T. Kusters, S. Raven, L. Jansen, S. Nadi, J. Hautvast, A. Tostmann Hoewel de gevoeligheid voor antibiotica van de meeste bacteriën in Nederland gelijk is gebleven, stijgt het aantal uitbraken voor een beperkt aantal resistente micro-organismen. (1) Antibioticaresistentie doet zich niet alleen voor in de ziekenhuizen, maar ook in woonzorgcentra voor ouderen, kleinschalige woonvormen en thuiszorgsituaties. De GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst krijgt regelmatig vragen van professionals en publiek over BRMObijzonder resistente micro-organismen. (2-4) Tot nog toe is het onbekend hoeveel BRMO-casuïstiek de infectieziekteteams van de GGD’en afhandelen en hoeveel tijd dit kost. Het doel van dit van dit onderzoek was daarom om meer inzicht te krijgen in de frequentie en kenmerken van BMRO-casuïstiek, en te beschrijven waar de vragen vandaan komen (zorginstelling, particulier, eerste lijn), welke acties ondernomen zijn en hoeveel tijd dit kost.

Methode

We hebben een retrospectieve registratiestudie uitgevoerd naar alle BRMObijzonder resistente micro-organismen-gerelateerde casuïstiek uit 2015 bij 8 van de 9 GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst’en horend bij de Academische Werkplaats AMPHI.

BRMO-casuïstiek

In het voorjaar van 2016 zijn alle in HPZone en Orion geregistreerde casussen uit 2015 over BRMO (inclusief MRSAMethicillin-resistant Staphylococcus aureus) doorgenomen. Het ging om de afhandeling van vragen over BRMO en advisering in het kader van de publieke taak van de GGD. De vragen die voortkwamen uit de markttaak via contracten met deskundigen infectiepreventie publieke gezondheid (DIP) van de GGD zijn niet meegenomen.

Aan de hand van een gestructureerd dataverzamelingsformulier werden de volgende kenmerken genoteerd: het soor BRMO-registratie, welke instelling een adviesvraag stelde en het type BRMO. Binnen HPZone worden de registraties onderverdeeld in onder andere Enquiries (vragen en adviezen van binnengekomen telefoontjes en e-mails van o.a. onderwijs- en zorginstellingen, burgers en professionals van GGD’en intern en extern), Cases (meldingsplichtige en niet-meldingsplichtige casussen) en Situations (uitbraakgerelateerde casuïstiek; betreffende situaties waar toezicht op gehouden wordt en (dreigende) besmettingen en uitbraken). Van elke BRMO-registratie werden de volgende kenmerken genoteerd: type handeling (telefoontje, overleg, bezoek, brief of e-mail), de aard van de handeling (stand van zaken doorgeven, beleid bepalen), welke GGD-professionals erbij betrokken waren (verpleegkundige, arts, DIP).

Tijdsbesteding afzonderlijke handelingen

Voor elk type handeling werd een tijdsinschatting gemaakt op basis van een onlinevragenlijst (LimeSurvey) die door 20 teamleden van de afdelingen Infectieziektebestrijding  van verschillende GGD’en werd ingevuld. De tijdsbesteding werd berekend door de tijdsinschatting uit de vragenlijst te combineren met het aantal handelingen binnen de BRMO-registraties. Er is rekening gehouden met het aantal mensen dat bij een bepaalde handeling betrokken was.

Omdat niet alle handelingen rondom BRMO geregistreerd zullen worden, vroegen we alle deelnemers om hiervan een schatting te maken. Dit percentage (20%) werd opgeteld bij de berekening van het aantal bestede uren aan BRMO-casuïstiek.

Het aantal registraties en de tijdsbesteding in uren werd berekend per 100.000 inwoners om vergelijking tussen GGD’en mogelijk te maken.

Resultaten

In 2015 werden bij de 8 deelnemende GGD’en 269 BRMO-gerelateerde Enquiries geregistreerd en 115 Situations. Hierbij werden 2218 afzonderlijk geregistreerde handelingen uitgevoerd. Er werd naar schatting gemiddeld 20,8 uur per 100.000 inwoners besteed aan het afhandelen van BRMO-casuïstiek. Deze tijdsschatting per GGD liep uiteen van 4,9 tot 32,3 uur per 100.000 inwoners (Tabel 1, 2).

Van de BRMO-registraties waren 70% Enquiries; deze namen 20% van de aan BRMO bestede tijd in beslag; 23% van de BRMO-registraties waren Cases en Clusters of Outbreaks en deze namen 52% van de tijd in beslag; de overige 7% waren Exposures en Issues. Van de BRMO-registraties ging 70% over MRSA; dit nam 80% van de tijd in beslag.

24% van de consultvragen kwamen uit woonzorgcentra voor ouderen en 31% van de aan BRMO bestede tijd had betrekking op situaties in deze centra. Bijna een kwart van alle adviesvragen was afkomstig van gezinnen of individuen. Verder werden vragen gesteld door huisartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, ergotherapeuten, tandartsen en medewerkers van consultatiebureaus.

Ongeveer de helft van de uren die besteed werden aan BRMO was voor rekening van GGD-verpleegkundigen IZBInfectieziektebestrijding, gevolgd door artsen (34%) en DIP (12%) (Tabel 1, 2)

Discussie

Deze unieke en gedetailleerde studie laat zien dat GGD’en een duidelijke adviserende rol hebben bij BRMO-casuïstiek, wat naar voren komt in de 384 adviesvragen die acht GGD’en in 2015 ontvingen van het publiek en een range aan gezondheidsprofessionals. Ondanks de afwezigheid van meldplicht voor BRMO-dragerschap bij individuen, blijkt er dus duidelijk een behoefte aan contact met de GGD voor advies.

Ruim 40% van de BRMO-registraties waren afkomstig uit zorginstellingen en deze meldingen namen ruim 60% van de aan BRMO bestede tijd in beslag. De meeste adviesvragen (bijna 60%) komen uit de extramurale zorgsector, bij uitstek het werkveld van GGD. Opvallend is dat juist de meeste tijd wordt besteed aan vragen uit de intramurale zorgsector en dan met name naar de organisaties voor ouderenzorg. Dit zou het gevolg kunnen zijn van onvoldoende beschikbare deskundigheid binnen de organisatie zelf of complexe casuïstiek waarbij zorgverleners of patiënten uit meerdere zorgvormen betrokken zijn. Deze vraag is echter niet in dit onderzoek meegenomen.

Om te kunnen anticiperen op de diverse vragen over BRMO dient de GGD deskundigheid op dit gebied te behouden en verder te ontwikkelen. Dit onderzoek laat zien dat de meeste aan BRMO bestede tijd naar MRSA-casuïstiek ging. Dit kan verklaard worden door het search-and-destroybeleid in Nederland ten aanzien van MRSA-infecties en -dragerschap, maar ook door ondersignalering van overige BRMO-problematiek. Deskundigheidbevordering zou dan ook gericht moeten zijn op BRMO en op het handelen in situaties die zich voordoen in de extramurale zorgsector of bij uitbraken in zorginstellingen waarbij verspreiding buiten de instelling dreigt. In het laatste geval is afstemming met ketenpartners binnen de regio noodzakelijk.

De GGD levert een actieve bijdrage aan de huidige ontwikkeling van de vorming van ABRantibioticaresistentie-zorgnetwerken. (5) Een van de taken van deze zorgnetwerken is om een sluitende ketenaanpak van ABR binnen de regio te realiseren met medewerking van de diverse professionals uit de eerste- en en tweedelijnszorg, langdurige zorg en publieke gezondheid. Dit is noodzakelijk vanwege het uitgebreide 'verkeer' van patiënten en zorgverleners tussen de diverse zorgvormen.

Een mogelijke beperking van het onderzoek is dat er gebruik gemaakt is van data die voor zorgadvies en niet specifiek voor een onderzoeksdoel zijn geregistreerd. Daarmee zijn data in beperkte mate systematisch en eenduidig opgeschreven. Dit heeft waarschijnlijk een onderschatting van de aan BRMO bestede tijd tot gevolg omdat niet alle handelingen zijn genoemd in het registratiesysteem.

Een andere beperking is dat in dit onderzoek alleen de adviesvragen gebruikt zijn die geregistreerd waren. Het is de vraag of dit een reële afspiegeling is van de BRMO-problematiek waar de zorgprofessionals mee te maken hebben. Mogelijk weten niet alle zorgprofessionals de GGD te vinden, of wordt niet alle BRMO-problematiek erkend of gesignaleerd. Uit toekomstig onderzoek zal moeten blijken in hoeverre bijvoorbeeld thuiszorgorganisaties en/of huisartsen de GGDweten te vinden voor vragen over BRMO.

Tenslotte is de berekende tijdsinvestering een inschatting die wellicht niet geheel valide is. De informatie over de tijdsinvestering binnen de GGD’en heeft een beeld opgeleverd dat waarschijnlijk wel redelijk overeenkomt met de realiteit. De gegevens zijn vergeleken met de VISI-normen voor MRSA-uitbraken. (6) Hierbij worden 12 uren voor een simpele MRSA-uitbraak gehanteerd en 41 voor een complex cluster. Uit de gegevens van de 8 GGD’en bleek dat er 858 uren besteed waren aan 81 MRSA-Situations, dat zijn 10,6 uren per Situation. Tevens waren er uitschieters naar 20-70 uren per (complexe) Situation. De getallen uit dit onderzoek komen dus aardig in de buurt van de VISI-normen.


  • Antibioticaresistentie doet zich niet alleen voor in de ziekenhuizen, maar ook in andere zorginstellingen. De GGD’en krijgen hier regelmatig vragen over.
  • In 2015 is 384 keer een adviesvraag over BRMO gesteld aan de 8 GGD’en in dit onderzoek; tweederde van de vragen waren afkomstig uit de eerstelijnszorg en openbare gezondheidszorg. De meeste vragen gingen over MRSA.
  • Omdat zowel professionals uit de eerstlijnszorg als uit openbare gezondheidszorg de GGDconsulteren met vragen over BRMO, blijkt dat er behoefte is aan deskundigheid bij de openbare gezondheidszorg.

De tijd die de GGD’en besteden aan regionale overleggen, preventie en beleidstaken rondom BRMO is niet meegenomen, omdat dit onderzoek alleen gericht was op casuïstiek. De totale werktijd die er vanuit de GGD aan BRMO wordt besteed zal dus veel hoger liggen als er ook naar de regionale en beleidstaken wordt gekeken.


Tabel 1. BRMO-casuïstiek bij 8 GGD’en in 2015, uitgedrukt in aantal registraties en tijd die besteed is aan het afhandelen ervan

 

N (%)

Uren (%)

Totaal

384

1301,0

Totaal per 100.000 inwoners

6,1 / 100.000

20,8 / 100.000

     

Soort registratie

   

Enquiry

269 (70,1%)

255,3 (19,6%)

Case

21 (5,5%)

78,1 (6,0%)

Cluster

27 (7,0%)

379,2 (29,1%)

Outbreak

39 (10,2%)

227,0 (17,4%)

Super Outbreak

1 (0,3%)

30,0 (2,3%)

Exposure

9 (2,3%)

92,0 (7,1%)

Issue

18 (4,7%)

239,5 (18,4%)

Soort BRMO

   

MRSA

264 (69,2%)

1036,9 (79,7%)

ESBLExtended spectrum beta-lactamases

46 (10,3%)

57,7 (4,4%)

CPECarbapenamse-producerende enterobacteriaceae

21 (8,6%)

145,5 (11,2%)

VREvacomicineresistente enterokok

18 (4,6%)

17,3 (1,3%)

BRMO/Overig

35 (7,3%)

43,6 (3,4%)

Meldende instelling

   

Woonzorgcentra voor ouderen

92 (24,0%)

407,3 (31,3%)

Individu of gezin

92 (24,0%)

75 (5,8%)

Thuiszorgorganisatie

50 (13,0%)

129,9 (10,0%)

Huisarts

26 (6,8%)

75,4 (5,8%)

Gehandicaptenzorg

23 (6,0%)

148,3 (11,4%)

Ziekenhuis

35 (9,1%)

218,1 (16,8%)

Kinderdagcentrum

13 (3,4%)

42,8 (3,3%)

Verloskundigenpraktijk

8 (2,1%)

12,9 (1,0%)

Andere GGD

7 (1,8%)

7,3 (0,6%)

Hospice

4 (1,0%)

26,1 (2,0%)

Revalidatiecentrum

4 (1,0%)

7 (0,5%)

AZCasielzoekerscentrum

4 (1,0%)

19,9 (1,5%)

Medische microbioloog

3 (0,8%)

23,3 (1,8%)

Overig

23 (6,0%)

107,5 (8,3%)

Functie binnen IZB-team

   

Verpleegkundige

-

747,6 (54,3%)

Arts

-

470,1 (34,1%)

DI-PG

-

83,4 (11,6%)

Onder ‘Overige BRMO’ vallen: algemene BRMO of niet gespecificeerde BRMO-vragen, en vragen over multidrugresistente E. coliEscherichia coli-, K. pneumoniae-, P. aeruginosa-, Acinetobacter- en S. maltophilia-casuïstiek. Onder ‘Overige meldende instellingen’ vallen: fysiotherapiepraktijken, tandheelkundige praktijken, ambulancezorg, ergotherapiepraktijken, boerderij of dierenwinkel, verslavingskliniek, vaccinatiezorg, psychiatrie instellingen, het Leger desdiëthylstilbestrol is een kunstmatig vrouwelijk hormoon Heils, De Zonnebloem en instellingen waarvan de naam of type niet waren vermeld

 

Tabel 2. Overzicht van de ‘handelingen’ afkomstig uit de registraties van de BRMO-casuïstiek uit HPZone en Orion bij 8 GGD’en in de AMPHI-regio, 2015

     

Totaal bestede tijd aan BRMO-casuistiek in 2015

1301

100,0%

     

Handelingen rondom meldingen

116,1

8,9%

Korte vraag via de telefoon

79,8

 

Melding Situation krijgen via de telefoon

23,7

 

Korte vraag via e-mail

9,1

 

Melding Situation krijgen via email

3,5

 
     

Handelingen rondom overleg

344,6

26,5%

Overleg over Case/Situation met collega(‘s) eigen GGD

252,1

 

Overleg met de betreffende instelling via de telefoon

77,4

 

Overleg met de betreffende instelling via email

4,5

 

Beleidsoverleg met de microbioloog via de telefoon

9,8

 

Overleg met de microbioloog via e-mail

0,8

 
     

Handelingen rondom advies / beleid

382,9

29,4%

Situation, beleidsafspraken maken op de GGD

121,4

 

Situation, beleidsafspraken maken via de telefoon

74,9

 

Voor een Enquiry, beleidsafspraken maken op de GGD

64,9

 

Situation, beleidsafspraken maken via e-mail

55,7

 

Voor een Enquiry, beleidsafspraken maken via telefoon

22,9

 

Advies op maat geven email

22,8

 

Advies door richtlijn te geven via email

9,8

 

Advies op maat geven via de telefoon

5,6

 

Voor een Enquiry, beleidsafspraken maken via e-mail

2,7

 

Advies door richtlijn te geven via de telefoon

2,2

 
     

Huis-/instellingsbezoek

191,7

14,7%

     

Handelingen - Overig

265,5

20,4%

Stand van zaken krijgen via de telefoon

55,8

 

Afspraak maken via de telefoon

46,3

 

Stand van zaken doorgeven via email

35,8

 

Labuitslagen krijgen via de telefoon

35,2

 

Stand van zaken krijgen via email

30,2

 

Stand van zaken geven via telefoon

22,4

 

Labuitslagen krijgen via email

20,5

 

Afspraak maken via email

13,1

 

NAWnaam adres woonplaats opvragen via telefoon

2,6

 

Telefoon, geen gehoor

1,9

 

NAW opvragen via email

1,7

 

Dit onderzoek geeft inzicht in de typen BRMO waarover vragen worden gesteld en het soort vragen. Ook geeft het inzicht in het aantal eenvoudige vragen (Enquiries) en meer complexe en tijdrovende vragen (Case, Situation, etc.). Het geeft een goed beeld van de ketenpartners die de GGD benaderen voor advies BRMOen is te gebruiken om ketenpartners te identificeren die weinig of geen beroep doen op GGD voor BRMO. De wijde range van professionals uit de eerstelijnszorg en openbare gezondheidszorg die de GGD consulteren over BRMO, toont aan dat er grote behoefte bestaat aan deze deskundigheid binnen de publieke gezondheidszorg. De hoeveelheid vragen vanuit de woonzorgcentra voor ouderen is een signaal dat verder onderzoek nodig is en wat een aandachtspunt voor de zorgnetwerken kan zijn.

Auteurs

T. Kusters1,2, S. Raven3, L. Jansen4, S. Nadi1,2, J. Hautvast1, A.Tostmann1

  1. Academische Werkplaats AMPHI, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, RadboudumcRadboud University Medical Centre, Nijmegen
  2. Afdeling Biomedische Wetenschappen, Radboudumc, Nijmegen
  3. GGD West-Brabant
  4. GGD Regio Utrecht

Correspondentie

Jeannine.Hautvast@radboudumc.nl

Literatuur

  1. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), in samenwerking met Centrum voor Infectieziektenbestrijding (CiBCentrum Infectieziektebestrijding) van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. NethMapConsumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands 2016: Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands / MARANMonitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands 2016: Monitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2015.
  2. van der Bij AKacellulair kinkhoest, Kardamanidis K, Frakking FNJ, Bonten MJM, Signaleringsoverleg Ziekenhuisinfecties en Antimicrobiële Resistentie. Ziekenhuisuitbraken en resistente micro-organismen. Ned Tijdschr Geneeskd 2015; 159: A8585.
  3. van den Dool C, Haenen A, Leenstra T, Wallinga J. The Role of Nursing Homes in the Spread of Antimicrobial Resistance Over the Healthcare Network. Infection control and hospital epidemiology 2016:1-7.
  4. Werkgroep Visie rol GGD bij aanpak BRMO: Visie op de regionale aanpak van bijzonder resistente micro-organismen: Rol voor de GGD als bruggenbouwer op weg naar een verbeterde samenwerking in de aanpak van antimicrobiële resistentie LOILandelijk Overleg Infectieziekten; 2013.
  5. Kamerbrieven over voortgang aanpak antibioticaresistentie. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. D.d. 7 juli 2016 en 24 februari 2017.
    https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2016/07/07/kamerbrief-over-voortgang-aanpak-antibioticaresistentie en https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2017/02/24/kamerbrief-over-voortgang-aanpak-antibioticaresistentie
  6. Dekker J, ter Schegget R. Herziening VISI-normering. GGD Brabant-Zuidoost, 2013.