBC)-techniek is een hogere gevoeligheid te bereiken [15,17].  De kans om de spirocheten in het bloed aan te tonen is in de koortsperioden het hoogst. Deze QBC is onder meer beschikbaar in microbiologische laboratoria van de volgende ziekenhuizen (gegevens 2015): AMC Amsterdam, Radboud MC Nijmegen, Havenziekehuis/Erasmus MC Rotterdam en het LUMC Leiden.

Er bestaat nog geen specifieke serologische test voor deze infectieziekte. Door overeenkomsten tussen antigenen van Borrelia burgdorferi en andere spirocheten (zoals TBRF, LBRF en lues) kunnen sera van patiënten met febris recurrens kruisreageren in sommige serologische testen, zoals die onder andere voor lymeborreliose. De mate waarin dit verschijnsel optreedt verschilt van test tot test. Geen van deze testen is echter gevalideerd voor de diagnostiek van febris recurrens.

Kweken van de Borreliae is lastig maar wel mogelijk. Ter verdere differentiëring van andere species binnen het genus Borreliae kan gebruik worden gemaakt van moleculaire diagnostiek (PCR-bepaling op bloed) [17,18].  (AMC Amsterdam: diagnostische pan-relapsing fever qPCR, o.a. B.recurrentis en B.miyamotoi ; contactpersoon: Bob de Wever).

Met 16S rRNA-gen-PCR en sequencing kan de infectie ook worden vastgesteld. Dit is beschikbaar in meerdere laboratoria, waaronder het UMCG (contactpersoon Kasper Wilting) en het RIVM (centrum IDS, contactpersoon Frans Reubsaet).

 

3.2 Overige diagnostiek

LBRF en TBRF

Bij laboratoriumonderzoek worden niet-specifieke afwijkingen gevonden, als een geringe normocytaire anemie, een geringe leukocytose en trombocytopenie, verhoogde waarden van de transaminasen (ALAT en ASAT), gamma-GT, alkalische fosfatase en de bilirubineconcentratie. De protrombinetijd (PTT) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) kunnen verlengd zijn. Het aantal leukocyten kan variëren van normaal tot verhoogd, terwijl in de crisisperiode meestal een leukopenie wordt gezien.

 

LBRF

Bij LBRF kan er een albuminurie gevonden worden en kunnen er tekenen van diffuse intravasale stolling zijn. Analyse van liquor laat niet-specifieke afwijkingen zien [14,19].

Differentiaal diagnose: rickettsiose, leptospirose, malaria, buiktyfus, dengue, virale hemorrhagische koorts.

 

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

LBRF

Bij LBRF is alleen de mens het reservoir.

TBRF

Afhankelijk van de Borreliasoort verantwoordelijk voor TBRF, vormen de mens, maar voornamelijk knaagdieren, maar soms ook andere dieren het reservoir. De teken zelf vormen ook een belangrijk reservoir aangezien ze jaren zonder voedsel kunnen overleven en infectieus blijven [19].

 

4.2 Besmettingsweg


LBRF

De ziekte wordt niet overgebracht door de beet van de luis op zich, maar door uitwerpselen of lichaamsvloeistof die vrijkomt nadat de luis (per ongeluk) wordt doodgedrukt/-gekrabd [20].  Spirocheten vermenigvuldigen zich in de hemolymfe doch niet in de organen van de luis. Daardoor is er geen besmetting van de speekselklieren en dientengevolge ook geen uitscheiding via het speeksel. De frequentie van het nuttigen van een bloedmaal is hoog. De luis zelf wordt niet ziek van de infectie.


TBRF

TBRF wordt overgedragen door de beet van een geïnfecteerde Ornithodorus, een zachte teek (Argasida) die leeft in nesten van dieren, onder daken of houten vloeren van hutjes, bungalows en stallen, vooral in bosrijke omgeving. In Mexico zijn er veel teken in grotten te vinden.

De teek bijt vaak ´s nachts en binnen een uur is hij klaar met voeden. De beet is niet pijnlijk, de beten kunnen dan ook ongemerkt voorbij gaan. Soms ontstaat binnen een aantal dagen na de beet een kleine, roodvioletkleurige papel met een korstje erop. De transmissietijd voor infectie gedurende een beet van de zachte teken ligt binnen de minuut. De geschatte transmissiekans bedraagt na een beet 50% [19]. Transplacentaire infectie kan ook plaatsvinden [21].

 

4.3 Besmettelijke periode

Luizen worden 4 à 5 dagen na een bloedmaal van een geïnfecteerde persoon infectieus en blijven dat voor de rest van hun leven. Ook teken blijven de rest van hun leven besmettelijk. Borreliae kunnen persisteren in organen als ogen of hersenen, de klinische implicaties hiervan zijn nog onbekend [22,23].

4.4 Besmettelijkheid

De patiënt is behalve via directe bloedinoculatie niet besmettelijk voor anderen.

LBRF

De transmissie van kleerluizen van mens op mens is onder bepaalde omstandigheden mogelijk bijvoorbeeld via besmette kleren en beddengoed. De luis wordt besmettelijk 4-5 dagen na een bloedmaal bij een geïnfecteerde patiënt en blijft dit voor de rest van zijn leven (20-40 dagen).

TBRF

De teken kunnen jaren zonder bloedmaal leven en blijven al die tijd de Borreliae onopgemerkt met zich mee dragen. Zij dragen de Borrelia-infectie transovarieel aan hun nageslacht over [24].

Naar boven

 

5. Desinfectie

De bestrijding gaat voornamelijk over de bestrijding van de luis en de teek. Zie ook LCI-richtlijn Hoofdluis.

 

Desinfectietabel

 

Te desinfecteren onderdeel

Standaardmethode

1

Oppervlakken

niet van toepassing

2

Instrumenten

de gebruikte kammen dagelijks 1 uur laten weken in een luisbestrijdingsmiddel (puur), wassen in een afwasmachine op 60°C, desinfecteren met 70% alcohol of 30 minuten in een hete wasdroger stoppen.

3

Textiel

2.3.2

In plaats van wassen volgens de standaardmethode kan men ook stomen, 48 uur buiten luchten, 24 uur in een diepvriezer (-18°C) leggen of 1 week in een afgesloten plastic bij kamertemperatuur bewaren. Daarna zijn de luizen dood. Klop en borstel de spullen daarna goed uit.

4

Intacte huid

niet van toepassing

5

Niet-intacte huid

2.4.2

6

Handen

2.4.3

Naar boven

 

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

LBRF

Bij LBRF zijn slechte hygiënische omstandigheden en een omgeving met personen die met B. recurrentis besmette luizen geïnfesteerd zijn, de belangrijkste risicofactoren. Overdracht vindt met name plaats in situaties met sterke overbevolking en weinig hygiëne (zoals tijdens oorlogen, in vluchtelingenkampen of gevangenissen) waarbij ernstige epidemieën ontstaan met een hoge mortaliteit.


TBRF

Voor besmetting met TBRF vormen vooral overnachtingen in grotten of hutjes met rieten of houten daken in bebost gebied in de onder 6.2 genoemde gebieden een risico [25].

Epidemieën van beide infecties komen vaker voor in het regenseizoen, wanneer mensen samenscholen.

In de VS, komt 50% van de infecties van de B. hermsii voor in juli en augustus. Dit hangt waarschijnlijk samen met de vakantietijd, wanneer mensen in vakantiehuisjes en boshutjes bivakkeren. In Mexico wordt de B. turicata-infectie, die wordt opgedaan in bergholen, voornamelijk in november tot januari gezien.

[Arbo] Besmetting komt in Nederland alleen als importziekte voor, maar wel in bepaalde gebieden elders in Europa (LBRF en TBRF) en in (sub)tropische gebieden (TBRF) [26].

Risicolopers voor LBRF zijn militairen en vluchtelingen-/welzijnswerkers die naar endemische gebieden worden uitgezonden. Overcrowding speelt een rol in combinatie met primitieve omstandigheden (onder andere gebrek aan hygiëne en sanitaire voorzieningen) [27]. Risicolopers voor TBRF zijn personen die werkzaam zijn in hoger gelegen bos-/struikrijke gebieden waar de Ornithodoros-teek endemisch voorkomt. Bij TBRF vormt primitieve behuizing (met name door aanwezigheid van (nesten van) knaagdieren/vogels, een extra risico [28]. Een kwetsbare groep vormen werknemers met een (functionele) asplenie en zwangeren (zie 2.5) [29].

Risicovormers: febris recurrens is niet van mens op mens overdraagbaar.

6.2 Verspreiding in de wereld

LBRF (B. recurrentis) komt epidemisch voor bij overbevolking, slechte hygiëne, hongersnood, oorlog of extreme koude. De ziekte komt momenteel nog endemisch voor in Ethiopië, Soedan en Somalië. In Ethiopië betreft het nog een belangrijke oorzaak van sterfte. Recent is de ziekte in Nederland beschreven bij vluchtelingen afkomstig uit Eritrea.

TBRF (Borrelia duttoni, hermsii, etc.) komt wereldwijd voor van gematigde streken tot tropische en subtropische regio’s en in sommige Afrikaanse landen behoort het tot de meest gerapporteerde bacteriële infecties met incidenties van 11 per 100.000 levensjaren [30-32].

Behoudens in Spanje zijn gevallen van febris recurrens, besmet in West-Europa, niet bekend. Wel komen sporadisch geïmporteerde gevallen West-Europa binnen [18,20].

 

Tabel verspreiding LBRF en TBRF in de wereld

 

Gebied

Species

Vector

LBRF

  • Hoogendemisch in Ethiopië en Zuid-Soedan

     

  • Laagendemisch in Oost-Europa, Noord-Afrika, Euro-Azië, Midden-Azië, Indiase driehoek en Zuidoost-Azië

Borrelia recurrentis

Pediculus humanus humanus syn. corporis

 

TBRF

In Oost-, Centraal en Zuid-Afrika

Borrelia duttoni 

Ornithodoros moubata

TBRF

In de VS (vnl. westelijke staten) en Mexico

vnl. de Borrelia hermsii; minder frequent Borrelia. turicata of B. parkeri

O. hermsii

 

O. turicatae
O. parkeri

TBRF

Noord- en West-Afrika, Portugal en Spanje

Borrelia hispanica

O. erraticus

TBRF

West-Afrika

B. crocidurae

Alectorobius sonrai

TBRF

Israël, Libanon tot aan westelijk China

B. persica

O. tholozani

TBRF

Noordelijk en midwestelijk Zuid-Amerika

B. venezuelensis

O. rudis


6.3 Voorkomen in Nederland

Febris recurrens komt alleen als importziekte voor, maar in zeer lage frequentie [32]. Precieze cijfers van voorkomen zijn onbekend, gezien het feit dat detectie vaak lastig is en het in Nederland sinds 2008 niet meer aangifteplichtig is. Voor zover bekend is er sinds 1990 geen melding gemaakt van in Nederland opgelopen febris recurrens. In Nederland komen geen tekensoorten behorende tot het Ornithodoros geslacht voor.

[Arbo] Bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) zijn geen meldingen geregistreerd van febris recurrens. Dit zegt weinig over het daadwerkelijk aantal beroepsmatig opgelopen infecties; het beeld zal vaak niet als zodanig worden herkend. Daarnaast heeft het NCvB te maken met onderregistratie.

 

Naar boven

 

7. Behandeling

TBRF kan worden behandeld met amoxycilline of doxycycline. Bij ernstige gevallen kan gedacht worden aan ceftriaxon of cefotaxime en als derde alternatief penicilline G.35

LBRF:
1e keus: tetracycline 500 mg éénmalig IV
2e keus (bij allergie voor tetracyclines): erythromycine 500 mg IV éénmalig.

NB: de SWAB (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, http://swabid.nl/antimicrobieel/antibacterieel) adviseert:

•          benzylpenicilline IV 1miljoen IU eenmalig gevolgd door doxycycline p.o. 200 mg eenmalig (>18 jaar);
•          benzylpenicilline IV 30.000 IU /kg 1 dd 2 dagen (12 mnd – 18 jaar).

Er zijn verschillende studies met verschillende antibiotische schema’s gedaan waardoor in diverse bronnen verschillende behandelschema’s zijn opgenomen. 

•          Bij patiënten met CZS-betrokkenheid adviseert men ceftriaxon of hoge doseringen penicilline.
•          Zwangere vrouwen: erythromycine 500 mg IV
•          Kinderen: erythromycine IV of amoxicilline

I.v.m. het veelvuldig voorkomen van een Jarisch-Herxheimerreactie (door het massaal vrijkomen van onder meer pro-inflammatoire cytokines zoals TNFalpha door destructie van spirocheten waardoor kan de klinische situatie van de patiënt in korte tijd dramatisch kan verslechteren) moet behandeling in een klinische setting worden gegeven en dient de patiënt voorzien te worden van minstens één goedlopend infuus. Deze reactie treedt meestal op binnen twee uur na het starten van de antibiotische behandeling. Prednison heeft hierop weinig effect. 

