Waterpokken en zwangerschap

Zwangere vrouwWaterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus. De besmettelijke periode is 2 dagen vóór de blaasjes verschijnen tot deze ingedroogd zijn.

Risico voor de zwangere zelf

Zwangeren hebben bij infectie met varicellazostervirus meer kans op ernstige complicaties.

  • 5-10% procent van de zwangeren met waterpokken krijgt een varicellapneumonie (ernstige longontsteking). 
  • De sterftekans kan hierbij oplopen tot 14%. 
  • Hoe verder de zwangerschap is gevorderd, hoe groter de kans op complicaties. 
  • De meeste andere complicaties bij zwangeren - hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis - zijn zeldzaam.

Risico voor het ongeboren kind

  • Een vroeggeboorte komt voor bij ongeveer 5% van de zwangeren met waterpokken
  • Waterpokken tijdens de zwangerschap kan leiden tot een infectie van de foetus (8-12%) in de baarmoeder. Bij een deel van de geïnfecteerde foetussen kan deze infectie leiden tot het congenitaal varicellasyndroom (CVS). 
  • Het congenitaal varicellasyndroom bestaat uit huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, al of niet in combinatie met afwijkingen van het centraal zenuwstelsel. De kans op dit syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de dertiende en twintigste zwangerschapsweek. Treedt de infectie op vóór de dertiende week dan is de kans kleiner, namelijk 0,4%. Ná de 24e week is geen CVS beschreven.

Risico voor pasgeborene

Bij VZV-infectie van de moeder, met de eerste ziektedag (= verschijnen van waterpokkenblaasjes) 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling, is er meestal een infectie van de pasgeborene. Dit is het gevolg van aanzienlijke placentaire overdracht van het virus tijdens de viremie bij de moeder, zonder dat er al sprake is van overdracht van door de moeder geproduceerde antistoffen. Deze laat-intra-uteriene infectie leidt bij de pasgeborene tot een ernstig verlopende pneumonie, meningo-encefalitis, gastro-enteritis en hepatitis.

Besmettingen via derden (vroedvrouw, broertjes en zusjes) meteen na of tijdens de bevalling verlopen minder ernstig, aangezien dan bij de pasgeborene de normale besmettingscyclus met antistofopbouw doorlopen wordt.
De meeste baby’s zijn in de kraamtijd nog beschermd door maternale immuniteit, omdat immers 96-99% van de zwangeren al eerder waterpokken heeft doorgemaakt.

Advies

Wie ooit waterpokken heeft gehad is beschermd tegen het virus. Wanneer men hier niet zeker van is, dan kan dit door de huis- of bedrijfsarts gecontroleerd worden. Vrouwen die niet beschermd zijn tegen het virus en vanwege hun werk een verhoogd risico op blootstelling lopen kunnen overwegen om voorafgaand aan de zwangerschap zich te laten vaccineren.
Zwangere vrouwen die geen waterpokken hebben doorgemaakt (en ook niet gevaccineerd zijn) en bij wie geen imuunstatus is vastgesteld of de immuunstatus negatief is wordt geadviseerd contact met kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben te vermijden. Het advies is om naar de verloskundige, huisarts of gynaecoloog te gaan als er toch contact is geweest met iemand met waterpokken of gordelroos.

 Aanbevelingen NVMM-richtlijn Varicella 2010 over bepalen immuunstatus:

 

  • Zwangere vrouwen moet bij het eerste bezoek aan de verloskundige of gynaecoloog worden gevraagd naar een doorgemaakte waterpokkeninfectie, waterpokkenvaccinatie of een eerder kind of andere persoon in het huishouden met doorgemaakte waterpokken en met wie de zwangere ten tijde van de waterpokken in contact is geweest.  
  • Het wordt sterk aanbevolen bij zwangeren met een negatieve of onduidelijke anamnese in het eerste trimester de serostatus voor het varicellazostervirus te controleren. 
  • Als een risicocontact minder dan 96 uren geleden is, dient de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) bij voorkeur op diezelfde dag de serostatus te laten bepalen en varicella zoster-immunoglobuline te overwegen.  

Naar de brochure over zwangerschap en infecties 


Professionals

Een zwangere heeft contact gehad met een persoon met waterpokken, loopt zij risico?

Reële blootstelling wordt omschreven als:

  • gezinscontacten; die contacten die deel uit maken van hetzelfde huishouden als de indexpatiënt met waterpokken of gordelroos;
  • mensen met ‘gezichtscontact’ (<2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste 5 minuten;
  • mensen die meer dan 1 uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.
  • Het louter brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens bovenstaande beschrijving geen risicomoment. Het is niet nodig om zwangeren in het bijzonder te informeren over waterpokken op een kinderdagverblijf of een school waar hun eigen kinderen verblijven.

De NVMM-richtlijn: varicella adviseert bij een zwangere met een significant risicocontact met een varicellapatiënt of bij verdenking op varicella te vragen of zij (in het verleden) varicella heeft doorgemaakt.

Bij doorgemaakte waterpokken in de anamnese of een eerdere vaccinatie kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig. Ook als een eerder kind van de moeder waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitaal varicellasyndroom.

Na reële blootstelling zonder ooit zelf waterpokken te hebben gehad bestaan er risico’s voor de zwangere en het ongeboren kind.

Een zwangere heeft contact gehad met een persoon met waterpokken, moet er diagnostiek worden ingezet?

Belangrijk is dat eerst moet worden nagevraagd of mevrouw ooit zelf waterpokken heeft doorgemaakt en of het een reële blootstelling betreft. Afhankelijk hiervan moet de behandelaar direct de serostatus van varicellazoster-IgG bepalen.

Wat te doen als een zwangere met een negatieve anamnese voor varicella reële blootstelling heeft gehad?

Bij een negatieve anamnese voor varicella én indien het risicocontact minder dan 96 uren geleden is, moet de verloskundige of gynaecoloog (na overleg met de viroloog) dezelfde dag cito de serostatus van de zwangere bepalen (als het nog niet is gedaan bij de verloskundige controles in het eerste trimester).

Als de uitslag ‘seronegativiteit’ aangeeft, moet VZIG worden toegediend. Primair mitigeert VZIG ernstige complicaties van een varicellazostervirusinfectie bij de zwangere vrouw (zowel bij < en > 20 weken zwangerschap). Er zijn aanwijzingen dat VZIG het congenitale varicellasyndroom voorkomt indien gegeven bij een zwangerschapsduur < 20 weken).

  • Indien het risicocontact minder dan 96 uren geleden heeft plaatsgevonden en de uitslag niet binnen 96 uur na blootstelling bekend zal zijn, moet VZIG worden toegediend vóórdat de serologische uitslag bekend is.
  • Indien het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden, wordt het geven van VZIG ontraden.
  • Het geven van VZIG heeft geen zin meer als er reeds waterpokken zichtbaar zijn.

Zwangerschapsduur tot 20 weken

De NVMM-richtlijn: varicella adviseert dat als bij de zwangere waterpokken geconstateerd worden tijdens de vroege zwangerschap (< 20 weken), de zwangere ingelicht moet worden over de, zij het geringe, foetotoxiciteit van een VZV-infectie en dat een uitgebreid echo-onderzoek bij 20‑22 weken kan worden afgesproken om stricturen van de ledematen of andere symptomen van een foetale infectie op te sporen.

Zwangerschapsduur vanaf 20 weken
De NVMM-richtlijn: varicella adviseert bij waterpokken bij een zwangerschapsduur > 20 weken de zwangerschap niet electief door een inleiding of keizersnede te beëindigen, maar hiermee, wanneer de conditie van moeder en kind dit toelaten, minimaal tot 5 dagen na het ontstaan van de waterpokken te wachten. Hiermee wordt bewerkstelligd dat het kind ook profijt heeft van de inmiddels geproduceerde antistoffen. Indien de geboorte plaatsvindt binnen 5 dagen na het manifest worden van waterpokken bij de moeder, dient de pasgeborene passief te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere VZIG heeft gekregen.

Wat is de behandeling van zwangeren met waterpokken?

In uitzonderlijke gevallen kunnen aciclovir en valaciclovir als behandeling overwogen worden bij zwangeren met waterpokken. Aciclovir in de zwangerschap is niet teratogeen gebleken, bij de mens en in een aantal dieronderzoeken, maar is tot nog toe voorbehouden voor de behandeling van een gedissemineerde VZV-infectie en een levensbedreigende varicellapneumonie (NVMM 2010, Briggs 2007, Farmacotherapeutich Kompas 2013). Het RIVM geeft de voorkeur aan het gebruik van aciclovir boven valaciclovir in de zwangerschap, omdat daarmee de meeste ervaring is opgedaan (Lareb 2013).

Screening op VZV voorafgaand aan de zwangerschap

Nee, een doorgemaakte waterpokken in de anamnese is een goede voorspeller voor bescherming.

Uitslag van de VZV-screening

Indien er VZV-IgG aantoonbaar is gaan we uit van bescherming.

VZV-vaccinatie tijdens de zwangerschap

Het is een levend verzwakt vaccin en er is een contra-indicatie voor vrouwen die zwanger zijn of binnen een maand zwanger willen worden. Geadviseerd wordt een interval van 1 maand te laten tussen vaccinatie en zwangerschap. Tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de foetus vastgesteld wanneer vrouwen ten onrechte toch tijdens de zwangerschap een varicellavaccin kregen toegediend.

Uit screening vóór de zwangerschap blijkt dat mevrouw nooit waterpokken heeft gehad, wat nu?

Wanneer de vrouw werkt in de gezondheidszorg, het primair onderwijs of de kinderopvang en een zwangerschapswens heeft moet het actieve vaccin worden aangeboden.
NVAB-richtlijn: zwangerschap, postpartumperiode en werk

Uit screening tijdens de zwangerschap blijkt dat mevrouw nooit waterpokken heeft doorgemaakt, wat nu?

Niets, wanneer mevrouw tijdens de zwangerschap in aanraking komt met waterpokken moet daar op dat moment op geanticipeerd worden. Geadviseerd wordt contact met kinderen en volwassenen die (mogelijk) waterpokken of gordelroos hebben te vermijden. Het advies is om naar de verloskundige, huisarts of gynaecoloog te gaan als er toch contact is geweest met iemand met waterpokken of gordelroos.

Mag een patiënte met waterpokken borstvoeding geven?

Ja, dat mag. Aciclovir mag gebruikt worden tijdens borstvoeding (Briggs 2007, Farmacotherapeutich Kompas 2013).
Indien de moeder waterpokken heeft ontwikkeld in de periode van 5 dagen vóór tot 2 dagen ná de bevalling, moet de pasgeborene VZIG toegediend krijgen.

Mag een persoon met waterpokken op kraambezoek?

Ja, dat mag. Postnataal verworven varicella verloopt in het algemeen mild. Het is zinvol te vragen naar de waterpokkenanamnese bij de moeder. Zo is het aannemelijk dat de pasgeborene beschermd is als de moeder al eens waterpokken heeft doorgemaakt. Wel is geadviseerd personen met waterpokken te weren uit Ronald McDonald-huizen waar ouders verblijven van vaak ernstig zieke patiënten met zeer lage afweer.

Waarom wordt niet geadviseerd kinderen met waterpokken thuis te houden als de ziekte besmettelijk is en risicovol voor zwangeren?

Waterpokken is al besmettelijk 2 dagen vóórdat de blaasjes ontstaan, dus voordat duidelijk is dat het kind waterpokken heeft. De kans is dus groot dat de patiënt met waterpokken al (terwijl hij zelf nog niet weet dat hij waterpokken heeft) al anderen (met wie hij dagelijks/regelmatig contact heeft, zoals huisgenoten, klasgenoten etc) besmet heeft. Het weren van kinderen op het moment dat de blaasjes zijn ontstaan, is dan weinig zinvol (meer). Het kwaad is dan al geschied, zou je kunnen zeggen.

Dat geldt natuurlijk niet voor de mensen die de patiënt 2 dagen voordat hij/zij de blaasjes kreeg, niet hebben gezien. Die mensen kunnen immers ook niet besmet zijn en inderdaad alsnog besmet raken vanaf het moment dat de blaasjes er zijn. Maar vrijwel alle volwassenen in Nederland (95-98%) hebben al waterpokken gehad en zijn dus immuun voor de ziekte. Dit betekent dat ze geen waterpokken meer kunnen krijgen. Dit geldt dus ook voor de meeste (95-98%) zwangeren. De kans is dus het grootst dat je een zwangere tegenkomt die immuun is. Daarom is het beleid daar ook op gericht. De zwangeren die weten dat ze geen waterpokken hebben gehad, moeten vooral zélf goed opletten dat ze niet in contact komen met iemand die waterpokken heeft. Het voert te ver om voor deze kleine groep (2-5% van de zwangeren) het beleid aan te passen en alle kinderen met waterpokken te weren van school of kindercentrum.

Anders ligt het in de gezondheidszorg. Een medewerker met waterpokken kan, met name in een zorgverlenend beroep waar hij/zij in contact komt met kwetsbare personen/patienten, een risico vormen voor deze personen/patiënten. Dat heeft te maken met de arbeidsomstandigheden en is een verantwoordelijkheid van de werkgever. Daarom moeten medewerkers met waterpokken zich altijd melden bij de bedrijfsarts om een risico-inschatting te maken en het advies te krijgen om eventueel tijdelijk ander of geen werk te doen.

Naar de LCI-richtlijn Waterpokken en gordelroos 

Andere richtlijnen

Zie ook artikel Infectieziekten Bulletin mei 2013: Waterpokken, een risico voor een zwangere vrouw?

Home / Onderwerpen / W / Waterpokken / Waterpokken en zwangerschap

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu