Dat resistente bacteriën voorkomen in het milieu is inmiddels algemeen bekend. Maar hoe die bacteriën daar precies komen en hoe erg dat is, moest nog onderzocht worden. Onlangs publiceerde het RIVM twee rapporten: Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE (Carbapenemase-producerende enterobacterales)) in een stadsriool en Dragerschap van ESBL (Extended spectrum beta-lactamases)-producerende E. coli (Escherichia coli) bij openwaterzwemmers. Heike Schmitt, onderzoeker bij het RIVM: “Metingen in afvalwater lijken een goede en kansrijke manier om de verspreiding en dynamiek van CPE-dragerschap onder mensen te onderzoeken.”
Heike start met een korte schets van de context: “De onderzoeken naar CPE in afvalwater en het ESBL-dragerschap bij openwaterzwemmers zijn vervolgonderzoeken na een eerdere studie. In 2016 inventariseerden we of resistente bacteriën in het milieu voorkomen. We hadden natuurlijk al wel aanwijzingen, maar we wisten niet hoe groot het probleem was.” Een onverwachte uitkomst waren de Carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE) die de onderzoekers aantroffen in het afvalwater. “Dit was opmerkelijk, omdat we dachten dat CPE vooral te maken heeft met zorginstellingen. Maar in het afvalwater konden we lang niet alle CPE aan zorginstellingen relateren. We wilden weten waar die CPE vandaan kwamen.”
Afspiegeling
“CPE verwachtten we in eerste instantie niet”, vervolgt Heike. “In Nederland komen ze heel weinig voor, en dat willen we ook graag zo houden. Want infecties door CPE zijn beperkt te behandelen met antibiotica. Dus toen wij in 90% van de waterzuiveringsinstallaties CPE aantroffen, weliswaar in lage concentraties, vroegen we ons af of afvalwater misschien een afspiegeling kan zijn van de algemene menselijke bevolking. Afvalwater is immers een goed gemengde verzameling van al onze uitwerpselen.” Dat leidde tot een heel andere benadering. “In het CPE-onderzoek hebben we het afvalwater gebruikt om terug te redeneren naar de mens: in hoeverre komt CPE-dragerschap voor in de bevolking.”
Utrechtse wijken
De voordelen van prevalentieonderzoek via afvalwater zijn groot. “Het onderzoek is niet invasief”, legt Heike uit. “We hoeven geen ontlastingmonsters van mensen te vragen dus is het minder belastend. Dat maakt het veel gemakkelijker te organiseren.” De onderzoekers plaatsten apparatuur om monsters af te nemen in verschillende Utrechtse wijken. Parallel daaraan onderzochten ze het water in de waterzuivering én ze namen een ziekenhuis, een verpleeghuis en een asielzoekerscentrum mee. “We vonden overal CPE, zelfs in de kleinste onderzochte wijken van ongeveer 3000 mensen. Dat kan betekenen dat per meerdere duizend mensen enkele mensen CPE-dragers zijn. En dat komt overeen met bijvoorbeeld de ESBLAT-studie. We zagen daarnaast verschillende soorten CPE in de wijken, met bepaalde zwaartepunten. Dat kan wijzen op verschillen in demografie. We moeten de methode nog verder valideren, maar ze lijkt kansrijk. Metingen in afvalwater lijken een goede aanvulling op de conventionele surveillance om de prevalentie en de verspreiding en dynamiek van CPE-dragerschap onder mensen te onderzoeken.”
Effect van zwemmen
Het tweede onderzoek – naar ESBL-dragerschap bij openwaterzwemmers – belicht juist de andere kant: hoe erg is het dat resistente bacteriën in het milieu terechtkomen? “Er zijn natuurlijk verschillende overdrachtsroutes bekend”, zegt Heike. “Van mens tot mens, binnen het ziekenhuis, binnen families, van dier naar mens, via vleesconsumptie. Maar wat is de rol van het milieu? Stel dat ESBL alleen van mens tot mens zou worden overgedragen, dan zou het op een gegeven moment verdwijnen. Toch blijft ESBL-dragerschap bij mensen constant op 5%. Dan moeten andere routes zoals voedsel, reizen en zwemmen wel een rol spelen. Wij hebben nu gekeken naar het effect van zwemmen.”
Zwemevenementen
Omdat het ondoenlijk was om de hele zomer bij verschillende zwemwateren te gaan staan, concentreerden de onderzoekers zich op deelnemers aan zwemevenementen. Heike: “Denk aan city swims en openwaterzwemwedstrijden. De deelnemers zijn relatief makkelijk te benaderen.” De deelnemers aan het onderzoek namen zowel voor als na de wedstrijd monsters af, zodat de onderzoekers konden kijken of het dragerschap na het evenement was toegenomen. “Zwemmers bleken een relatief hoog dragerschap te hebben, namelijk 10%. Maar wat we niet verwacht hadden: er was geen verschil tussen voor en na.” Dat leek even tegenstrijdig, maar het was goed te verklaren. “Onze aanname was dat deelnemers aan deze evenementen niet vaak in open water zwemmen. Dankzij uitgebreide vragenlijsten leerden we dat het andersom is: deze mensen zwemmen juist relatief vaak in open water.”
Goede doelen
Eén zwemwedstrijd leidde dus niet tot een hoger aantal dragers. Maar hoe was het hogere dragerschap dan te verklaren? Omdat de onderzoekers nu een controlegroep misten – met metingen voor en na hadden de zwemmers immers hun eigen controlegroep moeten zijn – grepen ze terug op de ESBLAT-studie. “Maar pas nadat we voor alle mogelijke risicofactoren gecorrigeerd hadden. Deelnemers aan evenementen zijn bijvoorbeeld geen doorsnee van de gewone bevolking. Ze reizen vaker naar landen buiten Europa dan ESBLAT deelnemers.” Ook toen de groep op allerlei factoren was gecorrigeerd, bleef het resultaat overeind: deelnemers aan zwemevenementen in open water hebben een hoger ESBL-dragerschap dan de gewone bevolking.
Waterkwaliteit controleren
Vervolgens rees natuurlijk de vraag of dat erg is. “In algemene zin kunnen we zeggen dat zwemmen een risico is om ESBL op te lopen”, zegt Heike. “Maar we weten nog niet of ook mensen die niet zo vaak - zeg 3 of 4 keer per jaar - in open water zwemmen meer ESBL bij zich dragen. Ons advies is dan ook dat mensen in open water kunnen blijven zwemmen, mits ze de adviezen van de lokale waterbeheerders opvolgen. Ook staat op de website van het RIVM en bijvoorbeeld zwemwater.nl allerlei informatie over zwemmen, hygiëne en waterkwaliteit. Organisatoren van zwemevenementen raden we aan van te voren de waterkwaliteit te controleren. Gelukkig gebeurt dat in Nederland al voor een deel.”