Overzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland.
ib april 2014
Auteur: B. Schimmer
Infectieziekten Bulletin, jaargang 25, nummer 4, april 2014
Binnenlandse signalen
Verspreiding van mazelen in regio’s met een lage vaccinatiegraad
Van mei 2013 tot maart 2014 heeft in Nederland een mazelenepidemie geheerst. Tot 26 februari 2014 werden 2.640 patiënten met mazelen gemeld. Gedurende de epidemie is er 1 patiënt overleden aan complicaties van mazelen en 182 patiënten werden vanwege mazelen opgenomen in het ziekenhuis. De meeste mazelenpatiënten waren ongevaccineerd (94%) en in de leeftijdsklasse 4-12 jaar (56%). Ongeveer de helft van de gemelde patiënten woont in één van de 29 gemeenten met een vaccinatiegraad voor bof, mazelen en rodehond (BMR (bof, mazelen,rodehond)) onder de 90%. In deze regio wonen veel mensen die behoren tot de reformatorische gezindte. Een deel van hen laat zich om religieuze redenen niet inenten. Ten opzichte van dezelfde periode in 2012/2013 zijn er tijdens de epidemie (vanaf mei 2013) 6.839 extra BMR-vaccinaties gegeven aan kinderen tussen 6 en 12 maanden. Per 1 maart 2014 werd het extra vaccinatieaanbod aan kinderen van 6 maanden in gemeenten met een BMR-vaccinatiegraad < 90% beëindigd.
(Bron: RIVM)
Mazelenclusters in Den Haag en rondom Schiphol
Er zijn enkele clusters van mazelenpatiënten gerapporteerd die niet gerelateerd zijn aan de mazelenepidemie in de regio met een lage vaccinatiegraad die veroorzaakt werd door mazelenvirus genotype D8. Sinds 28 januari tot en met 26 maart is er bij 8 volwassenen mazelen vastgesteld, voor een deel gerelateerd aan de luchthaven Schiphol en aan reizen van en naar het buitenland. Vijf patiënten zijn opgenomen in het ziekenhuis. Van 6 patiënten kon typering worden uitgevoerd en hierbij werd een genotype B3- mazelenvirus vastgesteld, in 2 verschillende varianten.
In Den Haag is er een ander cluster van 32 patiënten, waarvan 9 een directe link hebben met een kinderdagverblijf in Den Haag, 5 hebben er een directe link met een kindermatinee, 4 patiënten zijn gezondheidswerkers en voor de andere 14 patiënten is nog onduidelijk waar zij de mazeleninfectie hebben opgelopen. Eén van de 9 kinderdagverblijfpatiënten is een kind dat niet gevaccineerd was vanwege de kritische houding van de ouders tegen vaccinatie. Ook een mazelenmelding uit de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) regio Utrecht is gelinkt aan dit kinderdagverblijf. In Den Haag werd 1 van de 2 varianten van het genotype B3 gevonden dat ook bij patiënten gerelateerd aan Schiphol werd aangetroffen. Deze variant werd daarnaast ook aangetoond in Italië, in Groot-Brittannië en bij een recente mazelenuitbraak op een cruiseschip (zie buitenlandse signalen).
(Bronnen: RIVM, GGD Kennermerland, GGD Haaglanden)
Griep in Nederland
NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Het Nederlands instituut onderzoek van de gezondheidszorg, heeft de cijfers vanaf week 49 2013 opnieuw berekend en achteraf blijkt nu dat de incidentie van influenza-achtig ziektebeeld (IAZ (influenza-achtig ziektebeeld)) een aantal weken boven de grenswaarde van 51 per 100.000 lag. Er is dus toch wel sprake geweest van een milde griepepidemie, meer specifiek een epidemie van IAZ, die aanvankelijk niet gerapporteerd was (week 4 tot en met week 11 2014). Vanaf de start van het huidige griepseizoen, 30 september 2013, tot en met week 1 in 2014 werd er weinig influenzavirus gedetecteerd in de monsters afgenomen door de peilstations van de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Wel werd er in deze periode in vergelijking met eerdere seizoenen, in verhouding meer rhinovirus en respiratoir syncytieel virus (RSV (Respiratoir Syncytieel Virus)) gedetecteerd dan influenzavirussen. Na week 1 is er een stijgend percentage influenzavirus aangetoond in de peilstationmonsters die zijn afgenomen bij mensen met een IAZ, en ook de IAZ-incidentie steeg vanaf dat moment. Echter, in de periode waarin het percentage influenzavirussen in monsters van patiënten met IAZ het hoogst was (weken 8 t/ 14), lag de IAZ-incidentie juist weer onder of net boven de epidemische grens. Deze virologische gegevens illustreren duidelijk dat IAZ niet exclusief door infectie met influenzavirus wordt veroorzaakt. En een griepepidemie op basis van IAZ-incidentie hoeft niet een epidemie van influenzavirusinfecties te zijn.
In vergelijking met het voorgaande seizoen worden influenzavirustypen A subtypen, A(H3N2) en A(H1N1)pdm09, en influenza-virustype B fylogenetische lijnen, de B/Yamagata/16/88-lijn en de B/ Victoria/02/87-lijn, gedetecteerd. Type A-virussen kwamen meer voor dan type B-virussen.
(Bronnen: NIVEL, RIVM)
Figuur 1 Proporties gedetecteerde virussen in geteste IAZ- en ARI (acute respiratoire infectie)-monsters in de periode week 40 2013 tot en met week 14 2014
Toename van Salmonella Dublin
In de Salmonella-surveillance werd begin januari een opvallende toename van Salmonella Dublin gevonden. Het aantal patiënten met Salmonella Dublin blijft langzaam stijgen. Het cluster omvat nu 15 patiënten verspreid over Nederland, met een cluster van 7 patiënten in de regio Amsterdam-Haarlem. De patiënten (6 mannen en 9 vrouwen) hebben een leeftijd van 29-47 jaar (n=4) en 63-83 jaar (n=11). De infectie kan naast maagdarmklachten ook leiden tot ernstige ziektebeelden als sepsis. Een groot deel van de patiënten is vanwege de ernst van de klachten in het ziekenhuis opgenomen. Op basis van de huidige informatie is nog geen bron aan te wijzen. Gezien de ernst van het ziektebeeld en het voortdurend optreden van nieuwe infecties, gaat het uitbraakonderzoek door.
(Bron: RIVM)
Een patiënt met tularemie na contact met een dode haas
In punctiemateriaal van een okselabces van een 45-jarige patiënt uit Zeeland werd door een laboratorium met behulp van een 16S rRNA-PCR (polymerase chain reaction) en sequentie-analyse DNA (deoxyribonucleic acid) van Francisella tularensis aangetoond. Begin januari 2014 had de patiënt een haas cadeau gekregen, die diezelfde dag gevangen was op Tholen door 2 hazewindhonden. Zeven dagen na het villen van de haas voelde hij zich grieperig en kreeg hij last van nachtzweten en subfebriele temperatuur, gevolgd 2 weken later door een pijnlijke zwelling in de oksel, die door een chirurg is gepuncteerd. Omdat na 4 dagen geen groei was opgetreden in de kweek is met moleculaire technieken de diagnose tularemie gesteld, later bevestigd door het RIVM als subspecies holarctica. Na behandeling met ciprofloxacine voelde de patiënt zich enige dagen later beter. De gevilde en ontweide haas was nog beschikbaar en is voor verder onderzoek opgestuurd naar het Centraal Veterinair Instituut. In Nederland is autochtone tularemie uiterst zeldzaam. Het laatst beschreven cluster deed zich voor in 1953 in een gezin van 8 personen waarvan 7 de ziekte opliepen na het eten van een onvoldoende verhitte haas. In 2011 was er een patiënt met tularemie die had gevaren in een natuurgebied in Overijssel waar hij was gestoken door insecten. Ook zou hij gezien zijn werk mogelijk geïnfecteerd kunnen zijn door insecten meeliftend met geïmporteerde bloemen. In september 2013, liep een jongeman tularemie op in een waterrijk gebied in midden-Limburg, vermoedelijk door beten van dazen. In hetzelfde gebied werd eerder in 2013 een besmette haas gevonden. Hazen vormen een reservoir voor F. tularensis. Op dit moment is onbekend of F. tularensis in een wijder gebied voorkomt in de Nederlandse hazenpopulatie. In meerdere gevallen is het villen van een haas als bron beschreven. Teken en insecten zoals muggen en steekvliegen (dazen) kunnen als vector dienen bij besmetting van de mens.
(Bronnen: Laboratorium van de Stichting Medische Microbiologie Roosendaal/ Bergen op Zoom, GGD Zeeland)
Een patiënt met Balamuthia mandrillaris
In maart 2014 meldde de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten van het Erasmus Medisch Centrum en het Havenziekenhuis in Rotterdam, een positieve bevinding van Balamuthia mandrillaris. De patiënt, een volwassen vrouw zonder relevante medische voorgeschiedenis, presenteerde zich begin december 2013 met een infectieus meningo-encefalitisbeeld. Ondanks therapie trad geen verbetering op. De patiënt overleed 11 dagen na opname. Bij pathologisch anatomisch onderzoek waren trofozoïeten en cysten van amoeben in de hemorragische haarden in de hersenen zichtbaar. De infectie werd door middel van moleculair onderzoek door het RIVM bevestigd waarbij DNA van Balamuthia mandrillaris werd aangetoond. Balamuthia mandrillaris is een vrijlevende amoebe die wereldwijd voorkomt in de grond en veroorzaakt sporadisch infecties bij mensen. In Europa zijn tot op heden slechts 4 andere patiënten met een B. mandrillaris-infectie beschreven. In Nederland is het voor zover bekend de tweede keer dat deze infectie is vastgesteld. Gezien de relatief lange incubatietijd (weken tot maanden) en de nog onduidelijke besmettingsroute (mogelijk via contaminatie van een huidwond met grond) is de bron en het moment van infectie onbekend. Mogelijk is de infectie buiten Nederland opgelopen, omdat de patiënte recent naar Gambia was geweest.
(Bronnen: Erasmus MC (Erasmus University Medical Center), Havenziekenhuis Rotterdam, RIVM)
Buitenlandse signalen
Uitbraak van chikungunya in het Caribisch gebied
Sinds oktober 2013 is er een chikungunya-uitbraak gaande in het Caribisch gebied. Er zijn patiënten gerapporteerd op Sint-Maarten, Martinique, Sint Barthélemy, Guadeloupe, de Britse Maagdeneilanden, Anguilla, Dominica, Aruba, Sint Kitts en Nevis, Saint Lucia, de Dominicaanse Republiek en Frans-Guyana. De patiënten in Frans-Guyana zijn de eerste autochtone patiënten op het vasteland van Zuid-Amerika. Op Sint-Maarten zijn sinds 6 december 2013 tot en met 9 april 2014, 291 bevestigde patiënten gerapporteerd. Op Aruba is er een bevestigde patiënt met een importinfectie uit Sint Maarten. Chikungunya kan worden overgebracht door steekmuggen, voornamelijk Aedes albopictus en Aedes aegypti. In de huidige uitbraak is Aedes aegypti, die op alle eilanden voorkomt, de belangrijkste vector. Verspreiding van het virus naar andere (ei) landen in de regio is te verwachten. Het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM assisteert de regio met diagnostische en epidemiologische ondersteuning.
(Bronnen: Ministerie van Volksgezondheid Sint-Maarten, RIVM, CARPHA (Caribbean Public Health Agency))
Uitbraak van mazelen op een cruiseschip
Eind februari werd een mazelenuitbraak vastgesteld op het cruiseschip Costa Pacifica dat vaart van Savona (Italië) naar Marseille (Frankrijk), Barcelona en Palma de Mallorca (Spanje), La Spezia (Italië) en weer eindigt in Savona. Tijdens de reis is er continu sprake van een komen en gaan van passagiers. Op de dag dat het schip voer van Palma de Mallorca naar Civitavecchia (Italië) bleken er aan boord ongeveer 40 bemanningsleden te zijn met koorts, respiratoire klachten en exantheem, vermoedelijk veroorzaakt door mazelen. Dit vermoeden was gebaseerd op het feit dat er bij een 27-jarig bemanningslid op 26 februari mazelen was vastgesteld door PCR op een urinemonster. Per 27 maart waren er 37 patiënten (36 afkomstig uit Italië en 1 uit Oostenrijk) met mazelen gerapporteerd, waarvan 21 bemanningsleden, 7 passagiers en 9 contacten van passagiers. Naar aanleiding van deze uitbraak zijn meer dan 800 van de 1000 bemannings-leden gevaccineerd tussen 28 februari en 1 maart maart. Onder de passagiers bevonden zich ook 28 Nederlanders die tussen 20 en 24 februari van boord van het schip waren gegaan en dus mogelijk aan mazelen waren blootgesteld. Vaccinatie en/of immunoglobuline was voor deze personen niet meer geïndiceerd. (Bronnen: ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), EPIS (Epidemic Intelligence Information System) VPD, EWRS (early warning response system))
Aviaire influenza A (H7N9) in China
Er is een toename van het aantal patiënten met influenzavirus A (H7N9) in China. Sinds 1 januari tot en met 8 april 2014, zijn er 253 bevestigde patiënten waarvan 21 zijn overleden. In totaal zijn er 410 patiënten met een laboratoriumbevestigde besmetting met influenza A(H7N9), hiervan zijn 67 patiënten overleden. De toename van het aantal meldingen sinds begin 2014 komt niet onverwacht. Veel patiënten hebben contact gehad met pluimvee. Er is geen bewijs van aanhoudende mens-op-menstransmissie. Het epidemiologische profiel van de geïnfecteerden is niet veranderd. Het zijn mensen - vooral mannen - die contact hebben gehad met pluimvee en die wonen in regio’s waar pluimvee positief is voor influenzavirus A(H7N9). Het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) heeft een risicoanalyse gepubliceerd waarin wordt ingegaan op verschillende aviaire influenzavirussen in China.
(Bronnen: WHO, ECDC)
Nog steeds poliovirus in Israël
In het wekelijkse rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO (World Health Organization)) werd gemeld dat er in Israël nog steeds wildpoliovirus type 1 gevonden wordt in rioolwater. In 2013 waren er 170 positieve monsters verspreid over het hele land. In 2014 zijn er tot nu toe tenminste 10 positieve rioolwatermonsters, allemaal in het door Bedoeïenen bevolkte gebied, waar ook de eerste besmettingen zijn gevonden. De concentratie van het virus en het aantal positieve monsterplaatsen neemt wel af. De WHO raadt aan om over een groot gebied tenminste driemaal een vaccinatieronde met oraal poliovaccin (OPV (oraal poliovaccin)) te organiseren om de circulatie onder controle te krijgen.
(Bron: WHO)
Terugkeer van rabiës in het noorden van Griekenland
In Griekenland is opnieuw rabiës gevonden in een gedomesticeerde hond in het departement Larissa in de regio Thessalië. De hond vertoonde symptomen van rabiës, werd agressief en viel schapen, een andere hond en vogels aan. De hond is overleden. Sinds oktober 2012 zijn vanuit Griekenland 44 dieren met rabiës gerapporteerd aan de World Organisation for Animal Health (OIE (World Organisation for Animal Health)). In de regio Thessalië zijn eerder 3 dieren met rabiës gerapporteerd, waaronder 2 vossen. Thessalië is tot nu toe het meest zuidelijke gebied waar in Griekenland rabiës is gesignaleerd. Griekenland was van 1987 tot oktober 2012 rabiësvrij. De huidige rabiëscyclus lijkt sylvatisch te zijn (het virus circuleert onder wilde dieren en door contact met deze dieren kunnen ook gedomesticeerde dieren en de mens besmet raken) en vossen lijken het reservoir te vormen. In Griekenlands buurlanden in het noorden (Albanië, de Republiek Macedonië ) en oosten (Turkije) is rabiës endemisch.
(Bronnen:ProMED, OIE: WAHID(World Animal Health Information Database))
Zikavirusuitbraak op eilanden in de Stille Oceaan
Sinds oktober 2013 is er een uitbraak van Zikavirus gaande in Frans-Polynesië. Dit muggenoverdraagbare flavivirus kan hoofdpijn, maculopapulaire uitslag in het gezicht, koorts, malaise, conjunctivitis en gewrichtspijn veroorzaken. In Frans-Polynesië zijn in totaal 8.503 patiënten met een mogelijke Zikavirusinfectie gemeld. De uitbraak lijkt af te nemen op de meeste eilanden. Op 28 januari 2014 werd de eerste Zikavirusinfectie bevestigd bij een inwoner van Paaseiland, een eiland dat staatkundig bij Chili hoort. Op dit eiland zijn in februari 40 patiënten gerapporteerd met een mogelijke Zikavirusinfectie. In dezelfde maand wordt op Paaseiland het traditionele Tapatifestival gehouden waar duizenden toeristen op afkomen, onder andere uit de Verenigde Staten en Frans-Polynesië. De uitbraak heeft ook de Cookeilanden in het zuidelijke deel van de Stille Oceaan bereikt. Medio maart 2014 waren in totaal 188 patiënten met symptomen van Zikavirusinfectie gemeld waarvan 19 bevestigd werden. De indexpatiënt was een reiziger uit Tahiti. Er is gelijktijdig een dengue-uitbraak gaande in de regio. (Bron: ECDC)
Salmonella Cotham in de Verenigde Staten door contact met reptielen
Het Centre for Disease Prevention and Control (CDC (Centers for Disease Control and Prevention)) in de Verenigde Staten onderzoekt een cluster van in totaal 131 patiënten die sinds 2012 een Salmonella Cotham-infectie hebben doorgemaakt. Er zijn meerdere PFGE (pulsed-field gel electroforese)-patronen gevonden onder de isolaten. S. Cotham is een zeldzaam serotype. Epidemiologisch onderzoek heeft uitgewezen dat een groot aantal patiënten contact heeft gehad met reptielen of hun leefomgeving, vooral met Baardagamen (zie foto). Een aantal S. Cotham-isolaten zijn ook afkomstig van baardagamen. Deze dieren komen oorspronkelijk uit Australië. Het is populair om deze reptielen als huisdier te houden. Het blijkt dat de afgelopen jaren in verschillende Europese landen, waaronder Ierland en Duitsland, patiënten met S. Cotham zijn gediagnostiseerd waarbij sprake was van contact met baardagamen als meest waarschijnlijke bron.
Een gemeenschappelijke bron, zoals een reptielenfokker die deze dieren internationaal verkoopt, zou een mogelijke verklaring van het cluster kunnen zijn. In Nederland werden er in 2013 in de Salmonella-surveillance 2 patiënten met S. Cotham gemeld: een baby en een man van tussen de 30-40 jaar. Het was onduidelijk of deze patiënten contact hadden gehad met baardagamen.
(Bron: EPIS, FWD)
Foto Baardagaam
Auteur
B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie: