I. Thurkow, H. Bos, A. van der Bij
GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) IJsselland meldde een cluster van mazelen op een school in Zwolle. De bron was onbekend. Daarnaast werd een mazeleninfectie vastgesteld bij een volwassene die voor zover bekend geen contact had gehad met het cluster op de school. De patiënten waren niet gevaccineerd, als gevolg van leeftijd (geboren voor invoering BMR (bof, mazelen,rodehond)-vaccinatie) of vanwege een kritische houding ten opzichte van vaccinatie. Deze uitbraak heeft de afdeling infectieziekten van GGD IJsselland opnieuw alert gemaakt op de mogelijkheid van het circuleren van een ziekteverwekker waartegen binnen het RVP (Rijksvaccinatie programma) wél gevaccineerd wordt.
Beschrijving cluster
Op de eerste werkdag van 2010, maandag 4 januari, meldde de directeur van een basisschool in Zwolle in het kader van artikel 26 dat 2 broers (patiënten A en B, 9 en 5 jaar) ziek thuis waren vanwege een mazeleninfectie. De kinderen waren niet gevaccineerd met het BMR-vaccin vanwege een kritische houding bij de ouders ten opzichte van vaccinatie. Twee leerkrachten van de basisschool hadden zich ook ziek gemeld met overeenkomstige ziekteverschijnselen. Uit contact met de ouders bleek dat de broers, respectievelijk op 25 december en 2 januari, hoge koorts en witte bultjes in de mond ontwikkelden, na enige dagen gevolgd door een exantheem over het hele lichaam. De dienstdoende huisarts vermoedde op grond van klinische verschijnselen dat het om mazelen ging. In eerste instantie weigerden de ouders bij de huisarts medewerking aan bloed- of ander onderzoek om de diagnose te bevestigen. Echter, nadat hun jongste zoon (patiënt B) op 7 januari exantheem ontwikkelde, stemden de ouders op verzoek van de GGD in met non-invasieve screening op mazelen (urine en speekselmonster) bij de jongste zoon. Het onderzoek werd uitgevoerd door het RIVM.
De GGD nam op maandag 4 januari ook contact op met de 2 leerkrachten die mogelijk de bron van de infectie waren voor patiënt A. De eerste leerkracht (patiënt C, vrouw, 43) kreeg 14 december zeer pijnlijke bultjes in haar mond, 2 dagen later kreeg zij hoge koorts waarna zij zich meldde bij de huisarts. Deze schreef een orale crème voor en stelde de waarschijnlijkheidsdiagnose Nieuwe Influenza A (H1N1). Vanaf 18 december ontwikkelde zich bij haar exantheem maar zij dacht dat dit –mede door haar nierinsufficientie- een reactie was op de pijnstillers die zij had ingenomen Het exantheem kwam op bij de haargrens en trok over het gezicht waarbij vooral de oogleden waren aangedaan. Het breidde zich verder uit over het lichaam van borst naar extremiteiten waarbij de heftigheid afnam. Op 25 december werd de leerkracht opgenomen in het ziekenhuis in verband met aanhoudende hoge koorts in combinatie met nierinsufficientie. De diagnose mazelen werd niet overwogen.
Zij was op grond van haar leeftijd niet gevaccineerd voor BMR en ze wist niet of ze ooit mazelen had doorgemaakt. Zij werd op voorstel van de GGD na ontslag uit het ziekenhuis gescreend op mazelen. Er waren geen andere zieken in haar omgeving bekend en zij was niet recentelijk in het buitenland geweest.
De andere leerkracht (patiënt D, vrouw, 40) was groepsdocent van patiënt B (het jongste broertje) en ontwikkelde op 26 december witte vlekjes in haar mond, koorts, hoesten en een uitslag van vurige bultjes op haar lichaam. De geconsulteerde huisarts weigerde serologisch onderzoek te doen naar mazelen ondanks dat deze leerkracht aangaf dat er op school mogelijk mazelen heerste. De leerkracht ontwikkelde een pneumonie en werd behandeld met antibiotica. Zij was vanwege haar leeftijd niet gevaccineerd voor BMR en wist ook niet of ze ooit mazelen had doorgemaakt. Ook zij werd door de GGD gescreend op mazelen.
Op 7 januari bleek uit
laboratoriumonderzoek dat patiënt C een recente mazeleninfectie had
doorgemaakt. De volgende dag meldde de microbioloog een
mazeleninfectie bij een patiënt die met een pneumonie was opgenomen
op de longafdeling
(patiënt E, vrouw, 35). Zij was 27 december ziek geworden en kreeg
30 december huidafwijkingen. Deze huidafwijkingen werden beoordeeld
door diverse artsen, waaronder een dermatoloog. De diagnose mazelen
werd aanvankelijk expliciet verworpen. Op advies van de
ziekenhuishygiënist die betrokken was bij het contactonderzoek van
patiënt C, die in hetzelfde ziekenhuis was opgenomen, werd toch
diagnostiek op mazelen ingezet. Patiënt E is huisvrouw en
overblijfmoeder op een andere school in Zwolle. Er waren haar geen
zieken in de omgeving bekend, zij was recentelijk niet in het
buitenland geweest en had geen bekende epidemiologische link met de
cases gerelateerd aan eerstgenoemde basisschool. Ook zij was
vanwege haar leeftijd niet gevaccineerd voor BMR en wist niet of ze
ooit mazelen had doorgemaakt. Omdat deze patiënte bij opname in het
ziekenhuis nog besmettelijk was, werden al haar contacten in
ziekenhuis door de ziekenhuishygiënist geïnformeerd. Een medewerker
die niet gevaccineerd was en geen mazelen had doorgemaakt kreeg een
werkverbod gedurende de incubatietijd van mazelen.
Na overleg met de GGD informeerde de basisschool de ouders en verzorgers van de leerlingen over het mazelencluster en wees hen op het belang van BMR-vaccinatie. Het leek niet noodzakelijk om extra vaccinatie aan te bieden, omdat de besmettelijke periode van patiënt A en B (broers) en van patiënt D (leerkracht) in de kerstvakantie vielen en bron- en contactonderzoek rond patiënt C (leerkracht) geen andere zieke contacten aan het licht had gebracht. Daarnaast was de vaccinatiegraad op deze basisschool, volgens de directeur, hoog.
Op 8 januari brachten de GGD en medisch microbiologen in Zwolle de huisartsen in de regio op de hoogte van het mazelencluster. Zij verzochten artsen alert te zijn op mogelijk nieuwe mazelen patiënten.
Op 12 januari waren ook de uitslagen van patiënt B en D bekend: beiden hadden recent een mazeleninfectie doorgemaakt. Bron- en contactonderzoek leverden geen andere mazelenpatiënten op. Een epidemiologische link met een mazelenpatiënt die medio december door GGD Hollands Midden bij het RIVM was gemeld, werd niet gevonden.
Diagnostiek en genotypering
Bij 4 van de 5 patiënten werd de diagnose mazelen bevestigd via serologie en/of PCR (polymerase chain reaction) (patiënt B, C, D en E). In verband met bronopsporing verrichtte het RIVM genotypering van het virus op materiaal van 1 van de personen uit het cluster op school en van de opgenomen pneumoniepatiënt E. Beide personen waren geïnfecteerd met hetzelfde genotype van het mazelenvirus (D4) met identieke sequenties. Dit maakt het zeer waarschijnlijk dat de mazeleninfecties bij de personen in Zwolle aan elkaar gerelateerd waren.
Genotype D4 is één van de meest voorkomende mazelenvirustypen in Europa, en is onder andere gerapporteerd in 2009 in het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Frankrijk, Zwitserland en Bulgarije. Deze landen hadden de afgelopen jaren een verhoogde incidentie van mazelen geassocieerd met enkele uitbraken.
Beschouwing
In meerdere opzichten is dit mazelencluster opvallend:
• Het cluster werd gemeld door een oplettende basisschooldirecteur in het kader van artikel 26. Diagnostiek naar mazelen was op dat moment nog niet ingezet hoewel 4 van de 5 patiënten wel beoordeeld werden door een huisarts of specialist. De huisarts die klinisch een juiste diagnose van mazelen stelde, kreeg geen toestemming tot het verrichten van diagnostiek naar mazelen.
• Late herkenning van het ziektebeeld: een oudere huisarts stelde een juiste klinische diagnose, een geconsulteerde dermatoloog daarentegen, vond het klinisch beeld bij een andere patiënt niet bij een mazeleninfectie passen. Dit kan verklaard worden door de relatieve onbekendheid met de verschijnselen van een mazelenvirusinfectie als gevolg van de hoge vaccinatiegraad in Nederland. De gemiddelde arts ziet dit beeld nooit in zijn carrière. Epidemiologisch gezien is een mazeleninfectie bij een volwassene niet erg waarschijnlijk, waardoor deze infectie in de differentiaaldiagnose over het algemeen laag scoort Daarnaast is interpretatie van het beloop van exantheem bij een patiënt veelal lastiger dan de klinische beschrijving van een typische mazeleninfectie suggereert. De pathognomonische witte vlekjes in het mondslijmvlies (Koplikse vlekjes) die alle patiënten beschreven werden helaas niet altijd herkend.
• Ernstig beloop van mazelen bij alle volwassen patiënten: de volwassen patiënten maakten alle 3 complicaties door van de mazeleninfectie, dit leidde tweemaal tot ziekenhuisopname, de derde patiënte werd behandeld voor een bewezen pneumonie.
De laatste mazelenepidemie onder bevindelijk gereformeerden vond meer dan 10 jaar geleden plaats. Kinderen geboren sinds 2000 hebben daardoor naar verwachting geen natuurlijk verworven immuniteit tegen het virus omdat er geen circulatie is geweest van mazelen binnen deze bevolkingsgroep. Daarmee is een grote groep kinderen vatbaar voor een mazeleninfectie. Gezien het feit dat er geen secundaire ziektegevallen binnen de bevindelijk gereformeerden zijn geweest in het cluster in Zwolle en eerder ook al niet bij een kleine uitbraak van mazelen onder antroposofen in 2008, lijkt het aannemelijk dat er weinig sociale mixing is tussen bevindelijk gereformeerden en groepen die om andere redenen er voor kiezen zich niet te laten vaccineren. De kans is echter groot dat introductie van het mazelenvirus in de bevindelijk gereformeerde gemeenschap zal leiden tot een grootschalige epidemie.
Conclusie
Dit cluster laat zien dat er onopgemerkte transmissie van mazelenvirus in Nederland kan plaatsvinden.
De bron van het door GGD IJsselland gemelde cluster van mazelen op een school in Zwolle en de epidemiologisch niet gelinkte patiënt is tot op heden onbekend.
Auteurs
I. Thurkow (1), H. Bos (1), A. van der Bij (2)
1. GGD IJsselland, Zwolle
2. RIVM, CIb (Centre for Infectious Disease Control), Bilthoven
Correspondentie:
Met dank aan de artsen-microbiologen van het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten te Zwolle en Matthijs Bosman, GGD IJsselland