Tuberculose - Nationaal Kompas Volksgezondheid

19 juni 2006

Tuberculose

Tuberculose samengevat

Ondanks lage incidentie en effectieve behandeling 78 doden in 2004

Tuberculose is een ernstige infectieziekte waaraan in Nederland nog steeds mensen overlijden, ook al is de ziekte al circa 40 jaar effectief te behandelen. In 2004 overleden 78 personen ten gevolge van tuberculose. Nederland behoort tot de landen waar tuberculose relatief weinig voorkomt; in 2004 werd bij 1.344 personen tuberculose vastgesteld. Van alle patiënten had 43% de Nederlandse nationaliteit. Tuberculose komt vooral voor bij eerste generatie allochtonen. De grootste groep patiënten is geboren in Marokko en Somalië. (Multi)resistente tuberculose komt in Nederland relatief weinig voor, waardoor effectieve behandeling in de meeste gevallen goed mogelijk is.

Het aantal nieuwe gevallen van tuberculose neemt licht af

Na een daling in de periode vanaf de jaren vijftig tot 1986, nam het absolute aantal nieuwe gevallen van tuberculose begin jaren negentig weer toe. Deze toename werd vanaf 1995 opnieuw gevolgd door een lichte afname. Het absolute aantal recidieven is over de gehele periode 1967-2004 gedaald. Ook de sterfte daalde in de periode 1980-2004. Sinds 1998 is er sprake van een stagnatie in de daling van het aantal patiënten met een Nederlandse nationaliteit.

Sociaal-economische omstandigheden zijn van grote invloed

Risicogroepen voor tuberculose zijn alcohol- en drugsverslaafden, dak- en thuislozen, (illegale) buitenlanders en gedetineerden. De instroom van asielzoekers eind jaren tachtig verklaart deels de toename van tuberculose in deze periode. Bovendien draagt de reactivering van de ziekte bij migranten die hier al langer verblijven bij aan de toename van de tuberculose. De stagnatie van de daling in het aantal patiënten met een Nederlandse nationaliteit sinds 1998 is toe te schrijven aan het optreden van tuberculose onder “nieuwe” Nederlanders, ofwel tweede generatie allochtonen.

Behandelresultaat bij een aantal risicogroepen nog ondermaats

Voor een aantal moelijk bereikbare risicogroepen voor tuberculose is het succespercentage van de behandeling nog ver onder de internationaal aanvaarde norm van 85%. Het gaat hierbij om verslaafden aan drugs of alcohol, dak- en thuislozen, illegalen en gedetineerden.

Ook in toekomst relatief veel tuberculose onder immigranten en risicogroepen

Onder immigranten en risicogroepen zal tuberculose ook in de toekomst relatief veel blijven voorkomen. Het merendeel van de gevallen zal veroorzaakt worden door een reactivering bij al langer in Nederland verblijvende migranten en tweede generatie allochtonen.

Het relatief lage aantal gevallen van (multi)resistente tuberculose in Nederland zal niet belangrijk toenemen als het huidige behandeladvies wordt opgevolgd.

19 juni 2006

Tuberculose

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Wat is tuberculose en wat is het beloop?

Tuberculose veroorzaakt door tuberkelbacterie

Tuberculose is een ernstige infectieziekte die langdurig kan zijn. Tuberculose wordt veroorzaakt door de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis). De ziekte kan leiden tot aantasting van diverse organen en structuren, waaronder longen, hersenvliezen, lymfeklieren, skelet, gewrichten, nieren en darmen. In tabel 1 is de classificatie van tuberculose in de ICD-9 en ICD-10 weergegeven. Onbehandeld leidt de ziekte veelal tot een vroegtijdige dood. Hoewel tuberculose al circa 40 jaar effectief is te behandelen, overlijden er in Nederland nog steeds mensen aan.

Beginnende tuberculose niet besmettelijk

Tuberculose begint als een ontstekingsreactie in de longblaasjes. Deze beginnende vorm van tuberculose (primaire tuberculose of primo-tuberculose) is niet besmettelijk. De klinische symptomen zijn meestal mild. De primaire tuberculose geneest meestal ongemerkt. De genezing kan tijdelijk zijn of blijvend.

Ongeveer één op de tien infecties leidt tot ziekte

Slechts bij circa 10% van de geïnfecteerde personen ontstaat ook werkelijk de ziekte. In 80 % van de gevallen dat de ziekte ontstaat, gebeurt dit binnen 2 jaar. Bij geïnfecteerden die (nog) niet ziek zijn, spreekt men van latente tuberculose. Pas als de geïnfecteerde ziek wordt, spreekt men van actieve tuberculose. Bacteriologisch onderzoek is van groot belang om de diagnose tuberculose te kunnen stellen. Zie ook: Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Latente infectie kan na enige tijd leiden tot actieve tuberculose

Na spontane genezing van de primaire tuberculose kan een aantal bacteriën in macrofagen aanwezig blijven (latente infectie). Op latere leeftijd kan zich hieruit ‘actieve niet-primaire orgaantuberculose’ ontwikkelen. Dit kan zich vooral voordoen als de lichaamsafweer is verminderd door ouderdom, bijkomende ziekten en het gebruik van immunosuppressiva. Deze vorm van tuberculose kan in elk orgaan optreden, maar treedt meestal op in de long.

Longtuberculose kan besmettelijk zijn

Tuberculose laat zich onderscheiden in longtuberculose (of pulmonale tuberculose) en tuberculose in andere organen dan de longen (extrapulmonale tuberculose). De klinische verschijnselen van longtuberculose zijn aspecifiek en passen bij elke chronische longaandoening (Steensma et al., 1989). Hoesten, vermoeidheid, koorts, vermagering en nachtzweten zijn de belangrijkste klachten. De longtuberculose kan zich sterk uitbreiden. Als de ontstekingshaard doorbreekt naar de luchtwegen, is de tuberculose besmettelijk (‘open tuberculose’). De tuberkelbacteriën verspreiden zich dan via opgehoeste druppels. De mate van besmettelijkheid hangt onder andere af van het aantal bacteriën dat in het sputum van een patiënt voorkomt en van het gedrag van de patiënt, bijvoorbeeld of deze de mond bedekt bij hoesten of niezen.

Symptomen afhankelijk van het geïnfecteerde orgaan

Extrapulmonale vormen van tuberculose leiden tot verschijnselen in andere organen dan de longen. De symptomen zijn afhankelijk van het orgaan waarin de infectie zich voordoet. Vooral bij bottuberculose ontstaan de klachten vaak sluipend en kan het lang duren voordat de diagnose wordt gesteld.

Complicaties leiden tot zeer ernstig ziektebeeld

Soms treden complicaties op. Een voorbeeld hiervan is het ineenvallen van de long (atelectase). Bij onvoldoende algemene afweer kan verdere verspreiding van de tuberkelbacterie via het bloed optreden, wat pleuritis (ontsteking van het borstvlies) of hersenvliesontsteking tot gevolg kan hebben. In een enkel geval ontstaat ‘miliaire tuberculose’. Bij deze vorm van tuberculose verspreiden tuberkelbacteriën zich door het hele lichaam. Het is een zeer ernstig ziektebeeld.

Complicaties doen zich vooral voor bij kinderen en adolescenten. Naarmate de kans op besmetting in de algemene bevolking daalt, treden deze complicaties echter relatief vaker in oudere leeftijdsgroepen op (Stead, 1981).

Tabel 1: Classificatie van tuberculose volgens de ICD-9 en ICD-10.

Indeling tuberculose	ICD-9	ICD-10
Primaire longtuberculose, longtuberculose en overige vormen van tuberculose van de luchtwegen	010 - 012	A15 - A16
Extrapulmonale tuberculose	013 - 017	A17 - A18
Miliaire tuberculose (uitzaaiing van tuberkelbacteriën via het bloed)	018	A19
Late gevolgen van tuberculose van de ademhalingwegen of van niet gespecificeerde tuberculose	137.0	B90.9
Late gevolgen van extrapulmonale tuberculose	137.1 - 137.4	B90.0, B90.1, B90.2, B90.8

Pulmonale tuberculose treedt iets vaker op dan extrapulmonale

In 2004 had 49% van de tuberculosepatiënten pulmonale tuberculose en 41% extrapulmonale tuberculose. Tien procent van de patiënten had beide vormen van tuberculose.
Bij allochtonen van de eerste en tweede generatie komt relatief vaker extrapulmonale tuberculose (2004: respectievelijk 41% en 45%) voor dan onder autochtone Nederlanders (39%). Elf procent van de tuberculosepatiënten met een niet-Nederlandse etniciteit had beide vormen van tuberculose. Onder autochtone Nederlanders had 6% beide vormen van tuberculose.

Onbehandelde tuberculose vaak dodelijk

Van de onbehandelde tuberculosepatiënten overlijdt de helft binnen 2 jaar. (Long)tuberculose kan door behandeling volledig genezen. Wel kan het zijn dat de aangedane plekken in de longen bij genezing fibroseren. De longen vormen dan te veel bindweefsel, een soort littekenweefsel. Dit kan een vermindering van de longfunctie tot gevolg hebben.

In het jaar 2003 heeft 84% van de patiënten van wie het behandelresultaat bekend is de behandeling succesvol voltooid. In datzelfde jaar heeft 6% van de patiënten de behandeling voortijdig afgebroken. Acht procent van de tuberculosepatiënten overleed vóór voltooiing van de behandeling, waarvan een deel aan andere oorzaken dan tuberculose. Bij deze acht procent zijn de patiënten bij wie de diagnose pas na overlijden is gesteld inbegrepen (KNCV, 2006).

19 juni 2006

Tuberculose

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Welke factoren beïnvloeden de kans op tuberculose?

Verhoogde blootstelling leidt tot verhoogde kans op infectie

Vanzelfsprekend leidt een verhoogde blootstelling aan de tuberkelbacterie tot een verhoogde kans op infectie. De volgende omstandigheden brengen een verhoogde expositie en daardoor een verhoogde kans op infectie met zich mee:

Herkomst uit een land waar tuberculose veel voorkomt (hoog-endemisch land);
Slechte sociaal-economische omstandigheden (dak- en thuislozen, verslaafden, illegalen);
Contact (waaronder beroepsmatig contact) met een besmettelijke patiënt.

Diverse aandoeningen en behandelingen vergroten de kans op actieve tuberculose

Diverse aandoeningen en behandelingen kunnen leiden tot een verhoogde kans op actieve tuberculose na infectie met de tuberkelbacterie.

Het betreft in eerste instantie ernstige stoornissen van de cellulaire immuniteit:

hiv-infectie;
therapie tegen afstoting na transplantatie;
behandeling met hoge doses corticosteroïden (> 15 mg per dag prednison, gedurende tenminste 4 weken);
behandeling met anti-TNF-middelen.

Overige aandoeningen met verhoogde kans op ontwikkeling van actieve tuberculose zijn:

silicose; dit is een vorm van stoflong die veroorzaakt wordt door het inademen van kiezelstof (silica, siliciumdioxide, kwarts)
chronisch nierfalen/hemodialyse
insuline-afhankelijke diabetes mellitus
leukemie; lymfoom
carcinoom van hoofd, hals of longen; andere tumoren
ondervoeding

Vaccinatie tegen tuberculose in Nederland weinig toegepast

Vaccinatie met BCG (Bacille bilié de Calmette et Guérin) wordt in veel landen voor pasgeborenen aanbevolen omdat het de ernstige complicaties van de primaire tuberculose voorkomt. De beschermende werking van het vaccin heeft altijd ter discussie gestaan. Bovendien voorkomt vaccinatie het ontstaan van tuberculose op latere leeftijd niet, zodat het aantal besmettelijke personen in de populatie niet gereduceerd wordt. Tenslotte is een belangrijk nadeel dat de tuberculinehuidtest na vaccinatie na het eerste levensjaar ongeschikt wordt voor diagnostiek (Menzies & Vissandjee, 1992). In Nederland is nooit op grote schaal met BCG gevaccineerd. Alleen kinderen jonger dan twaalf jaar, van wie een van de ouders komt uit een land waar tuberculose veel voorkomt, worden gevaccineerd. Dit in verband met regelmatige reizen naar het land van herkomst van de ouder(s). Kinderen van vluchtelingen die (waarschijnlijk) niet terugkeren naar hun land van herkomst worden niet gevaccineerd. Verder wordt BCG-vaccinatie overwogen bij personen die langer dan drie maanden naar een gebied gaan met een hoog risico op tuberculose, vooral wanneer de geneeskundige voorzieningen in dat gebied beperkt zijn (LCI, Cobelens & Van Deutekom, 2001).

Medicijnen en contactopsporing voorkómen verdere verspreiding

Preventieve behandeling met één of meer tuberculostatica (chemoprofylaxe) is gericht op het voorkómen van actieve tuberculose bij personen die nieuw geïnfecteerd zijn met tuberculose, maar nog niet ziek zijn. Hierdoor worden secundaire (besmettelijke) tuberculosegevallen voorkómen en wordt de transmissiecirkel onderbroken. Als de therapietrouw goed is, is het beschermende effect van de behandeling 60-90%, afhankelijk van de duur van de behandeling (IUAT, 1982). Iemand met een besmettelijke vorm van tuberculose ('open' tuberculose) kan vele tientallen personen infecteren. Personen die contact hebben gehad met een dergelijke patiënt vormen een belangrijke risicogroep. Contactopsporing en preventief behandelen van geïnfecteerden zijn daarom essentieel voor het uitbannen van tuberculose (Kuyvenhoven & Cobelens, 2005).

19 juni 2006

Tuberculose

De ziekte, de determinanten en de zorg voor de patiënt

Wat zijn de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling?

Georganiseerde opsporing en behandeling bij risicogroepen

In tabel 1 staan de belangrijkste diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij tuberculose. Georganiseerde vroege opsporing, diagnostiek en directe behandeling vindt bij een aantal risicogroepen plaats. Het gaat hier om buitenlanders die langer dan 3 maanden in Nederland willen blijven, asielzoekers (wekelijks worden alle centra bezocht), elke nieuwe gedetineerde en om contacten van (besmettelijke) tuberculosepatiënten.

Onjuiste behandeling kan leiden tot resistentie van tuberkelbacterie

Een probleem bij tuberculose is dat ongevoeligheid kan optreden voor één of meer antibiotica. Met name door het ontstaan van resistentie tegen meerdere groepen antibiotica (multiresistentie) dreigt tuberculose onbehandelbaar te worden. Resistentieontwikkeling is het gevolg van onjuiste behandeling. De behandeling voor tuberculose in Nederland bestaat daarom in de beginfase uit vier verschillende middelen. Wanneer het gevoeligheidspatroon van de bacterie bekend is, wordt de behandeling aangepast.

Mutiresistente tuberculose komt in Nederland relatief weinig voor

In Nederland komt multiresistente tuberculose betrekkelijk weinig voor. In isolaten van de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis) werd in 2004 door het RIVM bij 11% een vorm van resistentie vastgesteld. Tot 2002 schommelde het aantal patiënten met multiresistente tuberculose in Nederlands jaarlijks rond de tien. In 2003 werd bij 17 personen (1,8% van de isolaten) multiresistente tuberculose vastgesteld. In 2004 daalde het aantal gevallen van multiresistente tuberculose naar 10 (1,1% van de isolaten) (Bron: Jaarrapportage tuberculose 2004).

Verhoogde kans op resistentie door behandeling

Bij twee typen patiënten is er sprake van eenverhoogde kans op multiresistente tuberculose, namelijk bij hen die eerder voor tuberculose zijn behandeld en opnieuw tuberculose krijgen en bij patiënten afkomstig uit landen waar veel resistentie aanwezig is. In Nederland werd in 2003 multiresistentie gevonden bij 0,5% van de nieuwe patiënten en bij 5% van de patiënten die eerder behandeld werden (KNCV, 2006).

Tabel 1: Overzicht van belangrijke diagnostische en therapeutische mogelijkheden bij tuberculose.

Diagnostiek	Beoogd effect aantonen of opsporen van:	Huidig gebruik
röntgenfoto	longafwijkingen passend bij actieve long- of intrathoracale tuberculose	routine
microscopisch onderzoek	tuberkelbacteriën	routine
kweek	groei van tuberkelbacteriën	routine
microscopisch onderzoek van weefselbiopten	pathologisch-anatomische afwijkingen passend bij tuberculose	incidenteel
pcr-methode	tuberkelbacteriën	frequent, maar niet routinematig in alle laboratoria
tuberculinehuidtest	cellulaire afweer tegen tuberkelbacterie in vivo	routine voor vaststellen van recente infectie
Interferon-gamma testen	cellulaire afweer tegen tuberkelbacterie in vitro	incidenteel, wetenschappelijk onderzoek
Behandeling	Beoogd effect	Huidig gebruik
combinatie van tuberculostatica (chemotherapeutica en antibiotica)	doden van de tuberkelbacteriën of remmen van hun celdeling	frequent
chirurgie	additionele behandeling of bij falen van medicamenteuze therapie (bijv. bij resistentie)	incidenteel

19 juni 2006

Tuberculose

Omvang van het probleem

Hoe vaak komt het voor en hoeveel mensen sterven eraan?

In 2004 ruim 1.300 nieuwe gevallen

In 2004 werden 1.344 patiënten gediagnosticeerd met actieve tuberculose (1.296 nieuwe gevallen en 48 recidieven). Tuberculose komt vaker voor bij mannen (10 per 100.000) dan bij vrouwen (7 per 100.000). Minder dan de helft (43%) van de in 2004 gediagnosticeerde tuberculosepatiënten had de Nederlandse nationaliteit.

Tuberculose komt vooral voor bij allochtone Nederlanders

De incidentie van tuberculose naar etniciteit vertoont grote verschillen. Tuberculose komt in Nederland het meest voor bij eerste generatie allochtonen. In 2004 was 27% van de gediagnosticeerde patiënten autochtoon Nederlander (3 per 100.000), 66% was eerste generatie allochtoon (55 per 100.000) en 7% tweede generatie allochtoon (6 per 100.000).

De grootste groep (9%) van de in 2004 gediagnosticeerde tuberculosepatiënten is geboren in Marokko, gevolgd door de groep patiënten geboren in Somalië (6%).

Verschillen in leeftijdsverdeling tussen Nederlanders en niet-Nederlanders

Bij personen met de Nederlandse nationaliteit is het absolute aantal tuberculosepatiënten tamelijk gelijk verdeeld over de leeftijd van 15 tot 85 jaar. Bij niet-Nederlanders is het absolute aantal patiënten het grootst in de leeftijd van 15 tot 35 jaar (zie figuur 1 met gegevens uit 2003). In 2004 was de incidentie bij autochtone Nederlanders relatief het hoogst onder personen van 65 jaar en ouder (7 per 100.000) en het laagst in de leeftijdsgroep 0-14 jaar (0,6 per 100.000). Bij de eerste generatie allochtonen was de incidentie in 2004 het hoogst onder jongvolwassenen: 97 per 100.000 personen in de leeftijd van 15-24 jaar. De incidentie was het laagst in de leeftijdsgroep 0-14 jaar (19 per 100.000). Bij de tweede generatie allochtonen was de incidentie in 2004 ook het hoogst in de leeftijdsgroep 15-24 jaar (10 per 100.000), gevolgd door de leeftijdsgroepen 0-14 en 25-34 jaar (resp. 8 en 5 per 100.000).

Een verklaring voor de verschillen in leeftijdsverdeling van Nederlandse en niet-Nederlandse tuberculosepatiënten is dat tuberculose in een endemische situatie meer voorkomt bij jongvolwassenen. In landen waar tuberculose niet veel voorkomt (laag-endemische landen) en waar de kans op infectie dus laag is, komt tuberculose relatief vaker voor bij ouderen. Dit is dan het gevolg van reactivatie van een oude infectie.

Het infectierisico in Nederland is laag

Onder infectieprevalentie wordt verstaan: het percentage personen in de bevolking dat positief reageert op de tuberculinehuidtest (Mantoux-test), hetgeen wijst op een latente infectie met tuberculose.
De geschatte infectieprevalentie in 2005 onder de bevolking van 0-65 jaar is 2,4%. In de leeftijdsgroep 45-54 jaar is deze 3,3%. Deze infectieprevalenties van tuberculose zijn gebaseerd op een extrapolatie van de prevalentie gevonden bij dienstplichtigen in de jaren 1956-1966 (KNCV, 2006; KNCV, 1997).
Ter vergelijking: in een groot aantal ontwikkelingslanden heeft vaak meer dan de helft van de bevolking op een leeftijd van 15 jaar een infectie doorgemaakt.

Figuur 1: Incidentie (absoluut) van actieve tuberculose (nieuwe gevallen en recidieven) naar leeftijd, nationaliteit en type tuberculose in 2003 (KNCV, 2005) (PTB = pulmonale tuberculose; ETB = extrapulmonale tuberculose).

Incidentie tuberculose Nederlanders 2003

Incidentie tuberculose niet-Nederlanders 2003

In 2004 overleden 78 personen aan de gevolgen van tuberculose

In 2004 overleden in Nederland 47 mannen (0,58 per 100.000) en 31 vrouwen (0,38 per 100.000) als gevolg van tuberculose (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek). Hiervan overleed 35% als gevolg van pulmonale tuberculose, 63% als gevolg van extrapulmonale tuberculose en 2% als gevolg van een combinatie van hiv en tuberculose.
Bij 21 van de 78 personen die in 2004 overleden als gevolg van tuberculose ging het om nieuwe gevallen, dat wil zeggen patiënten bij wie tuberculose in 2004 is gediagnosticeerd (KNCV, 2006).

Van alle personen die in 2004 overleden aan tuberculose, overleed 55% als gevolg van late gevolgen van tuberculose. Sterfte aan late gevolgen van tuberculose is vooral een weerslag van een niet-adequate behandeling in vroegere jaren (geen medicatie, ongeschikte medicatie, onvoldoende behandelingsduur).

Sterfte aan tuberculose groter onder ouderen

De sterfte aan tuberculose in Nederland is sterk gerelateerd aan de leeftijd en co-morbiditeit. In 2002 en 2003 overleed 5% van de patiënten ouder dan 65 jaar aan de gevolgen van tuberculose. Dit was iets lager dan gemiddeld over de periode 1993-2003. Oudere tuberculosepatiënten hebben vaker een vorm van verminderde weerstand die geassocieerd is met een hogere sterfte aan tuberculose, bijvoorbeeld als gevolg van diabetes mellitus, kanker en behandeling met middelen die het immuunsysteem onderdrukken (KNCV, 2006).

Zie ook:

details Beschrijving gebruikte bronnen en epidemiologische termen

details Incidentie (2003) en sterfte (2004) naar leeftijd en geslacht

19 juni 2006

Tuberculose

Omvang van het probleem

Neemt het aantal mensen met tuberculose toe of af?

Incidentie

Sterfte

Incidentie

Het aantal nieuwe patiënten daalt na tijdelijke stijging

Het aantal nieuwe gevallen van tuberculose is gedurende lange tijd gedaald (zie figuur 1). In 1950 waren er nog 15.000 nieuwe gevallen. In 1986 was dit aantal teruggelopen tot ongeveer 1.000 per jaar. Na een daaropvolgende stijging tot 1.700 in 1994 is het aantal nieuwe patiënten weer geleidelijk gedaald. De toename van de incidentie in de periode 1987-1994 is voornamelijk het gevolg van immigratie (waaronder asielzoekers). Ook droeg een mogelijk toegenomen overdracht in risicogroepen (druggebruikers, dak- en thuislozen, hiv-geïnfecteerden) bij aan de stijging.
Het aantal recidieven is over de gehele periode 1967-2004 gedaald (zie figuur 1). In 1967 was er sprake van 700 recidieven per jaar en in 2004 waren dit er nog ongeveer 50 (0,3 per 100.000).
De incidentie van tuberculose (nieuwe gevallen én recidieven) uitgedrukt in het aantal patiënten per 100.000 inwoners bereikte in 1987 met 8,2 het laagste punt. Vervolgens nam de incidentie weer toe tot 11,8 per 100.000 in 1994, om daarna weer af te nemen tot 8,3 per 100.000 in 2004.

Sinds 1992 meer patiënten met niet-Nederlandse dan Nederlandse nationaliteit

Onder Nederlanders is het aantal nieuwe patiënten in de periode 1980-2004 ongeveer gehalveerd, van 1.177 in 1980 tot 614 in 2004.
Onder niet-Nederlanders is het aantal nieuwe patiënten vooral in de periode 1988-1994 sterk gestegen, en vanaf 2002 weer licht gedaald.

In de periode 1992-2004 zijn er per jaar meer tuberculosepatiënten gediagnosticeerd onder niet-Nederlanders dan onder Nederlanders (zie figuur 2).

Sinds 1998 stagnatie van daling incidentie onder Nederlanders

Sinds 1998 is de daling van het aantal patiënten met de Nederlandse nationaliteit gestagneerd. Dit is te verklaren door het optreden van tuberculose onder tweede generatie allochtonen ("nieuwe" Nederlanders).

De incidentie onder autochtone Nederlanders ouder dan 65 jaar is sinds 1996 wel gedaald. Dit is het gevolg van het feit dat ook de prevalentie van oude tuberculose-infecties bij ouderen steeds verder afneemt.

Infectieprevalentie sterk gedaald

In de tweede helft van de twintigste eeuw is de infectieprevalentie enorm gedaald. Infectieprevalentie komt overeen met het percentage personen in de bevolking dat positief reageert op de tuberculinehuidtest, hetgeen wijst op een latente infectie met tuberculose. Terwijl in 1990 slechts 0,4% van de 20-jarige dienstplichtigen positief reageerde op de tuberculinehuidtest, was dat in 1956 nog bijna 20%. Sinds 1996 zijn er geen systematische gegevens meer beschikbaar over de infectieprevalentie onder dienstplichtigen. Op grond van een extrapolatie van de historische gegevens wordt de infectieprevalentie bij 20-jarigen in 2005 geschat op 0,12 tot 0,3% (KNCV, 2006).

Figuur 1: Incidentie (absoluut, niet gestandaardiseerd) van actieve tuberculose (nieuwe gevallen en recidieven) in de periode 1967-2004 (IGZ,1967-1992; NTR, 1993-2004).

incidentie_tuberculose_nieuw_recidief_1967_2004

Figuur 2: Incidentie (absoluut, niet gestandaardiseerd) van actieve tuberculose (nieuwe gevallen en recidieven) in de periode 1984-2004 naar nationaliteit (bronnen: IGZ : 1984-1992; NTR, 1993-2004).

Incidentie_tuberculose_nationaliteit_1980_2004

Sterfte

Sterfte aan tuberculose in de periode 1980-2004 gedaald

De sterfte aan tuberculose is in de periode 1980-2004 gedaald (zie figuur 3 ) (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Volgens de doodsoorzakenstatistiek van het CBS daalt de sterfte aan tuberculose al sinds 1971. Dit is vooral toe te schrijven aan een daling in de sterfte aan extrapulmonale vormen van tuberculose. De sterfte aan pulmonale tuberculose is in het midden van de jaren '70 van de vorige eeuw al sterk gedaald. Ook de sterfte aan late gevolgen van tuberculose is sterk afgenomen.

Figuur 3: Sterfte aan tuberculose (ICD-9 code 10-18 en 137; ICD-10 code A15-19, B90) in de periode 1980-2004; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 en geïndexeerd (1980 is 100) (bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

19 augustus 2008

Tuberculose

Omvang van het probleem

Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten?

Zorggebruik

Zorggebruik bij risicogroepen

Kosten

Zorggebruik

GGD spoort ruim een vijfde van patiënten met tuberculose actief op

De GGD spoort ruim een vijfde van de patiënten met tuberculose actief op (case finding). Hiertoe verricht de GGD screening van risicogroepen, het opsporen van personen die in contact zijn geweest met tuberculosepatiënten (contactonderzoek) (Kuyvenhoven & Cobelens, 2005), reizigersonderzoek en periodiek onderzoek van contacten van risicogroepen. Onder risicogroepen vallen onder anderen verslaafden aan alcohol of drugs, dak- en thuislozen, illegalen en gedetineerden. De GGD is ook actief in het opsporen van mogelijke epidemiologische verbanden tussen patiënten in een bepaald gebied. Artsen en verpleegkundigen raken door deze informatie op de hoogte van bekende, maar soms ook onvermoede besmettingsroutes en krijgen terugkoppeling over de effectiviteit van het onderzoek rond een bronpatiënt (KNCV, 2006).

Zie voor meer informatie ook Preventie van tuberculose

Diagnose meestal gesteld door longarts

Het merendeel van de patiënten met tuberculose wordt niet actief opgespoord, maar gaat zelf met klachten naar de huisarts. Huisartsen verwijzen patiënten bij verdenking op tuberculose over het algemeen door naar de longarts of GGD voor nadere diagnostiek. De diagnose tuberculose wordt het meest gesteld door longartsen (52%), gevolgd door tuberculoseartsen (verbonden aan GGD'en) (24%) en internisten en infectieziektenartsen (14%). De behandeling van tuberculose wordt over het algemeen voorbehouden aan deze drie beroepsgroepen.

Sanatoria voor specifieke groep patiënten met tuberculose

Er zijn in Nederland twee tuberculosesanatoria (Beatrixoord te Haren, Dekkerswald te Groesbeek). Hier worden patiënten behandeld met zeer ernstige vormen van tuberculose, zeer resistente vormen van tuberculose, ernstige complicaties of co-morbiditeit en complexe sociale problematiek, bij wie behandeling zonder opname niet mogelijk is.

Merendeel behandeling zonder ziekenhuisopname

Het merendeel van de patiënten met tuberculose wordt behandeld zonder opname in een ziekenhuis. Van alle tuberculosepatiënten wordt 40-45% in het ziekenhuis opgenomen, gemiddeld voor een periode van vier weken. Na ontslag uit het ziekenhuis neemt de tuberculosearts de zorg in bepaalde gevallen over. Het gaat hierbij vaak om patiënten met een gecompliceerde sociale problematiek, waarbij veel begeleiding nodig is. De sociaalverpleegkundige van de GGD ondersteunt de tuberculosepatiënt en zorgt ervoor dat de patiënt zijn medicatie op tijd inneemt (KNCV, 2006). Patiënten bij wie de therapietrouw laag wordt ingeschat, worden met Dagelijks geObserveerde Therapie (DOT) behandeld. Hierbij ziet de verpleegkundige of een DOT-assistent er dagelijks op toe dat de patiënt daadwerkelijk de medicatie inneemt.

DOT-behandeling succesvol

Ongeveer 85% van de patiënten uit risicogroepen die onder DOT-behandeling stonden, voltooide de behandeling. Steeds meer patiënten met tuberculose worden op deze manier behandeld. In 2003 werd 20% van alle tuberculosepatiënten met DOT behandeld. In 2002 en 2003 kreeg 62% respectievelijk 86% van de drugsverslaafden een DOT-behandeling. In 2002 kreeg 56% van de dak- en thuislozen een DOT-behandeling. In 2003 is dit percentage gestegen naar 78% (KNCV, 2006).

Halvering klinische opnamen sinds 1994

In de periode 1994-2004 is het aantal klinische opnamen voor tuberculose bijna gehalveerd. Dit komt overeen met de trends in de incidentie. In 1994 vonden er 970 klinische opnamen plaats, in 2004 waren dit er nog 493. Deze aantallen zijn gecorrigeerd voor veranderingen in leeftijdssamenstelling en omvang van de bevolking in Nederland. Vrouwen met tuberculose liggen gemiddeld minder lang in het ziekenhuis dan mannen. Wel is voor mannen de gemiddelde opnameduur meer afgenomen dan voor vrouwen. Mannen liggen in 2004 negen dagen korter in het ziekenhuis ten opzichte van 1994, vrouwen zeven dagen. In 2004 is de gemiddelde opnameduur voor mannen ruim 21 dagen en voor vrouwen ruim 18 dagen (LMR).

Gedwongen opname

Patiënten met een besmettelijke tuberculose kunnen voor de totale duur van de behandeling gedwongen worden opgenomen en behandeld in één van de sanatoria of het Erasmus Medisch Centrum. Deze mogelijkheid is vastgelegd in de Infectieziektenwet (zie ook Openbare gezondheidszorg). Jaarlijks betreft dit enkele patiënten (minder dan vijf).

Zorggebruik bij risicogroepen

Uitkomst van de behandeling bij enkele risicogroepen nog ondermaats

Om te voldoen aan de internationale norm voor een goede tuberculosebestrijding, dient 85% van de patiënten de langdurende (zes maanden) behandeling met succes te voltooien. In een aantal risicogroepen voor tuberculose in Nederland is het succespercentage van de behandeling nog ver onder de 85%. Het gaat hierbij vooral om moeilijk bereikbare groepen zoals verslaafden aan drugs of alcohol, dak- en thuislozen, illegalen en gedetineerden (KNCV, 2006).

Betere zorg voor illegalen met tuberculose mogelijk door RVA

Voor illegalen is sinds de invoering van de Koppelingswet in 1998 de Regeling Verstrekkingen Asielzoekers (RVA) van kracht. Illegalen kunnen daarmee voor de duur van de tuberculosebehandeling een tijdelijke verblijfsvergunning verkrijgen met basisverzekering, zodat de kosten van de behandeling gedekt worden. In 2002 en 2003 werd bij 57% van de tuberculosepatiënten zonder geldige verblijfstatus een RVA-regeling getroffen. Van de illegalen die gebruikmaken van de RVA-regeling, voltooide in 2002 en 2003 75% de behandeling, terwijl slechts 58% van de illegalen zonder RVA de behandeling voltooide.

Voltooiing behandeling gedetineerden laat te wensen over

Slechts 58% van de gedetineerden met tuberculose voltooide in de periode 1993-2003 de behandeling succesvol, 22% brak de behandeling voortijdig af, 9% zette elders de behandeling voort en van 10% is nog geen informatie over het behandelresultaat bekend. In de overige risicogroepen heeft 69-74% de behandeling succesvol voltooid (KNCV, 2006).

Gezamenlijk protocol moet overdracht van behandeling gedetineerden verbeteren

Ongeveer de helft van de gedetineerden met tuberculose maakt de behandeling af. Dit is mede het gevolg van onvoldoende overdracht van de behandeling naar de tuberculosebestrijding bij het ontslag van de gedetineerde met tuberculose uit de penitentiaire inrichting. Om deze overdracht te verbeteren is in 2006 de werkwijze bij gedetineerden met tuberculose door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en de Commissie Praktische TBC-bestrijding (CPT) in een gezamenlijk protocol vastgelegd.

Kosten

Kosten van zorg voor tuberculose 53 miljoen euro in 2005

De kosten voor de zorg voor tuberculose bedroegen in 2005 in totaal 52,6 miljoen euro (Poos et al., 2008). De kosten voor zorg voor tuberculose maakten 4,3% uit van de totale kosten voor infectieziekten en 0,1% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Van de totale kosten voor zorg voor tuberculose gaat ruim 81% naar de openbare gezondheidszorg en preventie en bijna 16% naar ziekenhuis- en medisch-specialistische zorg.

Meer kosten gaan naar de zorg van mannen

Van de totale kosten van zorg voor tuberculose gaat 55% naar de zorg voor mannen en 45% naar de zorg voor vrouwen. In alle leeftijdsgroepen maken patiënten met tuberculose gebruik van de openbare gezondheidszorg en ziekenhuiszorg (zie figuur 1).

Figuur 1: Kosten voor tuberculose in 2005 uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (bron: Kosten van Ziektenstudie).

19 juni 2006

Tuberculose

Geografische verschillen

Zijn er binnen Nederland verschillen naar regio?

Tuberculose concentreert zich in de grote steden

Ongeveer eenderde van alle tuberculosepatiënten wordt geregistreerd in de vier grote steden Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht. Het aantal patiënten daalt sinds 2001 vooral buiten de grote steden. Hierdoor is het percentage patiënten dat uit de vier grote steden komt gestegen van 31% in 2001 tot 39% in 2004.

De concentratie van tuberculosepatiënten in de vier grote steden vertaalt zich in een hogere incidentie in de randstedelijke provincies. De incidentie was in 2004 het hoogst in Zuid-Holland (14 per 100.000 inwoners), gevolgd door Noord-Holland (13 per 100.000 inwoners), en was het laagst in Drenthe (4 per 100.000 inwoners). De verklaring ligt in het grotere aantal allochtonen en personen behorend tot de risicogroepen van tuberculose in de randstad (KNCV, 2006).

Zie ook: Etniciteit

19 juni 2006

Tuberculose

Geografische verschillen

Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Incidentie en resistentie

Sterfte

Incidentie en resistentie

Relatief weinig gevallen van tuberculose in Nederland

Nederland behoort tot de landen met de laagste tuberculose-incidentie in de Europese Unie en de wereld. In het bijzonder in de Scandinavische landen is de incidentie (nog) lager dan in Nederland. De incidentie is het hoogst in de Baltische staten en Portugal (zie figuur 1).

De incidentie van tuberculose vertoont in de meeste West-Europese landen een licht dalende trend sinds 1995 (EuroTB, 2006). Over de periode 1993-2003 is de incidentie in Nederland met gemiddeld 2,0% per jaar gedaald. Deze daling is kleiner dan de gemiddelde daling in West-Europa. In 32 Europese landen daalde de incidentie in de periode 1993-2003 met gemiddeld 3,8% (KNCV, 2006).

Medicijnresistente tuberculose is wereldwijd groot probleem

Wereldwijd is medicijnongevoelige (resistente) tuberculose een zeer groot probleem, vooral in landen uit de voormalige Sovjet-Unie en Azië (WHO, 2006c). Door het ontstaan van resistentie tegen meerdere groepen antibiotica (multiresistentie) dreigt het gevaar dat tuberculose onbehandelbaar wordt. In Nederland komt multiresistente tuberculose betrekkelijk weing voor (zie: diagnostiek en behandeling).

Figuur 1: Landen met de hoogste en laagste incidentie van tuberculose in de EU-25 in 2004 (EuroTB, 2006).

zie ook: Preventie van tuberculose: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen?

Sterfte

Sterfte aan tuberculose in Nederland laag

Bij vergelijking van sterftecijfers komt hetzelfde beeld naar voren als bij de incidentie. Vergeleken met andere landen in de EU is de sterfte aan tuberculose in Nederland zeer laag. De sterfte is het hoogst in de Baltische staten en Portugal (zie figuur 2).

Figuur 2: Sterfte aan tuberculose in 2003^ain de EU-25, gestandaardiseerd naar de Europese bevolking (Eurostat, 2006).

Sterfte aan tuberculose in 2003 in de EU-25

^a Voor enkele landen waren nog geen cijfers uit 2003 beschikbaar. Voor die landen is het meest recente cijfer genomen: België (1997), het Verenigd Koninkrijk (2000), Denemarken en Slowakije (2001), Italië en Frankrijk (2002).

19 juni 2006

Tuberculose

Omvang van het probleem

Beschrijving gebruikte bronnen en epidemiologische termen

Bronnen

Nederlands Tuberculose Register (NTR )

Tuberculose is een aangifteplichtige B-ziekte die door de behandelend arts binnen 24 uur aan de GGD gemeld moet worden. De GGD geeft de aangifte door aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Vanaf 1990 is de tuberculosebestrijding ondergebracht bij de GGD’en. Naast de wettelijk verplichte gegevens, verzamelen zij gegevens over de patiënt, diagnose, behandeling en begeleiding. Deze gegevens worden vastgelegd in het NTR, waarvan de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose (KNCV) houder is. Sinds 2005 is de verplichte melding aan de IGZ, via het electronisch meldingssysteem RIVM-Osiris, gekoppeld aan de vrijwillige melding in het NTR. Het jaarlijks aantal geregistreerde tuberculosepatiënten is enerzijds afhankelijk van de intensiteit van de diagnostiek en anderzijds van de bereidheid tot melding. De indruk bestaat dat de aangifteplichtige registratie van de incidentie van tuberculose in Nederland zeer betrouwbaar is, al valt niet uit te sluiten dat de diagnose soms wordt gemist en de patiënt spontaan geneest.

Het KNCV Tuberculosefonds publiceert jaarlijks een rapport met de in het NTR verzamelde gegevens ten aanzien van tuberculose. Naast de gegevens van het NTR, is dit rapport gebaseerd op gegevens verzameld in andere surveillancesystemen die beheerd worden door KNCV Tuberculosefonds: Monitoring van Screening Immigranten (MSI) en DNA-fingerprint- en resistentie-surveillance. Een rapport over de tuberculosesituatie in de jaren 2003 en 2004 (KNCV, 2006) verscheen in mei 2006 en is in te zien en te downloaden via de website van het KNCV Tuberculosefonds.

Opsporing van tuberculose bij asielzoekers

Gegevens over tuberculose bij asielzoekers worden verzameld door twee zogenoemde "centrum-GGD’en" die de verantwoordelijkheid hebben voor de uitvoering van de screening bij binnenkomst in Nederland. De resultaten van de screening bij asielzoekers worden jaarlijks gerapporteerd (GGD Flevoland & GGD Hart voor Brabant).

Resistentie- en clustersurveillance

Het voorkomen van resistente tuberculose wordt bewaakt door het RIVM. Alle in Nederland geïsoleerde tuberculosestammen worden naar het RIVM gestuurd ter bepaling van het gevoeligheidspatroon. Daarnaast wordt het DNA-patroon ("fingerprint") van deze stammen vergeleken met reeds bekende stammen. Isolaten met een identiek fingerprintpatroon worden bij elkaar in één zogeheten "cluster" ingedeeld. Vervolgens zoeken GGD'en naar mogelijke epidemiologische verbanden tussen de patiënten in een cluster. Deze werkwijze vormt een waardevolle aanvulling op het bron- en contactonderzoek rond de tuberculosepatiënt en is met name waardevol voor het vaststellen van transmissie in moeilijk bereikbare groepen.

CBS Doodsoorzakenstatistiek

Het betreft hier alleen sterfgevallen met tuberculose als primaire doodsoorzaak (CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Europese tuberculose surveillance

EuroTB is een Europees netwerk voor surveillance van tuberculose in Europa, dat in 1996 is opgezet. EuroTB brengt jaarlijks het surveillancerapport 'Surveillance of tuberculosis in Europe' uit. De gegevens in het rapport zijn afkomstig van de nationale tuberculose instituten in de 52 landen van de regio Europa van de WHO. Het Institut de Veille Sanitaire dat in Frankrijk is gevestigd, coördineert het netwerk. De EU (DG-SANCO) ondersteunt het netwerk financieel.

Epidemiologische terminologie

Incidentie

In het NTR heeft de incidentie betrekking op het aantal gevallen van actieve tuberculose. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen nieuwe (of recente) gevallen en recidieve (niet-nieuwe) gevallen. Nieuwe gevallen hebben betrekking op patiënten die voor het eerst in hun leven gediagnosticeerd worden. Het kan zowel om primaire als om post-primaire tuberculose gaan. Recidieve gevallen zijn reactiveringen van reeds eerder opgetreden tuberculose of zijn het gevolg van een nieuwe infectie bij iemand die reeds eerder tuberculose doormaakte. Dit laatste komt vaak voor bij hiv-geïnfecteerden, maar er zijn aanwijzingen dat het optreden van recidief tuberculose als gevolg van re-infectie ook bij immuuncompetente personen een rol speelt.

Actieve tuberculose

Op basis van alleen klinische bevindingen kan men niet met zekerheid de diagnose tuberculose stellen. Over het algemeen streeft men ernaar de diagnose met een positieve kweek te bevestigen. In een minderheid van de gevallen is dat niet mogelijk en wordt de diagnose gesteld op basis van het klinisch beeld, in combinatie met pathologisch anatomische afwijkingen of een radiologische progressie. Bij een aldus gestelde diagnose spreekt men van 'actieve' tuberculose.

Infectieprevalentie

De infectieprevalentie is het percentage van de bevolking dat op een bepaald tijdstip door tuberkelbacteriën besmet is. De infectieprevalentie komt overeen met het percentage personen dat positief reageert op de tuberculinehuidtest of Mantoux-test (en vooraf niet met BCG gevaccineerd werd). Deze maat wordt ook wel de tuberculine-index genoemd.

Infectie-incidentie (infectierisico)

De infectie-incidentie of het infectierisico heeft betrekking op het aantal personen dat jaarlijks door tuberkelbacteriën wordt geïnfecteerd (en bij wie de tuberculinetest in de loop van het jaar van negatief tot positief omslaat), ongeacht of daardoor ziekte is opgetreden. Het infectierisico wordt meestal niet rechtstreeks bepaald, maar wordt afgeleid uit infectieprevalentiecijfers. Daartoe wordt op een gegeven tijdstip in een aantal groepen van opeenvolgende leeftijden (bijvoorbeeld alle klassen van een aantal scholen) de infectieprevalentie bepaald, óf wordt jaarlijks de infectieprevalentie bepaald in één enkele leeftijdsgroep van telkens andere individuen (zoals dat bijvoorbeeld gebeurde bij dienstplichtigen). In Nederland zijn sinds de jaren negentig geen systematische infectieprevalentiestudies meer uitgevoerd.

19 juni 2006

Tuberculose

Omvang van het probleem

Incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht

Incidentie van tuberculose bij Nederlanders in 2003 (absoluut)

	PTB		ETB		P+E
leeftijd	mannen	vrouwen	mannen	vrouwen	mannen	vrouwen
0-4	7	4	5	0	0	0
5-14	5	3	3	5	1	0
15-24	30	10	10	10	3	2
25-34	30	22	15	13	2	2
35-44	38	20	12	8	5	0
45-54	40	14	16	9	4	3
55-64	32	12	7	5	1	1
65-74	19	18	7	13	3	4
75-84	23	15	11	17	4	4
85+	3	6	0	7	4	3
totaal	227	124	86	87	27	19

PTB: pulmonale tuberculose

ETB: extra-pulmonale tuberculose

P+E: zowel pulmonale als extra-pulmonale tuberculose

Beschrijving gebruikte bronnen en epidemiologische termen

Incidentie van tuberculose bij niet-Nederlanders in 2003 (absoluut)

	PTB		ETB		P+E
leeftijd	mannen	vrouwen	mannen	vrouwen	mannen	vrouwen
0-4	7	1	3	0	0	0
5-14	5	5	4	4	1	1
15-24	53	45	43	32	16	7
25-34	97	62	46	39	13	10
35-44	37	23	30	24	9	8
45-54	20	8	7	12	1	1
55-64	12	8	9	15	2	3
65-74	6	5	5	7	0	0
75-84	3	0	0	2	0	0
85+	0	0	0	0	0	0
totaal	240	157	147	135	42	30

PTB: pulmonale tuberculose

ETB: extra-pulmonale tuberculose

P+E: zowel pulmonale als extra-pulmonale tuberculose

Beschrijving gebruikte bronnen en epidemiologische termen

Sterfte (per 100.000 per leeftijdsgroep) in 2004 (ICD-9-code 10-18 en 137; ICD-10-code A15-A19 en B90)

leeftijd	mannen	vrouwen
0 jaar	0,00	0,00
1-4	0,00	0,00
5-9	0,00	0,00
10-14	0,00	0,00
15-19	0,00	0,00
20-24	0,20	0,21
25-29	0,00	0,00
30-34	0,00	0,00
35-39	0,00	0,00
40-44	0,46	0,00
45-49	0,17	0,17
50-54	0,36	0,18
55-59	0,00	0,18
60-64	0,74	0,00
65-69	1,23	0,87
70-74	3,44	0,32
75-79	4,26	1,11
80-84	8,55	7,50
85+	9,66	2,31

Sterfte (per 100.000 per leeftijdsgroep) in 2000

leeftijd	mannen	vrouwen
0 jaar	0,00	0,00
1-4	0,00	0,00
5-9	0,00	0,00
10-14	0,20	0,00
15-19	0,00	0,00
20-24	0,00	0,00
25-29	0,00	0,18
30-34	0,00	0,00
35-39	0,15	0,00
40-44	0,16	0,00
45-49	0,52	0,36
50-54	0,17	0,17
55-59	0,68	0,23
60-64	0,28	1,08
65-69	0,00	0,89
70-74	4,08	0,97
75-79	7,19	3,99
80-84	5,21	4,31
85+	17,03	4,75

CBS Doodsoorzakenstatistiek