Preventie van depressie

Preventie gericht op voorkomen depressieve stoornis

Het doel van preventie van depressie is te voorkomen dat iemand een depressieve stoornis ontwikkelt. Depressie is een ernstige psychische stoornis die veel voorkomt in de bevolking: jaarlijks lijden naar schatting ongeveer 737.000 mensen aan depressie. De belangrijkste symptomen zijn een aanhoudende neerslachtige stemming en een ernstig verlies van interesse in bijna alle dagelijkse activiteiten. De maatschappelijke gevolgen van depressie zijn groot: depressie staat op nummer vier in de top-10 van ziekten met de hoogste ziektelast (zie: Ziektelast in DALY's) (Slobbe et al., 2006). Op bevolkingsniveau is het doel van depressiepreventie om de ziektelast verder terug te dringen dan met alleen behandeling van depressie mogelijk is. Onder de meest optimale omstandigheden kan behandeling de ziektelast van depressie op bevolkingsniveau met maximaal 40% verminderen (Meijer et al., 2006).

Zie ook:

• Wat is depressie en wat zijn de gevolgen?
• GGZ preventie

Preventie van depressie richt zich op verschillende doelgroepen

Preventie van depressie richt zich op verschillende doelgroepen. Afhankelijk van de doelgroep is er sprake van universele, selectieve of geïndiceerde preventie. Deze indeling is gebruikelijk in de ggz (zie: Wat is preventie?).

• Universele preventie richt zich op de bevolking in het algemeen.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op depressie.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten van depressiviteit. Die klachten zijn (nog) niet zo ernstig dat ze voldoen aan de criteria voor een depressieve stoornis volgens de DSM-IV of de ICD.

Depressiepreventie kan zich ook richten op mensen die al eerder een depressieve stoornis hebben gehad. In dat geval gaat het om terugvalpreventie. Het doel daarvan is te voorkomen dat deze mensen opnieuw een depressie ontwikkelen. Terugvalpreventie blijft hier verder buiten beschouwing, omdat het opgevat kan worden als onderdeel van de behandeling van een chronische depressie (Meijer et al., 2006).

Universele preventie heeft attitudeverandering tot doel

Universele preventie van depressie richt zich op gehele bevolkingsgroepen, ongeacht hun risicostatus. Deze vorm van preventie bestaat vaak uit psycho-educatie. Met psycho-educatie wordt de bevolking geïnformeerd over wat depressie is, wat mensen er zelf aan kunnen doen, en bij wie ze terecht kunnen voor verdere hulp wanneer dat nodig is. Doel daarvan is om via kennisoverdracht tot een attitudeverandering te komen: mogelijk voelen mensen zich minder geremd door schaamte om beginnende depressiviteitsklachten kenbaar te maken en er hulp voor te zoeken. Daarmee kan psycho-educatie de stap naar een meer gerichte vorm van preventie vergemakkelijken. Voorbeelden zijn mediacampagnes of voorlichtingsactiviteiten op kleinere schaal (Meijer et al., 2006).

Universele preventie richt zich ook op gedragsverandering

Universele preventie kan naast kennisoverdracht en attitudeverandering ook gedragsverandering tot doel hebben. Dan gaat het om interventies die zich richten op het bevorderen van de psychische gezondheid, bijvoorbeeld via het versterken van iemands sociale competentie of probleemoplossend vermogen. Dergelijke interventies worden onder andere ingezet op scholen, als onderdeel van schoolprogramma’s. Leerlingen kunnen bijvoorbeeld leren om hun sociale vaardigheden te versterken en minder speelbal te zijn van groepsdruk (Meijer et al., 2006).

Kinderen van ouders met een psychische stoornis belangrijke doelgroep

Selectieve preventie richt zich op specifieke bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op een depressie. In deze groepen komen meestal meerdere risicofactoren gelijktijdig voor. Een belangrijke doelgroep voor selectieve preventie van depressie zijn kinderen van ouders met een psychische stoornis. Zij hebben een genetisch bepaald verhoogd risico, maar zijn ook extra kwetsbaar door de problemen die een psychisch ongezonde ouder met zich meebrengt. Ook ouderen in verzorgingstehuizen zijn een belangrijke doelgroep. Zij hebben een verhoogd risico op depressie omdat bij hen meerdere risicofactoren samenkomen, zoals chronische ziekte, verlies van partner, zingevingsproblemen, minder sociale contacten en sociale steun en eenzaamheid. Mensen met een lichamelijke aandoening hebben ongeveer anderhalf keer zoveel kans op een psychische stoornis dan mensen zonder lichamelijke aandoening. Ook ouderen die zorgen voor een zieke partner hebben een verhoogde kans op depressie. Het risico is extra groot wanneer mensen uit de genoemde doelgroepen daarnaast ook depressiviteitsklachten hebben (Meijer et al., 2006).

Selectieve en geïndiceerde preventie gericht op veranderen negatieve gedachten

Selectieve en geïndiceerde preventie van depressie is gericht op het herkennen, onderzoeken en veranderen van negatieve gedachten. Mensen zijn namelijk kwetsbaarder voor een depressie wanneer zij meer geneigd zijn negatief te denken over zichzelf, de wereld om hen heen en de toekomst. Deze aanpak is een verkorte vorm van cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie. De preventieve variant bestaat doorgaans uit acht tot twaalf gestructureerde sessies. Selectieve en geïndiceerde preventie kan - afhankelijk van de doelgroep - worden aangeboden via een groepscursus, lotgenotencontact of een zelfhulpcursus. In toenemende mate wordt het internet gebruikt als medium om preventieve interventies aan te bieden (Meijer et al., 2006).

Ministerie van VWS schept beleidskader voor preventie van depressie

Het ministerie van VWS heeft preventie van depressie als beleidsspeerpunt opgenomen in de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006l). Daarmee is een beleidskader neergezet voor het gemeentelijk beleid en voor initiatieven in de gezondheidszorg op het gebied van depressiepreventie. Doelstelling is om de komende jaren meer mensen te bereiken met depressiepreventie. Preventie van depressie is niet eerder een beleidsspeerpunt geweest; het is dus beleidsmatig een vrij nieuw terrein. De landelijke overheid heeft preventieve taken grotendeels gedecentraliseerd naar gemeenten. Gemeenten zijn vanuit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) verantwoordelijk voor de openbare geestelijke gezondheidszorg (Oggz) bij de lokale bevolking. Hun ambities en keuzes op dit gebied leggen ze elke vier jaar vast in een nota lokaal gezondheidsbeleid. Ook bij gemeenten is preventie van depressie grotendeels nog een nieuw thema.

Zie ook: Openbare geestelijke gezondheidszorg (Oggz).

Partnership Depressie Preventie actief in lokaal beleid en gezondheidszorg

Om meer mensen te kunnen bereiken met interventies ter preventie van depressie moet depressiepreventie beter worden ingebed in het lokale beleid en in de Nederlandse gezondheidszorg. Het 'Partnership Depressie Preventie' houdt zich bezig met de wijze waarop dit zou kunnen. Dit Partnership is een samenwerkingsverband tussen verschillende landelijke organisaties. Het Trimbos-instituut en GGZ-Nederland bereiden dit samenwerkingsverband en werkprogramma voor. Doelstellingen van het Partnership zijn (VWS, 2006l):

• meer bewustwording in de bevolking ten aanzien van depressie;
• opstellen en implementeren van een klinische richtlijn depressiepreventie;
• groter bereik van de interventies;
• ontwikkelen van e-health voor depressiepreventie;
• bevorderen van de verdere wetenschappelijke onderbouwing van preventie;
• realiseren van betere afstemming en samenwerking binnen de infrastructuur voor depressiepreventie.

Voor de aanpak van depressie op lokaal niveau heeft het Partnership Depressie Preventie een handleiding voor gemeentelijk preventiebeleid geschreven, in navolging van de handleiding Tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid (Bohlmeijer & Mutsaers, 2007). Gemeenten kunnen ook gebruik maken van een handleiding ‘Depressiepreventie ouderen’ (Bohlmeijer et al., 2005b). Daarmee kunnen ze een integrale aanpak ontwikkelen die afgestemd is op hun eigen gemeente. Dit is een wijkgerichte aanpak waarbij GGD'en en overige relevante partijen met elkaar samenwerken.

Tweedelijns ggz belangrijkste aanbieder van depressiepreventie

Preventie-afdelingen van ggz-instellingen zijn de belangrijkste aanbieders van preventieve interventies voor depressie. Maar ook binnen de openbare gezondheidszorg, de eerstelijnszorg en soms ook binnen de somatische tweedelijnszorg worden preventieve interventies gericht op depressie aangeboden. Dit gebeurt vaak in samenwerking met de preventie-afdelingen van ggz-instellingen.

Preventie in openbare gezondheidszorg via GGD

Binnen de openbare gezondheidszorg hebben vooral GGD'en een rol in preventie van depressie. Zij zijn actief in het vroegtijdig herkennen en behandelen van depressie. Daarin hebben ze een coördinerende rol, maar ze voeren de activiteiten vaak ook zelf uit. Dit laatste gebeurt door hulpverleners werkzaam bij GGD'en, zoals jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen of gedragswetenschappers. Net als bij het bevorderen van een gezonde leefstijl moet ook het voorkómen van depressie zoveel mogelijk gebeuren op de plaatsen waar mensen leven: thuis, op school, op het werk en in de wijken (Meijer et al., 2006).

Hulpverleners eerstelijn verschillen in aanbod depressiepreventie

Binnen de eerstelijn vormt preventie van depressie slechts een klein deel van het zorgaanbod. De mate waarin en de manier waarop hulpverleners in de eerstelijn zich bezig houden met preventie van depressie verschilt. Meestal gaat het om vroegherkenning en geïndiceerde preventie, in de vorm van behandeling van depressiviteitsklachten. Eerstelijns hulpverleners die zich hiermee bezig houden zijn huisarts, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige in de huisartspraktijk, algemeen maatschappelijk werk, eerstelijnspsycholoog en bedrijfsarts. Voor ouderen spelen daarnaast de thuiszorg en de stichtingen Welzijn Ouderen een belangrijke rol. Gestandaardiseerde vormen van preventie voor depressiviteitsklachten of andere psychische klachten worden vrijwel niet aangeboden (Meijer et al., 2006).

Depressiecentrum en Korrelatie werken vanuit nuldelijn

Instanties die zich vanuit de nuldelijn inzetten voor preventie van depressie zijn het Depressie Centrum en Korrelatie. Het Depressie Centrum vertegenwoordigt landelijk het patiëntenperspectief. Dit Centrum wil elke burger die, op wat voor manier dan ook, met depressies te maken heeft, zo goed mogelijk informeren over preventie, diagnostiek en behandeling van depressies. Het Centrum biedt voorlichting, informatie, advies en ondersteuning via telefoon, internet, brochures en folders. Ook de stichting Korrelatie biedt preventieve hulp aan mensen met (onder andere) depressiviteitsklachten, per telefoon en per e-mail. Zij geven informatie op het gebied van psychische en/of psychosociale problemen, luisteren en denken met de cliënt mee. De medewerkers zijn professionele hulpverleners, zoals verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werkers. Korrelatie wordt gedeeltelijk gesubsidieerd door het ministerie van VWS.

Onderzoek en ontwikkeling door Trimbos-instituut

Onderzoek, ontwikkeling en implementatie van depressiepreventie zijn vooral een taak van het Trimbos-instituut en van ZonMw. Het Trimbos-instituut heeft samen met GGZ Nederland een programma ‘Landelijke Steunfunctie Preventie' (LSP). De LSP is ondergebracht bij het Trimbos-instituut. De LSP organiseert activiteiten om praktijk, beleid en onderzoek gericht op preventie van psychische problematiek op elkaar af te stemmen. Ook stimuleert ze samenhang tussen landelijke en regionale activiteiten op dit terrein. De LSP richt zich op preventiewerkers, onderzoekers en beleidsmakers. Het Trimbos-instituut werkt samen met het landelijke Kenniscentrum Angst en Depressie. Dit kenniscentrum houdt zich onder andere bezig met kennisoverdracht aan patiënten en professionals en met het ontwikkelen van expertise in preventie van angst en depressie.

ZonMw financier van onderzoek naar preventie

ZonMw is een belangrijke financier van onderzoek naar depressiepreventie. In opdracht van het ministerie van VWS financiert ZonMw ruim twintig onderzoeksprojecten op dit terrein. Voorbeelden zijn effectiviteitsstudies naar vroegopsporing en vroegbehandeling van depressie, implementatie van effectieve programma’s voor psychosociale weerbaarheid en stressmanagement, de relatie tussen preventie en de genetische aspecten van depressie, en preventie van psychische problematiek op de werkplek.

Grote diversiteit in aangeboden interventies

De interventies die in Nederland aangeboden worden ter preventie van depressie verschillen onderling sterk van elkaar. Zo variëren ze in hun ontwikkelingsniveau. Sommige interventies bevinden zich nog in een innovatief stadium, waarbij de inhoud nog niet vaststaat. Andere interventies zijn verder ontwikkeld en hebben een goed draaiboek; dit zijn gestandaardiseerde interventies of ‘good practice’. Ook de wetenschappelijke bewijskracht van de aangeboden interventies verschilt sterk (zie tabel 1, 2 en 3). Daarnaast verschilt de vorm waarin de interventies worden aangeboden, afhankelijk van de doelgroep. Interventies kunnen worden aangeboden als groepscursus of zelfhulpcursus, als lotgenotencontact of als onderdeel van een lesprogramma voor scholen. Zelfhulpcursussen kunnen schriftelijk (bibliotherapie) of via internet worden aangeboden, en er bestaan ook combinaties van zelfhulp- en groepscursus (Meijer et al., 2006).

Aanbod bevat diverse bewezen effectieve interventies

Er zijn verschillende bewezen effectieve interventies om depressie te voorkomen. Daarvan is aangetoond dat ze op korte termijn een depressieve stoornis kunnen voorkomen. Effectieve groepsinterventies voor jongeren zijn ‘Stemmingmakerij’, ‘Een stap op weg’ en ‘Grip op je dip’ (zie tabel 1). Een veelgebruikte interventie voor jongeren met een verhoogd risico op een psychische stoornis is de KOPP-cursus. Het is echter nog niet bekend of deze cursus effectief is in het verminderen van depressiviteitsklachten of het voorkómen van een psychische stoornis. Effectieve interventies voor volwassenen zijn de groepscursus en de zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ en de internetcursus ‘Alles onder controle’. Ook voor ouderen zijn effectieve interventies beschikbaar: de zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ en de groepscursus ‘In de put, uit de put 55+’. Er is nog geen aanbod van psycho-educatieve interventies voor volwassenen. Dergelijke interventies kunnen het voor mensen gemakkelijker maken om hulp te zoeken als ze depressiviteitsklachten hebben. Voor allochtonen zijn nog slechts weinig interventies beschikbaar. Bovendien is de effectiviteit daarvan nog onvoldoende onderzocht (Meijer et al., 2006).

Interventies steeds vaker aangeboden via internet

Interventies ter preventie van depressie worden steeds meer via het internet aangeboden. Voorbeelden zijn: 'Grip op je Dip online' voor jongeren, ‘Alles onder controle’ voor volwassenen en ‘Kleur je leven’ voor volwassenen en ouderen. Door preventie via het internet aan te bieden kan het bereik aanzienlijk worden vergroot. De interventies zijn laagdrempelig, vaak gratis en anoniem. Schaamte en angst weerhoudt veel mensen ervan om in behandeling te gaan bij de ggz. Maar via het internet ervaren zij die drempel niet. Inmiddels is er een breed scala aan online interventies beschikbaar op het terrein van preventie. Dit varieert van online psycho-educatie tot chatmogelijkheden met hulpverleners, zelfhulpmodules en kortdurende behandelmogelijkheden. Daarnaast dient het internet als vindplaats van informatie over depressie. Vijftien procent van de mensen die in 2005 online informatie zochten over gezondheid en zorg, zocht naar informatie over depressie. Vrijwel alle ggz-instellingen hebben een uitgebreide website. Preventie via internet lijkt (kosten-)effectief te zijn (zie wat zijn de kosten van preventie). De behandelresultaten van online-interventies doen over het algemeen niet onder voor groepscursussen onder professionele begeleiding. Bovendien is het aanbieden van interventies via internet relatief goedkoop omdat het minder behandelcapaciteit kost (Trimbos-instituut, 2006).

Depressiepreventie voor ouderen sterk in opkomst

Er lijkt in Nederland een gevarieerd aanbod voor depressiepreventie bij ouderen te ontstaan. Dit is ook nodig, want bij ouderen komen meerdere risicofactoren voor depressie samen: verlies van levenspartner, vereenzaming, lichamelijke ziekten, opname in verzorgings- of verpleeghuis (Smit, 2006; Meijer et al., 2006). Bovendien wordt deze bevolkingsgroep door de vergrijzing steeds groter. Internationaal gezien is Nederland koploper op het gebied van depressiepreventie voor ouderen. Specifiek voor de doelgroep ouderen is een handleiding ‘Depressiepreventie ouderen’ ontwikkeld (Bohlmeijer et al., 2005b). Daarmee kunnen gemeenten een wijkgerichte aanpak ontwikkelen waarbij GGD'en en overige relevante partijen met elkaar samenwerken. Zie ook: Wie doet wat?.

Europese Unie hecht veel belang aan psychisch gezonde bevolking

De Europese Unie (EU) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) besteden steeds meer aandacht aan psychische gezondheid. De EU heeft bevoegdheden vanuit de portefeuilles sociale zaken en volksgezondheid. Via sociale zaken richt ze zich op sociale bescherming en maatschappelijke integratie van mensen met psychische problemen. Mensen met psychische problemen hebben namelijk een relatief groot risico op sociale uitsluiting en armoede. Vanuit de portefeuille volksgezondheid werkt de Europese Commissie toe naar consensus over indicatoren voor psychische gezondheid, naar kosteneffectieve preventiestrategieën gericht op depressie en suïcide, en naar het in kaart brengen van de economische ‘prijs’ van psychische ongezondheid. De EU vindt een psychisch gezonde bevolking belangrijk voor een sociaal-economisch gezond Europa. De WHO heeft veel inhoudelijke kennis bijeengebracht over de omvang van psychische stoornissen en over effectieve preventiemogelijkheden. De aandacht verschuift langzamerhand van een focus op psychische stoornissen naar het bevorderen van psychische gezondheid. Het belang van het bevorderen van psychische gezondheid en preventie van psychische stoornissen binnen Europa is formeel vastgelegd in de ‘Helsinki Declaration’. Deze verklaring wordt onderschreven door alle 52 landen uit de Europese regio van de WHO, de Europese Unie en de Raad van Europa (Meijer et al., 2007).

Positieve benadering van psychische gezondheid geen onderdeel Nederlands beleid

In Nederland maakt het bevorderen van psychische gezondheid geen deel uit van het beleid op preventie van depressie. Dit in tegenstelling tot wat de EU en WHO adviseren. Het beleid in Nederland richt zich vooral op het voorkómen van depressie en niet zozeer op een positieve benadering van psychische gezondheid. In andere landen, zoals Schotland, Finland en Australië, is dat wel het geval. In deze landen richt het beleid zich niet alleen op preventie van depressie, maar ook op activiteiten die het psychische welbevinden van de bevolking versterken. Voorbeelden zijn interventies die de sociaal-emotionele ontwikkeling, het probleemoplossend vermogen of de zelfwaardering van individuen versterken. Dit zijn in feite universele vormen van preventie. Ook behoren hiertoe overheidsmaatregelen waardoor de leefomgeving structureel kan bijdragen aan het psychisch welbevinden van de bevolking (Meijer et al., 2007).

Nederland loopt achter in het voeren van integraal gezondheidsbeleid

Nederland voert nog geen integraal landelijk beleid op preventie van depressie. Dat betekent dat Nederland in haar beleid geen rekening houdt met de invloed van omgevingsfactoren op depressie, zoals sociale ongelijkheid, sociale voorzieningen, veiligheid, werkgelegenheid en huisvesting op depressiviteitsklachten. Landen als Schotland, Finland en Australië doen dit wel. Ze willen daarmee meer samenhang brengen in alle activiteiten die kunnen leiden tot het voorkómen van depressie in de bevolking. De EU en de WHO bevelen lidstaten aan om integraal beleid te voeren op preventie van psychische stoornissen en het bevorderen van de psychische gezondheid (Meijer et al., 2007).

Zie ook:

• Integraal gezondheidsbeleid
• Depressie: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Preventie in veel landen onderdeel van de eerstelijnszorg

De eerstelijn is in principe voor alle landen de meest geschikte zorgsetting om psychische hulp te bieden. Dit geldt voor activiteiten zoals vroegsignalering, kortdurende gedragstherapeutische hulp, counselling, advies en farmaceutische behandeling. In veel Europese landen vinden dergelijke activiteiten inderdaad plaats binnen de eerstelijn of zelfs in settings buiten de gezondheidszorg. Echter, in sommige landen bestaat psychische hulp nog voornamelijk uit gespecialiseerde zorg. Met name in Centraal- en Oost-Europa worden weinig of geen lichtere vormen van psychische hulp aangeboden. Bulgarije en Oekraïne bijvoorbeeld hebben nog geen ggz-voorzieningen in de eerstelijn. Ook andere lage- en middel-inkomenslanden bieden ggz-voorzieningen nog vooral in de tweedelijn (EFPC, 2006).

Preventie via ervaringsdeskundigen in Verenigd Koninkrijk

In Europa bestaan verschillende initiatieven ('good practices') om de psychische gezondheid van de bevolking te bevorderen die - voor zover bekend - nog niet in Nederland worden gebruikt. In het Verenigd Koninkrijk loopt het ‘Wellbeing project’. Dit is een professionele organisatie die via deelprojecten gezondheidsbevorderende activiteiten uitvoert. Het Wellbeing-project stimuleert een goede psychische gezondheid en welzijn. Er worden mensen uit alle leeftijdsgroepen geworven die persoonlijk ervaring hebben gehad met psychische problemen. Deze personen zetten zich als vrijwilliger in voor de deelprojecten. Een van de deelprojecten richt zich op het vergroten van het bewustzijn over depressie onder jonge mannen en stimuleert hen om hulp te zoeken. Een ander initiatief in het Verenigd Koninkrijk is het zogenaamde ‘Time banking’. Dit is een lokaal netwerk waarin leden elkaar kunnen steunen en helpen met psychische problemen. In ruil voor elk uur dat een lid iemand anders heeft geholpen krijgt hij of zij hulp van een ander lid. Ook Duitsland maakt gebruik van zulke ondersteunende netwerken. Bijkomend voordeel is dat dergelijke netwerken het risico op vereenzaming van leden verkleinen (EFPC, 2006). Mogelijk zijn dit soort initiatieven ook interessant voor Nederland.

Depressiepreventie bereikt weinig mensen

Met depressiepreventie worden naar schatting jaarlijks ongeveer 4.000 mensen bereikt. Dat is slechts 1% van de ruim 350.000 mensen die per jaar een depressie ontwikkelen. De landelijke overheid heeft als doel om dat bereik in de komende jaren te vergroten, bijvoorbeeld naar 10% (VWS, 2006l). Over het aantal instellingen dat een bepaalde interventie aanbiedt is weinig bekend. Het preventie-overzicht van het rapport ‘Gezond verstand’ geeft daarvan per interventie een indicatie (Meijer et al., 2006). Over het aantal deelnemers is nog minder bekend. Geschat wordt dat een preventieve interventie tussen de 5% en 25% van de doelgroep bereikt. Deze schatting is gebaseerd op interventies waarvan wel betrouwbare informatie is over het bereik. Het bereik hangt onder meer af van de wijze waarop deelnemers worden geworven, bijvoorbeeld via advertenties in de media, of op verwijzing van hulpverleners. Ook de aanbiedingsvorm (groepscursus of internet), de aantrekkelijkheid van de interventie en het verwijsgedrag van de professionals in het veld spelen een rol.

Indicator voor bereik van preventieve interventies in ontwikkeling

Er zijn ontwikkelingen gaande om meer betrouwbare informatie te krijgen over het aantal deelnemers aan preventieve interventies in de ggz. GGZ Nederland is in 2004 gestart met de ontwikkeling van een minimale gegevensset voor preventieactiviteiten: de PGS (Preventie Gegevens Set). Ggz-instellingen kunnen deze set gebruiken om hun preventieactiviteiten te monitoren en registreren. Het aantal mensen dat de ggz-instelling jaarlijks met de interventie bereikt is één van de indicatoren. De PGS kan in de toekomst als basis dienen voor een landelijk Preventie Informatie Systeem (Preventis). Ggz-instellingen bepalen vooralsnog zelf of ze de PGS implementeren (GGZ Nederland, 2005b).

Depressiepreventie nog te weinig in eerstelijn

Preventie van depressie is nog niet goed verankerd in de eerstelijnszorg. De gezondheidszorg in Nederland is steeds meer georganiseerd volgens het principe van de ‘getrapte zorg’. Volgens dit model is het zorgaanbod aangepast aan de ernst van de klachten: licht waar het kan en zwaar waar het nodig is. Preventie bij mensen met klachten is binnen dit zorgmodel de minst ingrijpende interventie. In de theoretische en praktische uitwerking daarvan is aan preventie van depressie nog veel te weinig aandacht besteed. Een van de manieren om dat te verbeteren is door preventie van depressie op te nemen in de NHG-standaarden van huisartsen en in de multidisciplinaire richtlijnen van de ggz. Daarnaast kunnen gestandaardiseerde interventies ter preventie van depressie meer dan nu plaatsvinden in de eerstelijn (Meijer et al., 2006).

Effectiviteit van diverse interventies aangetoond

Van diverse interventies is aangetoond dat ze bij mensen met beginnende depressiviteitsklachten een echte depressie kunnen voorkomen. Voor jongeren zijn dit bijvoorbeeld ‘Stemmingmakerij’, ‘Een stap op weg’ en ‘Grip op je dip’. Effectieve interventies voor volwassenen zijn de groepscursus en de zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ en de internetcursus ‘Alles onder controle’. De effectiviteit van de zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ is ook voor ouderen aangetoond; hetzelfde geldt voor de groepsvariant voor 55-plussers. Deze interventies kunnen op grotere schaal toegepast worden.

Zie ook: Wat is het aanbod?.

Effecten vooral bekend bij mensen met klachten

Er wordt nog niet zo lang gerandomiseerd effectonderzoek gedaan naar de preventie van psychische stoornissen. Over de hele wereld is tot nu toe slechts een handvol gerandomiseerde studies uitgevoerd waarin het effect op incidentie van een psychische stoornis is onderzocht. De effectiviteit van depressiepreventie is voornamelijk onderzocht bij mensen met beginnende klachten. Vaak is vermindering van klachten de uitkomstmaat, soms wordt gekeken naar het effect op de incidentie van depressie. Dergelijke gezondheidsmaten zijn veel minder gebruikelijk bij effectonderzoek naar interventies bij risicogroepen die geen klachten hebben (selectieve preventie). Bij deze doelgroep evalueert men meestal intermediare doelen, zoals het vergroten van kennis of het veranderen van attitude. Preventieve interventies voor bevolkingsgroepen in het algemeen (universele preventie) zijn nauwelijks onderzocht op effectiviteit, omdat het lastig is om een geschikte vergelijkingsgroep vast te stellen. Van enkele lesprogramma’s is wel onderzocht of ze depressiviteitsklachten kunnen verminderen of een depressie kunnen voorkomen. Dergelijke lesprogramma’s blijken nauwelijks effecten te hebben op het voorkomen van depressie (Meijer et al., 2006).

Veel gezondheidswinst te behalen via toename bereik

De effectiviteit van depressiepreventie op bevolkingsniveau wordt uitgedrukt in gezondheidswinst. Het laat onder andere zien bij hoeveel personen een depressie kan worden voorkómen. De gezondheidswinst wordt geschat op basis van het aantal mensen dat jaarlijks aan een preventieve interventie deelneemt en het aantal nieuwe gevallen van depressie bij de betreffende doelgroep. Naar schatting ligt het bereik gemiddeld tussen de 5% en 25%. Bij een bereik van 25% zijn met de groepscursus ‘Een stap op weg’ of een variant daarvan (‘Grip op je dip’) bij jongeren 1.900 nieuwe gevallen van depressie te voorkomen. Met de groepscursus ‘In de put, uit de put’ voor volwassenen zijn 3.600 nieuwe gevallen te voorkomen; met de gelijknamige zelfhulpcursus 4.300 gevallen. De zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ voor ouderen kan 290 nieuwe gevallen van depressie voorkomen bij ouderen. In de praktijk zullen deze aantallen lager zijn, omdat er meestal minder dan 25% van de doelgroep bereikt wordt. Ongeveer 20% van de mensen die aan een preventieve cursus hebben deelgenomen ontwikkelen na afloop alsnog een depressie (Meijer et al., 2006).

Preventie van depressie lijkt kosteneffectief

Er zijn nog vrijwel geen kosteneffectiviteitsanalyses gedaan naar interventies ter preventie van depressie. De kosteneffectiviteit is van slechts één interventie bekend: de zelfhulpvariant van ‘In de put, uit de put’ voor volwassenen. Deze cursus blijkt bij huisartspatiënten met beginnende depressiviteitsklachten kosteneffectief te zijn binnen een tijdsinterval van één jaar. Het is aannemelijk dat ook andere preventieve interventies kosteneffectief zullen zijn. De interventies zijn over het algemeen niet duur, terwijl de stoornissen die ze helpen te voorkomen met omvangrijke kosten gepaard gaan. Met name zelfhulpcursussen zijn relatief goedkoop als ze eenmaal ontwikkeld zijn. Interventies voor groepen met beginnende depressiviteitsklachten die daarbij ook een aantal andere risicofactoren hebben zijn extra interessant vanuit economisch perspectief. Deze doelgroep is klein in aantal en toch verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de toekomstige nieuwe gevallen van depressie. Het onderzoek naar de optimale samenstelling van deze hoogrisicogroepen is echter nog maar net begonnen (Smit, 2006; Meijer et al., 2006).

Uitgaven preventie psychische stoornissen 66 miljoen euro

Er zijn geen cijfers bekend over de uitgaven specifiek voor preventie van psychische stoornissen. De informatie op deze pagina heeft daarom betrekking op kosten van psychische stoornissen in het algemeen. In 2003 is 66,1 miljoen euro uitgegeven aan preventie van psychische stoornissen (zie tabel 1) (De Bekker-Grob et al., 2006). Het betreft voornamelijk kosten die binnen de gezondheidszorg zijn gemaakt door de ggz (37,7 miljoen euro) en de GGD (22,7 miljoen euro). De kosten van de GGD hebben alleen betrekking op uitgaven voor de openbare geestelijke gezondheidszorg. De kosten van de ggz betreffen uitgaven voor trainingen en cursussen voor risicogroepen en mensen met beginnende klachten. Ook activiteiten voor vroegsignalering, voorlichting, psycho-educatie en lotgenotencontacten voor familieleden van mensen met een psychische stoornis vallen daaronder. Van alle uitgaven aan preventie in 2003 wordt 2,6% besteed aan preventie van psychische stoornissen. Deze uitgaven zijn het hoogst in de leeftijdsgroep 20-44 jaar, namelijk 24,4 miljoen euro. Echter, in verhouding tot de totale uitgaven aan preventie zijn ze het hoogst in de leeftijdsgroep 0-19 jaar, te weten 4,5%. Voor de leeftijdsgroep 20-44 jaar ligt dit percentage op 3,4%, voor 45-65 jaar op 2,1% en voor de 65-plusgroep op 1,3%.

Tabel 1: Uitgaven preventie van psychische stoornissen naar leeftijdsgroep in 2003 (De Bekker-Grob et al., 2006).

Uitgaven aan preventie klein ten opzichte van uitgaven aan behandeling

De uitgaven aan preventie van psychische stoornissen (66,1 miljoen euro) zijn klein ten opzichte van de uitgaven aan behandeling van psychische stoornissen (12,7 miljard euro) (Slobbe et al., 2006). Ook zijn de preventie-uitgaven erg klein in verhouding tot de kosten die het aantal nieuwe gevallen van psychische stoornissen jaarlijks met zich meebrengt. De zorgkosten voor depressie en angststoornissen zijn respectievelijk 124,4 en 86,7 miljoen euro; de kosten voor ziekteverzuim zijn respectievelijk 467,4 en 998,8 miljoen euro voor depressie en angststoornissen (Meijer et al., 2006).

Financiering van depressiepreventie vanuit verschillende wettelijke en financiële kaders

Geïndiceerde preventie van depressie valt sinds 1 januari 2008 onder de Zorgverzekeringswet (Speijer, 2008). Dit betreft interventies bij personen met de diagnose subklinische depressie. Deze vorm van preventie valt onder de eerstelijnspsychologische zorg en wordt bekostigd via een verrichtingensysteem. Dat houdt in dat het tarief wordt berekend op basis van de verrichtingen die hebben plaatsgevonden. Zorg voor mensen met lichte depressiviteitsklachten zónder de diagnose subklinische depressie valt voor de Zorgverzekeringswet niet onder geïndiceerde preventie, maar onder de reguliere eerstelijnszorg. Financiering van universele en selectieve preventie van depressie loopt via de Wmo. In principe kunnen ook mensen met lichte klachten zonder de diagnose subklinische depressie hiervoor in aanmerking komen. Dit is afhankelijk van het beleid van de betreffende gemeente omtrent universele en selectieve preventie. In het kader van de WMO ontvangen alle gemeenten middelen in het Gemeentefonds. De middelen uit het Gemeentefonds zijn niet geoormerkt; gemeenten kunnen zelf bepalen waaraan zij de middelen besteden (Meijer et al., 2006).