Eetstoornissen

Eetstoornissen gekenmerkt door verstoord lichaamsbeeld

Eetstoornissen zijn psychische stoornissen die worden gekenmerkt door verstoord eetgedrag en/of inadequaat compensatiegedrag (braken, laxeren). Mensen met eetstoornissen hebben een verstoord lichaamsbeeld. Ze zijn erg bezig met hun gewicht en/of lichaamsvorm en zijn intens angstig om aan te komen.

De DSM-IV is in Nederland voor eetstoornissen de meest gebruikte classificatiemethode. De DSM - IV onderscheidt de volgende eetstoornissen: anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetstoornis niet anders omschreven (ES-NAO) en de eetbuistoornis. Bij kinderen komen een aantal specifieke eetstoornissen voor. Deze zijn in de DSM -IV beschreven onder 'Voedings- en eetstoornissen op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd’.

Gestoord eetgedrag kan ook ontstaan als gevolg van een lichamelijke of andere psychische stoornis of een aangeboren afwijking. Deze eetstoornissen vallen niet onder anorexia of boulimia nervosa. Daarvoor moet namelijk ook de onevenredige aandacht voor het lichaamsgewicht of lichaamsvorm, de verstoring van het lichaamsbeeld, en/of de angst om aan te komen aanwezig zijn.

Sterke vermagering bij patiënten met anorexia nervosa

Patiënten met anorexia nervosa (DSM-IV code 307.1) kenmerken zich met name door sterke vermagering, die het gevolg is van doelbewust gewichtsverlies. Er is daardoor sprake van ernstig ondergewicht. Volwassenen hebben ernstig ondergewicht bij een Quetelet Index (QI) van 17,5 of lager. Bij jeugdigen moet bij de bepaling van ernstig ondergewicht rekening worden gehouden met de normale groeicurve en de eventueel gemiste lengtegroei.

De drang om gewicht te verliezen is ingegeven door een intense angst om in gewicht aan te komen. Deze angst kan zeer ernstig zijn en panische vormen aannemen. Een ander fenomeen dat anorexia nervosa patiënten kenmerkt, is de verstoring van het lichaamsbeeld. Anorectische patiënten ontkennen dat zij (te) mager zouden zijn en blijven zichzelf te dik vinden, zelfs bij extreme magerte. Als gevolg van het ondergewicht blijft bij veel vrouwen de menstruatie weg. Tenslotte is het opvallend dat anorexia nervosa patiënten weinig zelfvertrouwen hebben en vaak sociaal angstig zijn.

Twee subtypen anorexia nervosa

Anorexia nervosa is volgens de classificatie van de DSM-IV onderverdeeld in twee subtypen:

• Het restrictieve subtype vermagert doordat de patiënt zeer weinig voedsel inneemt (diëten/vasten). Dit type maakt geen gebruik van zelfopgewekt braken, laxeren, diuretica of klysma’s. Wel kan overmatig bewegen en/of sporten voorkomen.
• Het eetbuien/purgerende subtype heeft tijdens een episode van anorexia nervosa eetbuien (zoals die ook bij boulimia nervosa voorkomen) en is geregeld bezig met purgerende maatregelen zoals zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s om het ingenomen voedsel weer kwijt te raken.

Vaak lichamelijke klachten door ondergewicht

Mensen met anorexia nervosa lijden vaak aan lichamelijke klachten die ontstaan als gevolg van het ondergewicht. Voorbeelden hiervan zijn botontkalking (met name bij vrouwen die langdurig niet menstrueren), beschadiging van diverse organen, oedeem, lagere lichaamstemperatuur, duizeligheid, aantasting van het gebit en haaruitval.

Eetbuien kenmerk van boulimia nervosa

Boulimia nervosa (DSM-IV code 307.51) kenmerkt zich door herhaalde aanvallen van overeten (eetbuien; in korte tijd grote hoeveelheid voedsel eten). De frequentie van de eetbuien is ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden. Patiënten geven aan tijdens een eetbui geen gevoel van controle te ervaren. Zij kunnen niet stoppen of zelf bepalen hoeveel wordt gegeten.

Gedreven door gevoelens van walging en/of schaamte neemt de patiënt vervolgens maatregelen om het voedsel weer kwijt te raken (veelal door middel van zelfopgewekt braken en/of misbruik van laxantia).

Tevens is kenmerkend voor deze patiënten dat zij gepreoccupeerd zijn met lichaamsvorm en -gewicht en hun eigenwaarde hiervan af laten hangen. Patiënten met boulimia nervosa hebben doorgaans een normaal gewicht, maar onder- en overgewicht komt ook voor. Bij ernstig ondergewicht (QI <= 17,5) komt de diagnose anorexia nervosa in beeld.

Veelvuldig braken leidt tot lichamelijke klachten

Boulimia nervosa is volgens de DSM-IV-classificatie verder onder te verdelen in de subtypen purgerend en niet-purgerend. Het purgerende subtype probeert het tijdens de eetbuien ingenomen voedsel kwijt te raken via zelfopgewekt braken en/of via misbruik van laxerende middelen, vochtafdrijvende middelen en klysma’s. Het niet-purgerende subtype doet dit via vasten en/of overmatige lichaamsbeweging. De lichamelijke klachten die optreden bij boulimia nervosa patiënten komen voornamelijk voort uit het purgeergedrag van de patiënt. Door veelvuldig braken wordt het gebit aangetast en kunnen zwellingen van de speekselklieren optreden. Ook kan de slokdarm beschadigd raken en een tekort aan kalium ontstaan, hetgeen kan leiden tot hartritmestoornissen. Tevens hebben dikke darm, nieren en lever ernstig te lijden onder veelvuldig laxeermiddelenmisbruik.

Ook Binge Eating Disorder wordt gekenmerkt door eetbuien

De eetbuistoornis (Binge Eating Disorder, BED) is nog geen definitieve diagnose, maar is in de DSM-IV onder Appendix B opgenomen als ‘diagnostic category in need of further research’. Deze eetstoornis wordt gekenmerkt door eetbuien. In tegenstelling tot patiënten met boulimia nervosa nemen de patiënten met de eetbuistoornis geen maatregelen om het ingenomen voedsel weer kwijt te raken (zoals braken, laxeren, vasten of overmatig bewegen). De patiënten hebben daarom grote kans om overgewicht te ontwikkelen. Overgewicht is overigens geen voorwaarde om de diagnose te stellen; wel moet er merkbaar ongenoegen aanwezig zijn over het hebben van de eetbuien. Mensen met een eetbuistoornis voelen zich schuldig over de eetbuien en ook depressieve gevoelens komen vaak voor. De lichamelijke klachten bij deze patiënten hangen vaak samen met het overgewicht.

Patiënten met eetproblemen niet altijd goed in te delen

In de DSM-IV wordt ook de "Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven" (ES-NAO; code 307.50) onderscheiden. Deze classificatie wordt gegeven aan patiënten die problematisch eetgedrag vertonen, maar net niet voldoen aan de criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Bijvoorbeeld omdat de frequentie van de eetbuien minder is dan ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden (criterium bij boulimia nervosa). Of omdat de sterk vermagerde vrouwelijke patiënt nog steeds menstrueert, maar ze verder wel voldoet aan de criteria voor anorexia nervosa. Wanneer patiënten met anorexia of boulimia nervosa na afloop van de behandeling gedeeltelijk zijn hersteld, voldoen ze vaak wel nog aan de diagnose ES-NAO.

Eetstoornissen kunnen jaren duren

Omdat de meeste patiënten met eetstoornissen niet behandeld worden, zijn alleen cijfers bekend over het beloop van behandelde patiënten. Anorexia duurt bij hen gemiddeld ongeveer 4 jaar. Dat loopt echter sterk uiteen van enkele maanden tot tientallen jaren. Van boulimia-patiënten in behandeling lijdt 15% na vijf jaar nog steeds aan de ziekte (Schoemaker et al., 2002).

Beloop van eetstoornissen sterk wisselend

Het beloop van anorexia en boulimia nervosa wordt vaak gekenmerkt door herhaaldelijke terugvallen na perioden van herstel. Uit langdurig follow-up onderzoeken (ongeveer 10-20 jaar) komt vrij consistent naar voren dat van de behandelde patiënten uiteindelijk gemiddeld 40-50% volledig geneest, 40% verbetert, maar wel symptomen houdt en 20% chronisch last blijft houden van de eetstoornis, of zelfs overlijdt (Keel & Mitchell, 1997; Steinhausen, 2002). Het beloop van de eetbuistoornis lijkt op grond van slechts enkele onderzoeken iets positiever (Dingemans et al., 2002).

Eetstoornissen tasten kwaliteit van leven aan

Een eetstoornis tast de kwaliteit van leven van mensen duidelijk aan. De stoornissen geven lichamelijke klachten, psychische klachten en op het sociale vlak treedt er een verarming op. Sociaal isolement volgt als patiënten situaties waarin gegeten of gedronken wordt, gaan vermijden. In extreme gevallen vereenzaamt de patiënt zelfs zo ernstig dat deze de deur niet meer opent en de telefoon niet meer opneemt. Doorgaans ontwricht de eetstoornis het leven dusdanig dat werken of studeren niet meer mogelijk is.

In een Nederlandse studie naar de kwaliteit van leven van patiënten met een eetstoornis bleek dat in vergelijking met een groep uit de algemene bevolking de kwaliteit van leven bij mensen met eetstoornissen lager was, zelfs lager dan die van een groep patiënten met stemmingsstoornissen (De la Rie et al., 2005). Alhoewel de score voor de kwaliteit van leven verbeterd was bij oud-patiënten, bleef zij in vergelijking met de algemene bevolking lager. Er werden geen verschillen in kwaliteit van leven gevonden tussen de verschillende eetstoornisdiagnoses.

Diverse factoren spelen een rol

De determinanten van eetstoornissen zijn vooralsnog onbekend. Wel is duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die in aanleg al aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid). Verder kunnen er ongunstige omgevingsfactoren zijn, zoals sociale, culturele en familiale factoren (bijvoorbeeld een goede vriendin met anorexia nervosa), seksueel misbruik, in een groep verkeren waarin uiterlijk en gewicht zeer belangrijk zijn of meer algemeen het wonen in een westers land, in de puberteit zijn, etc. Tenslotte zijn er factoren die ervoor zorgen dat de stoornis blijft voortbestaan (bijvoorbeeld biologische veranderingen in het lichaam) (zie tabel 1).

Veel van de in tabel 1 genoemde risicofactoren voor eetstoornissen zijn niet specifiek voor het ontstaan van eetstoornissen. De meeste factoren verhogen ook de kans op andere psychische aandoeningen zoals depressie en angststoornissen (Jacobi et al., 2004).

Meer onderzoek nodig naar specifieke risicofactoren

Het onderzoek naar risicofactoren voor eetstoornissen staat nog in de kinderschoenen. De verwachting is dat de komende tijd veel meer onderzoek zal worden verricht naar specifieke risicofactoren voor de diverse eetstoornissen. Dit geldt ook voor genetisch onderzoek dat de laatste jaren steeds belangrijker wordt (Bulik et al., 2007; Op ’t Landt-Slof et al., 2005). Indien meer inzicht in de risicofactoren en de instandhoudende factoren ontstaat, zal het in de toekomst mogelijk zijn om een risicoprofiel samen te stellen op grond waarvan ‘gevoelige individuen’ kunnen worden geïdentificeerd. Dit biedt mogelijkheden voor (primaire en secundaire) preventie, maar geeft ook aanknopingspunten voor de verbetering van de behandeling.

Tabel 1: Veelgenoemde risicofactoren voor eetstoornissen (Szmukler et al., 1986).

Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen

In 2006 verscheen de Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen (CBO & Trimbos-instituut, 2006), met aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. Het Trimbos-instituut heeft de richtlijn vervolgens omgezet in een landelijk basisprogramma eetstoornissen, een leidraad voor het opstellen van regionale zorgprogramma's in de praktijk (Trimbos-instituut, 2006b).

De onderstaande teksten over diagnostiek en behandeling van eetstoornissen zijn vooral gebaseerd op deze multidisciplinaire richtlijn .

Zie voor meer informatie de volgende documenten op de website ggz-richtlijnen:

• De multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen (CBO & Trimbos-instituut, 2006).
• Landelijk basisprogramma eetstoornissen (Trimbos-instituut, 2006b).

Geen toename van anorexia sinds 1980

In enkele overzichtsartikelen van epidemiologisch onderzoek werd geconcludeerd dat het aantal patiënten met anorexia nervosa sinds 1980 stabiel is (Fombonne, 1996; Keel & Klump, 2003).

In de regio Nijmegen (CMR-Nijmegen e.o.) werd wel een stijging in de beginjaren negentig gezien van de prevalentie van anorexia nervosa bij de huisarts (zie figuur 1), maar dat kan ook een gevolg zijn van de toegenomen bekendheid met het ziektebeeld zodat artsen eerder de diagnose eetstoornis zijn gaan stellen of dat patiënten met een eetstoornis eerder hulp zijn gaan zoeken.

Aantal patiënten met boulimia neemt mogelijk af

Het verloop van het het aantal patiënten met boulimia nervosa in Nederland vanaf 1980 is niet helemaal duidelijk; de onderzoeken spreken elkaar enigszins tegen (Keel & Klump, 2003). Inmiddels zijn er steeds meer aanwijzingen uit internationaal onderzoek dat de incidentie en prevalentie van boulimia nervosa na een hoogtepunt in de jaren tachtig zou zijn afgenomen in de jaren negentig (Currin et al., 2005; Keel et al., 2006).

Totaal aantal nieuwe patiënten in Nederland stabiel tussen 1985 en 1999

Op grond van de CMR-Peilstations Nederland (Van Son et al., 2006) blijkt dat de incidentie van anorexia nervosa tussen 1985 en 1999 vrijwel contstant is gebleven. De incidentie van boulimia nam licht af.

Eetstoornissen op steeds jongere leeftijd

Op grond van de CMR-Peilstations Nederland (Van Son et al., 2006) blijkt dat de incidentie van anorexia bij meisjes tussen 15-19 jaar bijna verdubbelde (van 56 naar 109 per 100.000) terwijl de incidentie in de leeftijdsgroep 20-34 jaar daalde. Bij boulimia verschoof de leeftijdsgroep met het hoogste risico van 25-29 jaar naar 15-24 jaar. Dit zou erop kunnen wijzen dat patiënten op steeds lagere leeftijd anorexia of boulimia ontwikkelen (Van Son et al., 2006).

Tieners krijgen op steeds jongere leeftijd anorexia nervosa. Maar dat is niet de enige oorzaak voor de gevonden verschuiving. Tevens is de vroegdiagnostiek van anorexia nervosa verbeterd: anorexia nervosa wordt tegenwoordig eerder herkend. Ook zijn de behandelingsfaciliteiten verbeterd en preventieprogramma’s op school ingevoerd, waardoor meisjes wellicht eerder hulp zoeken. Dit beeld wordt bevestigd in de gespecialiseerde behandelcentra voor eetstoornissen, die steeds vaker anorexia-patiënten van 12 jaar of jonger behandelen.

Figuur 1: Jaarprevalentie van anorexia nervosa bij vrouwen in enkele Nijmeegse huisartsenpraktijken in de periode 1985-2004 (3-jarig voortschrijdend gemiddelde), gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 en geïndexeerd (1986 is 100) (CMR-Nijmegen e.o.).

Weinig anorexia nervosa patiënten zoeken professionele hulp

Ongeveer de helft (55%) van het geschatte aantal patiënten met anorexia nervosa krijgen geen behandeling door professionals, maar zoeken hulp bij hun naaste omgeving. De oorzaak voor dit percentage ligt erin dat òf de patiënt zelf geen hulp zoekt of dat de stoornis niet door de huisarts wordt herkend. Als mensen met een eetstoornis bij de huisarts komen, verwijst deze ongeveer 70% van de anorexia nervosa patiënten en zo'n 80% van de boulimia nervosa patiënen naar de ggz ( landelijk basisprogramma eetstoornissen, Trimbos, 2006).

Cijfers slechts schattingen

Hoeveel mensen met eetstoornissen gebruik maken van professionele zorg, en wat dat kost, is onduidelijk. De beschikbare cijfers zijn sterk verouderd. Naar schatting krijgt zo'n 10% zorg van de huisarts. Nog ongeveer 35% krijgt behandeling binnen de GGZ. Slechts 500 tot 800 worden opgenomen in een gespecialiseerde eetstoornisinstelling (zie ook: Anorexia Nervosa: wie wordt waar behandeld?)

Boulimia nervosa vaker in verstedelijkte gebieden

Uit de CMR-Peilstations Nederland van het NIVEL bleek dat boulimia nervosa in verstedelijkte gebieden 3 tot 5 maal (afhankelijk van de mate van verstedelijking) meer voorkwam dan op het platteland. Voor anorexia nervosa werd dit effect niet gevonden (Hoek et al., 1995). Of dit nog steeds geldt is niet duidelijk.

Anorexia nervosa niet alleen in westerse landen

Tot 1990 werd aangenomen dat anorexia nervosa vooral een westerse ziekten was. Sinds de jaren tachtig zijn er diverse studies verschenen over het voorkomen van eetstoornissen in niet-westerse landen zoals China, Zuid-Korea, India en Zuid-Afrika. Anorexia blijkt in niet-westerse landen ook voor te komen (Keel & Klump, 2003). Wel is er bij de anorexia-patiënten in niet-westerse landen veel minder sprake van bezorgdheid om het gewicht. Anders gezegd: het slankheidsideaal lijkt wel een typisch westers probleem (Keel & Klump, 2003).

Mogelijk toename boulimia in niet-westerse landen

Boulimia nervosa komt in niet-westerse landen minder voor. Uit de beschikbare data bestaat echter wel de indruk dat zodra een land zich op industrieel gebied ontwikkelt en de westerse consumptiecultuur en normen hun intrede doen, er ook een toename van het aantal patiënten met boulimia te zien is (Keel & Klump, 2003). De hypothese is dat de positie van vrouwen in deze landen verandert. Hun traditionele rol wordt een rol die meer gericht is op competitie en het bereiken van beroepsmatig succes, wat met tegenstellingen en conflicten gepaard kan gaan. In combinatie met veranderde eetgewoonten en het westerse slankheidsideaal kan dit tot de ontwikkeling van een eetstoornis leiden (Gordon, 2001).

Tabel 1: Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son et al., 2006).

De gegevens in het artikel van Van Son en anderen zijn gebaseerd op de CMR-Peilstations. In de CMR-Peilstations werden alle patiënten waarbij de huisarts een eetstoornis vaststelde in de periode 1995-1999 vastgelegd. Voor elke patiënt vulde de huisarts een vragenlijst in, met vragen over de aard van de stoornis (incident of prevalent), of de huisarts de patiënt verwezen had, de samenstelling van het gezin waaruit de patiënt afkomstig was en enkele lichamelijke aspecten.