RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Leidraad RVP kinderen van moeders die infliximab gebruikt hebben tijdens de zwangerschap

Deze leidraad is opgesteld om een eenduidig antwoord te geven op vragen over het vaccinatieschema als moeders tijdens de zwangerschap infliximab, één van de monoclonale TNFα-remmers, hebben gebruikt. Deze leidraad heeft alleen betrekking op infliximab en geldt niet voor andere biologicals.

Deze leidraad is opgesteld door het RIVM, onder leiding van Joanne Wildenbeest, kinderarts infectioloog-immunoloog (t/m 2016 werkzaam bij het RIVM, sinds 2016 werkzaam in het WKZ/UMCU) en Lieke Sanders, kinderarts en hoogleraar infectieziekten en immunologie (UMCU/RIVM), met medewerking van medisch adviseurs RIVM en in samenwerking met kinderartsen van het Medisch Centrum Haaglanden en Juliana kinderziekenhuis Den Haag en het Sophia-Erasmus MC Rotterdam.


Achtergrond

Infliximab is een middel dat vaak gebruikt wordt door mensen met reumatoïde artritis, ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Het is een monoclonale TNF-α blokker en remt ontstekingsreacties. Steeds vaker wordt infliximab ook tijdens de zwangerschap gebruikt. Infliximab passeert de placenta via actief transport en komt zo ook in het bloed van het ongeboren kind. In het algemeen vindt overdracht van moeder naar kind plaats vanaf 12-17 weken zwangerschap met het hoogste actieve transport in het derde trimester, waardoor de concentratie infliximab in navelstrengbloed vaak hoger is dan bij de moeder (Mahadevan 2012, Julsgaard 2016).

De halfwaardetijd van infliximab bij volwassenen is 8-15 dagen. Er zijn aanwijzingen dat bij pasgeborenen de halfwaardetijd langer is, waarbij het tot 12 maanden kan duren voordat infliximab uit het bloed verdwenen is (Mahadevan 2012, Julsgaard 2016, Vasiliauskas 2006).

Infliximab wordt niet of nauwelijks gevonden in moedermelk, bovendien wordt infliximab bij orale inname afgebroken in de darmen. Van gebruik van infliximab tijdens borstvoeding is dus geen nadelig effect op het immuunsysteem van het kind te verwachten (Khan 2014, Chaparro 2014).

Of en in welke mate infliximab de ontwikkeling van het immuunsysteem van de neonaat beïnvloedt is nog niet duidelijk. Een bekende, maar relatief zeldzame, bijwerking van infliximab is neutropenie. Bij pasgeborenen zijn er enkele gevallen van matige tot ernstige neutropenie gerapporteerd (Guiddir 2014). Dit kan zich ook nog enige weken na de geboorte ontwikkelen. Daarnaast wordt in één studie een licht verlaagde IgG- en IgM-concentratie gerapporteerd (Bortlik 2014). Het is niet duidelijk of de respons op vaccinaties substantieel verminderd is. De antistoftiters na vaccinatie kunnen iets lager zijn, dit is met name beschreven voor Hib (Bortlik 2014).

Er is één casus beschreven over het overlijden van een zuigeling aan gedissemineerde BCG-infectie na BCG-vaccinatie op de leeftijd van 3 maanden, van wie de moeder gedurende de zwangerschap infliximab had gebruikt (Cheent 2010). Dit is de reden om het toedienen van levend verzwakte vaccins af te raden tot de leeftijd van 6 maanden en/of infliximabspiegels niet meer aantoonbaar zijn. Verder onderzoek zal duidelijk moeten maken of en in welke mate het immuunsysteem door infliximab en andere biologicals wordt beïnvloed.

Uitgangspunten vaccinatiebeleid

Het vaccinatiebeleid bij kinderen van moeders die infliximab (of andere TNFα-remmers) gebruikten, is gebaseerd op de volgende uitgangspunten (zie ook review Ling et al 2016):

  1. Geen levend-verzwakte vaccins binnen de eerste 6 levensmaanden en zo lang TNFα-remmers in bloed detecteerbaar zijn. Dit geldt met name voor BCG-vaccin (er is één overlijden beschreven), oraal poliovaccin (OPV), rotavirusvaccin, BMR-vaccin, varicellavaccin en intranasaal influenzavaccin.
  2. Ook huisgenoten/contacten mogen geen levend-verzwakte vaccins krijgen zoals BCG-vaccin en oraal poliovaccin in geval van immuungecompromitteerde kinderen. Het gevaar van rotavirusvaccinatie, BMR- en varicellavaccinatie bij huisgenoten lijkt beperkt, maar varicella-uitslag na vaccinatie en contact met feces van zuigelingen die tot een week geleden met rotavaccin zijn gevaccineerd moet worden vermeden.
  3. Niet-levende vaccins kunnen volgens schema toegediend worden. Extra bijwerkingen zijn niet te verwachten. Er is nog veel onbekend over de effecten van infliximab en andere biologicals op het immuunsysteem van pasgeborenen. Titerbepalingen van antistoffen na vaccinatie en infliximabspiegels in het bloed helpen hierin beter inzicht te krijgen.
  4. Een uitgebreider protocol voor andere biologicals moet volgen, het is daarnaast van belang uit te vragen of de moeder naast infliximab/biologicals ook andere afweeronderdrukkende medicatie heeft gebruikt.
  5. Borstvoeding is niet gecontra-indiceerd bij monotherapie met infliximab, maar kan wel gecontra-indiceerd door andere medicatie die moeder gebruikt.
  6. Stoppen met infliximab voor 28 weken zwangerschap / 10 weken voor de bevalling is geen garantie dat het kind geen detecteerbare infliximabspiegels heeft na de geboorte, immers vanaf 12-17 weken vindt transport plaats en de halfwaardetijd is lang.
  7. De infliximabspiegels bij het kind kunnen veel hoger zijn dan bij de moeder, en de halfwaardetijd bij het kind is langer. Vaak is infliximab na 6 maanden verdwenen, maar kan soms tot 12 maanden aanwezig blijven.
  8. Een van de meest ernstige complicaties lijkt het optreden van een neutropenie. Dit kan ook in de weken na de geboorte pas ontstaan. Het meest gevaarlijke vaccin lijkt BCG binnen de eerste 6 maanden indien er nog infliximab detecteerbaar is.

Praktische leidraad

Als een moeder tijdens (een periode van) de zwangerschap infliximab heeft gebruikt, luidt het advies als volgt:

  • Verwijzing naar een kinderarts* (indien dit nog niet gebeurd is) voor controle van het bloedbeeld, infliximabspiegels en titers van antistoffen na vaccinatie.
  • Niet levende vaccins kunnen volgens het RVP-schema gegeven worden (ongeacht of de zuigeling al bij de kinderarts is gecontroleerd).
  • Levend verzwakte vaccins mogen niet gegeven worden in de eerste 6 levensmaanden en zolang infliximab detecteerbaar is.
  • Bij gebruik van andere TNFα-remmers kan voor advies of doorverwijzing contact worden opgenomen met één van de gespecialiseerde centra*.

Tabel 1. Overzicht van contactmomenten, vaccinaties en labafnames bij kinderen van wie moeders in zwangerschap infliximab hebben gebruikt (zie ook flowchart in bijlage)

Leeftijd

Contact

Labafname

2 weken

JGZ: Bij huisbezoek navragen of infliximab gebruikt in zwangerschap: verwijzing naar kinderarts*

 

6-12 weken

Kinderarts: poliafspraak + labafname

VBB+diff, lymfocytensubsets, IgG, IgA, IgM

Bloedspiegel infliximab**

6-9 weken

JGZ: DKTP-Hib-HepB+Pneu volgens RVP

 

3 maanden

JGZ: DKTP-Hib-HepB volgens RVP

 

4 maanden

JGZ: DKTP Hib-HepB+Pneu volgens RVP

 

5-6 maanden (1 maand na 3e vaccinatie)

Kinderarts: poliafspraak + labafname

Interpretatie vaccinatietiters en terugkoppeling aan JGZ of extra vaccinatie nodig is

VBB+diff, lymfocytensubsets, IgG, IgA en IgM

Bloedspiegel infliximab** indien eerder aantoonbaar

Altijd: titerbepaling van kinkhoest (PT, FHA, Peractin, Fimbriae), Hib, pneumokokken

6-7 maanden (op indicatie)

JGZ: Indien vaccinatietiters te laag: EXTRA vaccinatie DKTP-Hib-HepB + Pneu

 

11 maanden (of 6 maanden na extra vaccinatie)

JGZ: DKTP-Hib-HepB + Pneu volgens RVP

 

12-13 maanden

Kinderarts: poliafspraak + labafname

VBB, lymfocytensubsets, IgG, IgA, IgM

Bloedspiegel infliximab** indien eerder aantoonbaar

indien eerder lage titers kinkhoest, Hib en/of pneumokokken opnieuw bepalen.

14 maanden

JGZ: Indien bloedspiegel infliximab neg: MenC + BMR

 

*Verwijzing kan in principe naar kinderarts in de regio, waarbij deze richtlijn meegestuurd wordt. Bij vragen kan de kinderarts contact opnemen met het RIVM (Prof. L. Sanders, kinderimmunoloog).

Tevens kan overlegd en evt. doorverwezen worden naar:

  • dr. J.G. Wildenbeest, kinderarts-infectioloog-immunoloog WKZ/UMC Utrecht;
  • drs. J. Bolt-Wieringa, kinderarts Sophia-Erasmus MC Rotterdam/Haaglanden Medisch centrum
  • dr. G.J. Driessen, kinderarts-infectioloog-immunoloog, Juliana kinderziekenhuis, Hagaziekenhuis, Den Haag.

** Bloedspiegel infliximab: via laboratorium ziekenhuis.

Zie ook de flowchart in de bijlage (onder Download)

Stappen zoals beschreven in de leidraad en de tabel

Literatuur

  • Bortlik, M., et al., Impact of anti-tumor necrosis factor alpha antibodies administered to pregnant women with inflammatory bowel disease on long-term outcome of exposed children. Inflamm Bowel Dis, 2014. 20(3): p. 495-501.
  • Chaparro, M., & Gisbert, J.P. (2014). How safe is infliximab therapy during pregnancy and lactation in inflammatory bowel disease? Expert Opinion on Drug Safety, 13(12), 1749-1762Cheent, K., et al., Case Report: Fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn's disease. J Crohns Colitis, 2010. 4(5): p. 603-5.
  • Guiddir, T., et al., Anti-TNF-alpha therapy may cause neonatal neutropenia. Pediatrics, 2014. 134(4): p. e1189-93.
  • Julsgaard, M., et al. Concentrations of Adalimumab and Infliximab in Mothers and Newborns, and Effects on Infection. Gastroenterology, 2016. 151: p. 110-9.
  • Khan, N., Asim, H., & Lichtenstein, G.R. (2014). Safety of anti-TNF therapy in inflammatory bowel disease during pregnancy. Expert Opinion on Drug Safety, 13(12), 1699-1708 
  • Ling, J. and G. Koren, Challenges in vaccinating infants born to mothers taking immunoglobulin biologicals during pregnancy. Expert Rev Vaccines, 2016. 15(2): p. 239-56.
  • Mahadevan, U., e Julsgaard, M., et al. Concentrations of Adalimumab and Infliximab in Mothers and Newborns, and Effects on Infection. Gastroenterology, 2016. 151: p. 110-9. t al., Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013. 11(3): p. 286-92; quiz e24.
  • Vasiliauskas, E.A., et al., Case report: evidence for transplacental transfer of maternally administered infliximab to the newborn. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4(10): p. 1255-8.

Naar boven

Home / Documenten en publicaties / Richtlijnen / Leidraad RVP kinderen van moeders die infliximab gebruikt hebben tijdens de zwangerschap

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu