Influenza

Influenza is een infectieuze aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door één van de influenzavirussen. Hiervan zijn drie typen bekend: A, B en C. Influenza A-virussen zijn van oorsprong pathogenen van (water)vogels. Besmetting, replicatie en ziekteverschijnselen voltrekken zich bij de vogels gastro-intestinaal. Deze aviaire influenza A-virussen worden beschouwd als de bron van de influenza A-virussen die bij bepaalde zoogdieren (mens, paard, varken) regelmatig worden geïsoleerd. Hierin handhaven zij zich om na kortere of langere reeksen van jaren te worden vervangen door de introductie uit de vogelwereld van een influenza A-virus dat behoort tot een ander 'subtype' (zie paragraaf 3). In de loop der evolutie heeft zich bij de mens, vermoedelijk uit een dergelijk tijdelijk circulerend influenza A-virus, het type B-virus ontwikkeld, dat sindsdien blijvend de mens heeft gekoloniseerd. Influenza B-virus komt, uitzonderingen daargelaten, alleen bij de mens voor. Influenza C-virus, dat voorzover bekend ook alleen bij de mens voorkomt, is medisch niet van groot belang en zal in deze richtlijn niet verder ter sprake komen.

Overdracht van influenzavirussen en infectie verlopen bij de mens via de respiratoire route. De ziekteverschijnselen kunnen variëren van een subklinisch tot een zeer ernstig, soms zelfs fataal, beloop. Op het noordelijke halfrond treedt influenza epidemisch op in de wintermaanden; buiten deze periode wordt het virus zelden geïsoleerd. Epidemieën worden dikwijls veroorzaakt door nieuwe virusvarianten ('antigene drift', zie paragraaf 3). Zoals bovenstaand beschreven, kunnen op onvoorspelbare momenten aviaire influenza A-virussen met een sterk afwijkende antigeenstructuur de menselijke populatie binnendringen ('antigene shift'), -pandemieën veroorzaken en het oude subtype verdringen, zie paragraaf 3 en bijlage I. De afgelopen eeuw heeft zich dit verschijnsel driemaal voorgedaan, namelijk in 1918, 1957 en 1968. Het laatste aangetoonde incident met een potentieel-pandemisch influenzavirus, overigens zonder epidemische verspreiding, deed zich voor in 1997 tijdens de vogelgriep in Hongkong (zie bijlage I). Terrorisme op basis van een potentieel-pandemisch influenzavirus komt kort in bijlage II aan de orde.

2.1 Pathogenese
De porte d'entrée van influenzavirussen wordt gevormd door de luchtwegen. Het virus hecht zich via speciale receptoren aan de cellen van het respiratoire epitheel van neus, pharynx, larynx, trachea en bronchiën, penetreert deze en vermenigvuldigt zich hierin. De besmette cellen sterven, dit leidt tot beschadiging van (delen van) het respiratoir epitheel, vooral het trilhaarepitheel. Aspecifieke lichaamsafweer treedt onmiddellijk op. Enkele dagen na besmetting komt ook de specifieke afweer op gang. In het algemeen is het virus ongeveer vijf dagen na het begin van de ziekte uit het lichaam geëlimineerd. Soms kunnen ook de cellen van de pulmonaire alveoli besmet raken, met primaire virale pneumonie als gevolg. Bepaalde commensale bacteriën (Haemophilus influenzae, pneumokokken, Staphylococcus aureus) kunnen van de celbeschadigingen, vooral van het verlies van de trilhaarfunctie, gebruikmaken en een secundaire bacteriële infectie veroorzaken, bijvoorbeeld otitis media, sinusitis en bacteriële pneumonie (zie paragraaf 2.3). 

