RIVM_Logo

Medical devices in intramural settings and patient safety. Availability of incident data and possible solutions to prevent use problems.

Publiekssamenvatting

Gegevens over incidenten met medische hulpmiddelen in Europese zorginstellingen zijn niet optimaal beschikbaar. Dat komt omdat landen deze gegevens op uiteenlopende manieren verzamelen en presenteren, waardoor ze moeilijk zijn te vergelijken. Dit blijkt uit onderzoek van het RIVM. De mate waarin incidenten in de gezondheidszorg voorkomen is een belangrijke graadmeter voor de patientveiligheid. De incidentgegevens bieden ook handvatten om de medische hulpmiddelen en het gebruik ervan te verbeteren. In 2006 zijn in Nederland bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 650 meldingen van incidenten met medische hulpmiddelen binnengekomen. Voorbeelden zijn katheters die afbreken, falende bevestigingsmechanismen van tilliften en brand in anesthesie-apparatuur. Momenteel is een Europees meldingssysteem in wording. Dat vereist dat de landensystemen op elkaar aansluiten. Het is daarom belangrijk dat de Nederlandse overheid met andere landen uitwisselt op welke manier zij gegevens over incidenten met medische hulpmiddelen willen verzamelen. Alleen als elk land op eenzelfde wijze registreert, kunnen gegevens met elkaar worden vergeleken. Ook kunnen dan eventuele trends zichtbaar worden. Behalve een algemene inventarisatie van incidentgegevens gaat dit rapport specifiek in op gebruiksproblemen met infuuspompen. Een verkeerde instelling van de pomp bijvoorbeeld kan tot een over- of onderdosering van medicatie leiden. Zorginstellingen en fabrikanten kunnen gebruiksproblemen verminderen door bijvoorbeeld gebruiksvriendelijkere ontwerpen toe te passen en preventieplannen te ontwikkelen. De aanbevelingen in dit rapport zijn grotendeels ook geschikt voor andere medische hulpmiddelen.

Synopsis

The availability of data on incidents involving medical devices in European health care facilities is not as good as it should be. This is because the countries involved use different methods to collect and present data, making comparisons difficult. This is the result of a study conducted by the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM). The extent to which incidents in health care occur is an important indicator for patient safety. The information on incidents can also act as a guideline for improving medical devices and their use. In 2006, the Netherlands Health Care Inspectorate (IGZ) received 650 reports of incidents involving medical devices. These included, broken catheters , failed fastening mechanisms of patient lifting hoists and a fire in anesthesia equipment. A European system for incident registration is currently being developed. This system requires compatible regional reporting systems. It is therefore important that the Dutch government collaborates with other countries on how to collect incident data involving medical devices. Data can only be compared if all countries register in the same way. Analysis of the data will also enable any trends to be identified. Apart from a general inventory of incident data, this report focused specifically on use problems with infusion pumps. For example, an incorrect setting of a pump can lead to an overdosing or underdosing of medication. Health care facilities and manufacturers can help to reduce incidents with infusion pumps by applying more user-friendly designs and developing error prevention plans. Most of the recommendations in this report also apply to other medical devices.
 

Home / Documenten en publicaties / Medical devices in intramural settings and patient safety. Availability of incident data and possible solutions to prevent use problems.

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu