Preventie

Hoe wordt preventie ingedeeld?

Een veel gebruikte indeling van preventie is die naar primaire, secundaire en tertiaire preventie. Onder primaire preventie vallen activiteiten die voorkómen dat een bepaald gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval ontstaat. De doelgroep bij primaire preventie zijn gezonde mensen.

Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium opgespoord. De ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte is bij deze personen echter nog niet vastgesteld.

Bij tertiaire preventie (valt vaak onder de zorg) worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Ook gaat het er hier om mensen, bij wie een ziekte al is vastgesteld, zelfredzamer te maken. Zo is tertiare preventie van diabetes gericht op het optimaal behandelen van bekende diabetespatiënten om zo complicaties te voorkómen of uit te stellen (zie: Preventie van diabetes mellitus).

Op welke doelgroepen richt preventie zich?

Preventie in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is ingedeeld op basis van doelgroepen. Afhankelijk van de doelgroep is er sprake van universele, selectieve of geïndiceerde preventie. Universele preventie richt zich op de bevolking in het algemeen, selectieve preventie op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en geïndiceerde preventie op mensen met beginnende klachten. Die klachten zijn (nog) niet zo ernstig dat ze voldoen aan de criteria voor een ziekte of stoornis volgens de DSM of de ICD. Preventie kan zich ook richten op mensen die al eerder een ziekte of stoornis hebben gehad. In dat geval gaat het om terugvalpreventie. Het doel daarvan is te voorkomen dat deze mensen opnieuw een ziekte of stoornis ontwikkelen. Terugvalpreventie kan opgevat worden als onderdeel van de behandeling. Preventie gericht op de lichamelijke gezondheid gebruikt voornamelijk de indeling naar de fase van het ziekteproces (primaire, secundaire en tertiaire preventie) maar steeds vaker wordt ook de indeling naar doelgroep toegepast (bijvoorbeeld bij de preventie van overgewicht).

Waar richt preventie zich op?

Preventie kan direct gericht zijn op een ziekte of aandoening. Zo worden vaccinaties toegepast ter preventie van diverse infectieziekten en vindt via bevolkinsgsonderzoeken vroegopsporing van kanker plaats.

Preventie kan ook gericht zijn op factoren die een risico zijn voor de gezondheid of factoren die de gezondheid kunnen bevorderen. Deze factoren worden gezondheidsdeterminanten genoemd. De determinanten kunnen enerzijds gedragsgerelateerd zijn en daarmee sterk door een individu te beïnvloeden. Voorlichting is een veel gebruikte maatregel bij preventie gericht op gedragsverandering van bijvoorbeeld roken of lichamelijke activiteit. Anderzijds zijn er risicofactoren in de fysieke en sociale omgeving van een individu. Het beschermen van de gehele bevolking door de blootstelling te beperken is dan van belang. Zo worden normen opgesteld voor producenten om te voorkomen dat er teveel schadelijke stoffen in het voedsel terecht komen. Een individu kan zichzelf ook beschermen tegen risico's door risicovolle situaties in zijn fysieke of sociale omgeving te vermijden.

Preventie is in de praktijk vaak gericht op een specifieke doelgroep van mensen die extra bescherming nodig hebben of mensen die meer risico lopen ziek te worden door bijvoorbeeld hun leefstijl. Preventie gericht op een doelgroep kan plaatsvinden in een setting zoals school of werkplek. Bij de settinggerichte benadering richt preventie zich zowel op personen zelf als op de omgeving waar die personen zich bevinden.

Wat verstaan we onder programmatische en casuïstische preventie?

Bij preventie worden de termen programmatische- en casuïstische- ofwel adhoc-preventie gebruikt. Onder programmatische preventie vallen programma's die gericht zijn op een groep personen met bepaalde risicokenmerken. Het programma is gericht op een afgebakende risicogroep en de uitvoering vindt plaats volgens een vooraf omschreven programma, een vastgelegde taakverdeling en werkwijze. Bovendien wordt het bereik van de doelgroep gevolgd. De bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker en het Rijksvaccinatieprogramma zijn voorbeelden van programmatische preventie. Casuïstische preventie of adhoc-preventie is gebaseerd op risicoschatting bij een patiënt in een individuele hulpverleningssituatie. Een bloeddrukmeting bij een patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is hier een voorbeeld van. Om de kwaliteit van het handelen te waarborgen worden voor veel aandoeningen door beroepsgroepen richtlijnen voor behandeling en diagnostiek opgesteld.

Wat valt onder de Openbare gezondheidszorg?

Veel preventieve interventies worden aangeboden in de Openbare gezondheidszorg (OGZ). Het kan daarbij gaan om maatrelen gericht op de preventie van ziekten en aandoeningen en de bescherming en bevordering van de gezondheid. Aan de OGZ ligt in principe geen hulpvraag ten grondslag, althans geen vrijwillige of door de persoon zelf geformuleerde hulpvraag. De OGZ vult daarmee de reguliere, individu gerichte zorg aan. Spil van de OGZ zijn de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD'en). Zie voor meer informatie over de OGZ: Wat is Openbare gezondheidszorg?

Voor meer informatie over preventie:

• Welke maatregelen worden bij preventie gebruikt?
• Wie doet wat in het preventieveld?
• Welk wettelijk en beleidskader kent preventie?
• Wat zijn de kosten van preventie?
• Integraal gezondheidsbeleid

De gezondheid beschermen, bevorderen of de ziekte voorkomen

De maatregelen die bij preventie worden toegepast hebben als doel de gezondheid te beschermen, de gezondheid te bevorderen of de ziekte te voorkomen. De drie categoriën (ingedeeld naar doel) zijn als volgt gedefinieerd:

• Gezondheidsbescherming heeft als doel de bevolking te beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren zoals straling of chemische verontreinigingen. Hierbij gaat het om het opsporen en vroegtijdig onschadelijk maken van bekende gezondheidsbedreigende factoren. De maatregelen worden vaak zonder rechtstreekse betrokkenheid van de burgers genomen. De maatregelen zijn vaak systematisch en routinematig van aard. Een deel van de activiteiten valt buiten het terrein van de zorg en is dus sectoroverstijgend. Maatregelen die bij gezondheidsbescherming worden toegepast zijn: wet- en regelgeving en de handhaving van de wet- en regelgeving.
• Gezondheidsbevordering richt zich op het bevorderen en het in stand houden van een gezonde leefstijl en gezonde sociale en fysieke omgeving om daarmee ziekte te vookomen. De maatregelen kunnen zowel de gehele bevolking als een afgebakende groep met specifieke gezondheidsrisico's als doelgroep hebben. Veelgebruikte maatregelen daarbij zijn gezondheidsvoorlichting, draagvlakverhoging en beleidsadvisering.
• Ziektepreventie omvat maatregelen die gericht zijn op het voorkomen of de vroege signalering van specifieke ziekten bij een individu. Belangrijke maatregelen bij ziektepreventie zijn vaccinaties, screening en gerichte medicatie.

Mix van maatregelen om effect te bereiken

Een integrale aanpak van een gezondheidsprobleem is steeds gebruikelijker in het preventieveld. Preventieprogramma's omvatten een mix van de hierboven genoemde methoden die elkaar kunnen ondersteunen of versterken. Bij de preventie gericht op roken zijn bijvoorbeeld meerdere methoden gebruikt. Er zijn gezondheidsbeschermende maatregelen genomen zoals het instellen van rookvrije openbare ruimten, het reclameverbod en het heffen van accijns in combinatie met gezondheidsbevorderende maatregelen zoals stoppen met roken campagnes en stoppen met roken-cursussen. Bij deze integrale aanpak wordt vaak samengewerkt met andere overheidssectoren. De gezondheidswinst die behaald kan worden met preventie is vaak afhankelijk van de inzet van andere sectoren omdat deze de verantwoordelijkheid hebben voor aspecten die grote inpact kunnen hebben op de gezondheid. Zo heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat de verantwoordelijkheid over het verkeersbeleid. Bij een integrale samenwerking worden ook steeds vaker private partijen betrokken. Samenwerking tussen overheid en het bedrijfsleven wordt publiek-private samenwerking (PPS) genoemd. Zie voor meer informatie over integrale aanpak en de publiek-private samenwerking: het thema integraal gezondheidsbeleid.

Effecten gezondheidsbevordering lastig meetbaar

Bij gezondheidsbescherming en ziektepreventie hebben de maatregelen die worden ingezet rechtstreeks effect op maten die meetbaar zijn (met wetenschappelijk onderzoek). Zo kan met een vaccinatie de afweer tegen een ziekte worden vergroot. Het aantal gevaccineerden kan gemeten worden en het aantal mensen dat de ziekte krijgt ook. Bij gezondheidsbevordering is de relatie tussen de ingezette interventie en de uitkomst complexer. Zo is gedragsverandering wel een meetbare eindmaat maar is de relatie tussen de determinanten van gedrag, waar interventies zich op richten, en de uiteindelijke gedragsverandering niet goed meetbaar op korte termijn. Bovendien zijn op lange termijn eventuele meetbare effecten veelal niet meer toe te schrijven aan één specifieke interventie.

Strategieën bij gezondheidsbevordering in ontwikkeling

In het werkveld van de gezondheidsbevordering wordt een veelheid aan begrippen en termen gebruikt en worden verschillende strategiën ingezet. Er zijn veel verschillende redenen hiervoor zoals het feit dat de gezondheidsbevordering een relatief jong vakgebied is, waardoor uitgangspunten en begrippen nog volop in ontwikkeling zijn. Doordat het werk veel verschillende vormen kan aannemen, geven de professionals regelmatig de voorkeur aan het opstellen van een eigen taal die aansluit bij de context waarin ze werken of waarmee ze zich het beste kunnen profileren. Met behulp van het Referentiekader gezondheidsbevordering wordt aandacht besteed aan de gedeelde begrippen en modellen voor gezondheidsbevordering (Saan & De Haes, 2005).

Ministerie van VWS bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie

De landelijke overheid heeft de grondwettelijke taak (artikel 22) om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De minister van VWS draagt hiervoor systeemverantwoordelijkheid. Dit betekent dat hij verantwoordelijk is voor het formuleren van beleidsdoelen en het inzetten van instrumenten en actoren om deze te bereiken. Ook is hij verantwoordelijk voor een doelgerichte, effectieve en doelmatige uitvoering van taken (Tweede Kamer, 2003). Omdat het behalen van beleidsdoelen sterk afhankelijk is van inspanningen van derden, wordt de minister niet verantwoordelijk gesteld voor behaalde resultaten.

Ook andere ministeries verantwoordelijk voor preventie

Naast het ministerie van VWS spelen ook enkele andere ministeries een rol bij preventie. Zo speelt het ministerie van SZW een belangrijke rol bij het beschermen en bevorderen van de gezondheid van de werkende bevolking en het Ministerie van VROM bij de preventie van milieugerelateerde gezondheidsproblemen. De ministeries van LNV en V&W dragen door hun verantwoordelijkheid voor respectievelijk de voedselveiligheid en de verkeersveiligheid bij aan bescherming van de gezondheid.

Gemeenten verantwoordelijk voor collectieve preventie

Gemeenten zijn op basis van de Wet Publieke Gezondheid bestuurlijk verantwoordelijk voor de collectieve preventie in hun gemeente. Zij hebben de taak de gezondheid van hun inwoners te beschermen, te bewaken en te bevorderen. De Wet Publieke Gezondheid bepaalt dat gemeenten een gemeentelijke of gewestelijke gezondheidsdienst (GGD) in stand dienen te houden. Gemeenten laten hun wettelijke taken in de praktijk grotendeels uitvoeren door 'hun' GGD. Begin 2008 waren de gemeenten verantwoordelijk voor 30 GGD'en. Een gemeente is verplicht iedere vier jaar een nota lokaal gezondheidsbeleid te maken met daarin de ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied van volksgezondheid en preventie.

Zie ook:

GGD locaties 2009

Stand van zaken tweede nota gemeentelijk gezondheidsbeleid juli 2008

Landelijke coördinatie collectieve preventie

De overheid kiest voor meer landelijke coördinatie van bepaalde collectieve preventietaken. In 2005 is gestart met de landelijke coördinatie van de infectieziektebestrijding en is hiertoe bij het RIVM het Centrum Infectieziektebestrijding opgericht. In 2006 zijn twee nieuwe centra bij het RIVM ingericht, het Centrum Jeugdgezondheid (verantwoordelijk voor het verbeteren van de jeugdgezondheid) en het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie van bevolkingsonderzoeken).

Centrum Gezond Leven is opgericht

Per 1 juni 2007 is het Centrum Gezond Leven van start gegaan. Doel van dit samenwerkingsverband van het RIVM en gezondheidsbevorderende organisaties, is het bevorderen van het gebruik van landelijk ontwikkelde leefstijlinterventies. Het centrum ondersteunt de professional, werkzaam bij GGD'en en andere lokale organisaties, door beschikbare interventies inzichtelijk te presenteren en te beoordelen op kwaliteit en samenhang. Zie ook de website van het Centrum Gezond Leven: Loket Gezond Leven.

Preventie bij wet geregeld

Naast de algemene bepalingen in de Grondwet (zie: Wie doet wat, overheid) kent Nederland verschillende wetten die erop zijn gericht de gezondheid van de bevolking te beschermen of te bevorderen. De belangrijkste zijn de Wet Publieke Gezondheid, de Warenwet, de Tabakswet, de Drank- en horecawet, de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO), de Kwaliteitswet, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast zijn er allerlei bepalingen in wetten gericht op het beschermen van de gezondheid van meer specifieke doelgroepen of gericht op maatschappelijke deelterreinen zoals: Kaderwet diervoeders, Arbowet, Woningwet, Welzijnswet en de Wegenverkeerswet. Zie voor de volledige tekst van de wetten: www.wetten.overheid.nl

Ook veel normen, richtlijnen, keurmerken en gedragscodes

Nederland kent ook veel wettelijk bepaalde normen, richtlijnen en keurmerken bedoeld ter bescherming van de burger of consument tegen onveilige waren, stoffen of situaties. Op het terrein van voedselveiligheid en milieubescherming is er in toenemende mate sprake van een internationaal of Europees kader. In ons land bestaat een zekere terughoudendheid voor het wettelijk afdwingen van wenselijke gedragingen van met name het bedrijfsleven. Dit uit zich onder meer in het bestaan van allerlei gedragscodes van brancheverenigingen in de voedingsmiddelenindustrie, zoals de Reclamecode.

Handhaving wet- en regelgeving door VWA en IGZ

De wet- en regelgeving op het gebied van het beschermen en bevorderen van de gezondheid valt en staat met de handhaving ervan. De Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn onderdelen van het staatstoezicht op de volksgezondheid in ons land. De VWA ziet erop toe dat de wettelijke regels worden nageleefd voor eet- en drinkwaren en consumentenproducten zoals die staan vermeld in de Warenwet, Tabakswet en Drank- en Horecawet. Ook moet de VWA mogelijke gezondheidsbedreigende situaties signaleren.

Toezicht IGZ bestrijkt brede WCPV-terrein

De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van en toegang tot de gezondheidszorg. De inspectie ziet er op toe dat beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven op vijf toezichtvelden binnen de gezondheidszorg de wet- en regelgeving naleven. Eén van die velden is Preventie, Public Health en Rampengeneeskunde (PPR). Jaarlijks inspecteert de IGZ bij een steekproef van GGD'en hoe zij de taken epidemiologie en jeugdgezondheidszorg uitvoeren en met enige regelmaat wordt thematisch onderzoek verricht op het PPR-veld. In 2005 heeft de IGZ onderzoek verricht naar de uitvoering van de openbare gezondheidszorg door gemeenten en GGD'en. Het rapport 'Openbare gezondheidszorg: hoe houden we het volk gezond?' (IGZ, 2005a) beschrijft de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit en toekomstbestendigheid van de openbare gezondheidszorg (zie de website van de IGZ). Het ligt in de bedoeling dat de IGZ iedere vier jaar de uitvoering van de doelstellingen van de landelijke preventienota toetst.

Volksgezondheidsbeleid in begroting en beleidsnota's VWS

Het landelijk volksgezondheidsbeleid wordt jaarlijks in hoofdlijnen gepresenteerd in de Beleidsagenda en de begroting van VWS. Daarnaast wordt in afzonderlijke beleidsnota's en brieven ingegaan op (specifieke onderdelen van) dit beleid. VWS dient iedere vier jaar de landelijke prioriteiten vast te stellen voor collectieve preventie. Met de nota Langer gezond leven 2004-2007. Ook een kwestie van gezond gedrag, is voor het eerst aan deze verplichting voldaan. Najaar 2006 is de nieuwe landelijke preventienota verschenen, getiteld Kiezen voor gezond leven. De landelijke nota dient als leidraad voor de vierjaarlijkse lokale gezondheidsnota's die gemeenten verplicht zijn op te stellen. Hierin staan de lokale ambities en keuzes voor de collectieve preventie.

Nadruk op bevorderen van gezonde leefstijl

In de preventienota Kiezen voor gezond leven (VWS, 2006l) is het voorgenomen beleid voor de periode 2007-2011 beschreven. De nadruk ligt, net als in de vorige preventienota, op het bevorderen van een gezonde leefstijl. Uitgangspunt van het beleid is dat gezond leven een keuze is en dat de verantwoordelijkheid hiervoor allereerst bij de burger zelf ligt. Ongezonde leefgewoonten zoals roken, overmatig drinken en onvoldoende bewegen, vormen veel risico voor hart- en vaatziekten, kanker, chronische luchtwegaandoeningen en diabetes. Door een gezondere leefstijl is dus gezondheidswinst te behalen. Kiezen voor gezond leven is echter niet eenvoudig en mensen moeten meer tot gezonde keuze worden verleid door de samenleving zo in te richten dat het makkelijker wordt een gezonde keuze te maken. De overheid en landelijke en lokale actoren moeten hier gezamenlijk aan bijdragen. De nota bevat een bijlage met een uitwerking van de gekozen speerpunten en een actieprogramma om het gemeentelijk beleid te ondersteunen. Voor het actieprogramma is in 2007 4,6 miljoen euro beschikbaar gesteld.

Vijf speerpunten en actieprogramma

In de preventienota zijn vijf speerpunten benoemd, drie leefstijlfactoren (roken, overgewicht en schadelijk alcoholgebruik) en twee ziektes (diabetes en depressie). Roken, overgewicht (bewegen en voeding) en diabetes zijn al in de vorige nota tot speerpunten van het landelijk beleid benoemd. Deze thema's sprongen er in negatieve zin het meest uit en zijn met voorrang aangepakt. Hoewel er voor deze speerpunten zowel op landelijk als lokaal niveau allerlei projecten zijn opgezet, is er nog steeds gezondheidswinst mogelijk en nodig. Daarnaast zijn depressie en schadelijk alcoholgebruik als speerpunten benoemd. Preventie (vroegsignalering) en tijdige interventie kan naar verwachting een flink deel van de hiermee gepaard gaande ziektelast voorkomen. De nota bevat een bijlage met een uitwerking van de gekozen speerpunten en een actieprogramma om het gemeentelijk beleid te ondersteunen. Voor het actieprogramma is in 2007 4,6 miljoen euro beschikbaar gesteld.

Gezamenlijke actieplannen van VWS en andere departementen

Ook andere departementen hebben (deel)verantwoordelijkheid op specifieke terreinen van preventie (zie: Wie doet wat). Vaak is er sprake van gedeelde verantwoordelijkheid en samenwerking met VWS op deze deelterreinen. Zo bestaat er samenwerking tussen de ministeries van VROM en VWS in de Nationale aanpak milieu en gezondheid (2008-2012). Deze aanpak betreft milieugerelateerde gezondheidsproblemen en is gericht op het binnenmilieu en de leefomgeving. Een ander voorbeeld van samenwerking betreft het actieplan Sociale zekerheid en zorg. Dit betreft een gezamenlijk traject van de ministeries van SZW en VWS, gericht op een betere afstemming van sociale zekerheid en gezondheidszorg ter voorkoming van (langdurig) ziekteverzuim. Op bedrijfstakniveau worden sociale partners aangesproken op hun verantwoordelijkheid bij preventie, aanpak van verzuim en het weer aan de slag helpen van zieke of (gedeeltelijk) arbeidsgeschikte werknemers.

In totaal hebben GGD’en in 2003 681 miljoen euro te besteden

In 2003 zijn de inkomsten van alle Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) bij elkaar bijna 681 miljoen euro. De bestedingen in 2004 zijn geschat op 677,3 miljoen euro (zie tabel 2). De gemeenten dragen voor bijna de helft bij aan de inkomsten van de GGD’en. GGD'en voeren voor de gemeenten met name collectieve preventietaken uit (zie ook: Wie doet wat?). Andere financiers zijn overige instellingen en cliënten, het rijk en provincies en zorgkantoren en ziekenfondsen. Eigen opbrengsten van bijvoorbeeld de ritopbrengsten van de ambulancedienst, zorgen ook voor een belangrijk deel van de inkomsten.

Tabel 2: Totale inkomsten GGD’en in 2002-2004 in miljoenen (CBS, 2006h).

^a voorlopige cijfers

Inzicht in kosten en baten van interventies belangrijk voor beleid

In het licht van de stijgende gezondheidszorgkosten spelen de kosten en de baten van zorginterventies en preventieve interventies een steeds belangrijkere rol bij de verantwoording van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Beleidsmakers zijn gebonden aan hun budget, waardoor er keuzes gemaakt moeten worden in de besteding van de middelen. Inzicht in de kosteneffectiviteit (kosten in verhouding tot de effecten) van zorginterventies en preventieve interventies is daarom van belang. Een interventie is kosteneffectief als de netto kosten per uitkomstmaat relatief gunstig zijn in vergelijking tot het alternatief (huidige situatie of andere interventies). Een interventie kan ook kostenbesparend zijn: de netto baten van een interventie zijn groter dan de netto kosten.

Wanneer is een interventie kosteneffectief?

Een gangbaar afkappunt om een preventieve interventie al dan niet als kosteneffectief te beoordelen, is in Nederland 20.000 euro per gewonnen levensjaar of per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar (QALY). Het geeft aan hoe de opbrengsten (gezondheidseffecten) van de interventie opwegen tegen de kosten van die interventie. Het afkappunt komt voort uit een richtlijn voor preventie van hart- en vaatziekten met cholesterolverlagende statines (Casparie et al., 1999). In 1998 werd bepaald dat het voorschrijven van statines aan hoog-risico patiënten acceptabel was als de verwachte kosten per gewonnen levensjaar onder de 40.000 gulden zouden blijven. Inmiddels is dit bedrag losjes omgezet naar 20.000 euro per gewonnen levensjaar of per QALY. In 2006 stelde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een variabele grenswaarde voor, die oploopt tot 80.000 euro per QALY voor aandoeningen met de hoogst mogelijke individuele ziektelast (RVZ, 2006).

Zie voor meer informatie over het vaststellen van kosteneffectiviteit van interventies: Methodiek van onderzoek naar kosteneffectiviteit.

Niet alleen economische overwegingen zijn belangrijk

Het wel of niet landelijk invoeren van bepaalde preventieve interventies hangt niet alleen af van de mate van kosteneffectiviteit. Voorbeelden van niet-economische criteria die ook een rol spelen bij het nemen van beslissingen over de invoering van interventies zijn onder andere ethische aspecten en politieke of maatschappelijke druk. Onder invloed van maatschappelijk druk is bijvoorbeeld de vaccinatie tegen Meningokokken C ingevoerd, hoewel de kosteneffectiviteit ervan destijds niet vast stond. Een toename van het aantal gevallen Meningokokken C in 2002 leidde tot een zodanig grote onrust bij ouders van jonge kinderen dat besloten is om een vaccinatieprogramma op te zetten. Maatschappelijke druk kan ook juist leiden tot het niet invoeren van een interventie, zoals de vaccinatie tegen waterpokken. Deze interventie is kosteneffectief, maar omdat veel ouders waterpokken als een onschuldige kinderziekte zien, is invoering van de vaccinatie voorlopig niet aan de orde.

Zie ook: Ziekten in het Rijksvaccinatieprogramma: Meningokokken C.

Nog niet in Nederland ingevoerde kosteneffectieve interventies

Er zijn verschillende preventieve interventies die in Nederland (nog) niet zijn ingevoerd, maar waarvan de kosteneffectiviteit (op basis van buitenlandse studies) wel is aangetoond. Voorbeelden van interventies zijn: chlamydiascreening, vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken en preventie van hoofdletsel door het dragen van fietshelmen door kinderen (Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008). Meer interventies staan in tabel 1.

Van veel interventies is kosteneffectiviteit onbekend

Van slechts een klein aantal van de preventieve interventies die in Nederland uitgevoerd worden, is de kosteneffectiviteit bekend. Dit zijn met name interventies die gericht zijn op ziektepreventie, zoals borstkankerscreening, pneumokokkenvaccinatie bij kinderen en griepvaccinatie bij ouderen. Op het terrein van leefstijlbevordering bestaat nog veel behoefte aan kennis over kosteneffectiviteit (Vijgen et al., 2005). In tabel 2 staan verwijzingen naar informatie in het Kompas over enkele preventieve interventies waarvan de kosteneffectiviteit bekend is.

Tabel 2: Verwijzingen binnen het Kompas naar documenten over preventieve interventies waarvan de kosteneffectiviteit bekend is.

Tabel 1: Preventieve interventies waarvan wordt geschat dat ze kosteneffectief zijn (Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008).

Interventies in deze tabel zijn in ten minste drie economische evaluaties als kosteneffectief geschat, voor meer informatie over effectiviteit, vertaalbaarheid en implementatie: Vijgen et al., 2005; De Wit et al., 2007; Van den Berg et al., 2008). De preventieve interventies waren tijdens het onderzoek nog niet ingevoerd in Nederland; inmiddels zijn of worden verschillende interventies wel ingevoerd.

Hoe wordt kosteneffectiviteit vastgesteld?

Kosteneffectiviteit wordt vastgesteld op basis van economische evaluatie-studies. Een volledige economische evaluatie vergelijkt twee of meer interventies of behandelingen met elkaar wat betreft hun kosten en baten. Drie belangrijke onderzoeksmethoden zijn de kosteneffectiviteitanalyse (KEA), een kostenutiliteitanalyse (KUA) en een kostenbatenanalyse (KBA). De drie methoden verschillen vooral in de manier waarop de baten worden vastgesteld:

• Kosteneffectiviteitanalyse: de baten worden uitgedrukt in een eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie met de laagste kosten per gewonnen levensjaar is het meest kosteneffectief. Vaak is de effectmaat ook een klinische effectmaat, zoals toegenomen longinhoud of het aantal voorkómen gevallen van een infectieziekte.
• Kostenutiliteitsanalyse: de baten worden meestal in één standaard effectmaat uitgedrukt, namelijk Quality Adjusted Life Years (QALY’s) of Disablility Adjusted Life Years (DALY). Deze maat is erop gericht om effecten op de lengte van het leven (gewonnen levensjaren) en op kwaliteit van het leven te bundelen.
• Kostenbatenanalyse: alle baten worden uitgedrukt in monetaire eenheden, waardoor het netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of verlies) kan worden uitgedrukt. Deze maat wordt in economische evaluaties van gezondheidszorgvoorzieningen tot op heden relatief weinig gebruikt omdat het moeilijk blijkt baten zoals gewonnen levens in geld uit te drukken.

Interventies onderling vergelijken niet zonder problemen

Het gebruik van een algemene uitkomstmaat zoals een QALY of gewonnen levensjaar maakt het vergelijken van verschillende interventies die dezelfde uitkomstmaat gebruiken in theorie mogelijk. In de praktijk blijkt echter dat veel studies niet zondermeer te vergelijken zijn omdat de gebruikte methoden onderling te veel verschillen. Een andere reden is dat vooral ziektepreventie-interventies getoetst worden, en in mindere mate gezondheidsbeschermende of gezondheidsbevorderde interventies. Hierdoor ontstaat er een onevenwichtig beeld van beschikbare interventies waardoor moeilijker kan worden afgewogen welke interventies het meest opleveren op het gebied van preventie.

Buitenlandse resultaten niet rechtstreeks om te zetten naar de Nederlandse situatie

Om te beoordelen of interventies kosteneffectief zijn, wordt veelal informatie uit buitenlandse studies gebruikt. Het is bezwaarlijk om deze informatie rechtstreeks te vertalen naar de Nederlandse situatie (Welte et al., 2004). Het kan bijvoorbeeld zijn dat het prijsniveau van de gezondheidszorg van landen verschilt of dat incidentie en prevalentie van bepaalde ziekten in de bevolking verschillen tussen landen. In het buitenland aangetoonde kosteneffectiviteit is echter geen garantie voor kosteneffectiviteit in Nederland.

Eenmalig onderzoek naar de kosten van preventie in 2003

De ‘Kosten van preventie in Nederland 2003’ (De Bekker-Grob et al., 2006) rapporteert de resultaten van een eenmalig onderzoek naar de kosten van preventie. Het peiljaar van het onderzoek is 2003. De rapportage maakt deel uit van de ‘Zorg voor euro’s’ serie naar de kosten van ziekten (Zie ook de Kosten van ziekten-website). In De Bekker-Grob et al. is een zo compleet mogelijk overzicht gegeven van de kosten aan preventieve maatregelen binnen en buiten de gezondheidszorg. De kosten zijn verdeeld naar soort maatregel (gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie), specifieke ziekten, leeftijdsgroepen en geslacht. De toewijzing van de kosten van preventieve maatregelen gericht op risicofactoren is met behulp van PAR’s (populatie attributief risico) aan ziekten toegekend.

Onderzoek hanteert brede definitie preventie

De opbrengsten die voortkomen uit accijns worden niet direct aan preventie besteed waardoor ze niet als kosten van de consument aan preventie kunnen worden gezien. De inkomsten die voortkomen uit de accijnzen zijn niet in dit onderzoek opgenomen omdat dit opbrengsten zijn voor de overheid en geen kosten.

Meerdere bronnen gebruikt bij het bepalen van de kosten aan preventie

In het onderzoek naar de kosten van preventie is informatie gebruikt uit de CBS zorgrekeningen, beleidsinstrumenten van ministeries en zelfstandige uitvoeringsorganen, de brancherapporten van het Ministerie van VWS en jaarverslagen van individuele instanties of uitvoeringsorganen. Alleen de directe uitgaven zijn als kosten in het onderzoek opgenomen. Onder directe uitgaven vallen uitgaven die gemaakt worden om een preventiemaatregel uit te voeren zoals personele kosten, materiële kosten, onderhoudskosten en kapitaalslasten voor investeringen van een maatregel. Soms zijn uitgaven op nationaal niveau geschat door extrapolatie van uitgaven van individuele instanties. Van een aantal preventieve maatregelen ontbreken gegevens zoals van de preventieve zorg door huisartsen, voedselveiligheid, de politie-inzet bij verkeersveiligheid en de particuliere uitgaven aan preventieve maatregen (De Bekker-Grob et al., 2006). De kosten van preventie zijn dus in werkelijkheid hoger..

In 1996 is de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking getreden om mensen te beschermen tegen onnodige of te belastende screening. In deze wet wordt bevolkingsonderzoek gedefinieerd als 'een geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren'. Voor de volgende drie categorieën van bevolkingsonderzoek moet een vergunning worden gegeven door de minister van VWS:

• Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling.
• Bevolkingsonderzoek naar kanker.
• Bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of aandoeningen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

Voordat een vergunning wordt verleend, moet het onderzoek getoetst worden om te bezien of het nut van het onderzoek de risico's overtreft. Ook moet het bevolkingsonderzoek aan verschillende criteria voldoen (zie tabel 1) (Gezondheidsraad, 1996b).

Tabel 1: Criteria voor bevolkingsonderzoek.