English Abstract In this report, the current epidemiological knowledge
with regard to coronary heart disease (CHD), (chronic) heart failure and
cerebrovascular accidents (stroke) is reviewed. Possibilities for primary
as well as secondary and tertiary prevention are discussed. Special
attention is given to the importance of life-style factors in preventing
CHD, heart failure and stroke. With regard to primary prevention, smoking,
physical activity, nutritional factors and alcohol-consumption are the most
important life-style factors that have an effect on the risk of CHD, heart
failure and stroke, partly by their influence on important endogenous
determinants, such as serum cholesterol, blood pressure and body weight.
The facilitation and stimulation of the general population to adapt to a
healthier life-style, causes the need for intersectoral cooperation, that is
cooperation between governmental and non-governmental organisations,
industry and the medical profession. There is still room for improvement of
this intersectoral cooperation in the Netherlands. With regard to the
secondary prevention of CHD and stroke possibilities can be found in the
early detection of symptoms in persons with angina pectoris, TIA or a small
myocardial or brain infarction. This also applies to heart failure, where
detection in an early stage, followed by adequate treatment, can prevent
further decline of heartmuscle function. The evidence of the benefit of
interventions on life-style determinants that play a role in the progress of
CHD and stroke is smaller than for the etiology, mainly due to the
(relatively) limited availability of scientific literature on this topic.
Most life-style determinants that play a role in the etiology of CHD, heart
failure and stroke, are also important factors in tertiary prevention. In
health policy until now very little attention is payed to the possible role
of life-style factors in the prevention of worsening of the disease. A more
active policy is desired to achieve the possible gains in health (e.g. in
quality of life). Results from large studies reveal that both in primary
and tertiary prevention, most success may be expected from multifactorial
programmes, in which interventions are aimed simultaneously at several
determinants. This integrated approach of prevention through life-style
determinants offers considerable possibilities for gains in
health.
Rapport in het kort
In dit rapport wordt ingegaan op de ontwikkelingen in
de epidemiologie, etiologie en mogelijkheden voor primaire, secundaire en
tertiaire preventie van coronaire hartziekten (CHZ), hartfalen en
cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) door middel van leefstijlinterventie.
Ondanks het feit dat het accent in dit rapport derhalve ligt op de
leefstijldeterminanten, blijft ook kennis over de endogene determinanten van
belang, aangezien het effect van leefstijlfactoren op het ontstaan en beloop
van CHZ en CVA voornamelijk verloopt via de beinvloeding van deze endogene
(intermediaire) determinanten. Met betrekking tot de primaire preventie van
CHZ, hartfalen en CVA zijn roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke
activiteit belangrijke leefstijldeterminanten. Interventies, gericht op
deze determinanten kunnen belangrijke endogene determinanten voor CHZ,
hartfalen en CVA (met name serumcholesterol, overgewicht en bloeddruk)
gunstig beinvloeden. Gezien de hoge prevalenties van roken, overmatig
alcoholgebruik, lichamelijke (in)activiteit en de hoge vetconsumptie in
Nederland, biedt interventie op deze determinanten in theorie goede
mogelijkheden voor gezondheidswinst. In het verleden zijn programma's ten
aanzien van preventie van CHZ en CVA met name gericht geweest op een van de
(talrijke) determinanten voor deze aandoeningen. Uit de literatuur blijkt
dat de beste resultaten met betrekking tot primaire preventie van CHZ en CVA
worden gevonden in multifactoriele programma's, gericht op het verlagen van
de niveau's van meerdere factoren tegelijkertijd. Een geintegreerde aanpak
van preventie door middel van leefstijlinterventie biedt aanzienlijke
mogelijkheden voor gezondheidswinst. Het mechanisme waarlangs
omgevingsfactoren, zoals voedingsstoffen, de niveaus van deze endogene
determinanten beinvloeden wordt bepaald door verschillende (waaronder
genetische) factoren. Dit leidt tot een aanzienlijke variabiliteit in de
respons op deze omgevingsfactoren. Het is wenselijk het inzicht in de aard
en het effect van deze factoren te vergroten, aangezien dit kan bijdragen
aan het opsporen van hoog-risico groepen. Aansluitend bij de
consensus-bijeenkomsten ten aanzien van hypercholesterolemie en hypertensie
kan worden aanbevolen bij personen met licht verhoogde determinantenniveaus
in eerste instantie met behulp van voedingsaanpassingen (beperking van
inneming van verzadigd vet, natrium en alcohol) en, indien nodig,
gewichtsvermindering te trachten een reductie van de bloeddruk en/of het
serumcholesterol te verkrijgen, alvorens over te gaan tot medicamenteuze
behandeling. Naast gewichtsreductie past ook regelmatige lichamelijke
activiteit in het behandelingsschema. Bij secundaire preventie van CVA en
CHZ moet worden gedacht aan het zo vroeg mogelijk herkennen van symptomen
bij personen met angina pectoris, TIA of een 'stil' hart- of herseninfarct.
Hartfalen is een langzaam voortschrijdende aandoening, die vaak de nasleep
is van een hartinfarct. Dit gegeven biedt aanknopingspunten voor secundaire
preventie door vroegtijdige onderkenning, gevolgd door adequate behandeling.
De bewijslast voor de relatie tussen leefstijlfactoren en het beloop van
CHZ, CVA en hartzwakte is kleiner dan die voor het ontstaan van de ziekte,
hoofdzakelijk ten gevolge van de (relatief) beperkte informatie over deze
relatie in de wetenschappelijke literatuur. De leefstijldeterminanten die
een rol spelen bij de etiologie van CHZ, CVA en hartfalen, zijn voor een
belangrijk deel ook van belang bij het beloop van de aandoeningen en bieden
dus mogelijkheden voor tertiaire preventie. Beinvloeding van het
rookgedrag, het verlagen van het serumcholesterol-gehalte, het
lichaamsgewicht en de bloeddruk door voedingsaanpassingen en het nastreven
van een goede lichamelijke conditie door frequente lichamelijke activiteit,
kan de kans op complicaties bij CHZ- en CVA-patienten, zoals een tweede
hart- of herseninfarct, verlagen en kan zelfs tot regressie van het
atherosclerose-proces leiden. Het huidige rookbeleid, gericht op beperking
van het tabaksgebruik en bescherming van de jeugd en de niet-roker, is te
vrijblijvend om tot werkelijk resultaat te leiden. Een preventiebeleid ten
aanzien van roken zal in verschillende sectoren moeten doordringen om succes
te behalen (facetbeleid). De eerstelijns-gezondheidszorg, GGD'en, industrie
en wetgevende macht spelen in dat facetbeleid een belangrijke rol. Met
betrekking tot het voedingsbeleid is een terughoudendheid merkbaar, waar het
de intersectorale aanpak betreft. Dit resulteert tot op dit moment in een
slechts traag nerbeterende betrokkenheid van de industrie en minimale
vooruitgang in de richtlijnen/wetgeving, bijvoorbeeld ten aanzien van
etikettering van voedingsmiddelen. Ook hier is facetbeleid wenselijk. Zo
kan de hoge zoutconsumptie in Nederland alleen effectief worden beinvloed
als medewerking wordt verkregen van de voedingsmiddelenindustrie, aangezien
85% van de geconsumeerde hoeveelheid zout reeds aanwezig is in het
voedingsmiddel, en slechts 15% tijdens het bereiden of aan tafel wordt
toegevoegd. Het is opvallend dat in het gezondheidsbeleid nauwelijks
aandacht wordt besteed aan het reduceren van lichamelijke inactiviteit. De
nieuwste inzichten op het gebied van deze determinant rechtvaardigen een
meer stimulerend beleid ten aanzien van lichamelijke activiteit in ons land,
waar naar schatting meer dan een derde van de bevolking lichamelijk inactief
is in de vrije tijd. Aanbevolen wordt om tot een voorlichtingsplan voor
lichamelijke activiteit te komen, vergelijkbaar met het Alcohol
Voorlichtings Plan, dat op zowel nationaal als lokaal niveau activiteiten
ontplooit, gericht op bewustwording van de problematiek en beinvloeding van
de mentaliteit. In het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken
wordt slechts zeer beperkt aandacht besteed aan de rol die leefstijlfactoren
kunnen spelen bij het voorkomen van verergering van de ziekte en de goede
mogelijkheden die daarmee ontstaan voor de verbetering van de kwaliteit van
leven van de chronisch zieke. Een actiever overheidsbeleid lijkt daarom
wenselijk, gezien de mogelijke gezondheidswinst (inclusief verbetering van
de kwaliteit van leven) die met tertiaire preventie valt te
behalen.
