RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

LCI-richtlijn Scabiƫs

Schurft bij mensen

Naar onderwerp 'Scabiës' | Naar pagina over totstandkoming van de LCI-richtlijnen

  1. Historie
  2. Ziekte
  3. Diagnostiek
  4. Besmetting
  5. Desinfectie
  6. Verspreiding
  7. Behandeling
  8. Primaire preventie
  9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
  10. Overige activiteiten

Wijzigingen 

  • Goedkeuring LOI juni 2015. Deze herziene richtlijn is tot stand gekomen onder leiding van M.C.E. Trompenaars, GGD Rotterdam-Rijnmond i.s.m. Marjolein Kuijk, CJG Rijnmond.
  • Op 5 juli 2016 is ter vervanging van het draaiboek scabiës, een situatiegebonden bijlage ‘Aanpak scabiës in zorginstellingen’ toegevoegd aan de LCI-richtlijn Scabiës.
  • 23 januari 2017: Bijlage V Behandeling Ivermectinetabletten is toegevoegd.

1. Historie

Scabiës (schurft) bij de mens komt al van oudsher voor. De aandoening wordt aangetroffen in Bijbelse teksten en werd al voor de jaartelling door Aristoteles (384-323 A.C.) beschreven. [1,2] In 1634 verscheen het boek Insectorum Theatrum van Thomas Moffett, waarin één van de eerste beschrijvingen van de mijt staan. [3,4] De scabiësmijt werd in 1687 door Bonomo in Italië beschreven en getekend. Kort daarna nam Linnaeus de mijt in zijn taxonomische classificatie op. De Zweedse entomoloog Charles de Geer (1778) toonde afbeeldingen van de mijt. [1] Echter in grote delen van Europa, inclusief Frankrijk, was de methode van het met de naald de mijt extraheren nog niet bekend, evenmin van het aantonen van de mijt. De Corsicaan S.F. Renucci had deze methode wel geleerd (van een boerin van zijn eiland) en liet dat in 1834 in l’Hôpital St. Louis zien aan de doctoren waardoor ook dit jaartal vaak genoemd wordt als het moment waarop de etiologie van het ziektebeeld scabiës werd ontdekt. [1] Ferdinand von Hebra toonde uiteindelijk in 1844 de relatie aan tussen de aanwezigheid van de mijt en huidveranderingen, waarmee hij de oorzaak van de ziekte bewees. [5]

Naar boven 

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Scabiës (schurft) wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei (schurftmijt; orde: Acarina, familie: Acaridae). De ziekte komt voor bij de mens en een groot aantal diersoorten. Er is verregaande gastheerspecificiteit, wat inhoudt dat een bepaalde mijt slechts op één diersoort langdurig kan overleven (zie 4.1 reservoir en richtlijn ‘Acariasis’ hoofdstuk 3.1).

Schurft bij mensen wordt veroorzaakt door de Sarcoptes scabiei var hominis, die een ovaal, wit lichaam heeft met een platte onder- en bovenkant en 8 poten. De rug heeft borstels en stekels (denticuli) die helpen bij het graven van een gangetje in de opperhuid van de mens. Het vrouwtje wordt het meest gezien en is ongeveer 0,4 mm bij 0,3 mm groot. Het mannetje is kleiner: 0,2 bij 0,15 mm. Het gangetje wordt door het volwassen vrouwtje gegraven en bevindt zich tussen het stratum corneum (hoornlaag) en stratum granulosum (korrellaag) van de huid. Ze graaft met behulp van een secreet dat lysis (oplossing van celmateriaal) van de oppervlakkige cellen veroorzaakt. Het product daarvan vormt haar voedsel. Ze graaft 0,5 tot 5 mm per dag en een gangetje wordt maximaal 15 mm lang. In het gangetje vindt copulatie plaats, waarna het mannetje sterft. Gedurende de rest van haar 4 tot 6 weken durende leven legt zij 2-4 eitjes/dag (in totaal 40 tot 60 eitjes). Na 2 tot 7 dagen kruipt er een zespotige larve uit het ei die naar het huidoppervlak gaat en op de huid leeft. De larve maakt kleine gaatjes in haarfollikels of huidplooien om zich te voeden of te vervellen, waarna hij overgaat in de achtpotige nymfefase. Na enkele vervellingen ontwikkelt het mannetje zich in ongeveer 9-10 dagen en het vrouwtje in 12-15 dagen tot een geslachtsrijpe mijt. De mijten lopen in alle ontwikkelstadia over het menselijk lichaam behalve het vrouwtje in het legstadium. [6]

[veterinair] Animale scabiës verschilt van humane scabiës. Bij dieren komen andere mijtvarianten voor. Deze varianten kunnen ook bij mensen klinische verschijnselen geven. Er zijn meer dan 15 verschillende varianten van Sarcoptes beschreven bij meer dan 100 verschillende soorten zoog- en buideldieren. De meeste varianten zijn gastheerspecifiek, maar sommigen komen bij meerdere diersoorten voor.

2.2 Pathogenese

Naast het ontstaan van de huidlaesies (huidbeschadigingen) door de gangetjes van de mijt zijn de belangrijkste symptomen jeuk en een ontstekingsreactie in de huid. Deze ontstaan door de immuunreactie van de patiënt met een vertraagd type IV overgevoeligheidsreactie op de mijten (door substanties op het oppervlak van de mijt) en hun excreta (het secreet, de uitwerpselen, de eitjes) meestal 2-6 weken na besmetting.

2.3 Incubatieperiode

De periode tussen het tot stand komen van de besmetting en het uitbreken van de eerste ziekteverschijnselen bedraagt meestal 2 tot 6 weken, maar bij een verminderde overgevoeligheidsreactie en verminderde immuunstatus kan dit tot maanden duren. [7] (Gangbaar is om uit te gaan van een incubatietijd van maximaal 10 weken voor mensen die immuno-incompetent zijn en in zorginstellingen). Er kan sprake zijn van atypische klachten en/of huidafwijkingen. Bij een herbesmetting kan de jeuk al na 1 tot 4 dagen ontstaan, nog voordat er gangetjes zichtbaar zijn, omdat de overgevoeligheid dan al bestaat. [7,8,9,10]

[zoönose] Na infestatie bij animale scabiës ontstaan bij de mens binnen enkele uren tot een week na besmetting jeukklachten. Bij honden duurt het afhankelijk van het aantal mijten en de contactduur 10 dagen tot enkele weken tot er klinische verschijnselen optreden. (z1)

2.4 Ziekteverschijnselen

Eén van de belangrijkste symptomen van scabiës is nachtelijke jeuk. De jeuk is meestal ’s avonds/'s nachts in bed en bij warmte het ergst. Naast jeuk op de plekken waar de mijten zitten, is er een meer algemene jeukende uitslag die vaak verspreid over het hele lichaam voorkomt en die geen relatie heeft met de plaats of het aantal mijten. De jeuk neemt in de loop der dagen toe.

Uitingsvorm gewone (klassieke) scabiës
Kenmerkend zijn de gangetjes die de mijt graaft op voorkeursplaatsen: tussen de vingers, zijkanten en plooien van de handpalm, buigzijde van de pols, strekzijde van de ellebogen, de mediale voetrand, enkel en wreef. Ze zien er uit als smalle, gekronkelde, iets verheven bruine laesies. Aan het begin ervan kan de huid wat schilferen, aan de andere kant waar de mijt zich bevindt, kan een papeltje (huidknobbeltje) of blaasje zichtbaar zijn. Helaas zijn gangetjes lang niet altijd te vinden, bijvoorbeeld omdat ze kapot gekrabd zijn. Ook op andere plekken kan scabiës voorkomen, maar dan meer als huidafwijking met roodheid en papels [23], zoals in de voorste okselplooi, rond de tepels (van de vrouw), billen, dijen en de (mannelijke) genitalia.

Uitingsvorm scabiës crustosa (norvegica)
Deze vorm van scabiës die voor het eerst beschreven werd door Danielson en Böck in 1848 [10,11] wordt gekenmerkt door huidbeschadigingen met een sterk verdikte hoornlaag (hyperkeratose), papels en noduli (knobbeltjes) op met name de extremiteiten. In dit geval is er een enorme infestatie en daarmee sprake van een hoge graad van besmettelijkheid.

Atypische en overige mogelijke uitingsvormen (tussenvormen) van scabiës (inclusief jonge kinderen en kwetsbare ouderen)
Tussen gewone scabiës en scabiës crustosa zijn tussenvormen mogelijk met honderden tot duizenden mijten, waarbij de hoeveelheid mijten en dus de mate van besmettelijkheid richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling. De dermatoloog dient de ernst van de besmetting en de behandeling te bepalen.

Soms zijn er geen korstvormige afwijkingen maar juist opvallend weinig huidafwijkingen en blijft het klinische beeld beperkt tot een wat droge, schilferige huid en/of lijkt het op een eczemateuze aandoening: erythrodermie. Deze vorm heeft dezelfde mate van besmettelijkheid als scabiës crustosa en moet als zodanig behandeld worden.
Bij langdurig gebruik van corticosteroïdzalven kan het beeld nog meer atypisch worden (scabiës incognito). De anders zo uitgesproken jeuk kan verminderd of zelfs afwezig zijn.

Psychogeriatrie/kwetsbare ouderen/kinderen:
Er is vaak een atypisch beloop bij jonge kinderen (onder de 2 jaar) en kwetsbare en/of psychogeriatrische patiënten: Zij zijn vaker immuno-incompetent [18] en het beeld kan gecompliceerd worden door tevoren aanwezige huidafwijkingen. Het hoofd kan aangedaan zijn evenals de handpalmen en de voetzolen [12] en bij bedlegerigen juist de rug. Hiermee dient bij de behandeling rekening te worden gehouden (hoofdhuid, wenkbrauwen, gezicht, nek en oren mee behandelen: zie bijlage I Behandeling).
Soms ontstaan grote verharde ontstoken noduli (knobbeltjes), vooral in de okselplooi, liezen en op de billen, die zeer hevig jeuken tot soms maanden na succesvolle behandeling.

Differentiaaldiagnose
Erythemato-squameuze aandoeningen (bijvoorbeeld eczeem, psoriasis) en allergische huidreacties en overige jeukende huidaandoeningen. Mensen met atopie (overgevoeligheid) en eczeem reageren vaak op scabiës met een verergering van het eczeem, wat de diagnose scabiës kan bemoeilijken. Na afdoende behandeling kunnen de jeukklachten nog langere tijd (3 tot 4 weken) blijven bestaan, wat de diagnostiek van een recidief kan bemoeilijken. [10]

Complicaties
Een mogelijke complicatie door krabben is een bacteriële infectie met (vooral) Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes (pyodermie). Ook furunculose (steenpuisten) en cellulitis (bindweefselontsteking) komen voor.

Een bijzondere complicatie van scabiës crustosa is massale aanwezigheid van de mijt in de nagelplaat, waardoor nageldystrofie kan ontstaan (DD psoriasis). [19]
Scabiës is een risicofactor voor het ontwikkelen van acute poststreptokokken-glomerulonefritis [14] en geassocieerd met hogere aantallen reumatische koorts en reumatische hartziekte. [15]

[veterinair] Bij mensen geeft een infestatie van animale scabiës jeukklachten. Papels en vesikels kunnen worden gevonden op contactplaatsen, zoals romp, extremiteiten en bij kinderen soms in het gezicht.

