Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)) verzocht in oktober 2014 het Calamiteitenhospitaal zich voor te bereiden op de opvang van ebolapatiënten. Deze opvangcapaciteit is bedoeld voor internationale hulpverleners of militairen die tijdens hun werkzaamheden in de getroffen gebieden een ebola-infectie hebben opgelopen. In december 2014 werd vanuit Liberia een buitenlandse militair met een bewezen ebola-infectie opgenomen in het Calamiteitenhospitaal.
content
Auteur(s): P.M. Ellerbroek
Infectieziekten Bulletin: november-december 2015, jaargang 26, nummer 9-10
Voorbereidingen
Het Calamiteitenhospitaal is onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU (Universitair Medisch Centrum Utrecht)) en kan acute triage en opvang bieden bij een ramp met veel slachtoffers. Daarnaast heeft het Calamiteitenhospitaal een isolatie-unit met 4 separate isolatie-kamers om patiënten met hoogpathogene besmettelijke infectieziekten (Biosafetylevel 3 en 4) op te vangen onder strikte isolatie-omstandigheden (negatieve druk in kamer en sluis; dubbele filtering van de lucht en separaat luchtbehandeling-systeem van de rest van het UMCU). Personeel van het UMCU wordt al jaren getraind voor de opvang van deze categorie patiënten, met name met aerogeenoverdraagbare virussen zoals SARS (severe acute respiratory syndrome) en pokken.
Buddysysteem
In voorbereiding op de opvang van ebolapatiënten werden de keuzes voor de persoonlijke beschermingsmaterialen en de procedures geoptimaliseerd. De belangrijkste toevoeging was de invoering van het buddysysteem. De buddy instrueert de medewerker bij het betreden en verlaten van de isolatiekamer en begeleidt de verpleegkundige via de intercom bij alle risicohandelingen in de isolatiekamer. Hiermee wordt de kans op besmetting bij een medewerker door het maken van fouten in de procedures aanzienlijk verkleind.
Trainingen
Het aantal getrainde medewerkers werd uitgebreid naar 150, zij kregen elke 10 weken een 2 uur durende een-op-een-instructie met de nadruk op het buddysysteem, de aan- en uitkleedprocedures en specifieke procedures zoals diagnostiek en afvoer van afval. In de trainingen werd duidelijk dat in verband met de warmte en afnemende concentratie, een medewerker in een beschermend pak niet langer dan 45 minuten mag werken in de kamer. Daarnaast bleek een pauze van 20 minuten nodig voor fysiek herstel.
De werkwijze en routing bij aanmelding van een verwachte of onverwachte patiënt met mogelijk ebola, werden weergegeven in stroomdiagrammen en geoefend met de betrokken partijen zoals de afdelingen Spoedeisende hulp (SEH (Spoedeisende Hulp)) Infectieziekten, Beveiliging en de ambulance.
Afvalverwerking
Omdat het UMCU onvoldoende destructiecapaciteit heeft voor verwerking van specifiek ziekenhuis afval (SZA) werd ervoor gekozen om de afvalcontainers af te voeren naar een externe destructiefaciliteit. Voor transport van dergelijk besmet afval over de weg zijn speciale P620-containers nodig. In een oefensetting bleek dat de P620-containers onveilig en te klein waren en dus niet toepasbaar in de praktijk. Omdat er daarom voor gekozen werd om met een groter type SZA-container te werken, moest voor het transport van de SZA-containers ontheffing worden verkregen van het ministerie van Infrastructuur en Milieu (de Inspectie Leefomgeving en Transport). De SZA-containers werden tot aan het transport tijdelijk opgeslagen in een koelcontainer buiten op het ziekenhuisterrein die continu bewaakt moest worden.
Opvang van een patiënt met ebola
Aankomst van de patiënt
Op 4 december 2014 verzocht de World Health Organization (WHO (World Health Organization)) om een in Liberia gestationeerde militair van de VN (Verenigde Naties)-vredesmacht met een bewezen ebola-infectie op te nemen.
Ter voorbereiding werd de opvang 2 keer geoefend met het betrokken UMCU-personeel en ambulanceteam Kennemerland. Na het oefenen werd de overdrachtprocedure van de betreffende ambulancedienst aangepast. Deze ervaring liet zien dat met elke ambulancedienst zou moeten worden getraind en het dus de voorkeur heeft per centrum slechts met een beperkt aantal ambulancediensten te werken.
Op 6 december werd de patiënt overgevlogen van Liberia naar het Calamiteitenhospitaal. Na aankomst op Schiphol werd het opvangteam in het Calamiteitenhospitaal door de ambulancedienst tijdens de rit op de hoogte gehouden van het tijdstip van aankomst om te voorkomen dat het UMCU-team te vroeg de beschermende pakken zou aandoen. Er waren voor de overdracht en de opname 2 teams verpleegkundigen beschikbaar die elkaar elk uur afwisselden.
Verloop van de opname
De patiënt bleek geen IC (intensive care)-ondersteuning nodig te hebben en was redelijk mobiel. Omdat het omkleden en werken in beschermende kleding (PPE (Personal protective equipment), personal protective equipment) zoveel tijd kost en zwaar is werden alle werkzaamheden en zorg voor de patiënt (voeding, afvoer van afval, diagnostiek, medicatie) zoveel mogelijk geclusterd waardoor de verpleegkundige gemiddeld slechts 2 keer per dienst van 8 uur de isolatiekamer hoefde te betreden. Het werd als hinderlijk ervaren dat er geen doorgeefluik aanwezig was om materialen door te geven zonder betreden van de isolatiekamer.
De patiënt kon een aantal handelingen zelf uitvoeren zoals urine en ontlasting verzamelen die de verpleging vervolgens later weg kon werpen in de daartoe bestemde afvalcontainer op de kamer. De afname voor diagnostiek werd beperkt en alleen uit het infuus afgenomen.
Diagnostiek
Er werd in eerste instantie bijna dagelijks bloed afgenomen voor klinisch-chemische bepalingen en virusdiagnostiek, dat per koerier naar de diagnostische centra werd gebracht (Erasmus MC (Erasmus University Medical Center) en het referentielaboratorium in Hamburg). De logistiek bleek tijdrovend. Verder was er de mogelijkheid om klinisch-chemische bepalingen met Point of Care (ISTAT) te doen.
Personele inzet
Om de verpleegkundigen scherp te houden op het naleven van de protocollen werkte niemand meer dan 2 diensten van 8 uur tijdens een week. Elke dienst van 8 uur werd ingevuld door 3 verpleegkundigen: een buddy, een verpleegkundige aan het bed en een coördinator. Verder was er een vaste infectioloog voor de dagelijkse visites en bereikbaarheid in de avond en nacht. Deze relatief hoge bezetting leverde een probleem op bij het inroosteren van personeel op de betrokken afdelingen van het UMCU. Ook de beveiliging van de ingang van het calamiteitenhospitaal en de afvalcontainer vroeg een grotere inzet van personeel.
De artsen en verpleegkundigen voelden zich voldoende voorbereid en vertrouwd met de beschermende kleding en de procedures. Door het UMCU werden bijeenkomsten georganiseerd voor familieleden van het betrokken personeel waarin uitleg werd gegeven over de voorbereidingen en de preventieve maatregelen die genomen werden om besmetting te voorkomen. Dit werd zeer op prijs gesteld omdat er toch wel wat ongerustheid was gerezen.
Afval tijdens de opname
Doordat de ziekteverschijnselen relatief mild waren bleef de hoeveelheid afval beperkt (8 containers van 60 liter op de opnamedag en daarna gemiddeld 3 containers per dag). In 3 gevallen bleek het moeilijk de vaten te sluiten waardoor een noodprocedure moest worden opgesteld; de containers werden eerst in andere boxen geplaatst en alsnog geseald voor het verlaten van de isolatiekamer.
Ontslag van de patiënt
Na 7 dagen was de patiënt symptoomvrij. Hij werd na 14 dagen ebolavrij verklaard nadat er 2 PCR (polymerase chain reaction)-testen negatief waren. De strikte isolatie werd opgeheven en de patient werd overgebracht naar een reguliere afdeling. In ebola-endemisch gebied zou dit al gebeurd zijn na verdwijnen van de symptomen.
De precieze werkwijze voor het opheffen van de isolatie en ontslag uit de isolatiekamer werd kort voor ontslag pas ontwikkeld. Duidelijke landelijke richtlijnen hierover ontbraken.
De isolatiekamer werd afgesloten in afwachting van biodecontaminatie met waterstofperoxidevergassing door een externe bedrijf. Tot 24 uur na biodecontaminatie was ook de hele isolatie-unit met 4 kamers niet beschikbaar voor opname. Pas
14 dagen later kon de isolatiekamer ebolavrij worden verklaard. Dit werd veroorzaakt door de minimale incubatie tijd (7 dagen) van de biostrips en de tussenliggende feestdagen (Kerstmis en Oud en Nieuw).
Alle medewerkers die in de isolatiekamer waren geweest, werden gedurende 3 weken gemonitord door de Arbodienst. Op 8 januari werd geconcludeerd dat geen enkele medewerker ziekteverschijnselen had ontwikkeld.
Conclusie
De voorbereidingen op de opvang van een ebolapatiënt hebben ons waardevolle lessen geleerd:
- Het buddysysteem zoals door het UMCU toegepast, is essentieel voor veilig werken, maar vraagt inzet van meer personeel waardoor het opstellen van roosters voor de reguliere afdelingen lastig wordt;
- Door intensieve training krijgen medewerkers meer vertrouwen in de procedures en maken ze minder fouten.
- Landelijke richtlijnen/eisen bleken in de praktijk niet altijd toepasbaar of nog onvoldoende uitgewerkt (afvallogistiek en ontbreken van richtlijnen voor ontslag van een genezen patiënt)
- Het werken in PPE brengt beperkingen met zich mee, zoals het maximaliseren van de duur waarin een medeweker met PPE mag werken.
- Familiebijeenkomsten bleken belangrijk om het thuisfront gerust te stellen dat de manier waarop er wordt gewerkt veilig is voor medewerkers.
- Elke ambulancedienst heeft een eigen werkwijze ontwikkeld. Daarom is het belangrijk vooraf afzonderlijk met elke ambulancedienst te oefenen en het aantal ambulancediensten waarmee een ziekenhuis samenwerkt te beperken.
- Na biodecontaminatie van een isolatiekamer is deze relatief lang niet te gebruiken.
Auteurs
P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, S. J. Zuurveen, deskundige infectiepreventie, Universitair Medisch Centrum Utrecht