In het Tuberculoserisicogroepenbeleid is het theoretische kader weergegeven van screening risicogroepen op tuberculose, het bron- en contactonderzoek en BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie van risicogroepen (CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2013). De Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) vereist dat voor screening van risicogroepen de nut en noodzaak zorgvuldig worden afgewogen tegen kosten en mogelijke schade voor het individu. Het screeningsbeleid wordt daarom regelmatig geëvalueerd en waar nodig aangepast aan nieuwe epidemiologische omstandigheden en technische mogelijkheden. In de tuberculosebestrijding wordt onderscheid gemaakt tussen risicogroepen en contactgroepen.

Risicogroepen

De definitie van een risicogroep voor tuberculose luidt: ‘een groep personen met een eenduidig gemeenschappelijk kenmerk of risicofactor (epidemiologisch, sociaal of biologisch), gecombineerd met een verhoogd risico op tuberculose indien geïnfecteerd of een incidentie of prevalentie van meer dan 50 tbc Tuberculose (Tuberculose)-gevallen per 100.000 personen’.

Een belangrijke risicogroep, de contacten van infectieuze bronpatiënten (zie Bron- en contactonderzoek), inclusief de interventies die daarbij van toepassing zijn. Personen die bij screening fibrotische afwijkingen hebben en niet eerder behandeld zijn, hebben een verhoogd risico op tuberculose en komen voor preventieve behandeling in aanmerking.

Landelijke risicogroepen voor tuberculose zijn (zie ook tabel 1):

• Asielzoekers uit landen met een tbc-incidentie > 50/100.000;
• Immigranten uit landen met een tbc-incidentie > 100/100.000;
• Gedetineerden met bepaalde risicofactoren;
• Immuungecompromitteerden, met name hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerden en personen die TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen of andere immuunmodulerende therapie* a gebruiken of een orgaantransplantatie ondergaan.

*Er zijn een tiental biologicals (anders dan anti-TNF-alfa) op de Nederlandse markt, zoals Jak-2-remmers (ruxolitinib), abatacept, tocilizumab, waarbij de fabrikant screening op (latente) tuberculose adviseert. Zie het Farmacotherapeutisch Kompas voor de meest recente informatie en adviezen.

Ook personen die zonder verblijfspapieren in Nederland verblijven, hebben vaak een verhoogd risico op tuberculose vanwege het land van herkomst, hun leefomstandigheden en de slechtere toegang tot medische voorzieningen. Illegalen zijn moeilijk als groep te benaderen voor periodieke screening. Laagdrempelige diagnostische en behandelingsfaciliteiten zijn voor hen daarom essentieel.

Voor de meeste landelijke risicogroepen is screening op actieve tuberculose door middel van een thoraxfoto de aangewezen screeningsmethode. Bij patiënten met een cellulaire immuniteitsstoornis of die immuunsuppressieve therapie gaan ontvangen, is het belangrijk om zowel actieve tuberculose als LTBI latente tuberculose infectie (latente tuberculose infectie) uit te sluiten, waarbij vaak gekozen wordt om de sensitiviteit te verhogen door zowel de THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest) als de IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)-test te doen en als LTBI te behandelen als een van beide testen positief is (CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2018, FMS 2019, CPT 2020a).

Periodieke röntgenologische screening bij drugsverslaafden en dak- en thuislozen is door de afnemende incidentie van tuberculose in de meeste steden gestaakt. Als alternatief kan deze groep op LTBI onderzocht worden wanneer zich een geval van infectieuze tuberculose voordoet. Het contactonderzoek is dan omvangrijker dan een regulier contactonderzoek en heeft meer het karakter van een groepsscreening. Daarnaast blijven ook voor deze risicogroep laagdrempelige diagnostische voorzieningen essentieel om bij klachten onderzoek te doen naar tuberculose (CPT 2015).

Tabel 1: Overzicht tuberculosescreeningsbeleid bij risicogroepen

Contactgroepen

Contactgroepen zijn groepen medewerkers, die beroepsmatig, tijdens stage of door vrijwilligerswerk in direct contact kunnen komen met tbc Tuberculose (Tuberculose)-patiënten of met personen uit bewezen risicogroepen voor tuberculose en die daardoor een reële kans lopen te worden geïnfecteerd met M. tuberculosis.

Voor contactgroepen is regulier contactonderzoek het uitgangspunt bij het beleid. Alleen wanneer deelname daaraan niet mogelijk is doordat de bron niet is te achterhalen of wanneer de incidentie dusdanig is dat contactonderzoek vaker dan twee keer per jaar zou moeten worden uitgevoerd heeft periodieke screening de voorkeur. Instellingen worden daartoe onderscheiden in hoog- en laagrisico ziekenhuizen of instellingen (tabel 2). Daarnaast worden risicofuncties en risicoafdelingen binnen ziekenhuizen onderscheiden.

Onderzoek bij indiensttreding wordt alleen nog aanbevolen wanneer men voor periodieke screening in aanmerking komt of voor ziekenhuismedewerkers met directe patiëntencontacten, die in het recente verleden (mogelijk) zijn blootgesteld.

Screening van contactgroepen is, indien van toepassing, gericht op het opsporen van recente tuberculose-infectie met behulp van de THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest) en IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay).

Tabel 2: Schematisch overzicht tuberculosescreeningsbeleid in laag- en hoogrisico ziekenhuizen en in laag- en hoogrisico instellingen

Reizen en tuberculose

Het risico van reizigers op infectie met M. tuberculosis benadert het jaarlijkse infectierisico van de plaatselijke bevolking in de bezochte gebieden (CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2020b). Reizigers naar tbc Tuberculose (Tuberculose)- endemische gebieden in de wereld dienen daarom goed geïnformeerd te worden over het infectierisico. In sommige gevallen zijn specifieke maatregelen aangewezen, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen reizigers met normale weerstand die (alleen) een verhoogd infectierisico lopen en reizigers met verminderde weerstand die na infectie bovendien grotere kans op tuberculose hebben.

Individueel advies op de afdeling tbc-bestrijding is gewenst indien de client reist naar een land met een incidentie >50/100.000 (zie landenlijst) en hij of zij tevens aan minstens een van de volgende criteria voldoet:

• een niet BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-gevaccineerd kind jonger dan 5 jaar en een beoogde cumulatieve reisduur van langer dan 3 maanden voor het 5e levensjaar;
• een verblijf in een hoog-risicosetting en een beoogde reisduur langer dan 1 maand. Als hoog-risicosetting wordt beschouwd: ziekenhuis, gevangenis en instellingen voordaklozen, drugverslaafden, vluchtelingen of hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerden;
• een verhoogde kans op de ontwikkeling van tuberculose indien geïnfecteerd (zie tabel);
• een beoogde reisduur van langer dan 3 maanden naar een land met een tbc-incidentie >  100/100.000 inwoners (zie landenlijst).

Het stroomschema brengt de criteria in beeld op grond waarvan de afdeling reizigersadvisering bepaalt of advies door de afdeling tbc- bestrijding gewenst is.

De afdeling tbc-bestrijding beoordeelt aan de hand van de criteria in de “Richtlijn Reizigers naar tuberculose endemische gebieden” of BCG-vaccinatie vooraf aan de reis dan wel alleen controle op tuberculose-infectie na de reis geïndiceerd is. Uitsluiten van een reeds bestaande tuberculose-infectie voorafgaand aan de reis is zinvol als een reële kans bestaat dat men in het verleden al is geïnfecteerd. Daarvan is sprake wanneer de persoon geboren is voor 1945; in het verleden langer dan 2 jaar in een tbc-endemisch gebied (incidentie >  50/100.000) heeft gewoond; of er anamnestisch in het verleden contact met een tbc-patiënt is geweest en geen resultaat van een contactonderzoek bekend is.

Voor personen met een verhoogde kans op ziekteontwikkeling door een stoornis van de cellulaire afweer is een individueel advies van een tbc-deskundige gewenst. Het betreft hier onder andere medicamenteuze immunosuppressie bij de behandeling van auto-immuunziekten of inflammatoire aandoeningen zoals reumatoïde artritis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa; hematologische maligniteiten zoals leukemie en lymfomen; gebruik chemotherapeutica; hiv-gerelateerde afweerstoornissen.

Figuur 1: Stroomschema triage reizigersadvies

Referenties

• CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) (2013). Richtlijn Tuberculoserisicogroepenbeleid. Den Haag: KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds 2013.
• CPT (2015). Beleid screening van drugsverslaafden, dak- en thuislozen, illegalen en passanten. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds 2015.
• CPT (2018). Richtlijn Diagnostiek Latente tuberculose-infectie. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2018.
• CPT (2020a). Richtlijn Tuberculose-HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus). Den Haag: KNCV Tuberculosefonds 2020.
• CPT (2020b). Richtlijn Reizigers naar tuberculose endemische gebieden. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds 2020.
• FMS (Federatie Medische Specialisten). Tuberculosescreening voorafgaand aan immuunsuppressieve medicatie. Richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; 2019.