Update dd 23 november 2009.
SAMENVATTING
Gegevens tot nu toe laten zien dat zwangeren een verhoogd risico hebben op een ernstiger beloop van Nieuwe Influenza A (H1N1). Vaccinatie wordt geadviseerd aan alle zwangeren in het 2e en 3e trimester. Bij zwangeren met onderliggend lijden wordt snelle behandeling met oseltamivir in de hele zwangerschap aangeraden. Bij gezonde zwangeren wordt snelle behandeling met oseltamivir in het 3e trimester aangeraden en kan in het 1e en 2e worden overwogen. Borstvoeding kan in alle gevallen worden gecontinueerd.
ZWANGERSCHAP
Gevolgen van Nieuwe Influenza A (H1N1) voor de zwangere:
Over het algemeen is het beloop van Nieuwe Influenza A (H1N1) mild, dat wil zeggen dat absoluut gezien weinig mensen ernstig ziek worden. Patiënten met onderliggend lijden hebben een verhoogd risico op complicaties. De eerste gegevens die beschikbaar kwamen uit verschillende landen (als Argentinië, Brazilië, USA), lieten zien dat onder de patiënten met een ernstig beloop relatief meer (ook voorheen gezonde) zwangeren waren dan verwacht ten opzichte van de algemene populatie (1). Het ernstig beloop uit zich in een virale pneumonie, gevolgd door Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Hormonale, immunologische en mechanische veranderingen tijdens de zwangerschap zijn verantwoordelijk voor het toegenomen risico op complicaties. Het risico lijkt het grootst in het 3e trimester. De meest recente gegevens uit de VS, Canada, Australië en Nieuw Zeeland bevestigen het beeld dat zwangeren een verhoogd risico hebben op een ernstig beloop (2-4).
Van de zwangere vrouwen met ziekenhuis opname in Nederland is het merendeel in het 3e trimester en heeft geen onderliggend lijden (overzicht verspreiding nieuwe influenza A (H1N1))
Gevolgen van Nieuwe Influenza A (H1N1) voor het ongeboren kind:
Er is weinig bekend over de mogelijke gevolgen voor het ongeboren kind bij een Nieuwe Influenza A (H1N1) infectie tijdens de zwangerschap. Andere influenzavirussen geven geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat Nieuwe Influenza A (H1N1) de kans op een aangeboren afwijking vergroot (5).
Koorts vroeg in de zwangerschap is mogelijk geassocieerd met een licht verhoogd risico op neurale buis defecten. De koorts kan met paracetamol behandeld worden (5). Er zijn studies die een verband zien tussen het doormaken van infecties en vroegtijdige bevalling.
Vaccinatie tegen Nieuwe Influenza A (H1N1) tijdens de zwangerschap:
Het advies van de Gezondheidsraad van 9 november 2009 wordt aan alle zwangere vrouwen in het 2e en 3e trimester vaccinatie aangeraden (6). Bijwerkingen van de vaccinatie zoals pijnlijke rode zwelling rond de vaccinatieplaats, griepachtige klachten en een allergische reactie kunnen ook tijdens de zwangerschap optreden.
Gevolgen van vaccinatie voor het ongeboren kind:
Ervaring tot nu toe met vaccinatie tijdens de zwangerschap met gedode (geďnactiveerde) micro-organismen zoals bij de seizoensgriep, laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten op de zwangerschap. Het vaccin tegen Nieuwe Influenza A (H1N1) bevat in tegenstelling tot het seizoensgriep vaccin, naast gedood (geďnactiveerd) virus, ook een adjuvans (MF59 of AS03). Ervaring met een adjuvans tijdens de zwangerschap is er nog niet. Buiten de zwangerschap is er ruime ervaring met adjuvantia. Het adjuvans geeft een sterkere immuunreactie zoals ook het virus zelf doet (7-9).
Theoretische overwegingen over nadelige effecten voor moeder en kind bij toediening van het vaccin in het 1e trimester betreffen de gevolgen van deze versterkte immuunreactie. Op grond van de samenstelling van het adjuvans is het onwaarschijnlijk dat het adjuvans een verhoogd risico geeft op aangeboren afwijkingen (10-11).
Wanneer de moeder wordt gevaccineerd, passeren de antistoffen tegen het Nieuwe Influenza A (H1N1) virus de placenta en kunnen bijdragen de bescherming van de neonaat. Het is onduidelijk hoe effectief deze bescherming zal zijn. (12-13).
Behandeling van Nieuwe Influenza A (H1N1) tijdens de zwangerschap:
De richtlijn van de Gezondheidsraad “Neuraminidaseremmers bij pandemie door Nieuwe Influenza A (H1N1)” van 6 augustus 2009 (laatste update 5 oktober) geeft aan dat zwangeren indien ze behoren tot de medische risicogroepen, tijdens de hele zwangerschap en alle zwangeren in het 3e trimester binnen 48 uur na het optreden van koorts behandeld dienen te worden met oseltamivir (Tamiflu®). Verder kunnen er aan de zwangerschap gerelateerde situaties zijn waarop al eerder in de zwangerschap met de behandeling gestart zou moeten worden (bijv. meerlingzwangerschap of polyhydramnion) (14). In alle andere gevallen kan in overleg met de behandelend arts een individuele afweging gemaakt worden.
De uitkomsten van de zwangerschappen tijdens de huidige pandemie blootgesteld aan oseltamivir of zanamivir zijn nog niet gepubliceerd.
Gevolgen van behandeling met oseltamivir of zanamivir voor het ongeboren kind:
De ervaring met het gebruik oseltamivir (Tamiflu®) en zanamivir (Relenza®) tijdens de zwangerschap is te beperkt om een goede risico-inschatting te maken. De ervaring met oseltamivir tot nu toe laat geen verhoogd risico zien op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten. Echter een klein risico kan niet worden uitgesloten.
Er zijn onvoldoende gegevens over zanamivir om een uitspraak te doen. De systemische beschikbaarheid van een inhalatiepreparaat is echter beperkt waardoor de blootstelling van het ongeboren kind aan zanamivir klein is (15).
Het risico van Nieuwe Influenza A (H1N1) voor de moeder en het ongeboren kind wordt groter geacht dan het risico van de medicatie, zeker in het 2e en 3e trimester.
LACTATIE
Gevolgen van maternale Nieuwe Influenza A (H1N1) voor de zuigeling:
Borstvoeding kan gehandhaafd blijven als de moeder Nieuwe Influenza A (H1N1) heeft.
Gevolgen van vaccinatie van moeder voor de zuigeling:
Het Nieuwe Influenza A (H1N1) vaccin kan tijdens de borstvoeding worden toegediend.
Gevolgen van de behandeling van moeder met oseltamivir of zanamivir voor de zuigeling:
Beperkte gegevens tonen aan dat de concentratie van oseltamivir (Tamiflu®) en het actieve metaboliet in de moedermelk laag is. (16) Het is onwaarschijnlijk dat de zuigeling nadelige effecten ondervindt van oseltamivir gebruik van de moeder. Borstvoeding kan worden gehandhaafd bij oseltamivir gebruik
Het is niet bekend of zanamivir (Relenza®) overgaat in de moedermelk. Het gaat om een inhalatie preparaat waardoor de systemische belasting laag is. Het lijkt onwaarschijnlijk dat de zuigeling nadelige effecten ondervindt van zanamivir gebruik van de moeder. Borstvoeding kan worden gehandhaafd bij zanamivir gebruik.
Meld blootstelling aan vaccinatie of antivirale middelen aan de TIS:
Om meer informatie te krijgen over blootstellingen in de zwangerschap volgt de TIS het verloop en de uitkomst van zwangerschappen.
Het opnemen van zwangerschappen blootgesteld aan Nieuwe Influenza A (H1N1), antivirale middelen en vaccinaties in onze database draagt bij aan de kennis voor de toekomst.
Wij vragen artsen en verloskundigen contact met ons op te nemen indien een zwangere is blootgesteld aan medicatie of vaccinatie die verband houdt met Nieuwe Influenza A (H1N1) (telefoon nummer 030-2742017). Het Intakeformulier ten behoeve van follow-up zwangerschap kunt u hier 
(123Kb) downloaden.
Voor verdere informatie:
Website infectieziektenbestrijding http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/nieuwe_influenza_A/Nieuwe_Influenza_A_(H1N1).jsp
Website Centre for disease controle en prevention http://www.cdc.gov/
Website EMEA http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/pandemicinfluenza/59210207en.pdf
Website World Health Organization (WHO) http://www.who.int/
LITERATUURLIJST
1. Jamieson, D. J., Honein, M. A.,ea H1N1 2009 Influenza Virus Infection During Pregnancy in the USA. Lancet 28-7-2009;374(9688):451-8.
2. Jain, S.; Kamimoto, L.; ea Hospitalized Patients with 2009 H1N1 Influenza in the United States, April-June 2009. N.Engl.J.Med . 8-10-2009. Article In Press
3. The ANZIC influenza investigators. Critical Care Services and 2009 H1N1 Influenza in Australia and New Zealand. N.Engl.J.Med . 8-10-2009. Article In Press
4. Kumar, A., Zarychanski, R., ea Critically ill patients with 2009 Influenza A (H1N1) Infection in Canada JAMA, 12-10-2009, Article in Press
5. Rasmussen, S. A., Jamieson, D. J., ea Pandemic Influenza and Pregnant Women. Emerging Infectious Diseases 2008;14(1):95-100.
6. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200616_0.pdf
7. O’Hagan, D.T. MF59 is a safe and potent vaccine adjuvant that enhances protection against influenza virus infection Expert Rev. Vaccines 2007; 6(5), 699-710
8. Vogel, F.R.., Caillet, C., ea Emulsion-based adjuvants for influenza vaccines, Expert Rev. Vaccines 2009; 8 (4), 483-492
9. Schultze, V., D’Agosto, V., ea. Safety of MF59 Adjuvant. Vaccine 2008;26 (26):3209-22
10. http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/questions_and_answers/en/index.html
11. http://www.rivm.nl/cib/binaries/Thiomersal%20in%20vaccins_tcm92-63606.pdf
12. Zaman, K., Roy, E., ea Effectiveness of Maternal Influenza Immunization in Mothers and Infants, N Engl J Med 2008;359:1555-64
13. Gall, S.A., Maternal Immunization to Protect the Mother and Neonate, Expert rev. Vaccines 2005; 4 (6), 813-818.
14. http://www.rivm.nl/cib/binaries/Neuraminidaseremmers%20bij%20pandemie%20versie%201%204a3_tcm92-61884.pdf
15. Tanaka, T., Nakajima, K., ea Safety of Neuraminidase Inhibitors Against Novel Influenza A (H1N1) in Pregnant and Breastfeeding Women. Canadian Medical Association Journal 2009;181(july 7 (1-2):55-8.
16. Wentges-van-Holthe, N., Van Eijkeren, M., ea Oseltamivir and Breastfeeding. Int J Infect Dis 2008;12(4):451.