2.2 Incubatieperiode
De incubatieperiode is kort: één tot twee dagen, soms oplopend tot vier dagen.

2.3 Ziekteverschijnselen
In ongeveer 50% van de gevallen, vooral bij volwassenen met (partiële) immuniteit, verloopt de infectie subklinisch. Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal het zogenaamde influenza-achtige ziektebeeld: de trias van (i.) acuut begin, (ii.) respiratoire symptomen op de plaats van virusvermenigvuldiging: hoesten, neusverkoudheid, niezen, pijn achter het borstbeen, zere keel en (iii.) systemische symptomen veroorzaakt door lichaamseigen afweermechanismen: koorts (in het begin is dit vaak het enige symptoom), plotseling optredend en binnen enkele uren oplopend tot 39^oC of hoger, arthralgie, hoofdpijn, koude rillingen, malaise, moeheid en myalgie. Bij daarvoor gezonde kinderen en jonge volwassenen is ongecompliceerde influenza zelfbeperkend en treedt, na daling van de lichaamstemperatuur gedurende 2 tot 6 dagen, binnen 1 tot 3 weken volledig herstel op. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie (indicaties voor antibiotica; vooral de stafylokokkenpneumonie is levensbedreigend), acute bronchitis, myocarditis en primaire virale pneumonie. Complicaties bij personen met onderliggende kwalen worden in de volgende paragraaf genoemd.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop
Tijdens een gemiddelde winterepidemie overlijden in Nederland ongeveer 1000 tot 2000 personen direct of indirect aan influenza, bijna uitsluitend binnen de zogenaamde influenzarisicogroep: ouderen (circa 90% van de sterfgevallen is 65 jaar of ouder) en personen met een chronisch lijden (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hart- en longaandoeningen) waar de influenzavirusinfectie een exacerbatie van de onderliggende aandoening kan veroorzaken (bijvoorbeeld astma-aanval, cystic fibrosis, decompensatio cordis, diabetisch coma en exacerbatie van COPD). Ook zuigelingen hebben een grotere kans op een ernstig beloop. Voor een actueel overzicht van de risicogroepen die aanspraak maken op een gratis griepvaccinatie zie: http://www.rivm.nl/griepprik/voor_wie/.
Bij pandemieën is er bovendien een hoge mortaliteit onder zwangere vrouwen, terwijl bij de Spaanse griepepidemie van 1918 om onbekende redenen vooral veel jongvolwassenen en weinig ouderen stierven.

2.5 Immuniteit
De infectie wordt acuut bestreden door aspecifieke afweermechanismen, later ondersteund door de specifieke (cellulaire en humorale) afweer. Neutraliserende antistof bereikt bij primaire infectie gewoonlijk in vier weken zijn maximale titer, na herinfectie eerder. De gevormde immuniteit kan gedurende circa vijf jaar herbesmetting met hetzelfde virus voorkomen, maar nieuwe virusvarianten ('antigene drift', zie paragraaf 3) omzeilen binnen één tot vijf jaar de eerder opgebouwde specifieke afweer. Echter, de dan bestaande partiële immuniteit vermindert de ziekteverschijnselen aanzienlijk. Pasgeborenen zijn door maternale antistoffen (ook in de moedermelk) beschermd indien nog geen antigene drift of shift is opgetreden.

De influenza A- en B-virussen behoren tot de RNA-virusfamilie der Orthomyxoviridae. Het virus-RNA is aanwezig in de vorm van acht fragmenten die coderen voor elf eiwitten. Het viruscapside wordt omsloten door een lipidemembraan met daarop de 'spike' proteïnen hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). De capside-eiwitten bepalen het type (A of B). Bij de mens waren tot voor kort van het influenza A-virus drie zogenaamde subtypen bekend, gekarakteriseerd door een bepaalde combinatie van H en N. Het subtype H1N1 circuleerde van 1918 t/m 1956 en van 1977 tot heden, H2N2 van 1957 t/m 1968 en H3N2 van 1968 tot heden. In het seizoen 2001/02 verscheen naast H3N2 en H1N1 een vierde subtype, namelijk H1N2. Van het influenza-B-virus bestaan geen subtypen. Vervanging van het ene door het andere subtype van het influenza A-virus vanuit de vogelwereld, waarbij het H en soms ook het N sprongsgewijze verandert, heet 'antigene shift' en gaat per definitie gepaard met een 'pandemie', zie bijlage I. Tussen de pandemieën in ondergaan H en N frequent kleine cumulatieve antigene veranderingen. Binnen 1 tot 5 jaar ontstaat telkens weer een nieuwe virusvariant. Dit verschijnsel van de zogenaamde 'antigene drift' is, evenals de antigene shift, typisch voor het influenzavirus en komt ook bij het influenza B-virus voor. 

4.1 Reservoir
Het reservoir van de humane influenzavirussen is de mens. Overdracht vanuit dierlijke virusreservoirs (paarden, varkens, vogels) naar de mens komt sporadisch voor, in Nederland bijvoorbeeld bij boeren en dierenartsen. Dan bestaat de kans op kruising met humane influenzavirussen en de ontwikkeling van een pandemisch virus (zie paragraaf 3 en bijlage I). Deze kans is zeer laag maar aanwezig en vereist een continue surveillance, in Nederland op doorlopende basis verricht door het Nationaal Influenza Centrum (NIC).


4.2 Besmettingsweg}
Influenzavirussen worden van mens tot mens voornamelijk overgedragen via aerogene druppelinfectie: de geïnfecteerde persoon verspreidt door hoesten of niezen virushoudende druppeltjes in de omgevende lucht, die door een potentieel slachtoffer wordt ingeademd. Kleine deeltjes met een diameter van één tot vijf µm lijken het effectiefst. De minimale aerogene besmettingsdosis ligt zeer laag, waarschijnlijk in de orde van één of enkele virusdeeltjes. Voor experimentele infectie door indruppelen van virus in de neus is honderdmaal meer virus nodig, zodat infectie door besmette handen of voorwerpen (deurknoppen, telefoonhoorns, toetsenborden) waarschijnlijk een veel kleinere rol speelt. Besmetting vindt meestal plaats in besloten ruimten; in de open lucht wordt het geaerosoliseerde virus snel verdund waardoor de kans op besmetting afneemt.

4.3 Besmettelijke periode
De besmettelijke periode komt overeen met de duur van de virusreplicatie (1 dag voor tot en met 6 dagen na het begin van de ziekteverschijnselen). Besmette personen kunnen dus al infectieus zijn voordat ziekteverschijnselen zijn opgetreden. 

4.4 Besmettelijkheid
Het aantal uitgescheiden virusdeeltjes per patiënt per dag is leeftijdsafhankelijk en bij kinderen en adolescenten het grootst. De virusuitscheiding neemt toe met de ernst van de ziekte. In de periode van de ernstigste symptomen worden in het neusvocht virusconcentraties van 10⁴ tot 10⁷ infectieuze virusdeeltjes per ml aangetroffen. Virushoudende druppeltjes blijven het langst besmettelijk in droge en koude lucht (uren tot dagen), maar worden snel inactief in natte en warme lucht evenals onder inwerking van zonlicht (ultraviolet licht).

6.1 Risicogroepen
Iedereen met sociale contacten loopt tijdens een epidemie risico met het influenzavirus te worden geïnfecteerd. De kans hierop is het grootst in besloten, drukbezochte ruimten (kantoor, openbaar vervoer, school, werkplaats, et cetera). De hoogste incidentie wordt bij 5- tot 14-jarigen gevonden. Een door deze kinderen opgelopen infectie kan vervolgens op de andere gezinsleden worden overgedragen.

6.2 Verspreiding in de wereld
Influenza treedt epidemisch op tussen november en april op het noordelijke halfrond en tussen april en november op het zuidelijke halfrond. In tropische gebieden is influenza dikwijls endemisch gedurende het gehele jaar.

6.3 Voorkomen in Nederland
Het voorkomen in Nederland volgt het patroon van het noordelijke halfrond. Wanneer de jaarlijkse epidemie begint, is niet voorspelbaar. De gemiddelde duur van een epidemie is 8 weken, waarin gemiddeld ongeveer 5% van de bevolking influenza krijgt. In Nederland wordt sinds het seizoen 1969/70 de klinische influenza-activiteit geregistreerd door de Continue Morbiditeits Registratie van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) te Utrecht, dat haar gegevens krijgt van een netwerk van ongeveer 45 huisartspraktijken, de zogenaamde peilstations. Deze zijn evenredig verspreid naar regio en urbanisatiegraad en verzorgen circa 1% van de bevolking. Wekelijks geven zij de aantallen patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld in hun praktijk door aan het NIVEL. De virologische influenzasurveillance berust op twee pijlers. Enerzijds zenden genoemde NIVEL-peilstationartsen van een deel van hun patiënten respiratoir materiaal naar het RIVM te Bilthoven waar dit wordt onderzocht op influenza- en andere virussen. Anderzijds sturen de microbiologische diagnostische laboratoria de door hen (meestal bij ziekenhuispatiënten) geïsoleerde influenzavirusstammen naar het NIC in het Erasmus MC te Rotterdam, waar zij samen met de stammen uit het NIVEL/RIVM-systeem in detail worden geanalyseerd op hun antigeenstructuur.
Het NIC bundelt de klinische en virologische gegevens en publiceert deze in de epidemische periode regelmatig in de Nieuwsbrief Influenzasurveillance, die ook op de website is te lezen. Tevens verzendt het NIC, evenals de NIC's van andere landen, een selectie van de influenzavirusisolaten naar het WHO Collaborating Centre for Influenza Reference and Research in Londen. Op grond van de aldus verkregen gegevens uit de WHO-centra te Atlanta, Londen, Melbourne en Tokio stelt de WHO jaarlijks in februari/september in Genève voor het noordelijk/zuidelijk halfrond een aanbeveling op voor de samenstelling van het influenzavaccin voor het daaropvolgende seizoen.

Chemotherapie met neuraminidaseremmers
Voor de preventie en behandeling van influenza zijn de zogenaamde neuraminidaseremmers beschikbaar. Dit zijn stoffen die specifiek de activiteit van het influenzavirale membraanenzym neuraminidase remmen waardoor de aanmaak van nieuwe virusdeeltjes wordt geblokkeerd. Hiertoe behoren oseltamivir (Tamiflu^®) en zanamivir (Relenza^®). Beide middelen zijn toegelaten voor de behandeling van influenza en voor profylaxe. Oseltamivir is een oraal in te nemen middel, zanamivir moet worden geïnhaleerd via een zogenaamde 'diskhaler'. Neuraminidaseremmers zijn werkzaam tegen zowel influenza A als B en hebben relatief weinig bijwerkingen (oseltamivir veroorzaakt bij sommige gebruikers misselijkheid en braken) en contra-indicaties. Tegen neuraminidaseremmers resistente mutanten die klinisch van belang zijn, komen de laatste jaren in toenemende mate voor. Het gaat hier dan voornamelijk om stammen die tegen oseltamivir resistent zijn. Tot op heden is er geen relevante resistentie vastgesteld tegen zanamivir.
Therapeutische indicatie voor de neuraminidaseremmers: behandeling van patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld tijdens een influenza-epidemie zo snel mogelijk, maar binnen 48 uur na het begin van de klachten. Dosering: tweemaal daags oseltamivir 75 mg of zanamivir 10 mg gedurende 5 dagen. De te verwachten verkorting van de ziekteduur bedraagt dan 1 tot 2 dagen, terwijl ook de ernst van de ziekte wordt verminderd. Hoewel er nog niet voldoende studies zijn uitgevoerd, zijn er aanwijzingen dat ook de kans op complicaties bij influenza (zie paragraaf 2.3 en 2.4) wordt verlaagd en dat het middel eveneens bij risicopatiënten werkzaam is.