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

 

Actieve immunisatie

Nog niet mogelijk.

 

Passieve immunisatie

Nog niet mogelijk.


8.2 Algemene preventieve maatregelen

LBRF (B. recurrentis)

Ontluizen door:

 

  • Wassen op 60°C van alle kleren en beddengoed (zie ook paragraaf 5)
  • Hoofd kaal scheren.

Handhaaf een normale hygiëne.

TBRF

In landen waar TBRF sporadisch voorkomt, zijn aanbevolen maatregelen vooral gericht op het vergroten van kennis over het risico van teken bij de mensen at risk en het vermijden van teekcontacten.


Maatregelen om tekenbeten te voorkomen:

  • Controleer na bezoek aan gebieden waar teken voor kunnen komen het gehele lichaam op teken, óók als een van de onderstaande maatregelen toegepast werd.
  • Vermijd contact met lage vegetatie, struikgewas en de bladerlaag op de bodem bij het betreden van bos, duin, heide, park en tuin.
  • Draag kleding met lange mouwen en broekspijpen en stop de broekspijpen in de sokken. Op lichtgekleurde kleding vallen teken beter op. Gebruik een insectenwerend middel. Houd rekening met teken die achterblijven in kleding.
  • Houd rekening met (ongevoede) teken die kunnen overstappen vanaf (huis-)dieren.

Filmpje controleren op teken

Beschermende kleding

Het dragen van beschermende kleding tijdens activiteiten waarbij blootstelling aan teken mogelijk is, vermindert de kans op tekenbeten en dus lymeziekte. Het tijdig controleren op tekenbeten blijft echter noodzakelijk.

Het is aan te raden permetrine-geïmpregneerde kleding bij beroepsmatige blootstelling aan teken te gebruiken. Bij beroepsmatige mogelijke blootstelling aan teken is het aan de werkgever te zorgen voor beschermende kleding of andere beschermende maatregelen.


Insectenwerende middelen

De teek is geen insect, toch vermindert het gebruik van insectenwerende middelen de kans op tekenbeten en lymeziekte. Het meest toegepaste middel is DEET (N,N-diethyl-m-toluamide) wat door de huid wordt opgenomen. Voor niet zwangere volwassenen mag er maximaal 50% DEET in het middel zitten, voor zwangeren en kinderen onder de 2 à 3 jaar maximaal 30%. Het effect van DEET duurt enkele uren indien dit als vloeistof of stift op de onbedekte huid is aangebracht. Lees voor gebruik aandachtig de aanwijzingen op de verpakking. Het gebruik van deze middelen geeft nooit volledige bescherming: het tijdig controleren op tekenbeten en andere anti-teken maatregelen blijven dus altijd noodzakelijk.

Beschreven bijwerkingen bij herhaalde toepassing van 50% DEET zijn: droogheid en schilfering van de huid, overgevoeligheidsreacties met jeuk en urticaria, brandend gevoel en vorming van bloedblaren. De bijwerkingen zijn afhankelijk van de concentratie van DEET. Bij kinderen is er bij langdurige toepassing van 10-20% DEET een zeer geringe kans op chronische toxische encefalopathie. De beschreven bijwerkingen zijn echter zeldzaam en DEET wordt in het algemeen als een veilig toepasbaar middel beschouwd, zeker wanneer dit gebeurt conform de instructies in de bijsluiter.

Vroeg verwijderen van de teek
Ontsmetten van de wond na het verwijderen van de teek

Het vroegtijdig verwijderen van deze zachte teken is, in tegenstelling tot bij de harde teken die lyme overbrengen, niet effectief omdat zachte teken de ziekteverwekker onmiddellijk overbrengen, zelfs dus bij een kortdurend voedingsmoment. Bij het signaleren van een mogelijke tekenbeet (paars/rode papel, soms met een donkergekleurd korstje erop) overwegen om profylactisch te behandelen (zie 9.4). Noteer in ieder geval de datum van de (vermoedelijke) tekenbeet.

Filmpje teken verwijderen

[Arbo] Werknemers die risico lopen, dienen te worden voorgelicht over de wijze van transmissie, het voorkómen van tekenbeten en het belang van dagelijkse controle op en verwijdering van teken. Bedekkende kleding dient door de werkgever ter beschikking te worden gesteld (inclusief pet/hoed) alsmede een DEET bevattend product voor het insmeren van de onbedekte huid en impregneren van kleding [33]. Werknemers dienen directe toegang te hebben tot medische zorg, zodat na een beet medische beoordeling kan plaatsvinden.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Voor LBRF (B. recurrentis) die mogelijk opgelopen is in Nederland is bronopsporing noodzakelijk. In geval van een bron in het buitenland eventueel overleggen met LCI of een melding naar het buitenland nodig is.

Voor TBRF is bronopsporing niet noodzakelijk.


9.2 Contactonderzoek

Bij LBRF is contactonderzoek absoluut noodzakelijk.
Bij TBRF is contactonderzoek niet noodzakelijk. 

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Maatregelen t.a.v. patiënten met LBRF: zie paragraaf 8.2. Behandeling van kleding is voor LBRF noodzakelijk (zie paragraaf 7) i.v.m. het mogelijk achterblijven van luizen in de kleding. Hierbij is het tevens belangrijk om aangedane contactpersonen actief op te sporen en identiek te behandelen.
Maatregelen t.a.v. patiënten is bij TBRF, door de onmiddelijke transmissie, niet nodig. Behandeling van kleding is ook voor TBRF noodzakelijk i.v.m. het mogelijk achterblijven van teken in kleding (zie paragraaf 7). 

9.4 Profylaxe

Er zijn aanwijzingen dat in TBRF-endemische gebieden een vijfdaagse profylactisch doxycyclinekuur (200mg op dag 1, 100mg voor overige 4 dagen) het risico op het ontwikkelen van TBRF kan verminderen. Tot nu toe zijn er slechts enkele studies uitgevoerd, weliswaar met goede resultaten maar bij een selecte populatie (gezonde, mannelijke militairen); in een andere studie induceerde de kuur diverse bijwerkingen zoals een foto-allergische huiduitslag [18,20,34].

9.5 Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

Wering is niet nodig.

[Arbo] Febris recurrens is behoudens via bloed-bloed contact niet van mens op mens overdraagbaar, er is geen indicatie voor wering van werk.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Geen.

[Arbo]  Indien de ziekte (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet de casus door een geregistreerd bedrijfsarts worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).

 

10.2 Inschakelen van andere instanties

WHO

 

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

-

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

-

 

10.5 Literatuur

 

  1. Dworkin MS, Schwan TG, Anderson DE, Jr., Borchardt SM. Tick-borne relapsing Fever. Infect Dis Clin North Am 2008;22:449-68.
  2. Lescot M, Audic S, Robert C, et al. The genome of Borrelia recurrentis, the agent of deadly louse-borne relapsing fever, is a degraded subset of tick-borne Borrelia duttonii. PLoS genetics 2008;4:e1000185.
  3. Brouqui P, Raoult D. Arthropod-borne diseases in homeless. Ann N Y Acad Sci 2006;1078:223-35.
  4. Raoult D, Roux V. The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 1999;29:888-911.
  5. Boutellis A, Mediannikov O, Bilcha KD, et al. Borrelia recurrentis in head lice, Ethiopia. Emerging infectious diseases 2013;19:796-8.
  6. Barbour AG. Antigenic variation of a relapsing fever Borrelia species. Annu Rev Microbiol 1990;44:155-71.
  7. Cadavid D. The mammalian host response to borrelia infection. Wien Klin Wochenschr 2006;118:653-8.
  8. LaRocca TJ, Benach JL. The important and diverse roles of antibodies in the host response to Borrelia infections. Curr Top Microbiol Immunol 2008;319:63-103.
  9. Cadavid D, Barbour AG. Neuroborreliosis during relapsing fever: review of the clinical manifestations, pathology, and treatment of infections in humans and experimental animals. Clin infect Dis 1998;26:151-64.
  10. Heymann D. 19th ed. Washington: American Public Health Association; 2008.
  11. AAP. Red book (American Academy of Pediatrics). United States of America 27th ed2006.
  12. Buckingham SC. Tick-borne infections in children: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management strategies. Paediatr Drugs 2005;7:163-76.
  13. Thein M, Bunikis I, Denker K, et al. Oms38 is the first identified pore-forming protein in the outer membrane of relapsing fever spirochetes. J Bacteriol 2008;190:7035-42.
  14. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;10:1108-32.
  15. Cobey FC, Goldbarg SH, Levine RA, Patton CL. Short report: Detection of borrelia (relapsing fever) in rural Ethiopia by means of the quantitative buffy coat technique. Am J Trop Med Hyg 2001;65:164-5.
  16. Roscoe C, Epperly T. Tick-borne relapsing fever. Am Fam Physician 2005;72:2039-44.
  17. van Dam AP, van Gool T, Wetsteyn JC, Dankert J. Tick-borne relapsing fever imported from West Africa: diagnosis by quantitative buffy coat analysis and in vitro culture of Borrelia crocidurae. J Clin Microbiol 1999;37:2027-30.
  18. Croft AM, Jackson CJ, Darbyshire AH. Doxycycline for the prevention of tick-borne relapsing fever. N Engl J Med 2006;355:1614; author reply -5.
  19. Heerdink G, Petit PL, Hofwegen H, van Genderen PJ. [A patient with fever following a visit to the tropics: tick-borne relapsing fever discovered in a thick blood smear preparation]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2386-9.
  20. Hasin T, Davidovitch N, Cohen R, et al. Postexposure treatment with doxycycline for the prevention of tick-borne relapsing fever. N Engl J Med 2006;355:148-55.
  21. Larsson C, Andersson M, Guo BP, et al. Complications of pregnancy and transplacental transmission of relapsing-fever borreliosis. J Infect Dis 2006;194:1367-74.
  22. Leiby DA, Gill JE. Transfusion-transmitted tick-borne infections: a cornucopia of threats. Transfus Med Rev 2004;18:293-306.
  23. Pantanowitz L, Telford SR, Cannon ME. Tick-borne diseases in transfusion medicine. Transfus Med 2002;12:85-106.
  24. Blevins SM, Greenfield RA, Bronze MS. Blood smear analysis in babesiosis, ehrlichiosis, relapsing fever, malaria, and Chagas disease. Cleve Clin J Med 2008;75:521-30.
  25. Jensenius M, Parola P, Raoult D. Threats to international travellers posed by tick-borne diseases. Travel Med Infect Dis 2006;4:4-13.
  26. Dworkin MS, Shoemaker PC, Fritz CL, Dowell ME, Anderson DE, Jr. The epidemiology of tick-borne relapsing fever in the United States. Am J Trop Med Hyg 2002;66:753-8.
  27. Couturier A, William E. Occupational and Environmental Infectious Diseases. Beverly Farms, OEM Press2009.
  28. Acute respiratory distress syndrome in persons with tickborne relapsing fever--three states, 2004-2005. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2007;56:1073-6.
  29. (CDC) CfDCap. Tickborne relapsing fever in a mother and newborn child--Colorado, 2011. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2012;61:174-6.
  30. Lecompte Y, Trape JF. [West African tick-borne relapsing fever]. Ann Biol Clin (Paris) 2003;61:541-8.
  31. Ramos JM, Reyes F, Tesfamariam A, Malmierca E. Louse-borne relapsing fever and malaria co-infection in Ethiopia. Trop Doct 2007;37:121-2.
  32. Vial L, Diatta G, Tall A, et al. Incidence of tick-borne relapsing fever in west Africa: longitudinal study. Lancet 2006;368:37-43.
  33. Badiaga S, Brouqui P. Human louse-transmitted infectious diseases. Clin Microbiol Infect 2012;18:332-7.
  34. Balicer RD, Mimouni D, Bar-Zeev Y, et al. Post exposure prophylaxis of tick-borne relapsing fever. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:253-8.

 

10.6 Websites

11. Wijzigingen

Deze richtlijn is tot stand gekomen onder leiding van Edwin Slok (LCI/RIVM) en vastgesteld door het LOI in september 2013.

[Arbo]Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten.

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven

Richtlijnenboek LCI-Richtlijnen Infectieziektebestrijding

Download

Service

Service

Waarmerk drempelvrij.nl Webrichtlijnen; klik voor een reactie.