Infectieziekten Bulletin jaargang 19 nummer 05 2008

In 2004 werd een patiënt naar onze polikliniek doorverwezen vanwege een recent ontdekte uveïtis. Hij had een blanco oogheelkundige voorgeschiedenis. Onderzoek van afgetapt oogkamerwater bleek positief voor antistoffen tegen rubellavirus. Bij navraag bleek de jongen niet te hebben deelgenomen aan het Rijksvaccinatieprogramma.

Rubella virus-associated uveitis in a nonvaccinated child

We examined a 13 year old boy with anterior uveitis complicated by mature cataract. The boy was not vaccinated against rubella for religious reasons. Two aqueous humor samples were taken with an interval of 4 weeks. Analysis of the aqueous humor demonstrated intraocular antibody production against rubella virus in both samples. The data show that rubella virus-associated uveitis can already be present during childhood. Moreover, this finding suggests that non-vaccinated children may be at risk to develop uveitis after rubella virus infection.

Een rubellavirusinfectie tijdens de zwangerschap kan congenitale afwijkingen bij de nog ongeboren baby veroorzaken: het congenitaal rubellasyndroom (CRS). CRS heeft, naast cardiovasculaire en ontwikkelingsstoornissen, ook een associatie met oogheelkundige afwijkingen zoals cataract, glaucoom en retinopathie. Het risico op CRS is het grootst bij infectie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (1). Recent gepubliceerd onderzoek toont een sterke relatie tussen het rubellavirus en het vóórkomen van Fuchs heterochromie uveïtis (inwendige oogontsteking) (2,3). Fuchs heterochromie uveïtis is een zeldzame, milde chronische uveïtis anterior (iris en corpus ciliare, zie figuur) waarbij patienten zich kunnen presenteren met een verschil in iriskleur of irisatrofie en cataract. De ziekte komt vooral bij jongvolwassenen voor, maar is uiterst zeldzaam bij kinderen (4). Bij 93-100% van de patiënten met Fuchs heterochromie uveïtis wordt locale antistofproductie tegen rubellavirus aangetoond in het oog (2,3).

Ziektegeschiedenis

Een 13-jarige jongen, met een blanco oogheelkundige voorgeschiedenis, werd in mei 2004 naar onze polikliniek doorverwezen vanwege een recent ontdekte uveïtis. Drie weken daarvoor waren de klachten begonnen met een rood oog en wazig zien. Bij oogheelkundig onderzoek constateerden wij een visus van het linkeroog van handbewegingen (1/300 volgens Snellen). Rechts was de visus normaal (6/5). Spleetlamponderzoek toonde een milde ontstekingsreactie in de voorste oogkamer en matuur cataract. De kinderarts werd in consult gevraagd. Deze vond echter geen aanwijzingen voor systemische ziekte als onderliggende oorzaak van de uveïtis.

Figuur. Doorsnede van het oog. De verschillende onderdelen van de uvea zijn in grijstinten weergegeven.

Om diagnostische redenen besloten wij een voorste oogkamerpunctie uit te voeren om daarmee een infectieuze oorzaak van uveïtis uit te sluiten. Onderzoek van dit afgetapte kamerwater was negatief voor antistoffen tegen Toxoplasma gondii, herpessimplexvirus en varicellazostervirus maar positief voor antistoffen tegen rubellavirus. De Goldmann-Witmercoëfficiënt, waarbij de antistoftiter in het kamerwater wordt vergeleken met bloed en gerelateerd wordt aan totaal IgG in beide compartimenten, bedroeg 31,93. Intraoculaire productie van antistoffen wordt als bewezen beschouwd wanneer de Goldmann-Witmercoëfficiënt groter dan 3 is.

Bij navraag aan de ouders bleek de jongen niet te hebben deelgenomen aan het Rijksvaccinatieprogramma vanwege religieuze bezwaren. Hij heeft volgens zijn ouders geen periode van rubella-exantheem doorgemaakt.

Een maand later onderging patiënt een cataractextractie en werd een intra-oculaire kunstlens geïmplanteerd. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. De visus links verbeterde tot 6/5. Onderzoek van een tweede voorste oogkamerpunctie, afgetapt tijdens de operatie, bleek opnieuw positief voor rubellavirusantistoffen met een Goldmann-Witmercoëfficient van 114,23.

Discussie

Voor zover bekend is onze patiënt het eerste kind beschreven met een aan rubellavirus geassocieerde uveïtis. De hoogte van de Goldmann-Witmercoëfficiënt van het kamerwater verkregen uit beide voorste oogkamerpuncties geeft duidelijk aan dat er sprake was van intraoculaire productie van antistoffen. De visus van het linkeroog verbeterde tot 6/5 na de operatie en is vergelijkbaar met de visus van het rechteroog. Dit geeft aan dat de slechte visus preoperatief kon worden verklaard door de cataract en dat de functie van het oog niet was aangetast door de ontsteking.

Een postnatale rubellavirusinfectie gaat zelden gepaard met complicaties. In 25% van de gevallen verloopt een rubellavirusinfectie zelfs zonder het typische exantheem en lymfadenopathie (1). De incidentie van rubella in Nederland is sinds de invoering van rubellavaccinatie in 1974 drastisch gedaald. In de groepen in Nederland die zich niet laten vaccineren komen rubellavirusinfecties en CRS echter nog steeds voor. In 2004/2005 was er een rubella-epidemie onder de niet-gevaccineerde populatie in Nederland (5).

Het is mogelijk dat de incidentie van rubellavirusgerelateerde uveïtis bij volwassenen in Nederland daalt door vaccinatie. In de Verenigde Staten is een daling van Fuchs heterochromie uveïtis na rubellavaccinatie aangetoond in een epidemiologische studie (6).

M.J. Siemerink, co-assistent, J.D.F. de Groot-Mijnes, viroloog, J.H. de Boer, oogarts. Siemerink en Boer zijn werkzaam bij de afdeling oogheelkunde (F.C. Donders Instituut), De Groot-Mijnens is tevens werkzaam bij de afdeling virologie (Eijkman-Winkler Instituut), Universitair Medisch Centrum Utrecht, E-mail: jboer@umcutrecht.nl.

Literatuur

1. Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet 2004;363(9415):1127-37.

2. Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubella virus antibodies and genome in aqueous humor. Am J Ophthalmol. 2004 Jul;138(1):46-54.

3. de Groot-Mijnes JDF, de Visser L, Rothova A, Schuller M, van Loon AM, Weersink AJL. Rubella virus is associated with fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol. 2006 Jan;141(1):212-214.

4. Tugal-Tutkun I, Havrlikova K, Power WJ, Foster CS. Changing patterns in uveitis of childhood. Ophthalmology 1996; 103:275-383

5. Hahne SJ, Abbink F, van Binnendijk RS, Ruijs WL, van Steenbergen JE, de Melker HE. Rubella-epidemie in Nederland in 2004/’05: alertheid op congenitaal rubellasyndroom vereist. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1174-80.

6. Birnbaum AD, Tessler HH, Schultz KL, Farber MD, Gao W, Lin P, Oh F, Goldstein DA. Epidemiologic relationship between fuchs heterochromic iridocyclitis and the United States rubella vaccination program. Am J Ophthalmol. 2007 Sep;144(3):424-428.