Over het algemeen graven dierlijke Sarcoptesvarianten zich niet in de menselijke huid in, graafgangen worden bij mensen meestal niet gevonden. Na behandeling van het besmette dier verdwijnen de mijten bij de mens gewoonlijk na enkele dagen. De jeukklachten gaan na 1 tot 2 weken over. Er zijn atypische gevallen van besmetting met Sarcoptes var canis beschreven, waarbij humaan klachten persisteerden ondanks behandeling of afwezigheid van een hond. [3]
Bij dieren staan heftige jeuk en huidveranderingen ook op de voorgrond. Sommige dieren zijn of worden symptoomloos drager. Dit kan incidenteel voorkomen bij honden, varkens en cavia's.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Er bestaat een verhoogde kans op een ernstig beloop bij afwezigheid van jeuk of een verminderde jeukperceptie (waardoor mens minder zal krabben) of bij de fysieke onmogelijkheid tot krabben. Dit komt doordat het krabben tot gevolg heeft dat er mijten van/uit de huid verdwijnen.  [6,12]
Tot deze groep patiënten behoren:
  • patiënten die verminderde immuunrespons hebben, bijvoorbeeld hivpatiënten en leukemiepatiënten.
  • patiënten die immuno-incompetent zijn door behandeling met cytostatica, immunosuppressiva en corticosteroïdenpreparaten voor cutaan en systemisch gebruik (pre-existente huidaandoeningen);
  • patiënten met lichamelijke beperkingen zoals parese of paralyse;
  • patiënten met een verstandelijke beperking of een hersenbeschadiging (inclusief coma);
  • patiënten die terminaal zijn, ongeacht de onderliggende ziekte.

[arbo] Door krabben kunnen huidirritaties en –infecties ontstaan. In het algemeen zullen deze mild verlopen en zal dit niet leiden tot verzuim of beperkte inzetbaarheid. Bij medisch kwetsbare werknemers zoals werknemers met pre-existente huidafwijkingen, diabetes mellitus, hiv en werknemers die met corticosteroïden, immuunsuppressiva of cytostatica behandeld worden, kunnen complicaties ontstaan.
Lichaamshygiëne (baden/douchen) vermindert de kans op mijten en bacteriële superinfectie.
Er is overleg met zowel de bedrijfsarts als de GGD-arts infectieziektebestrijding en/of hygiënist noodzakelijk om beschermende maatregelen af te stemmen.
Aan het begin van een uitbraak in een instelling kan het zijn dat > 2 medewerkers een presentatie hebben van vage klachten (eerste alarm!); urticariële uitslag op blootgestelde armen en/of benen. Het komt voor dat er een patiënt bekend is bij een dermatoloog of huisarts met huidafwijkingen, maar de diagnose door een atypische uitingsvorm van scabiës (nog) niet gesteld is. Alle medewerkers zijn at risk voor een scabiësinfectie en een vector voor alle patiënten die zij verzorgen.

2.6 Natuurlijke immuniteit

Er wordt geen afdoende immuniteit gevormd. Er vormt zich bij normale/klassieke scabiës een evenwicht tussen het afweersysteem en het aantal mijten. [6] Bij scabiës crustosa is dit evenwicht uit balans. [6,10]

[veterinair] Bij de meeste dieren wordt enige immuniteit opgebouwd, zodat het aantal mijten beperkt blijft. Dit kan verschillen per dier en per periode.

Naar boven 

3. Diagnostiek (met medewerking van de NVMM)

3.1 Microbiologische diagnostiek

In het algemeen is een ervaren dermatoloog nodig om een mijt te vinden, hoewel het tijdens een uitbraak goed te leren is aan instellingsartsen, huisartsen of GGD-artsen. Soms kan een mijt met behulp van een naald uit het eind van een gangetje worden gehaald. Men kan ook een direct preparaat maken door met een lancetmesje (no. 15) ter plaatse van een gangetje een oppervlakkig stukje opperhuid weg te schrapen en dat op een objectglaasje, bij voorkeur eventueel verweekt in een KOH-oplossing onder een dekglaasje te leggen. Onder de microscoop zijn door een ervaren persoon mijten, eieren of fecespartikels te vinden. Als er geen mijten aantoonbaar zijn en er bij patiënt geen gangetjes zichtbaar zijn, kan de diagnose scabiës niet met zekerheid gesteld worden. Uitsluiten van een scabiësinfectie is echter niet mogelijk. Eventueel kan de diagnose ook door middel van dermatoscopie worden gesteld.
Vraag altijd na of een patiënt woonachtig of werkzaam is in een zorginstelling, omdat een diagnose in een dergelijk geval aanzienlijke epidemiologische consequenties kan hebben. In dit geval dient microscopisch onderzoek ((met positief resultaat) bij minimaal één patiënt met klachten) verricht te worden voor de groepsbehandeling uit en is in alle gevallen overleg met de GGD of de afdeling infectiepreventie van het ziekenhuis of arbodienst raadzaam. Het is bovendien verstandig om de situatie vooraf uit te leggen aan de dermatoloog zodat deze uitgebreid de tijd neemt om een mijt of eieren te vinden.
Scabiës crustosa is daarentegen microscopisch gemakkelijk aan te tonen: in vrijwel elke huidschilfer zijn de mijten aantoonbaar. Ook stof uit de woning van een (overleden) patiënt kan soms voor diagnostiek worden gebruikt.

[veterinair] Bij gezelschapsdieren wordt microscopisch onderzoek van diepe huidafkrabsels verricht. Er zijn bij honden weinig mijten aanwezig, zodat meerdere afkrabsels nodig zijn. Notoedres cati komt bij de kat wel in grotere aantallen voor. Bij volwassen varkens zijn de mijten soms alleen bij de ingang van de oorschelp aan te tonen.

