Diagnostiek

Bepalen van de botmineraaldichtheid gebeurt met densitometrie

Het meten van de botmassa gebeurt met densitometrietoestellen. Deze toestellen maken gebruik van de DEXA-techniek (‘Dual Energy X-ray Absorptiometry’), gebaseerd op de absorptie van röntgenstraling door het calcium in botweefsel. Vervolgens wordt de botmineraaldichtheid berekend als de botmassa (in grammen) gedeeld door de oppervlakte van het doorstraalde bot. Het aantal geregistreerde gevallen van osteoporose is in de loop van de tijd vermoedelijk gestegen door de gegroeide beschikbaarheid van densitometrietoestellen waarmee de botdichtheid wordt gemeten.

Onduidelijkheid over drempelwaarden botdichtheid

Het is nog steeds niet helemaal duidelijk welke grenswaarden van botdichtheid aangehouden moeten worden om van osteoporose te spreken. De voornaamste discussie is of eenzelfde grenswaarde moet worden gehanteerd voor mannen als voor vrouwen. Dit hangt af van het doel dat men wil bereiken. De belangrijkste reden voor de behandeling van osteoporose is het voorkomen van fracturen. Bij mannen met een fractuur is de gemiddelde botdichtheid hoger dan bij vrouwen. Als men evenveel fracturen bij mannen als vrouwen wil voorkomen, zal er bij mannen een hogere grenswaarde van botdichtheid nodig zijn dan bij vrouwen (De Laet et al., 2002). Als men echter op kosteneffectieve wijze preventie toe wil passen, zal de drempelwaarde bij mannen en vrouwen gelijk moeten zijn. Ook de absolute drempelwaarde bij vrouwen is niet geheel zonder discussie.

Screening alleen zinvol bij groepen met hoger fractuurrisico

Aangezien osteoporose kan leiden tot een fractuur (zie ook: Wat is osteoporose en wat is het beloop?), is het opsporen van hoge fractuurrisico’s via een botdichtheidsbepaling zinvol bij mensen die op basis van meerdere factoren al een verhoogde kans hebben op een fractuur. Voor mensen zonder risicofactoren is het niet zinvol, omdat de helft van het aantal osteoporotische fracturen voorkomt bij mensen die geen verlaagde botmassa hebben. Volgens de Nederlandse richtlijn Osteoporose (CBO, 2002a) wordt een botmeting aanbevolen bij:

• Vrouwen van 50 jaar en ouder die na hun 50e jaar een fractuur hebben gehad;
• Vrouwen van 60 jaar en ouder bij wie de volgende drie risicofactoren aanwezig zijn: fracturen in de familie, een laag lichaamsgewicht en ernstige immobiliteit;
• Vrouwen van 70 jaar en ouder bij wie twee van deze risicofactoren aanwezig zijn;
• Vrouwen met een wervelfractuur (ongeacht de leeftijd).
• Jongere vrouwen (<50 jaar) en mannen (<65 jaar) met een osteoporotische wervel- of heupfractuur dienen altijd naar een specialist te worden doorverwezen voor nader onderzoek van de onderliggende oorzaak.

Zie ook: Welke factoren beïnvloeden de kans op osteoporose?

Bepalen van risico op toekomstig fractuur

Sinds 2008 kan men gebruik maken van een door de WHO gevalideerd model om het risico op een fractuur door osteoporose over een periode van tien jaar te berekenen (WHO, 2008). Deze methode, de WHO Fracture Risk Assessment Tool genaamd, evalueert het risico op een fractuur van de heup of van andere belangrijke fracturen door osteoporose (klinische wervel, heup, pols of schouder) in de komende tien jaren. De berekening is gebaseerd op het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren zoals leeftijd, geslacht, ondergewicht (lengte en gewicht), voorgeschiedenis van fracturen, aanwezigheid van heupfracturen bij een van beide ouders, huidig rookgedrag, alcoholconsumptie (drie eenheden per dag of meer), het gebruik van glucocorticoïden, reumatoïde artritis, secundaire osteoporose en eventueel de botminderaaldichtheid van de heup-hals wanneer die bekend is.

Er zijn nog geen richtlijnen ontwikkeld die aangeven vanaf welk risico gebaseerd op deze methode een medicamenteuze behandeling moet worden ingesteld. Deze moeten door de verschillende landen individueel worden vastgesteld.

Media-aandacht van invloed op diagnostiek en vraag naar preventie

De toegenomen aandacht voor osteoporose in de media heeft ervoor gezorgd dat de bevolking, met name de vrouwen na de menopause, zich meer bewust is geworden van osteoporose. Dit heeft waarschijnlijk geleid tot meer vraag naar diagnostiek, preventieve maatregelen en behandeling, maar mogelijk ook tot betere therapietrouw van degenen die behandeld worden. Ook de alertheid van artsen ten aanzien van osteoporose is door de activiteiten van de media toegenomen. Zij besluiten daardoor mogelijk sneller tot diagnostiek en preventieve maatregelen. Het aantal geregistreerde gevallen van osteoporose is door deze ontwikkelingen gestegen. Een belangrijke ontwikkeling is ook het oprichten van speciale fractuur en osteoporose poliklinieken waarbij patiënten boven de 50 jaar met een doorgemaakte fractuur worden gescreend op de aanwezigheid van osteoporose. De marketing van verrijkte voedingsmiddelen, supplementen en medicijnen heeft hoogstwaarschijnlijk eenzelfde effect gehad als de toegenomen aandacht van de media.

Effect van toekomstige ontwikkelingen op diagnostiek van osteoporose ongewis

In de toekomst zullen ultrageluidsmetingen en bepaling van biochemische merkers in bloed en/of urine mogelijk in aanmerking komen als methode voor de diagnostiek van osteoporose. Ook zouden genetische 'markers' gebruikt kunnen worden. Het is niet duidelijk welk effect deze ontwikkelingen op de epidemiologische kengetallen van osteoporose zullen hebben.

Leefstijlmaatregelen belangrijk bij behandeling osteoporose

Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling van osteoporose zijn leefstijlmaatregelen met aandacht voor voldoende lichaamsbeweging, valpreventie, voldoende inname van calcium en vitamine D, beperking van roken en overmatig alcoholgebruik en het voorkomen van gewichtsverlies.

Proces van botafbraak met bisfosfonaten tot stilstand te brengen

De medicamenteuze behandeling van osteoporose gebeurt onder andere met bisfosfonaten. Hierbij wordt de botafbraak afgeremd en kan de botmassa zelfs iets toenemen. Studies tonen aan dat bij gebruik van bisfosfonaten de kans op een fractuur ongeveer halveert (Black et al., 1996; Cummings et al., 1998; Harris et al., 1999a; Pols et al., 1999; Orwoll et al., 2000; Reginster et al., 2000; McClung et al., 2001). Bisfosfonaten zijn in diverse toedieningsvormen (oraal en intraveneus) en doseerintervallen te verkijgen (dagelijks, wekelijks, maandelijks en jaarlijks).

Terughoudendheid in oestrogeensuppletie door risico op borstkanker

Diverse studies tonen aan dat oestrogeensuppletie een gunstig effect heeft op handhaving van de botmassa (Cauley et al., 1993; Ettinger et al., 1985; Lane et al., 1999; Michaelsson et al., 1998; Writing Group for the PEPI Trial, 1996; Naessen et al., 1990). Studies tonen echter ook aan dat oestrogeensuppletie een toename van het risico op borstkanker en hart- en vaatziekten tot gevolg heeft (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1997; Jacobs, 2000; Clemons & Goss, 2001; Nelson et al., 2002a). Oestrogeensuppletie wordt daarom niet meer zonder meer als behandeling van osteoporose voorgeschreven. Voor meer informatie over het risico op borstkanker: zie borstkanker.

Behandeling met SERMs heeft mogelijk gunstig effect op de botmassa

Selectieve Oestrogeen Receptor Modulators (SERMs) zijn synthetische stoffen die nauw verwant zijn aan oestrogenen. Eén van deze middelen, raloxifen, wordt inmiddels toegepast bij de behandeling van osteoporose. Net als oestrogenen heeft het een gunstig effect op de handhaving van de botmassa (Delmas et al., 1997; Lufkin et al., 1998; Ettinger et al., 1999). Er is echter geen verhoogde kans op borstkanker. SERMs lijken de kans op borstkanker zelfs te verminderen (Cauley et al., 2001). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat SERMs de kans op hart- en vaatziekten verminderen bij vrouwen met een hoog risico daarop (Barrett-Connor et al., 2002).

Bijschildklierhormonen alleen bij ernstige osteoporose

Behandeling met een dagelijkse onderhuidse injectie van humaan recombinant bijschildkierhormoon (PTH) leidt tot toename van de botaanmaak door stimulering van de osteoblasten. Het is hiermee een krachtig anabool geneesmiddel voor de behandeling van osteoporose (CVZ, College voor Zorgvezekeringen, 2008). De middelen worden in Nederland vooralsnog alleen onder bepaalde voorwaarden vergoed bij ernstige osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. Werkzaamheid is aangetoond ter voorkoming van wervel- en niet-wervelfracturen.

Strontiumranelaat alleen voor vrouwen

Strontiumranelaat is een dagelijkse behandeling voor de preventie en behandeling van osteoporose bij (op dit moment alleen) vrouwen na de overgang (CVZ, College voor Zorgvezekeringen, 2008. Het remt de botafbraak en het stimuleert de botaanmaak. Het middel is sinds 2005 in ons land beschikbaar. Strontiumranelaat mag in Nederland (nog) niet worden voorgeschreven voor mannen met osteoporose. Werkzaamheid is aangetoond ter voorkoming van wervel-, niet-wervel- en heupbreuken. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van bisfosfonaten.

Percutane vertebroplastiek bij persisterende pijn door wervelinzakking

Wanneer er ondanks de gebruikelijke behandeling met pijnstillers en eventueel corset na zes weken na een wervelinzakking toch veel klachten blijven bestaan, kan met percutane vertebroplastiek pijnverlichting voor de patiënt worden bereikt. Hierbij wordt een kleine hoeveelheid cement in het ingezakte wervellichaam ingebracht. Bij kyphoplastiek wordt gebruik gemaakt van een speciale ballonkatheter die in het wervellichaam wordt opgeblazen, waarna cement in de gecreëerde holte wordt ingebracht. Beide behandelingen geven in 70-90% van de gevallen een significante verbetering van de pijnklachten binnen 24 uur bij osteoporotische wervelinzakkingsfracturen.

Toenemende bekendheid van osteoporose doet aantal behandelingen stijgen

De toenemende bekendheid van osteoporose zal leiden tot een stijgend aantal behandelingen; zo is in het verleden het gebruik van bisfosfonaten in de behandeling van osteoporose toegenomen. Daarnaast zijn er een aantal veelbelovende medicamenten in ontwikkeling die zich richten op verschillende stadia van botafbraak.