Chemotherapie met amantadine
Al sinds de jaren zestig is amantadine (Symmetrel^®) beschikbaar voor preventie en behandeling van influenza A, maar niet van influenza B. Gevallen van resistentie komen regelmatig voor, vooral bij gebruik in gesloten gemeenschappen. Dosering: tweemaal daags 100 mg. Kinderen jonger dan tien jaar 3 mg/kg lichaamsgewicht tweemaal per dag; maximaal 150 mg per dag. Contra-indicaties zijn: epilepsie, ernstige lever- en nieraandoeningen, hartritmestoornissen, hypotensie en zwangerschap/lactatie. Bijwerkingen zijn soms aanzienlijk: concentratieproblemen, duizeligheid, huiduitslag, maagklachten, nervositeit en sufheid. Bij ouderen kunnen de bijwerkingen sterker zijn wat echter grotendeels kan worden ondervangen door verlaging van de dosis tot 100 mg per dag. Amantadine wordt in Nederland wegens de bijwerkingen en de snelle resistentievorming slechts zelden toegepast en het is de vraag of er na de introductie van de neuraminidaseremmers nog wel plaats is voor het gebruik ervan, hoewel amantadine veel goedkoper is. 

Antibiotica
Antibiotica zijn bij influenza alleen geïndiceerd wanneer zich een bacteriële complicatie voordoet, zie paragraaf 2.3. Vaak uit een dergelijke complicatie zich als tweede koortspiek. 

8.1 Immunisatie 

Actieve immunisatie
Jaarlijkse actieve immunisatie met een geïnactiveerd influenzavaccin is de hoeksteen van de influenzapreventie. Het vaccin bevat hemagglutine en neuraminidase van influenza A- en B-virusstammen waarvan op basis van wereldwijde surveillancegegevens wordt verwacht dat ze het betreffende seizoen gaan circuleren. De effectiviteit van het vaccin in het voorkomen van ziekteverschijnselen is relatief hoog bij gezonde, immuuncompetente mensen jonger dan 65 jaar: 70-90% bescherming wanneer de vaccinstammen goed overeenkomen met de circulerende stammen. Bij ouderen is de effectiviteit meestal lager. In aanmerking voor vaccinatie komen vooral patiënten met cardiovasculaire afwijkingen (zoals angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct, hartritmestoornissen), chronische longaandoeningen (bijvoorbeeld astma bronchiale, chronische bronchitis, emfyseem), diabetes mellitus (type I en II), chronische nierinsufficiëntie en furunculose (ook de gezinsleden). Ook bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen en alle (ook gezonde) personen boven de leeftijd van 65 jaar worden routinematig gevaccineerd. Het vaccin is bij ouderen effectiever in het voorkomen van ziekenhuisopname vanwege longontsteking (reductie 30-70%) dan in het voorkomen van ongecompliceerde influenza. Vaccinatie is vooral succesvol in het voorkomen van overlijden van ouderen tengevolge van influenza (reductie bij bewezen influenza 80%, reductie van de sterfte aan alle oorzaken 25-75%). Naast de al genoemde risicogroepen komen ook personen voor vaccinatie in aanmerking als ze nauwe contacten hebben met risicogroepen, zoals huishoudcontacten en personen werkzaam in de gezondheidszorg.
Toepassing: influenzavaccin subcutaan of intramusculair toedienen, eind oktober of begin november, juist voor de periode waarin influenza-epidemieën kunnen worden verwacht. Kinderen jonger dan 6 jaar die voor het eerst worden gevaccineerd, moeten tweemaal worden gevaccineerd met een interval van 4 tot 6 weken. Personen met een acute ziekte of die overgevoelig zijn voor kippeneiwit mogen niet worden gevaccineerd. 

Passieve immunisatie
Geen.

8.2 Algemene preventieve maatregelen
De mogelijkheden voor interventie tijdens een epidemie van een seizoensgriep zijn beperkt. Omdat influenza aerogeen en daarna via handen, deurknoppen en andere voorwerpen wordt verspreid (zie paragraaf 4.2), zullen algemene hygiënemaatregelen zoals handen wassen, hygiëne bij het bereiden van voedsel en dranken, nies-/hoesthygiëne et cetera, nuttig zijn. Het is gebleken dat vooral het handen wassen, meerdere malen per dag met water en zeep, de kans op besmetting verkleint. Deze maatregelen zullen het krijgen van griep niet volledig kunnen voorkomen. Het dragen van een mondneusmasker, van de juiste kwaliteit en goed afsluitend op de huid, kan overdracht beperken. In de praktijk blijken dergelijke maskers zo inconsequent gedragen te worden dat  de kans op besmetting nauwelijks vermindert.

9.1 Bronopsporing
Bronopsporing en contactonderzoek zijn bij gewone influenza-epidemieën niet zinvol. De betreffende influenzavirussen zijn dan al te zeer verspreid. Is in de directe omgeving van een (al dan niet gevaccineerde) persoon met verhoogd risico een geval van influenza opgetreden, dan kan profylactische behandeling van deze persoon worden overwogen.

9.2 Contactonderzoek
Zie paragraaf 9.1.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Het is aan te raden om influenzapatiënten te verplegen op een éénpersoonskamer of samen met andere influenzapatiënten, en om eenieder die deze kamer betreedt een mondneusmasker te laten dragen (advies WIP).

9.4 Profylaxe
Zowel oseltamivir als zanamivir zijn geregistreerd voor de preventie van influenza A en B bij volwassenen en kinderen (respectievelijk vanaf 1 jaar en vanaf 5 jaar) na contact met een klinisch vastgesteld geval van influenza. Voor deze situatie is aangetoond dat zanamivir en oseltamivir de kans op influenza bij de contactpersoon met gemiddeld 80% respectievelijk 80-90% vermindert. Dosering: éémaal daags zanamivir 10 mg gedurende 10 dagen. Personen van dertien jaar en ouder éénmaal per dag oseltamivir 75 mg gedurende zeven dagen, bij kinderen beneden de 13 jaar is de dagdosering 2 mg/kg lichaamsgewicht met een maximum van 150 mg per dag (zie specifieke dosering 1B-tekst Tamiflu). Gezien deze hoge profylactische effectiviteit van oseltamivir en zanamivir kan profylaxe met dit middel worden overwogen als aanvulling op de vaccinatie, bijvoorbeeld tijdens een epidemie bij het overbruggen van de periode van 14 dagen na vaccinatie waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen, bij een dreigende of bestaande epidemie in een verpleeg- of verzorgingshuis en bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam. 
In uitzonderlijke omstandigheden kunnen neuraminidaseremmers worden overwogen voor seizoensprofylaxe van influenza A en B tijdens een algemene verspreiding van het virus in de bevolking (bijvoorbeeld in geval van niet-overeenkomen van de circulerende stammen met de stam van het vaccin, en in geval van een pandemie). De aanbevolen dosering oseltamivir voor preventie van influenza tijdens een influenza-uitbraak onder de bevolking is 75 mg éénmaal daags voor een periode tot 6 weken. De aanbevolen dosering zanamivir in zo'n situatie is 10 mg éénmaal daags gedurende maximaal 28 dagen.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf
Vanuit de medisch-epidemiologische invalshoek lijkt het sluiten van lagere en middelbare scholen een effectieve vertragende maatregel te zijn omdat daardoor een belangrijke schakel in de infectieketen wordt onderbroken. Deze vertraging kan de piekbelasting van medische diensten verminderen. Echter, op het moment dat de epidemie zo omvangrijk dreigt te worden dat een dergelijke ingreep kan worden overwogen, zal het te laat zijn om er nog resultaat van te mogen verwachten. Bij een dreigende pandemie kan de sluiting van scholen wel zinvol zijn, zie bijlage I.

10.1 Meldingsplicht
Er bestaat geen meldingsplicht voor influenza. Uiteraard worden de GGD en het Nationaal Influenza Centrum (NIC, tel 010-4088066) wel direct ingelicht en ingeschakeld bij isolering van een influenza A-virus met een hemagglutinine anders dan H1 of H3. De GGD meldt anoniem conform de Infectieziektenwet en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

 
10.2 Inschakelen van andere instanties
Bij een uitbraak in een verpleeg- of verzorgingshuis kan de plaatselijke GGD ingeschakeld worden.

10.3 Andere richtlijnen
−  NHG-Standaard Influenza en Influenzavaccinatie
−  Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen influenza seizoen 1998-1999. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publicatienummer 1998/17.
−  Gezondheidsraad: Vaccinatie bij een grieppandemie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienummer 2000/01.

Internationaal
−  CDC: Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).  Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2002;51(RR03):1-31.
−  Nicholson KG, Managing Influenza in Primary Care. Blackwell Science, Oxford, 1999.
−  PHLS: The PHLS plan for pandemic influenza. Public Health Laboratory Service, London, July 2001.
−  WHO: Influenza pandemic preparedness plan. Responding to an influenza pandemic or its threat: The role of WHO and guidelines for national or regional planning. WHO, 1999.

10.4 Beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal
−  Nieuwsbrief Influenza-Surveillance van het NIC. 
−  www.virolgy.nl/index-influenza.htm
−  www.eiss.org (EISS: European Influenza Surveillance Scheme) met actuele informatie over de influenzasituatie in Europa.
−  WHO, Flunet, Global Influenza Program. http://gamapserver.who.int/GlobalAtlas/home.asp
−  Toolkit Verkoudheid en Griep, RIVM/CIb
−  Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Griep, zie www.rivm.nl/infectieziekten.

 

10.5 Literatuur
-   Glezen WP, Couch RB. Influenza viruses. In: Viral Infections of Humans. Epidemiology and Control. Evans AS (red.), 3e druk, Plenum, New York, 1989, pp 419-449.
-   Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ (red.). Textbook of Influenza. Blackwell Science, Oxford, 1998.
-   Hoepelman IM, Van der Noordaa J, Sauerwein R (red.). Microbiologie en Infectieziekten, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1999.
-   Bestebroer TM, Bartelds AIM, Peeters MF et al. Virological NIVEL/RIVM surveillance of respiratory virus infections in the 1996/97 season. Bilthoven, RIVM (National Institute of Public Health and the Environment) report no 245607005, 1999.
-   Bosch JMM van den, Bottema BJAM, Lammers J-WJ, Zaagsma J. Het pulmonaal formularium. 3e editie. Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten, 2001.
-   Voordouw ACG. Oseltamivir (Tamiflu®) geregistreerd.Geneesmiddelenbulletin 2002;36:144.

Mei 2007
Onderstaande zin is toegevoegd aan paragraaf 2.3:
Voor een actueel overzicht van de risicogroepen die aanspraak maken op een gratis griepvaccinatie zie: http://www.rivm.nl/griepprik/

Maart 2008
Wijziging in paragraaf 7. Behandeling en 9.4 Profylaxe
De beschreven informatie over Relenza (zanamivir) was verouderd; Zanamivir is niet alleen geregisteerd voor behandeling maar ook voor preventief gebruik. Verder is toegevoegd dat er tot nu toe (nog) geen resistentie is geregisteerd voor Relenza.

Mei 2009
In bijlage 4 is de tekst over het onderzoek naar de effectiviteit van postexpositieprofylaxe in verpleeg- en verzorgingshuizen verwijderd omdat dit onderzoek tot op heden nog niet heeft plaatsgevonden in verband met gebrek aan financiering.

Juli 2009
In bijlage 4 is naast oseltamivir (Tamiflu®) de virusremmer zanamivir (Relenza®) toegevoegd.

Augustus 2009
In paragraaf 8.2 Algemene preventieve maatregelen is het nut van handen wassen toegelicht.