3.2 Overige diagnostiek

Het klinisch beeld wisselt sterk en vaak zijn de graafgangetjes door ondermeer krabben niet (meer) te herkennen. In de praktijk kan het daardoor soms maanden tot jaren duren voor de diagnose gesteld wordt. Vaak zijn meerdere diagnosen gesteld en vele therapieën geprobeerd. Anamnese, klinisch beeld en jeuk bij mensen in de directe omgeving van de patiënt maken de diagnose waarschijnlijk, maar nog niet bewezen.
Gunstige reacties op locale therapie kunnen niet als absoluut bewijs voor een infectie dienen. Daarnaast betekenen schijnbaar slechte resultaten op therapie niet altijd dat er geen scabiësinfectie was. Na adequate therapie met scabiciden kan jeuk nog enige weken persisteren ten gevolge van de aanwezigheid van toxinen in de huid.
Huiduitslag op de onderarmen van contacten in de verzorging is suggestief voor scabiës crustosa (zie 2.4). Op epidemiologische gronden (er zijn veel mensen besmet terwijl er weinig contact is geweest met de indexpatiënt) is de diagnose scabiës crustosa waarschijnlijk te maken, ook als de patiënt al is overleden.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Scabiësmijtpopulaties zijn gastheerspecifiek: een bepaalde mijt kan slechts op één diersoort langdurig overleven en de scabiës die bij dieren voorkomt heeft een ander genotype dan die bij de mens.
De mens is dus de belangrijkste gastheer voor de humane scabiësmijt. Theoretisch kunnen huisdieren (met name de hond) als tijdelijke gastheer van de menselijke scabiësmijt optreden, in de praktijk komt dit niet of nauwelijks voor. Deze humane mijten kunnen maximaal 3 dagen overleven op de dierlijke huid, zij kunnen zich niet ingraven. In het geval van scabiës crustosa overleven mijten op menselijke huidschilfers. De vacht van een dier kan deze menselijke huidschilfers met mijten bevatten. Deze mijten zullen maximaal 3 dagen overleven. De dieren hoeven bij scabiës niet mee behandeld te worden (meer informatie: zie bijlage II Hygiënevoorschriften).
De dierlijke scabiës komt onder andere voor bij honden, vee, varkens, geiten en schapen. Een zoönotische infectie is zeldzaam (maar wel beschreven). Besmetting met de dierlijke scabiësmijt heeft vergeleken met de menselijke een andere verdeling van de huidafwijkingen (vooral op de delen die contact hebben met het dier). De aandoening gaat vanzelf over en er is geen behandeling nodig. Deze dierlijke mijten kunnen zich niet reproduceren in de menselijke huid.(14,25) Ze kunnen wel voorbijgaande jeuk veroorzaken. Zie verder richtlijn ‘Acariasis’.

[veterinair] Animale scabiës komt niet vaak voor, maar de (jonge) hond wordt gezien als de belangrijkste bron van animale scabiës voor de mens. Ook mijten afkomstig van katten, cavia's en landbouwhuisdieren kunnen mensen infesteren. (z1)

4.2 Besmettingsweg

De mijten lopen over bij langdurig direct huid-huidcontact bij gewone scabiës en aerogeen bij scabiës crustosa (zelfs na een korte ontmoeting zonder huid-huid contact). De mijten zoeken hun weg via geur en temperatuur. [20] Bij intensief gebruik van elkaars kleding, handdoeken en beddengoed kan de scabiësmijt ook via deze weg worden overgedragen.

[veterinair] Infestatie van de mens met dierlijke scabiës vindt plaats via direct contact met een besmet dier. Het aantal mijten op een dier is afhankelijk van de diersoort en per individu. Meestal komen er slechts weinig mijten voor en is er voor besmetting van de mens intensief en langdurig direct contact nodig. Indirecte besmetting is mogelijk vanuit de omgeving, maar mijten kunnen buiten hun gastheer slechts enkele dagen overleven. Alleen bij voor mijten gunstige omstandigheden (koel en vochtig) kunnen ze tot enkele weken in leven blijven. (z1)

4.3 Besmettelijke periode

De patiënt is besmettelijk als er mijten op het huidoppervlak aanwezig zijn. Dat betekent dat iemand besmettelijk kan zijn voor anderen zodra de eerste nieuwe mijten volwassen zijn (vanaf ongeveer 1 tot 2 weken na besmetting), ook als de patiënt nog geen verschijnselen van scabiës heeft.

[veterinair] Dieren zijn continu besmettelijk. Bij cavia’s, honden en varkens kunnen in zeer zeldzame gevallen mijten latent aanwezig zijn. Zulke dieren kunnen na partus of stress wel klinische verschijnselen (jeuk) gaan vertonen.

4.4 Besmettelijkheid

Besmettelijkheid is afhankelijk van het aantal mijten dat iemand bij zich draagt en de duur van het contact. Besmettelijkheid loopt op van gewone scabiës via tussenvormen tot scabiës crustosa, waarbij de hoeveelheid mijten de mate van besmettelijkheid bepaalt en richtinggevend is voor de noodzakelijke behandeling (zie 2.4 Ziekteverschijnselen en bijlage I Behandeling) en de noodzakelijke hygiënevoorschriften, inclusief wassen en luchten (bijlage II).

A. Gewone scabiës is niet erg besmettelijk: over het algemeen minimaal 15 minuten lichamelijk contact (bijvoorbeeld hand vasthouden, lichamelijke verzorging van derden of seksueel contact): scabiës is dus soms een soa. Patiënten met gewone scabiës zijn 12 uur na de start van de behandeling niet meer besmettelijk, dat is na de hygiënische maatregelen én het douchen (zie bijlage ll).

B. Bij intermediaire scabiës spreek je wanneer de dermatoloog de diagnose scabiës crustosa niet heeft vastgesteld, wel de diagnose klassieke scabiës of als er zelfs geen bron gevonden wordt. Dit is mogelijk als er iemand met een onopgemerkte scabiës infectie recent is overleden of overgeplaatst is en er toch binnen twee weken meer dan drie bewezen secundaire scabiës gevallen zijn. In zo’n situatie is het verstandig om hetzelfde beleid als scabiës crustosa te volgen (zie onder C), dus ook de passende hygiënische maatregelen toe te passen. Dit kan in het OMT besproken worden.

C.  Scabiës crustosa is ook na vluchtig contact met de patiënt of na contact met besmette materialen zéér besmettelijk, door het zeer groot aantal mijten (tienduizenden tot miljoenen), waarbij de huidschilfers van de patiënt vol met mijten zitten. [7,10] De kans is groter dat er enkele mijten overleven op een voorwerp of kledingstuk. In het geval van scabiës crustosa komt verspreiding voor via vluchtig contact of na contact met besmette materialen of zelfs bijvoorbeeld door wapperen met kleding of beddengoed. Voor de patiënten met scabiës crustosa geldt dat meerdere behandelingen nodig zijn voordat de patiënt niet meer besmettelijk is. Hiervoor wordt de patiënt ook geïsoleerd verpleegd (zie bijlage III). De isolatie van een patiënt met scabiës crustosa en de maatregelen moeten gehandhaafd blijven tot de mijt niet meer aangetoond kan worden.

De scabiësmijt kan gemiddeld ongeveer 24-36 uur buiten de gastheer leven, afhankelijk van de omgevingstemperatuur en de luchtvochtigheid. [7]
De overleving bij kamertemperatuur (21°C) en 40-80% luchtvochtigheid is 24-36 uur. Het vermogen van de mijt om te besmetten neemt af naarmate hij langer van de huid af is. [20] In het algemeen zijn de mijten dood na 3 dagen (72 uur) bij kamertemperatuur (18-20°C) zonder contact met mensen. De eventueel overgebleven mijten zijn dan slecht in staat om mensen te besmetten, omdat ze door gebrek aan voedsel te verzwakt zijn om zich nog te kunnen ingraven in de huid. Tien minuten bij minimaal 50°C doodt de mijt. De mijt overleeft het langst (7 dagen) bij hoge luchtvochtigheid (liefst verzadigd) en 12°C.

[veterinair] Voor dieren is Sarcoptes zeer besmettelijk, maar mensen worden minder makkelijk geïnfesteerd: minder dan de helft van de eigenaren van honden met scabiës. (z1)

Naar boven

5. Desinfectie

 

 

Te reinigen onderdeel

Standaardmethoden

1

oppervlakken (alleen bij scabiës crustosa/norvegica):

droog reinigen, zorgvuldig stofzuigen, daarna nat reinigen volgens standaardmethode 1.2

2

Instrumenten (alleen bij scabiës crustosa norvegica):

nat reinigen volgens standaardmethode 1.2

3

Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend):

niet van toepassing

4

Textiel (kleding, beddengoed, knuffels, aantrekhulp steunkousen, kussens van rolstoelen etc.):

Zie bijlage II, draaiboek en toolkitmaterialen

5

Intacte huid:

niet van toepassing

6

Niet-intacte huid (wondjes):

niet van toepassing

7

Handen:

standaardmethode 2.4.3

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg 

[veterinair] Stofzuigen kan de infectiedruk in huis verminderen. Kleden en manden van geïnfesteerde dieren indien mogelijk wassen in de wasmachine.

Naar boven 

6. Verspreiding

6.1 Verhoogde kans op infectie

Scabiës komt bij bepaalde groepen in de bevolking vaker voor. In paragraaf 2.5 (verhoogde kans op ernstig beloop) worden al de personen benoemd die grotere kans hebben op sterke vermenigvuldiging van het mijtenaantal. Indien meerdere personen uit deze categorieën bij elkaar verblijven is het risico op verspreiding groot.
We zien scabiësuitbraken daarom vaak in instellingen, zoals in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld ziekenhuizen, verpleeghuizen, huizen voor verstandelijk gehandicapten en binnen de thuiszorg).
Personeel en bewoners van (zorg)instellingen/thuiszorg lopen dus eveneens verhoogd risico. Verder zien we scabiës bij verminderde persoonlijke hygiëne, verminderde voedingstoestand en als meerdere personen dicht bij elkaar verblijven (denk aan asielzoekerscentra, gevangenissen en aan dak- en thuislozen en daarbij behorende instellingen).
Daarnaast is besmetting met scabiës een risico voor reizigers (verminderde hygiënische omstandigheden, hogere prevalentie) en personen met wisselende seksuele contacten. [7,12,29,30]

[arbo] Beroepsgroepen met een verhoogd blootstellingsrisico voortkomend uit al dan niet intensief (zie 4.4) contact met besmette personen of besmet beddengoed/kleding (indirecte transmissie):
verloskundigen, gynaecologen, dermatologen, huisartsen, verpleegkundigen, ziekenverzorgenden, ambulancepersoneel, EHBO’ers, medewerkers linnenkamer c.q. kledingwassers, chauffeurs, reizigers en militairen in risicogebieden, personen werkend in de seksindustrie of werkend met daklozen, druggebruikers, asielzoekers of in penitentiaire inrichtingen (KIZA).

[veterinair] Mensen die intensief contact met dieren hebben, lopen meer risico op infestatie met dierlijke varianten van Sarcoptes.

6.2 Verspreiding in de wereld

Scabiës komt wereldwijd bij alle sociale klassen, rassen en leeftijden voor. Epidemieën komen voor tijdens oorlogen, armoede, slechte hygiëne, overbevolking en seksuele promiscuïteit. Er zijn incidentieverschillen tussen bevolkingsgroepen en delen van de wereld afhankelijk van leefpatroon, leefomstandigheden en beschikbaarheid van behandeling. Exacte cijfers zijn niet beschikbaar. In sommige populaties komt tot 30% scabiës voor. Scabiës kent epidemische cycli die geschat worden op 15 jaar waarvoor nog geen duidelijke verklaring bestaat. [10] In landen met een gematigd klimaat is de incidentie van scabiës hoger in de winter dan in de zomer. Wellicht is dit te wijten aan ‘het dichter opeen leven’ (physical crowding) in dat seizoen en doordat de mijt in lagere temperaturen langer zonder zijn gastheer kan overleven. [14]

[veterinair] Dierlijke Sarcoptesmijten komen wereldwijd voor. In sommige landen komen bepaalde varianten minder vaak of niet voor. Sarcoptes var equi komt bijvoorbeeld in VS en Nederland zelden voor. (z1)

6.3 Voorkomen in Nederland

Tijdens de Tweede Wereldoorlog en de jaren zestig kwam scabiës vaker voor. Suboptimale leefomstandigheden en de seksuele revolutie respectievelijk zouden hiervoor als oorzaak kunnen worden gezien. Tegenwoordig is de incidentie onbekend omdat er geen surveillance voor scabiës plaatsvindt. Wel worden er regelmatig scabiësuitbraken in instellingen gezien en in situaties waar meerdere personen dicht bij elkaar verblijven (zie 6.1 Risicogroepen).

[arbo] In 2008 en 2009 is jaarlijks 2 keer scabiës bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) gemeld, in 2010 zijn geen meldingen ontvangen.
Dit aantal meldingen zegt weinig over het daadwerkelijk aantal voorkomende gevallen. Het NCvB heeft waarschijnlijk te maken met onderrapportage. De LCI krijgt veel vragen van GGD’en over uitbraken in zorginstellingen.

[veterinair] Hondenscabiës komt met enige regelmaat voor, vooral bij jonge honden. Notoedres cati wordt in Nederland bij katten zelden gevonden. Door gebruik van ivermectine en hygiënische maatregelen bij landbouwhuisdieren komt scabiës bij deze diersoorten in Nederland minder vaak voor dan vroeger. Bij varkens is een eradicatieprogramma ingezet, zodat Sarcoptes var suis vrijwel niet meer op bedrijven voorkomt.

Naar boven

7. Behandeling

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling, inclusief kinderdosering, bijlage I Behandeling scabiës.

Aangepast beleid bij grote scabiësuitbraken

In sommige gevallen vraagt een uitbraak onder een specifieke doelgroep, of in een specifieke context om een aangepast beleid. De verantwoordelijkheid voor het aangepaste beleid ligt bij de GGD en wordt gedeeld met de ketenpartners die het uitvoeren. Het (bestrijden van uitbraken van scabiës) blijft altijd een aanpak op maat, aangepast aan wat zich voordoet.

Deze uitbraken doen zich voor in specifieke populaties. Er zijn voorbeelden bekend van grotere uitbraken onder:

  • studenten: dit betreft slechte hygiënische omstandigheden in combinatie met hoogrisicogedrag (bijvoorbeeld wekenlang slapen in hetzelfde vervuilde bed met scabiësmijten);
    en
  • een specifieke groep asielzoekers (bijvoorbeeld asielzoekers die elkaar besmetten tijdens de lange, opeengepakte reis naar Nederland).

De praktische consequentie daarvan is, dat na vaststelling van scabiës bij meerdere personen niet iedereen uit een hoogrisicogroep met bij schurft passende klachten door een dermatoloog hoeft te worden gediagnosticeerd. Daarbij is het belangrijk dat een dermatoloog bij aanvang wel bij een aantal mensen met specifieke huidklachten in de hoogrisicogroep de diagnose scabies vast heeft gesteld voordat het aangepaste beleid wordt ingezet.

Vervolgens wordt het behandelbeleid aangepast aan de specifieke situatie. Bijvoorbeeld:

  • een scabiësbehandeling via de huisarts voor iedereen met bij schurft passende klachten in combinatie met hoogrisicogedrag;
    of
  • scabiësbehandeling van alle binnenkomende asielzoekers uit een specifiek land, nadat een dermatoloog heeft vastgesteld dat een groot aantal van hen schurft heeft. Dat gaat dan over enkele tientallen met scabiës gediagnosticeerde mensen.

[veterinair] Dieren moeten met passende middelen onder toezicht van een dierenarts worden behandeld om mijten te elimineren. Pas als deze bron van besmetting is weggenomen, houden de klachten bij mensen op. In zeldzame gevallen houden mensen ondanks behandeling van alle aanwezige dieren langdurig klachten. Een enkele keer kan het dan nodig zijn deze mensen te behandelen tegen dierlijke Sarcoptesmijten. Contactpersonen van mensen die met animale scabiës zijn besmet, hoeven niet te worden behandeld. (z1)

Naar boven 

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

8.1.1 Actieve immunisatie

Niet van toepassing.

[veterinair] Er is voor dieren geen vaccin beschikbaar.

8.1.2 Passieve immunisatie

Niet van toepassing
 

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Praktisch zie paragraaf 7 en bijlage 1 en 2

[veterinair] Tijdens contact met dieren met scabiës kunnen handschoenen en beschermende kleding worden gedragen. Nieuwe dieren (laten) controleren op een mogelijke besmetting, voordat ze bij andere dieren worden geplaatst.

Naar boven 

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

De uitgebreidheid van bronopsporing is afhankelijk van de context. Wie is langdurig in aanraking geweest met de index (eerste patiënt) bij gewone scabiës en wie is alleen maar in de buurt van de index met scabiës crustosa geweest? Is er behalve de index nog een eerdere bron te vinden (bijvoorbeeld overledene in een instelling/thuiszorg of iemand die is overgeplaatst?)
Zo kunnen blootgestelden worden gedefinieerd en de verwachte mate van besmettelijkheid voor die blootgestelden (index met gewone scabiës versus index met scabiës crustosa). Als de index of een eventuele bron van de index niet wordt behandeld, bestaat de kans dat scabiës terugkomt en dat blootgestelden worden (her)besmet. Een goede anamnese bij de index is noodzakelijk. Ga ook na of de index tot een risicogroep behoort of contact heeft met personen uit de risicogroepen (zie 6.1), aangezien dit mogelijk tot de bron van de besmetting kan leiden. De bron van een index met scabiës crustosa kan een patiënt met gewone scabiës geweest zijn maar ook een andere patiënt met scabiës crustosa.

9.2 Contactonderzoek

Het doel van contactonderzoek is het opsporen van mogelijk besmette personen en het vaststellen van de behandelgroep (zie bijlage III).
Bij gewone scabiës bestaat de behandelgroep uit mensen die langdurig (> 15 minuten) of frequent huidcontact met een patiënt hebben gehad in de besmettelijke periode. Dus bijvoorbeeld: een bed delen met de patiënt (bedpartners, minnaars), verzorgd worden door de patiënt of de patiënt zelf verzorgen. Dit komt vaak neer op gezinscontacten, logés en verplegend personeel. In principe zijn er bij  blootgestelden van een kind of kinderen met normale scabiës in een klas, geen extra maatregelen nodig. Tenzij het een groep kinderen betreft, die meer dan 15 minuten intensief lichamelijk contact hebben gehad met de index of (verkleed) kleding hebben gedeeld of huishoudcontacten zijn geweest (gelogeerd hebben) in de periode waarin de index besmettelijk was.
Personen die geen of korter dan 15 minuten huidcontact hebben gehad met een gewone scabiëspatiënt (bijvoorbeeld klasgenoten) lopen geen significant risico op scabiës en hoeven niet gewaarschuwd te worden, tenzij deze persoon werkzaam is in de zorg, omdat dit epidemiologische gevolgen kan hebben (zie hieronder).
Bij scabiës crustosa echter zal uitgebreid contactonderzoek moeten plaatsvinden naar alle mensen die bij de patiënt in de leefruimte zijn geweest en/of lichamelijk contact met de patiënt of diens kleding of beddengoed hebben gehad: al deze personen behoren tot de behandelgroep.

[arbo] Als de diagnose scabiës (normale of crustosa) gesteld is of wordt overwogen bij een medewerker in de zorg, is het verstandig deze medewerker gebruik te laten maken van schorten met lange mouwen en handschoenen tot er meer duidelijkheid is over de diagnose en de klachten.
Bij een daadwerkelijke scabiësuitbraak in instellingen zullen grote groepen gewaarschuwd en behandeld worden en dient er een uitbraakteam samengesteld te worden (zie LCI-draaiboek Scabiës in instellingen). De GGD maakt deel uit van het uitbraakteam.
Het aantal secundaire besmettingen bij gezonde mensen (bijvoorbeeld >2 medewerkers in korte tijd) is maat voor de besmettelijkheid van de bron. De GGD-arts infectieziektebestrijding adviseert de bedrijfsarts met betrekking tot de gewenste groepsbehandeling van werknemers.
Voor diegenen die in de vroege ochtend werken is het van belang na de grote behandeldag het tijdstip van de start van hun behandeling in de avond af te stemmen,  zodat de minimale 12 uur voor het afronden van behandeling en maatregelen gehaald worden. De GGD-afdeling infectieziekten heeft ook ervaring met risicocommunicatie naar het publiek.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Bij normale scabiës dienen pijler A en B van de behandeling (bijlage I en II) gevolgd worden om (her)besmetting te voorkomen te weten:

  • gelijktijdige behandeling [7] van de patiënt met gewone scabiës en de vastgestelde behandelgroep;
  • het volgen van de was- en luchtvoorschriften;
  • het vermijden van langdurig lichamelijk contact > 15 minuten met een patiënt met gewone scabiës en huidcontact met diens kleding en beddengoed (schorten met lange mouwen, handschoenen, handen wassen) tot 12 uur na de behandeling.

Bij scabiës crustosa dienen pijler A, B en C van de behandeling gevolgd te worden (bijlage I en II):

  • gelijktijdige behandeling van de patiënt met scabiës crustosa en de vastgestelde behandelgroep;
  • pijler C: isolatie van de patiënt;
  • het nauwkeurig volgen van de was- en luchtvoorschriften;
  • de aanvullende hygiënevoorschriften met betrekking tot schoonmaken van de omgeving.

De isolatie van een patiënt met scabiës crustosa en de maatregelen voor bezoekers en verzorgenden (zoals schorten met lange mouwen, handschoenen, handen wassen) moeten gehandhaafd blijven tot de mijt niet meer aangetoond kan worden (expertise dermatoloog). De follow-up van de patiënt en de monitoring binnen een instelling/de zorg dient minimaal 20 weken (2 maal de maximale incubatietijd) gecontinueerd te worden (zie 2.3).
Informatie over de mogelijkheden van het declareren van kosten voor individuele, verzekerde zorg door de GGD bij zorgverzekeraars kunt u terugvinden op www.ggdkennisnet.nl/thema/verzekerde-zorg.

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school of kinderverblijf

[arbo] Bij het doormaken van een infectie mogen tot minimaal 12 uur na behandeling geen persoons- of patiëntgebonden taken worden uitgevoerd. Bij werknemers bij wie preventieve behandeling niet mogelijk is of die behandeling weigeren kan (in overleg met de bedrijfsarts) voor een periode van 6 weken naar ander werk gezocht worden. Dit geldt voor mensen die zich in de monitorfase bevinden.  Er zijn af en toe werknemers die naar aanleiding van scabiës fobisch worden en hierdoor minder belastbaar zijn.

9.6 Zoönoseparagraaf

[veterinair] Bronopsporing kan worden verricht door de eigen dierenarts.

Naar boven 

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Tot 1999 was er een aangifteplicht voor iedere patiënt met scabiës. Sinds 1-12-2008 geldt er impliciet een meldingsplicht voor scabiës crustosa en scabiës in instellingen op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Dit artikel beschrijft de plicht tot melden van een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte die een gevaar voor de volksgezondheid kan vormen, maar die niet meldingsplichtig is. Dit soort meldingen worden gedaan bij de GGD-afdeling infectieziekten. In de context van artikel 26 zijn meldingsplichtig: 2 of meer gevallen met de diagnose of de verdenking op ‘schurft’ in instellingen voor kwetsbare personen zoals zieken, jonge kinderen, hoogbejaarden en verstandelijk beperkten. (denk aan: verpleeghuizen, ziekenhuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor verstandelijk beperkten, thuiszorginstellingen, residentiële jeugdinstellingen, semi-residentiële jeugdvoorzieningen, kinderdagverblijven, scholen voor basisonderwijs en aanmeld- en opvangcentra voor asielzoekers, opvang voor dak- en thuislozen.) De praktijk leert dat ook één geval in een dergelijke instelling meestal minimaal een tweede geval oplevert. (onder de patiënten/cliënten/bewoners/scholieren).

[arbo] Indien de infectie (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door een geregistreerd bedrijfsarts worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (het NCvB) via http://www.beroepsziekten.nl.

[veterinair] Voor dierenartsen bestaat er geen meldingsplicht voor scabiës bij dieren.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Bij instellingen: samenstellen uitbraakteam (zie draaiboek LCI).Van belang: GGD, directie, hoofd medische dienst of medisch adviseur, hoofd verzorging, hoofd civiele dienst, bedrijfsarts.

Denk verder aan: dermatoloog, hygiënist, mogelijk praktiserende huisartsen, communicatiemedewerker. Bij crustosa: informeren van specialisten van naburige verwijsinstellingen, uitzendbureaus en het informeren van ontslagen patiënten/cliënten die in de incubatieperiode in de instelling met een scabiësuitbraak verbleven. Ook de instellingen waar onbehandelden die overgeplaatst zijn verblijven, actief benaderen om te informeren.

10.3 Andere richtlijnen

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

10.5 Literatuur

  1. Thyresson N. The remarkable debate during the beginning of the nineteenth century concerning the aetiology of scabies. Sydsven Medicinhist Sallsk Arsskr 1994;31:79-90
  2. De Schrijver K, Tilborghs G. Scabies terug van weggeweest. Vlaams Infectieziektebulletin 1999;3.
  3. Jackson R. Scabies by Kenneth Mellanby. J Cutan Med Surg 2004: 73-76
  4. Selwyn S. Dr Thomas Moffett and the sixteenth century origins of medical microbiology. Proc.Roy.Soc.Med 1976;69:32
  5. Waugh M. The Viennese contribution to venereology. British J Venereal Diseases 1977;53:247-251
  6. Hafner C, Meurer M, Szeimies RM , redactie. Der Hautartzt. Springer Medizin Verlag 2009; 60: 145-161
  7. Bouvresse S, Chosidow O. Scabies in healthcare settings. Current Opinion in Infectious Diseases 2010;23:111-118.
  8. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. New England Journal of Medicine 2010;362:717-725.
  9. Chosidow O. Clinical practice- Scabies. New England Journal of Medicine 2006;354:1718-1727
  10. Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. The Lancet Infectious Diseases 2006;6:769-779.
  11. Sweitzer SE,Winer LH. Norwegian scabies. Arch Derm Syphilol 1941;43:678-81
  12. Johnston G, Sladden M.. Scabies: diagnosis and treatment. British Medical Journal 2005;331:619-622.
  13. Chosidow O. Scabies and pediculosis. The Lancet 2000;355:819-826
  14. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006;367: 1767-1774
  15. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Longitudinal evidence of increasing in vitro tolerance of scabies mites to ivermectin in scabies-endemic communities. Archives of Dermatology 2009;145:840-841
  16. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Currie BJ, Walton SF. Scabies: Molecular perspectives and therapeutic implications in the face of emerging drug resistance. Future Microbiology 2008;3:57-66.
  17. Mounsey KE, Holt DC, McCarthy J, Walton SF . Identification of ABC transporters in Sarcoptes scabiei. Parasitology 2006;132:883-892.
  18. Tjioe M, Vissers WHPM. Scabies outbreaks in nursing homes for the elderly: recognition, treatment options and control of reinfestation. Drugs Aging 2008;25:299-306.
  19. Goyal NN, Wong GA. Psoriasis or crusted scabies.Clinical & Experimental Dermatology 2008;33: 211-212.
  20. Walton SF, Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clinical Microbiology. 2007;20:268-279
  21. Argenziano G, Ferrara G, Francione S, Di Nola K, Martino A, Zalaudek I. Dermoscopy--the ultimate tool for melanoma diagnosis. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 2009;28:142-148.
  22. Betti S, Bassi A, Prignano F, Lotti T. Scabies: should we always perform dermatoscopy? Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2009;144:313-315
  23. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L, et al. Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. Journal of the American Academy of Dermatology 2007;56:53-62.
  24. Scott GR, Chosidow O. European guideline for the management of scabies. 2010
  25. Andrews RMM, McCarthy J, Carapetis JR, Currie BJ. Skin disorders, including pyoderma, scabies, and tinea Infections. Pediatric Clinics of North America 2009;56:1421-1440
  26. Bellissimo-Rodrigues F, Silva MF, de Souza RP, de Tarso de Oliveira e Castro P. Alcohol-based hand rub and nosocomial scabies. Infection Control & Hospital Epidemiology 2008;29:782-783
  27. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies [Review]. 2009 Cochrane Database of Systematic Reviews
  28. Scheinfeld N. Controlling Scabies in institutional settings: A review of medications, treatment models, and implementation. American Journal of Clinical Dermatology 2004;5:31-37.
  29. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatologic Therapy 2009;22:279-292.
  30. van Vliet JA, Samsom M, van Steenbergen JE. Oorzaken van verspreiding en terugkeer van scabiës in gezondheidszorginstellingen; literatuuranalyse van 44 epidemieën. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998;142:354-357.
  31. Currie BJ, Harumal P, McKinnon M, Walton SF. First documentation of in vivo and in vitro ivermectin resistance in Sarcoptes scabiei. Clinical Infectious Diseases 2004;39:e8-12.
  32. van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindane and ivermectin. Euro Surveillance 2008;13:1-2
  33. van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, Molenaar PM, Sonder GJ, van Ouwerkerk IM Hardnekkig probleem met scabies in Amsterdam: resistentie tegen lindaan en ivermectine? Infectieziektebulletin 2008;6:204-206
  34. Monsel G, Chosidow O. Management of Scabies 2012;17(3)
  35. Farmacotherapeutisch Kompas
  36. Oh S, Van der Griff T. Scabies of the nail unit. Dermatol Online J 2014, Oct 15;20(10).
     
Literatuur veterinair
  • Center for Food Security and Public Health, Iowa State University. Acariasis: mange and other mite infestations, juni 2012,
  • Leonor Jofré M., Isabel Noemí H. e.a. Animal mites transmissible to humans and associated zoonosis. Rev Chili Infect 2009; 26(3): 248-257
  • Meijer, van Voorst Vader, casuïstiek Hondenscabiës bij mensen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 1990; 134:2491-3

Literatuur arbo

  • Bellissimo-Rodrigues F, Silva MF, de Souza RP, de Tarso de Oliveira e Castro P. Alcohol-based hand rub and nosocomial scabies. Infection Control & Hospital Epidemiology 2008;29:782-783
  • www.CDC.gov/parasites/scabies
  • Couturier A. Occupational and environmental infectious diseases. Second edition. Beverly Farms;OEM Press,2009
  • KIZA Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid. www.kiza.nl
  • Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control.Third edition. Philadelphia;Lippincott Williams&Wilkins,2004
  • RIVM; toolkit Scabiës. Scabiës? Behandel je samen en precies! www.rivm.nl/scabies

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu