Factsheet Screening op aneurysma van de abdominale aorta

Screening op een aneurysma van de buikaorta (Vijgen et al., 2005)

Omvang van het gezondheidsprobleem

Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een plaatselijke verwijding van de lichaamsslagader (aorta) in de buik (het abdomen). Het aneurysma op zich veroorzaakt in het algemeen weinig klachten en wordt dan ook meestal per toeval ontdekt. Het grote gevaar van een aneurysma is dat het kan barsten (ruptuur). Als dat gebeurt, is de kans op overlijden groot. Vier op de vijf patiënten met een gebarsten aneurysma overlijdt vóór of tijdens de behandeling (Nederlandse Hartstichting, 2005).

In 2000 werd op basis van een bevolkingsonderzoek het aantal personen van 55 jaar en ouder met een AAA geschat op 86.100 (69.400 mannen en 16.700 vrouwen) (Blankensteijn, 2003). Dat was circa 2% van de totale bevolking van 55 jaar en ouder. In 2000 waren er 6.842 ziekenhuisopnamen vanwege een AAA (5.740 mannen en 1.102 vrouwen). In hetzelfde jaar overleden 830 personen (620 mannen en 210 vrouwen) ten gevolge van een AAA. Waarschijnlijk is het werkelijke aantal hoger, omdat bij snelle verbloeding de doodsoorzaak vaak onopgehelderd blijft. De sterfte bij patiënten met een ruptuur die levend het ziekenhuis bereikten en vervolgens geopereerd werden was in 1992 36%. De sterfte na een operatie van een ruptuur is afhankelijk van de leeftijd (Reitsma et al., 1996b) en de toestand waarin de patiënt de operatiekamer bereikt. Veel mensen sterven voordat een operatie kan worden uitgevoerd. Het is dus belangrijk dat een (nog klein) AAA op tijd ontdekt wordt om rupturen te voorkomen. Een aneurysma dat nog intact is kan preventief geopereerd worden. In 1992 was de sterfte als gevolg van een operatie van de niet-geruptureerd aneurysma van de buikaorta 7% (Blankensteijn, 2003).

Interventie 

Vroegtijdige signalering van AAA kan door middel van screening van risicogroepen (mannen ouder dan 55 jaar). Echografie is een betrouwbare, goedkope en weinig belastende methode om de diameter van de aorta, en dus de aanwezigheid van een AAA, vast te stellen. Meestal worden personen met een AAA groter dan 55 mm geopereerd, als de algemene conditie van de patiënt goed is. Omdat de prognose van een geruptureerd AAA slecht is, wordt ook een preventieve operatie uitgevoerd bij patiënten met een aneurysma die geen klachten hebben (asymptomatisch) (Nevitt et al., 1989). Bij een AAA kleiner dan 55 mm wordt vaak niet geopereerd vanwege de risico's van de preventieve operatie. Het komt namelijk zelden voor dat deze kleine aneurysma's openbarsten (kans < 1% per jaar) (The UK Small Aneurysm Trial Participants, 1998; Scott et al., 1998; Lederle et al., 2000). Bij personen bekend met een AAA kleiner dan 55 mm wordt daarom periodieke controle uitgevoerd.

Kosteneffectiviteit

In de literatuurstudie zijn zeven kosteneffectiviteitstudies over screening op AAA gevonden (zie bijlage 4, tabel 4.6), waaronder één Nederlandse studie. In de Nederlandse studie kostte het screenen op AAA bij mannen (60 tot 65 jaar) tussen de € 1.150,- en € 6.450,- per gewonnen levensjaar, afhankelijk van de opkomst (90-10%) (Boll et al., 2003). Vijf buitenlandse studies onderzochten screening op AAA bij mannen in een leeftijdsrange van 50 tot 74 jaar. Deze studies concludeerden allemaal dat de kosteneffectiviteitratio lager is dan € 20.000,- per QALY of gewonnen levensjaar (Wanhainen et al., 2005; Henriksson & Lundgren, 2005; MASS Group, 2002; Lee et al., 2002; St. Leger et al., 1996). De meeste studies rapporteerden zelfs ratio's lager dan € 10.000,- per QALY of gewonnen levensjaar.

De zevende studie onderzocht de kosteneffectiviteit van het screenen van eerstegraads familieleden van mensen met AAA (Pentikainen et al., 2000). De doelgroep was anders en daarom wordt deze studie hier verder buiten beschouwing gelaten.

Aandachtspunten bij implementatie

De gevonden studies laten in het algemeen een gunstige kosteneffectiviteit zien van screening op AAA bij oudere mannen. Een van de redenen dat tot op heden nog geen screening op AAA in Nederland wordt uitgevoerd is dat de morbiditeit en mortaliteit van de preventieve operatie hoog is. Om de risico's van de standaardoperatie voor AAA te verminderen zijn minder belastende operatietechnieken ontwikkeld (Balm et al., 1995; Blum et al., 1997). Deze technieken worden momenteel in Nederland (maar ook in Engeland en Amerika) in gerandomiseerde studies vergeleken met de conventionele buikoperatie. Bij deze technieken wordt via een beenslagader een prothese in de aorta geplaatst. Potentiële voordelen zijn dat er geen buikoperatie hoeft te worden uitgevoerd en de opnameduur aanzienlijk korter is.

Uit de recent uitgevoerde kosteneffectiviteitstudies blijkt een aantal kritieke factoren voor het al dan niet kosteneffectief zijn van deze interventie te bestaan. Zo concludeerden Boll et al., 2003 dat de mate van respons erg belangrijk is voor de kosteneffectiviteit. Lee et al. (2002) vonden dat screenen na de leeftijd van 83 jaar niet langer kosteneffectief is.

Concluderend kan gezegd worden dat er goede aanwijzingen bestaan dat het screenen van oudere mannen op AAA kosteneffectief is. Over de precieze vormgeving van een screeningsprogramma bestaan echter nog veel onzekerheden. Slechts één studie werd in Nederland uitgevoerd. Daarin werd geconcludeerd dat screening op AAA zeker de moeite waard is. Nader onderzoek naar de implementatie van AAA screening en de daaropvolgende preventieve operatie is nodig in de Nederlandse context.

Update uit rapport Van Gils

Screening op aneurysma van de abdominale aorta (van Gils et al., 2008) 

Omvang van het gezondheidsprobleem

Een aneurysma is een lokale verwijding van een arterie door een zwak gebied in de vaatwand. Men spreekt van een aneurysma indien er sprake is van een diametertoename van 50% of meer in vergelijking tot de ter plaatste verwachte normale diameter. Een verwijding van een deel van de aorta in de buikholte noemt men een aneurysma van de abdominale aorta (AAA). Hiervan is sprake als de infrarenale aorta meer dan 50% groter is dan de suprarenale aorta of als de diameter van de aorta 3 cm of meer bedraagt. Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat een AAA gevonden wordt bij 5% tot 10% van de mannen tussen de 65 en 79 jaar. Aneurysma's van de aorta geven meestal geen klachten totdat ze barsten. Er is dan sprake van een geruptureerd aneurysma, dat onmiddellijk geopereerd moet worden. De sterfte na een ruptuur is hoog, 80% overlijdt terstond of op weg naar het ziekenhuis en van de patiënten die geopereerd worden overlijdt 50% tijdens of kort na de operatie (Vardulaki et al., 1999; Cosford & Leng, 2007).

In 2000 werd op basis van een bevolkingsonderzoek (de Rotterdam studie) het aantal personen van 55 jaar en ouder met een AAA in Nederland geschat op 86.100 (69.400 mannen en 16.700 vrouwen). In hetzelfde jaar jaar overleden 830 personen (620 mannen en 210 vrouwen) ten gevolge van een AAA (Blankensteijn, 2003; Pleumeekers et al., 1995). In 2003 was het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van een AAA 3978 (3425 mannen en 553 vrouwen). Het aantal sterftegevallen ten gevolge van een AAA bedroeg in dat jaar 819 (624 mannen en 195 vrouwen) (Koek et al., 2005). Waarschijnlijk is het werkelijke aantal hoger, omdat bij een snelle verbloeding de doodsoorzaak vaak onopgehelderd blijft. Vergelijking van het voorkomen van AAA in Europese landen wijst uit dat de verschillen tussen landen klein zijn (Blankensteijn, 2003).

Huidige situatie

Het AAA is meestal asymptomatisch. Dit wil zeggen dat veel patiënten met een AAA geen of nauwelijks klachten hebben en daarom ook vaak geen weet hebben van het aneurysma.

Het AAA wordt vaak bij toeval ontdekt, wanneer bij iemand om andere redenen een onderzoek plaatsvindt. Zo kan bij lichamelijk onderzoek een uitgezette, kloppende zwelling gevoeld worden in het gedeelte van de buik dat boven de navel ligt. Maar vooral bij echografisch of röntgenonderzoek van de buik komen AAA 's aan het licht. Er is dan ook landelijke afgesproken dat alle radiologen bij onderzoek van de buik, om welke reden dan ook, tevens de aorta goed bekijken (Blankensteijn & Eikelboom, 2003a).

Een enkele keer veroorzaakt het AAA vage rugklachten en pijn in de buik. Dit kan betekenen dat het AAA bijna gaat barsten. De ruptuur veroorzaakt heftige buik- of rugpijn, een uitzettende, kloppende zwelling in de buik en een shock. Verschijnselen van een shock zijn onder meer: zeer bleek zien, koud aanvoelen en een koude neus (Blankensteijn & Eikelboom, 2003d).

De prognose van een geruptureerd AAA is slecht. Om die reden wordt een preventieve operatie uitgevoerd bij patiënten met een asymptomatisch AAA, wanneer deze groter is dan 5,5 cm en de conditie van de patiënt dit toelaat. Bij een operatie wordt het aneurysma afgeklemd en het zieke gedeelte van de aorta vervangen door een polyester buis- of broekprothese. Soms vindt een operatie plaats bij een grootte tussen de 4 en 5,5 cm. De kans op een ruptuur moet dan worden afgewogen tegen de negatieve aspecten (morbiditeit en mortaliteit) van een chirurgische behandeling (Blankensteijn & Eikelboom, 2003a).

Nieuwe interventie

Een éénmalige screening van de abdominale aorta bij alle mannen van 65 jaar en ouder van de abdominale aorta, met behulp van echografie. Bij een aneurysma >5,5 cm en een goede conditie van de patiënt volgt een operatie. Kleinere aneurysma's worden via nieuwe echografie gecontroleerd op groei. De frequentie van deze controles hangt af van de omvang van het AAA: tussen de 3 cm en 4,5 cm jaarlijkse controle en tussen 4,5 cm en 5,5 cm elke 6 maanden. Tevens kunnen maatregelen genomen worden om de groei af te remmen in de vorm van het voorschrijven van een statine.

Effectiviteit van de nieuwe interventie

In de Cochrane review van Cosford et al. werden vier complete gerandomiseerde gecontroleerde studies opgenomen. Het betrof hier de trials uitgevoerd in Chichester (Engeland), Viborg (Denemarken), Perth (Australië) en de Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS, Engeland). De conclusie van de auteurs van het review was dat er evidentie bestaat omtrent een significante sterftereductie ten gevolge van een AAA bij mannen tussen de 65 en 79 jaar die een screening met echografie hebben ondergaan (Odds Ratio (OR): 0,60; 95% BI 0,47-0,78). Er was onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van het screenen van vrouwen (Cosford & Leng, 2007).

Montreuil et al. presenteerden in hun studie de gepoolde resultaten van studies uit de voornoemde gerandomiseerde gecontroleerde trials van Viborg (Lindholt et al., 2005), Chisester (Scott et al., 1995), (Vardulaki et al., 2002), West-Australië (Norman et al., 2004) en MASS-England (Ashton et al., 2002a). Deze gepoolde resultaten van screening ten opzichte van géén screening gaven een OR van 0.56 (95% BI 0.44-0.72) voor AAA-gerelateerde sterfte. Het aantal screeningen nodig om één ruptuur ten gevolge van AAA te voorkomen was 121 (95% BI 85-193) en het benodigd aantal te screenen mensen om één AAA-gerelateerde dood te voorkomen was 137 (95% BI 85-213). Totale sterfte (alle oorzaken) werd niet significant verminderd omdat in de controlegroepen AAA-gerelateerde dood slechts oorzaak van 3% van alle sterfte was (Montreuil & Brophy, 2008). In een systematisch review voor de U.S. Preventive Services Task Force geeft de onderzoeksgroep van Fleming ook de gepoolde resultaten van de 4 gerandomiseerde gecontroleerde studies. De gepoolde OR screening versus géén screening, toonde een afname van AAA-gerelateerde sterfte (OR: 0.57 95%BI 0.45-0.74) (Fleming et al., 2005b). De absolute risico reductie op sterfte was 0,13% (95% BI 0,07-0,21), hetgeen correspondeert met een aantal mensen nodig om te screenen om één sterftegeval (ongeacht de oorzaak) te voorkomen van 769 (95% BI 476-1428) in 3,4 jaar (Mastracci & Cina, 2007). Gebaseerd op de Viborg trial presenteerden Lindholt et al. de eerder gepubliceerde data aangevuld met een preliminaire analyse van de 10-jaars sterfte ten gevolge van AAA. In de periode van 10 jaar screening op AAA, was het aantal spoedoperaties 68% minder dan in de controle groep en AAA gerelateerde sterfte verminderde met 73% (Lindholt et al., 2006b). Uit een 15 jaar vervolg onderzoek van de Chisester trial bleek dat screening met een eenmalige echografie nog steeds voordeel biedt, ofschoon deze resultaten niet significant zijn in deze populatie (Ashton et al., 2007). Tien mannen overleden tengevolge van een geruptureerd AAA, ondanks dat zij gescreened waren. Vijf van hen hadden een aorta diameter van 2,5-2,9 cm. Een follow-up screening werd alleen gedaan bij een diameter groter dan 3 cm. McCarthy et al. bevelen een follow-up screening aan vanaf 2,6 cm (McCarthy et al., 2003a). Alle studies zijn gebaseerd op een standaard operatie, een open procedure via de buik. De laatste jaren is de endovasculaire operatie via de lies min of meer standaard geworden. Lindholt en Norman deden een meta-analyse naar de middellange en lange termijn effecten van screening op AAA. In beide situaties was er een significante vermindering van de AAA-gerelateerde sterfte. Bij de lange termijn analyse was er ook een significante afname van de totale sterfte (OR=0.,94, 95%BI: 0,92-0,97). Tevens was er sprake van een significante afname in spoedoperaties ((OR=0,48, 95%BI 0,28-0,83) en een significante toename van de keuze om te opereren (OR=2.81, 95%BI: 2,40-3,30) (Lindholt & Norman, 2008). De samenvattende conclusie van alle studies is dat screening op AAA leidt tot reductie van AAA- gerelateerde sterfte, en een voorzichtige indicatie voor de reductie van totale sterfte.

Resultaten uit economische evaluaties

Sinds de publicatie van het RIVM rapport 'Economische evaluatie van preventie, Kansen voor het Nederlandse volksgezondheidbeleid' (Vijgen et al., 2005) zijn er 5 nieuwe economische evaluaties gepubliceerd. Daarnaast was er 1 economische evaluatie in vervolg op een studie die in dat rapport reeds werd beschreven .

In een economische evaluatie van Henriksson in 2005 werd een incrementele kosten effectiviteitratio (ICER) berekend van €7760 (2007€: 8226) per gewonnen levensjaar en van €9700 (2007€: 10282) per gewonnen QALY (Henriksson & Lundgren, 2005). De Zweedse Raad voor Technology Assessment heeft in 2003 geconcludeerd dat door een gebrek aan bewijs omtrent de kosteneffectiviteit een screening programma vooralsnog niet aanbevolen kon worden. Aanvullend onderzoek was nodig. In reactie hierop heeft Henriksson een tweede studie gepubliceerd en daarin met behulp van 'value of information' berekeningen aangetoond dat verder onderzoek niets waardevols toevoegt om tot een besluit te komen en dat met €9700 (2007€: 10282) per QALY screening kosteneffectief is (Henriksson et al., 2006).

Silverstein analyseerde de kosteneffectiviteit van de implementatie van echografie screening van AAA gebaseerd op de effectdata van de MASS-studie. Met een disconteringsvoet van 3% bedragen de kosten per QALY $15.723 (2007€: 15566) (Silverstein et al., 2005).

Lindholt onderzocht de kosteneffectiviteit van AAA-screening gebaseerd op de 5-jaars resultaten van de Viborg studie. De kosten per gewonnen levensjaar bedroegen €9057 (95% BI: €5872-20.063) (2007€: 9238; 95% BI: 6048-20464) na 5 jaar, en verwacht werd dat een afname van de kosten zal plaatsvinden tot €2708 (95% BI: €1758-6031) (2007 €: 2762; 95% BI: 1793-6152) na 10 jaar en tot € 1825 (95% BI: 1185-4063) (2007 €:1862; 95% BI: 1208-4144); na 15 jaar (Lindholt et al., 2006c).

De MASS-groep publiceerde de resultaten van de 7-jaars follow-up van de MASS-RCT. De kosten per gewonnen levensjaar werden geschat op $19500 (95% BI: 12400-39800) (2007€: 18720; 95% BI: 11904-38208). De incrementele kosteneffectiviteit ratio na 4 jaar follow-up was $55300 (2007€: 53088) (Kim et al., 2007b).

Om betrouwbare schattingen omtrent de kosteneffectiviteit op de lange termijn te verkrijgen, werd door Kim et al. een economisch model ontwikkeld en geëxtrapoleerd over 30 jaar (Kim et al., 2007c). De model parameters werden verkregen uit de MASS-RCT. De kosten per gewonnen levensjaar bedragen £2320 (95% BI: £1600-4240) (2007€: 3758; 95% BI: 2592-6869) en £2970 per QALY (95% BI: £2030-5430) (2007€: 4811; 95% BI: 3289-8797).

Montreuil ontwikkelde een economisch model om de incrementele kosten utiliteit ratio te bepalen van AAA screening. De berekende kosten per QALY waren CAN$ 6194 (95% BI: €1892-10.837) (2007€: 4707; 95% BI: 1438-8236) (Montreuil & Brophy, 2008).

Vertaalbaarheid van de resultaten naar de Nederlandse situatie

Internationaal zijn er weinig verschillen in prevalentie van AAA (Blankensteijn & Eikelboom, 2003c). Ook de kosten voor abdominale echografie zijn ongeveer gelijk. In Nederland kostte een abdominale echografie met specialistische beoordeling in 2003 €65,00. Gezien het grote volume aan echo's is hier nog winst te behalen. De kosten van een zogenaamde 'quick-scan'-echo, hierbij wordt alleen naar de aorta gekeken en niet naar andere organen, bedraagt €20,00.

In de studies die gebruik hebben gemaakt van modelleren werd een disconteringsvoet gebruikt variërend van 3%-5% voor zowel kosten als effecten. De enige studie waarin niet gedisconteerd werd, was die van Lindholt, omdat deze studie over een korte periode gaat (Lindholt et al., 2006c). In Nederland wordt op dit moment een disconteringsvoet gebruikt van 4% voor kosten en 1,5% voor effecten (CVZ, 2006e). Dit heeft een gunstige uitwerking op de in de vorige paragraaf gepresenteerde incrementele kosteneffectiviteit ratio's van de modelstudies. Samenvattend wordt verwacht dat de resultaten uit buitenlands evaluatieonderzoek goed te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie.

Mogelijkheid tot implementatie

De conclusie uit het rapport van 2005 was dat er goede aanwijzingen bestonden dat het screenen van oudere mannen op AAA kosteneffectief zou zijn (Vijgen et al., 2005). Op dit moment bestaat er in Nederland discussie omtrent de eventuele mogelijkheid tot implementatie van screening op AAA. Aan de ene kant bestaan er publicaties die pleiten vóór invoering op basis van effectiviteit en kosteneffectiviteit (Boll et al., 2003), aan de andere kant wordt er terughoudend over invoering geoordeeld vanwege het grote aantal mensen dat gescreend moet worden om één sterfgeval te voorkomen (van der Graaf, 2007). De Gezondheidsraad kwam in 2006 tot de conclusie dat screenen op AAA niet aangewezen is. Er diende volgens de Raad meer onderzoek te komen naar de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van screenen en behandelen op langere termijn (Gezondheidsraad, 2006). In een conceptrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Nederlands Genootschap voor Interventieradiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Anesthesiologen Vereniging, wordt aanbevolen om, in onderzoeksverband, een screeningsprogramma te starten (Richtlijn, 2009). Er zijn meerdere vragen die in zo'n onderzoek nog uitgewerkt moeten worden, zoals het effect van medicamenteuze behandeling op groei van het AAA, het effect van de invoering van de endovasculaire operatie via de lies en het verschuiven van de grenzen van de diameter van het aneurysma voor een operatie-indicatie, afhankelijk van de conditie en de leeftijd van de patiënt.

Conclusie

Er zijn de afgelopen jaren verschillende publicaties verschenen over de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van het screenen van 65 jarige mannen en ouder op een AAA. Op basis van de gerapporteerde studies lijkt het screenen op een aneurysma van de abdominale aorta zowel effectief als kosteneffectief. Er is echter nog wel discussie over de effectiviteit (o.a. daling in totale sterfte) en overige voor- en nadelen van screening op AAA.

Economische evaluaties gepubliceerd na de factsheets

Hager et al., 2016

Ball et al., 2016

Zarrouk et al., 2016

Giardina et al., 2011

Sogaard et al., 2012

Svensjo et al., 2014

Glover et al., 2014

Lindholt et al., 2010

Schmidt et al., 2010

Mani et al., 2009

Spronk et al., 2011

Wanhainen et al., 2006

Lee et al., 2009a

Ehlers et al., 2009

Thompson et al., 2009b

Home / Onderwerpen / K / Kosteneffectiviteit van preventie / Factsheet Screening op aneurysma van de abdominale aorta

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu