Surveillance en monitoring van infectieziekten, het voorbereiden en reageren op uitbraken zijn belangrijke taken voor instanties die zich bezig houden met volksgezondheid. Een hoeksteen van de bestrijding is bron- en contactopsporing. Dit gebeurt enerzijds om verdere infectieziekteverspreiding in de populatie te voorkomen, anderzijds om individuele gezondheidsschade te beperken. Bron-en contactopsporing door medewerkers van de teams infectieziektebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en is een arbeidsintensief en tijdrovend proces. Het meeste werk wordt gedaan per telefoon of tijdens huisbezoeken en vaak zijn contacten lastig te bereiken. Daarnaast zijn de gegevens die met surveillance en bron-en contactopsporing worden verzameld bijna voor alle infectieziekten onvolledig en vertekenen zo de werkelijkheid en verminderen het beoogde effect. Want, alhoewel veel infectieziekteverwekkers ziekten veroorzaken zonder dat iemand ziek wordt, kan iemand zonder dat hij klachten heeft wel besmettelijk zijn voor anderen. Verder zijn patiënten die milde klachten hebben meestal onzichtbaar voor registratiesystemen, omdat ze niet de huisarts bezoeken, of bij hen geen microbiologische diagnostiek wordt ingezet.

In dit proefschrift beschrijven we de resultaten van de online methode die wij hebben ontwikkeld, om mensen die mogelijk geïnfecteerd zijn op te sporen via hun contactnetwerken. De aanname hierbij was dat als de paden van een netwerk van een patiënt bewandeld kunnen worden, dit de ‘opbrengst’ van de opsporing verbetert. Bovendien levert deze methode informatie op over contactnetwerken waarlangs ook respiratoire infectieziekten zich verspreiden. Deze informatie is essentieel voor wiskundige modellen waarmee we het effect van interventies kunnen inschatten. In de meeste onderzoeken naar de structuur van netwerken worden deelnemers willekeurig en onafhankelijk van elkaar uitgenodigd. Hierdoor wordt er geen informatie verkregen over netwerken, maar alleen informatie die deelnemers zelf geven over aantal en aard van hun contacten. Voor de methode die wij hebben ontwikkeld en getest, zijn zowel individuen als hun contacten benaderd om een internetvragenlijst in te vullen, waarna wij de onderlinge verbindingen tussen contacten in hetzelfde netwerk hebben geanalyseerd.

---

 

 

 

Networks of infection: online respondent-driven detection for studying infectious disease transmission and case finding.
Universiteit Utrecht
Promotores: Prof. dr. M.E.E. Kretzschmar, Prof. dr. P.G.M. van der Heijden, Prof. dr. ir. V.W. Buskens
Copromotor: Dr. J.E. van Steenbergen
ISBN: 978-90-393-6664-6

---

Testen van respondentgestuurde detectie

De pilot naar de haalbaarheid van ORD online respondent gestuurde detectie (online respondent gestuurde detectie) is in Nederland en in Thailand uitgevoerd. De keuze voor Thailand werd bepaald door het feit dat Zuidoost-Azië een hotspot is voor nieuwe infectieziekten, Bangkok een hoge bevolkingsdichtheid heeft en er geen kennis beschikbaar was over Thaise contactnetwerken. Praktisch gezien was het onderzoek in Thailand goed uitvoerbaar vanwege een eerder samenwerkingsverband met een Thaise universiteit en de gedeelde interesse voor het uitvoeren vanrespondentgestuurd onderzoek.

ORD is afgeleid van respondent-driven sampling , een variant van de sneeuwbalmethode om prevalentieschattingen te maken van ziekte of risicofactoren voor groepen die doorgaans moeilijk te bereiken zijn, zoals drugsgebruikers. Met ORD worden deelnemers gevraagd contacten uit te nodigen die ze in een bepaalde periode fysiek hebben ontmoet. Deze contacten krijgen vervolgens dezelfde opdracht, waardoor er een keten (rekruteringsboom) ontstaat. Om dit proces via het internet te kunnen volgen, ontwikkelden we een softwaresysteem dat automatisch anonieme en persoonlijke codes aanmaakt en deelnemers de mogelijkheid geeft om contacten uit te nodigen via verschillende kanalen, zoals Facebook en e-mail.

De eerste deelnemers – seeds – van de rekruteringsbomen waren studenten van 2 universiteiten, in Thailand (n=191) en Nederland (n= 189). Zij werden uitgenodigd om een onlinevragenlijst in te vullen over het aantal contacten dat ze op 1 dag hadden gehad en waar dat was geweest (thuis, school, werk, openbaar vervoer). Aan het eind van de vragenlijst vroegen we hen 4 mensen uit te nodigen waarmee ze in de week ervoor contact hadden gehad. Het begrip contact was gedefinieerd als een fysieke aanraking (zoals een hand geven of knuffelen) of een gesprek van ≥ 30 seconden tussen 2 mensen op een armlengte afstand van elkaar. Deze definitie sluit aan bij die van eerdere onderzoeken, en leidt tot een indicatie voor transmissiekansen van respiratoire ziekteverwekkers. Ook andere factoren, zoals de duur en frequentie van een contact beïnvloeden de kans op transmissie in hoge mate. Echter, om de vragenlijst zo kort mogelijk te houden en daarmee het uitnodigen van contacten te stimuleren, hebben wij hierover geen vragen opgenomen.

In beide landen deed bijna de helft van de uitgenodigde seeds mee (47% Thailand, 49% Nederland). Slechts 20% van de Thaise seeds en 33% van de Nederlandse seeds nodigden met succes contacten uit voor het invullen van de vragenlijst. Toch werden de ketens in Thailand langer (6 stappen) dan in Nederland (5 stappen). Thaise deelnemers gebruikten vaker Facebook, Nederlanders meestal e-mail. In totaal kregen we minder vragenlijsten uit Thailand (257) terug dan uit Nederland (358).

Contactnetwerken

Er waren in totaal 140 paren van rekruteerder & contact in Thailand en 233 in Nederland. Ondanks de aanzienlijke verschillen op sociaal-cultureel niveau tussen beide landen, nodigden de deelnemers van beide landen mensen uit van dezelfde leeftijdsklasse, geslacht en opleidingsniveau. Mensen met veel contacten nodigden niet vaker anderen uit die ook veel contacten hadden.

Met de pilot leerden we de mogelijkheden (en onmogelijkheden) van ORD kennen voor het bestuderen van contactnetwerken van individuen. Ondanks het beperkte aantal deelnemers en de grote overeenkomst tussen seeds en contacten, leverden de studies nieuwe input voor wiskundige modellen op over het aantal contacten en verbindingen tussen mensen in contactnetwerken die relevant zijn voor respiratoire infectieziekten.

Opsporen van geïnfecteerde mensen

Voor het onderzoek naar het gebruik van contactnetwerken om meer te weten over de verspreiding van infectieziekten, combineerden we ORD met 2 grote burgerpanels in Nederland en Vlaanderen: de GroteGriepMeting, die wordt uitgevoerd tijdens het griepseizoen en de Grote LongontstekingMeting, die gedurende 2011-2016 het hele jaar werd uitgevoerd. We hebben de deelnemers aan deze metingen via de nieuwsbrieven uitgenodigd om onze ORD-vragenlijst in te vullen. De vragen gingen over deelname aan het vaccinatieprogramma tegen de griep, het aantal contacten op 1 dag/per locatie en over recente griepachtige symptomen. Ook werd gevraagd of hun contacten vergelijkbare symptomen hadden. Aan het einde van de vragenlijst stond opnieuw het verzoek om 4 contacten uit te nodigen die zij in de 2 weken ervoor hadden ontmoet.

In totaal hebben 1560 deelnemers de vragenlijst ingevuld die samen 30.591 contacten rapporteerden in de vragenlijst. In vergelijking met de pilot waren er veel meer paren (rekruteerder&contact, n=488) van mensen van verschillende leeftijden en achtergronden en afkomstig uit heel Nederland. De deelnemers nodigden opnieuw vooral mensen uit die op henzelf leken qua leeftijd, opleidingsniveau en mening over vaccineren. Echter, vrouwen nodigden niet speciaal vrouwen uit, en mannen niet speciaal mannen. Ook de grootte van de contactenkring leidde niet tot uitnodigen van mensen met eenzelfde grote contactkring.

De geografische afstand tussen deelnemer en contact, berekend op postcodeniveau, was niet normaal verdeeld en varieerde tussen de 0 en 200 km kilometer (kilometer). De mediaan was echter slechts 3 km: deelnemers nodigden vaak hun huis- of buurtgenoten uit. We vergeleken de wie-heeft-contact-met-wie-matrix naar leeftijd van een eerdere zeer grote Europese studie naar contactpatronen, met die van ons. De matrixen kwamen sterk overeen. Dit is een aanwijzing dat de door ons waargenomen (statistische) correlaties met ORD de contactpatronen in de algemene populatie goed weerspiegelen. Dat was verheugend gezien de complexe mechanismen die een rol spelen bij rekrutering via internet.

Seeds met griepachtige klachten (algemene symptomen, verkoudheid en koorts) hadden meer contacten met vergelijkbare klachten dan seeds zonder klachten: mensen met klachten nodigden dus andere mensen met klachten uit. Dit is ook te interpreteren als ‘mensen met klachten hebben vaker contacten met klachten’; een constatering die past bij de besmettelijkheid van respiratoire infecties. De deelnemers met symptomatische klachten rapporteerden dan ook vaker vergelijkbare klachten bij hun nauwe contacten (ook die niet uitgenodigd werden om deel te nemen). Deelnemers met klachten waren ook actiever in het versturen van uitnodigingen naar contacten dan deelnemers zonder klachten. Deze bevinding bevestigde onze aanname over ORD, dat het met deze methode mogelijk is om mensen te bereiken die geïnfecteerd zijn of wellicht raken.

In perspectief

In dit proefschrift introduceerden we ORD voor het bestuderen van transmissiepatronen en opsporing van patiënten. Onze resultaten suggereren dat OORD in combinatie met de burgerpanels, de opsporing kan verbeteren; vooral door patiënten te traceren die tot dusver verborgen blijven in surveillancesystemen. In het bijzonder bij uitbraken, zou dit een belangrijke aanvulling kunnen zijn voor het beeld van verspreiding en ziektelast. ORD heeft bovendien een groot geografisch bereik en kan tijdige, gedetailleerde informatie over patiënten en hun contacten opleveren. Een tijdige detectie van patiënten is vooral belangrijk om hen op tijd te kunnen behandelen en maakt effectievere interventies mogelijk om verdere verspreiding van infectieziekten te voorkomen. Het inzetten van ORD vergroot ook de epidemiologische kennis over contactnetwerken en de verspreiding van respiratoire infectieziekten binnen deze netwerken.

Is online ORD dé oplossing voor toekomstige bron-en contactopsporing? Nee, althans, nog niet. In de soabestrijding wordt digitale partnerwaarschuwing met wisselend succes ingezet. Wij onderzochten alleen respiratoir overdraagbare infecties. In onze studies is het motiveren van deelnemers om hun contacten uit te nodigen, en het overtuigen van deze contacten om mee te doen, lastig gebleken. De oorzaak hiervan zou, net als bij soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening), de vrees voor stigmatisering kunnen zijn. Van alle seeds nodigt maar een zeer klein gedeelte zijn contacten uit, en gemiddeld nodigde minder dan de helft van alle deelnemers 1 contactpersoon uit. Dit zijn te lage aantallen om lange ketens van onderlinge rekrutering te verkrijgen. In vergelijkbare projecten worden vaak beloningen gegeven: zowel voor de eigen deelname, als voor het aanbrengen van nieuwe deelnemers. Dat hebben wij slechts zeer beperkt in willen zetten gezien het collectieve belang van het project.

Er is meer onderzoek nodig, vooral naar achtergronden van deelname en uitnodigen, maar ook naar welke delen van contactnetwerken worden bereikt, en welke delen juist niet.

ORD zou ingezet kunnen worden als ondersteuning van regulier contactonderzoek. Momenteel zijn we samen met de GGD’en Zuid-Limburg en regio Utrecht aan het testen of ORD een werkbare toepassing kan zijn voor bron-en contactopsporing bij kinkhoest. Daarnaast verkennen we de toepassing van ORD om de clustering van dezelfde houding en gedrag ten aanzien van deelname aan (nieuwe) screening-of vaccinatieprogramma’s in sociale netwerken te meten. Zo kunnen we beoordelen of ORD mogelijk ook in te zetten is voor de verspreiding van educatieve berichten over preventieprogramma’s in sociale netwerken, zodat mensen goed ingelicht een keuze kunnen maken over hun deelname.

Auteur

M.L. Stein, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

mart.stein@rivm.nl