Baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker ontstaat uit langdurig voorstadium

Twee typen baarmoederhalskanker te onderscheiden

Baarmoederhalskanker kan men op basis van weefselonderzoek globaal verdelen in kanker van het plaveiselepitheel (planocellulaire carcinomen: 75-80%) en kanker van het cilinderepitheel (adenocarcinomen: 20-25%) (Bulkmans et al., 2004). Gebruikte screeningsmethoden geven vaker fout-negatieve uitslagen bij adenocarcinomen, waardoor een gunstig effect van screening op het vóórkomen van dit type baarmoederhalskanker minder groot is; zie ook: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Humaan papillomavirus speelt een sleutelrol

Baarmoederhalskanker is het gevolg van besmetting met het humaan papillomavirus (HPV). HPV is een seksueel overdraagbaar virus. Infecties met HPV kunnen leiden tot veranderingen in het oppervlakteweefsel van de baarmoedermond, die het voorstadium van baarmoederhalskanker vormen. Zie ook: Welke factoren beïnvloeden de kans op baarmoederhalskanker?

Verspreiding verloopt vooral via lymfestelsel

Verspreiding van de tumor verloopt in eerste instantie via het lymfstelsel naar de klieren, voornamelijk in het bekken. Doorgroei in het omliggende weefsel (vagina, blaas of darm) komt weinig voor. Verspreiding via de bloedsomloop treedt pas in een later stadium op.

Stadiumindeling op basis van uitgebreidheid tumor en uitzaaiingen

Baarmoederhalskanker wordt ingedeeld op basis van de anatomische doorgroei van baarmoederhalskanker (stadium). Dit gebeurt aan de hand van door de Fedération Internationale Gynaecologique et Obstétrique (FIGO) opgestelde criteria, of de Tumour-Nodes-Metastases (TNM) classificatie. Beide classificatiecriteria leiden tot eenzelfde indeling, die is gebaseerd op de aanwezigheid van uitzaaiingen in omliggend weefsel of elders in het lichaam. De diverse te onderscheiden stadia zijn weergegeven in tabel 1.

Klachten afhankelijk van doorgroei en uitzaaiingen

Tabel 1: Stadiumverdeling van baarmoederhalskanker op basis van FIGO-criteria en TNM-classificatie.

Prognose van baarmoederhalskanker is verbeterd

De prognose van baarmoederhalskanker is in de periode vanaf halverwege de vorige eeuw tot begin jaren negentig aanzienlijk verbeterd. De relatieve 10-jaarsoverleving bij patiënten jonger dan 60 jaar in de IKZ-regio is toegenomen van ruim 50% in de periode 1955-1969 tot ruim 75% in de periode 1990-1994 (IKZ, 2005). De relatieve 10-jaarsoverleving in de IKA-regio (Noord-Holland en Flevoland) voor patiënten jonger dan 65 jaar bedraagt eveneens ongeveer 75% voor de periode 1988-2003.

De prognose hangt sterk af van het stadium waarin baarmoederhalskanker wordt vastgesteld. De relatieve 5-jaarsoverleving in de IKA-regio varieert van 17% in TNM-stadium IV tot 94% in TNM-stadium I voor de periode 1988-2003.

Sleutelrol humaan papillomavirus bij ontstaan baarmoederhalskanker

De hoogrisico-typen (hrHPV), waarvan typen 16 en 18 de belangrijkste zijn, zijn kankerverwekkend. Zij spelen een doorslaggevende rol bij vrijwel alle gevallen van baarmoederhalskanker.

Meer dan 80 procent van de vrouwen raakt ooit met HPV geïnfecteerd

Het humaan papillomavirus is een algemeen voorkomend virus. Het virus verspreidt zich meestal door seksueel contact en kan worden overgedragen door genitaal huid-op-huid contact. Het virus komt zo algemeen voor, dat de meeste mannen en vrouwen ooit in hun leven door het virus worden geïnfecteerd. De kans dat een vrouw ooit in haar leven een hoogrisico-HPV-infectie oploopt is zelfs groter dan 80%. Jongvolwassenen worden regelmatig geïnfecteerd met hrHPV. Besmetting treedt het meest op tussen het twintigste en dertigste levensjaar. Ongeveer 80% van de hrHPV-infecties zijn van voorbijgaande aard en verlopen zonder klachten. Deze infecties veroorzaken ook geen cel- of weefselveranderingen. De gemiddelde duur van een voorbijgaande infectie is 6 tot 14 maanden. Zo’n 20% van de hrHPV-infecties leidt tot een verandering van het oppervlakteweefsel van de baarmoedermond, dat wil zeggen een voorstadium van baarmoederhalskanker. Van deze "premaligne" afwijkingen zal zich slechts 1%, zonder medisch ingrijpen, ontwikkelen tot baarmoederhalskanker (Helmerhorst & Meijer, 2002).

Baarmoederhalskanker is zeldzame complicatie van HPV-infectie

Een hardnekkig aanhoudende hrHPV-infectie is de veroorzaker van het voorstadium van baarmoederhalskanker (Nobbenhuis et al., 1999; Woodman et al., 2007). Een infectie met hrHPV is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van baarmoederhalskanker, maar is blijkbaar niet voldoende om het te laten ontstaan. De immuunstatus van de geïnfecteerde speelt hierbij een belangrijke rol, omdat deze van invloed is op het al dan niet aanhouden van de infectie. Baarmoederhalskanker is daarom geen seksueel overdraagbare ziekte, maar eerder een zeldzame complicatie van een veel voorkomende infectie met hrHPV (Helmerhorst & Meijer, 2002).

Overige risicofactoren gerelateerd aan blootstelling aan HPV-infectie

De pil heeft geen invloed op het ontstaan van baarmoederhalskanker, terwijl het gebruik van condooms het aantal premaligne afwijkingen met de helft vermindert (Hogewoning et al., 2003).

Roken heeft waarschijnlijk een risicoverhogend effect vanwege de nadelige beïnvloeding van de lokale immuniteit.

Vaccinatie tegen HPV-infectie opgenomen in Rijksvaccinatieprogramma

Er zijn vaccins tegen HPV-infecties op de markt. Ze bieden bescherming tegen ten minste de hoogrisico-typen HPV 16 en 18. Vaccinatie is het meest zinvol wanneer de gevaccineerde persoon nog niet seksueel actief is. Hierdoor is de kans klein dat deze persoon al een infectie met HPV heeft opgelopen. Voor een goede bescherming zijn drie inentingen tegen HPV nodig, die verspreid over een half jaar worden gegeven. De Gezondheidsraad heeft geadviseerd alle meisjes van 12 jaar te vaccineren en om eenmalig (bij wijze van inhaalcampagne) meisjes van 13 tot en met 16 jaar te vaccineren tegen HPV-infecties (Gezondheidsraad, 2008c). Op basis van en overeenkomstig dit advies van de Gezondheidsraad wordt HPV-vaccinatie vanaf 2010 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

Uitstrijkje veel gebruikte opsporingsmethode

Sommige vrouwen hebben wel klachten die kunnen wijzen op een al dan niet kwaadaardige afwijking, zoals onverwachts vaginaal bloedverlies (bijvoorbeeld na de coïtus, contactbloeding). Bij deze vrouwen is een uitstrijkje noodzakelijk. Bij vrouwen met een verminderde werking van het afweersysteem is extra aandacht noodzakelijk. Hiertoe behoren hiv-geïnfecteerden en vrouwen die afweerverminderende geneesmiddelen gebruiken.

Uitstrijkje heeft signalerende functie

De patholoog-anatoom beoordeelt de afgestreken cellen onder de microscoop. De cellen worden volgens het (oude) systeem van Papanicolaou beoordeelt, waarbij afwijkingen worden ingedeeld in zogenaamde "Pap-klassen". De indeling loopt van Pap I (geen afwijkingen) tot PAP V (kankercellen). Daarnaast past de Nederlandse Vereniging voor Pathologie beoordeling toe volgens het KOPAC-B-systeem. Hierbij wordt een meer exacte beschrijving van de geconstateerde afwijkingen gebruikt.

Diagnose alleen op basis van weefselonderzoek gesteld

Diagnose baarmoederhalskanker gevolgd door nader onderzoek

Is er sprake van baarmoederhalskanker, dan vindt verder onderzoek plaats. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar:

• inwendig onderzoek (eventueel onder narcose)
• bloedonderzoek
• aanvullend radiologisch onderzoek

Inwendig onderzoek: vaststellen omvang en doorgoei van de kanker

Soms is onder narcose beter te voelen hoe groot de baarmoederhalskanker is en of deze zich heeft uitgebreid naar de baarmoeder, de eierstokken of de eileiders. Tijdens de narcose kan ook door middel van een kijkoperatie in de blaas of in het laatste deel van de dikke darm worden gezocht naar doorgroei van de baarmoederhalskanker. Dit onderzoek onder narcose kan in dagbehandeling plaatsvinden; soms wordt de patiënt kort in het ziekenhuis opgenomen. Of nog ander onderzoek nodig is, hangt af van de mate waarin de baarmoederhalskanker zich heeft uitgebreid.

Bloedonderzoek vooral gericht op algemene gezondheid

Vaak zal de gynaecoloog bloedonderzoek laten verrichten naar de algemene gezondheid, zoals naar het ijzergehalte (Hb) en de werking van nieren en lever. Soms worden de waarden van een soort merkstoffen in het bloed bepaald die verband kunnen houden met baarmoederhalskanker (CA-125, CEA of SCC).

Verschillende radiologische technieken gericht op uitzaaiingen

Een CT-scan (computertomografie) en een MRI-scan (magnetic resonance imaging) zijn uitgebreide radiologische onderzoeken. Beide onderzoeken kunnen de plaats, de grootte en de eventuele uitbreiding van de baarmoederhalskanker en eventuele uitzaaiingen in de buik duidelijk zichtbaar maken. Deze onderzoeken gebeuren alleen op indicatie.

584 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker in 2003

In 2003 bedroeg het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van een invasieve vorm van baarmoederhalskanker 584 (0,07 per 1.000 vrouwen). Baarmoederhalskanker treft vooral vrouwen in de leeftijd van 30 tot 50 jaar oud (zie figuur 1; bron: NKR).

Ongeveer 5.400 vrouwen met baarmoederhalskanker

Het aantal vrouwen met baarmoederhalskanker (prevalentie) op 1 januari 2002 wordt op basis van de registratie in de IKZ- en IKA-regio geschat op 5.400 (0,66 per 1.000). Het betreft hier de 10-jaarsprevalentie. Dit wil zeggen het aantal vrouwen dat in de 10 jaar voorafgaand aan de peildatum (1 januari 2002) baarmoederhalskanker heeft gekregen en op de peildatum nog in leven is.

In 2005 overleden 235 vrouwen aan baarmoederhalskanker

In 2005 overleden 235 vrouwen (2,53 per 100.000 vrouwen) aan baarmoederhalskanker (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd

Figuur 1: Incidentie van baarmoederhalskanker in 2003, per leeftijdsklasse als percentage van het totale absolute aantal (bron: NKR).

Vanaf eind jaren negentig sterke daling van het aantal nieuwe gevallen

In de periode 1989-2003 is het absoluut aantal vrouwen dat per jaar baarmoederhalskanker krijgt, gedaald van 718 tot 584. Gecorrigeerd voor de omvang en de leeftijdsopbouw van de bevolking, is de incidentie in deze periode gedaald met 32% (zie figuur 1). De grootste daling (24%) trad op in de periode 1998-2003. De incidentie van baarmoederhalskanker daalt al sinds de jaren zestig. Waarschijnlijk is deze daling het gevolg van behandeling van voorstadia van kanker die zijn ontdekt in het kader van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (KWF, 2004b).

Prevalentie neemt toe in leeftijdsgroep 35 tot 64 jaar

Ondanks de afnemende incidentie neemt de prevalentie van baarmoederhalskanker aanzienlijk (circa 4% per jaar) toe bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 35 tot 64 jaar (KWF, 2004b). Dit is toe te schrijven aan het feit dat de sterfte door baarmoederhalskanker sterk is afgenomen en relatief laag is in vergelijking met de incidentie.

Sterfte gehalveerd in de periode 1980-2005

De sterfte als gevolg van baarmoederhalskanker is in de periode 1980-2005 afgenomen met 51% (zie figuur 2). De grootste afname (47%) trad op in de periode 1980-1997. Er zijn aanwijzingen dat de invoering van het bevolkingsonderzoek sterk heeft bijgedragen aan de daling van de sterfte aan baarmoederhalskanker. Zie ook: Preventie van baarmoederhalskanker.

Kleine stijging van nieuwe gevallen verwacht op basis van demografie

Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat de absolute incidentie van baarmoederhalskanker in de periode 2005-2025 met ongeveer 7% zal stijgen. Wanneer ook andere factoren dan demografie in de prognose worden meegenomen, zoals de effecten van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, is de verwachting dat het aantal gevallen van baarmoederhalskanker verder zal blijven dalen (KWF, 2004b).

Figuur 1: Incidentie van baarmoederhalskanker in de periode 1989-2003; gestandaardiseerd naar de Europese standaardbevolking en geïndexeerd (1989 is 100) (bron: NKR).

Figuur 2: Sterfte aan baarmoederhalskanker in de periode 1980-2005; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 en geïndexeerd (1980 is 100) (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Zorg van huisarts tot in ziekenhuis

De belangrijkste zorgverleners voor het opsporen en behandelen van baarmoederhalskanker zijn de huisarts en de gynaecoloog. De huisarts zorgt ervoor dat een diagnose gesteld wordt door het afnemen van een uitstrijkje. Vrouwen waarbij 'onrustig' weefsel in het uitstrijkje wordt gevonden verwijst de huisarts naar een gynaecoloog. De gynaecoloog voert verdere diagnose en behandeling uit. De gynaecoloog neemt ook de controle na de behandeling op zich.

Zie ook: Preventie van baarmoederhalskanker

Chirurgie uitgevoerd door in oncologie geschoolde gynaecologen

De radicale baarmoederoperatie valt buiten het terrein van de algemeen gynaecoloog en wordt uitgevoerd door speciaal in de oncologie geschoolde gynaecologen in (universitaire) ziekenhuizen.

Gemiddelde opnameduur in ziekenhuis 5,3 dagen

In 2005 waren er 2.116 klinische opnamen voor baarmoederhalskanker met 11.120 opnamedagen. De gemiddelde opnameduur was 5,3 dagen. Het aantal dagbehandelingen in het ziekenhuis voor baarmoederhalskanker in 2005 was 600 (bron: LMR).

Toename ziekenhuisopnamen in 2004 en 2005

Het aantal personen dat in een jaar in het ziekenhuis is opgenomen voor een klinische opname of dagopname (ziekenhuisprevalentie) is in de periode 1995-2004 vrijwel constant gebleven. Het aantal klinische opnamen is in de periode 1995-2003 nauwelijks veranderd, maar ligt in 2004 en 2005 ongeveer een kwart hoger. De gemiddelde duur van een klinische opname (exclusief dagopnamen) is in de periode 1995-2001 met ruim 30% gedaald en daarna tot 2005 vrijwel gelijk gebleven. Het aantal dagopnamen is in de periode 1995-2005 verdrievoudigd (zie figuur 1). Bij al deze trends is gecorrigeerd voor veranderingen in leeftijdssamenstelling en omvang van de bevolking in Nederland.

Figuur 1: Ziekenhuisprevalentie, klinische opnamen, klinische opnamedagen en dagopnamen met baarmoederhalskanker als hoofontslagdiagnose in de periode 1995-2005; gestandaardiseerd naar de bevolking van 1990 en geïndexeerd (1995 is 100) (bron: CBS StatLine, LMR).

Incidentie van baarmoederhalskanker in Nederland laag

De incidentie van baarmoederhalskanker is in Nederland laag vergeleken met andere EU-landen. In het oosten van de Europese Unie is de incidentie het hoogst (zie figuur 1).

Incidentie daalt door screening

De afgelopen decennia is de incidentie van baarmoederhalskanker in veel Europese landen afgenomen. Bij jongere vrouwen wordt in sommige landen echter een toename gerapporteerd. De daling is een gevolg van de invoering van effectieve screeningsprogramma's. Screening identificeert voorstadia van baarmoederhalskanker nog voordat zich daadwerkelijk kanker heeft ontwikkeld. Daardoor daalt de incidentie. In een aantal Oost-Europese landen is de incidentie nog altijd hoog omdat daar vaak geen effectieve screening plaatsvindt (Bray et al., 2005a).

Ongeveer 75-80% van het aantal gevallen van baarmoederhalskanker betreft plaveiselcelcarcinomen en ongeveer 20-25% adenocarcinomen. Hoewel de incidentie van plaveiselcelcarcinomen in veel West-Europese landen de afgelopen decennia is gedaald, is de incidentie van adenocarcinomen in een aantal landen relatief toegenomen. Ook in Nederland lijkt er sprake te zijn van een toename van adenocarcinomen, vooral onder jonge vrouwen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat voor Nederland de trend in absolute zin is gebaseerd op een klein aantal gevallen (Bulk et al., 2005; Bray et al., 2005b). Een mogelijke oorzaak van de relatieve toename van adenocarcinomen ten opzichte van plaveiselcelcarcinomen is het feit dat de gebruikte screeningsmethoden vaker fout-negatieve uitslagen geven bij adenocarcinomen. Hierdoor is het gunstige effect van screening op de incidentie van dit type baarmoederhalskanker minder groot.

Figuur 1: EU-landen met de hoogste en laagste incidentie van baarmoederhalskanker; gestandaardiseerd naar de wereldbevolking (GLOBOCAN 2002).

Sterfte aan baarmoederhalskanker laag in Nederland

Ook de sterfte aan baarmoederhalskanker ligt in Nederland onder het gemiddelde van de EU-27 en EU-15. Net als de incidentie is ook de sterfte aan baarmoederhalskanker hoger bij landen in het oosten van de Europese Unie (zie figuur 2).

Sterfte aan baarmoederhalskanker in Europa neemt af sinds jaren 60

In de periode 1960-1998 nam de sterfte aan baarmoederhalskanker bij jonge vrouwen (20-44 jaar) af in alle West-Europese landen, behalve Ierland. In sommige Oost-Europese landen nam de sterfte ook af, terwijl deze in Roemenië en Bulgarije sinds 1980 toenam (Levi et al., 2000). Deze trends hebben zich voortgezet tussen 1995 en 2005 (WHO-HFA, 2007). De afname in sterfte bij jonge vrouwen komt grotendeels door screening. Screening leidt tot vroegere diagnose van een tumor, waardoor de genezingskans toeneemt. Het grote verschil in sterfte onder Europese landen benadrukt het belang van de invoering van screeningsprogramma's in Oost-Europa (Levi et al., 2000; Levi et al., 2004b).

Figuur 2: EU-landen met hoogste en laagste sterfte ten gevolge van baarmoederhalskanker (ICD-10-code C53) in 2004; gestandaardiseerd naar de Europese bevolking (Bron: Eurostat, 2007).

Overleving van baarmoederhalskanker in Nederland gunstig

De relatieve 5-jaarsoverleving van baarmoederhalskanker in Nederland behoort tot de beste van Europa. De relatieve 5-jaarsoverleving is ook hoog in Zweden en Spanje. In Slovenië, Slowakije, Portugal, Estland en Polen is de overleving het laagst (zie figuur 3, Sant et al., 2003a). In de meeste Europse landen is de overleving tussen begin jaren 80 en eind jaren 90 toegenomen. In Estland, Polen, Slowakije en Slovenië is de overleving echter niet duidelijk toegenomen (Coleman et al., 2003).

Screening heeft effect op overleving

Screening kan zowel tot een toename als afname van overleving leiden. Screening leidt tot opsporing van de ziekte in een vroeg stadium waarin deze nog goed behandelbaar is en de kans op genezing toeneemt. Dit heeft een gunstig effect op de overleving. Screening leidt echter ook tot de opsporing en behandeling van voorstadia die nog niet kwaadaardig zijn. Hierdoor neemt de incidentie af. De overleving wordt dan vooral bepaald door de agressieve vormen van kanker die zich in de perioden tussen de momenten van screening ontwikkelen en niet tijdig opgespoord worden. Juist deze agressieve vormen hebben een ongunstige prognose en daarmee dus een negatief effect op overleving (Gatta et al., 1999).

Noord- en West-Europese landen hebben effectieve screeningsprogramma's waardoor de incidentie er laag is en overleving in die landen vooral betrekking heeft op de meer agressieve vormen van kanker. Desondanks is de overleving in deze landen hoger dan in Estland, Polen, Slowakije en Slovenië, die geen screeningsprogramma's hebben. Dit suggereert ook verschillen in de beschikbaarheid van effectieve behandelingen (Coleman et al., 2003).

Zie ook: Baarmoederhalskankerpreventie: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Figuur 3: Relatieve 5-jaarsoverleving van baarmoederhalskanker (ICD-9-code 180) in een aantal EU-landen. De diagnose werd gesteld in de periode 1990-1994 (EUROCARE-3, 2003; Sant et al., 2003a).