Risicomanagement: Hoe incidenten en calamiteiten kunnen leiden tot verbetering van het bevolkingsonderzoek

Het bevolkingsonderzoek darmkanker is zowel technisch als inhoudelijk complex. Er zijn veel ketenpartners betrokken, die zich ook nog eens in een dynamisch netwerk bevinden. En bestaat het bevolkingsonderzoek darmkanker uit heel erg veel onderliggende processen die in meer of meerdere mate met elkaar samenhangen. Om het bevolkingsonderzoek goed te laten verlopen, moet de hele keten feilloos werken. In theorie kan dat maar in de praktijk blijkt dat er toch onvoorziene vervelende gebeurtenissen plaatsvinden. Het bevolkingsonderzoek heeft een risicomanagementsysteem om ervoor te zorgen dat het bevolkingsonderzoek darmkanker na een incident of calamiteit zo snel mogelijk weer wordt uitgevoerd zoals bedoeld of dat risico’s, die te voorzien zijn, niet tot incidenten leiden.

Het risicomanagementsysteem

Het systeem gaat over alle maatregelen die nodig zijn om het bevolkingsonderzoek zonder problemen te laten verlopen. Deze maatregelen zijn ontstaan na het in kaart brengen van de risicovolle processen en alle te voorziene risico’s en hebben in eerste instantie mede het (primaire) proces van in- en uitvoering van het bevolkingsonderzoek bepaald. Zo zijn er extra hoge eisen gesteld aan het onderhoudscontract van de analyseapparatuur. Die apparatuur moet namelijk na een defect snel worden hersteld zodat er geen vertraging ontstaat in het bevolkingsonderzoek door uitval van één van de drie analyseapparaten of monitoren we de coloscopiecapaciteit nauwkeurig omdat we weten dat die in het begin van het bevolkingsonderzoek beperkt is zodat het aantal uitnodigingen daarop kan worden aangepast.

In het systeem zijn ook afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheden en het besluitvormingsproces in het geval er incidenten of calamiteiten optreden. Er binnen werkt het systeem van kwaliteitsborging dat er verder voor zorgt dat risico’s zoveel mogelijk worden geminimaliseerd. Hiermee beheersen we de risico’s en wordt de hoge kwaliteit van de uitvoering van het bevolkingsonderzoek gewaarborgd.
Het risicomanagementsysteem geldt voor de gehele keten van het bevolkingsonderzoek. Het is een landelijk protocol dat van toepassing is op alle ketenpartners van het bevolkingsonderzoek (zie kader). In de kwaliteitseisen die aan de afzonderlijke ketenpartners zijn gesteld is vastgelegd dat alle ketenpartners een risicomanagementprotocol hebben dat aansluit bij het landelijke protocol. 

De betrokken ketenpartners: Screeningsorganisaties, de verpakker van het uitnodigingspakket, de verzender ervan, PostNL, leveranciers van de FIT en de meetapparatuur in de laboratoria, de laboratoria zelf, huisartsen, coloscopiecentra, pathologielaboratoria, radiologieafdelingen, RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport .

Als zich incidenten voordoen dan wordt in het landelijke protocol onderscheid gemaakt tussen ernstige (b.v. iemand overlijdt met als waarschijnlijke oorzaak een coloscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek) en minder ernstige incidenten (b.v. de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek komt niet aan bij de cliënt). Er vindt dan zo nodig opschaling van de incidentafhandeling plaats. In het landelijke protocol staan de criteria beschreven wanneer een incident ernstig is. Deze calamiteiten worden gemeld aan het RIVM of aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJInspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Dit laatste geldt alleen voor instellingen die onder toezicht staan van de Inspectie en waarop de Kwaliteitswet Zorginstellingen van toepassing is.

Risicomanagement is het geheel aan daadkrachtige maatregelen om ervoor te zorgen dat het bevolkingsonderzoek darmkanker na een calamiteit zo snel mogelijk weer wordt uitgevoerd (als bedoeld) of dat risico's (die te voorzien zijn) voorkomen worden. Hiervoor dienen de risico's voor de continuïteit van het bevolkingsonderzoek in kaart gebracht en geanalyseerd te worden en maatregelen genomen en bewaakt te worden. In het protocol risicomanagement is beschreven hoe dit in het bevolkingsonderzoek geregeld wordt.

Evaluatie

Nadat het incident of de calamiteit op gewenste wijze is afgehandeld, wordt het proces van incidentafhandeling geëvalueerd. Dit kan dus gedurende de uitvoering van het bevolkingsonderzoek leiden tot aanpassing van het proces. Op die manier leiden incidenten en calamiteiten continu tot kwaliteitsverbetering van het complexe ketenproces.