Het ultieme doel van de gezondheidszorg is verbetering van de volksgezondheid. De vraag wat de bijdrage is van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid ligt dus voor de hand, maar is ook onderwerp van een voortgaande discussie. Dit komt omdat het aantonen van het causale verband tussen gezondheidszorg en volksgezondheid op bevolkingsniveau allerminst eenvoudig is, en in de praktijk nog heel wat lastiger dan het aantonen van effecten op individueel niveau, bijvoorbeeld door middel van randomized clinical trials. Op bevolkingsniveau zijn ook andere factoren van invloed, die gelijktijdig met de ontwikkelingen in de gezondheidszorg zijn veranderd, zoals een hoger welvaartsniveau, onderwijs en betere voeding. Op dit terrein is veel empirisch onderzoek gedaan, waarbij onderscheid kan worden gemaakt in twee benaderingen. Ten eerste zijn er studies uitgevoerd waarin op grond van medisch-inhoudelijke kennis en de feitelijke daling van de doodsoorzaakspecifieke sterfte is berekend welke bijdrage medische interventies aan deze sterftedaling hebben geleverd. Ten tweede zijn er studies die een meer ecologische benadering volgen, uitgaande van empirische samenhangen op internationaal niveau tussen het aanbod van gezondheidszorg en sterfte, rekening houdend met het effect van andere determinanten. Van beide bijdragen geven wij een kort overzicht van de bevindingen in de literatuur.

Volgens McKeown geen grote sterftedaling door de gezondheidszorg

De schattingen van de mate waarin de gezondheidszorg, waartoe hier zowel curatieve interventies als ook de collectieve preventie worden gerekend, bijdraagt aan sterftereductie en daarmee aan een toename van de levensverwachting laten een uiteenlopend beeld zien (tabel 2.16). Dit heeft onder meer te maken met de tijdsperiode die is onderzocht. Zo toonde McKeown aan, op basis van gedegen analyses van de sterfteontwikkeling in Engeland en Wales, dat de medische zorg geen substantiële bijdrage had geleverd aan de stijging in de levensverwachting van het midden van de negentiende eeuw tot 1971 (McKeown, 1976). Deze stijging was wel voor 74% toe te schrijven aan de reductie van de sterfte aan infectieziekten, waaronder tuberculose en pneumonie, maar het belangrijkste deel hiervan werd gerealiseerd voorafgaand aan de introductie van effectieve medische interventies zoals de introductie van sulfonamides en antibiotica in de jaren dertig en veertig van de vorige eeuw. Met soortgelijke redeneringen betoogde McKeown dat ook bij andere ziekten de bijdrage van gezondheidszorg aan de sterftedaling in deze periode van ondergeschikt belang is geweest, ondanks belangrijke ontwikkelingen in bijvoorbeeld de chirurgie en de verloskunde. Verreweg het belangrijkste deel van de sterftedaling bleek in de analyse van McKeown het gevolg van een betere hygiëne (schoon drinkwater, riolering) en verbeterde levensomstandigheden waaronder met name een betere voeding. Tegen de conclusies van McKeown is echter wel het een en ander in te brengen, zoals blijkt uit analyses van de sterfteontwikkeling in Nederland.

Tabel 2.16: Literatuuroverzicht van de bijdragen van collectieve preventie en medische zorg aan sterftedaling en toename van de levensverwachting (Bron: Meerding et al., 2006).

^a Het deel van de sterftedaling dat plaatsvond na de introductie van effectieve medische interventies.

^b Een maximumschatting, omdat dit de totale winst is bij door medische interventies vermijdbare doodsoorzaken; deze kan niet geheel worden toegeschreven aan medische interventies.

^c Som van het effect op de sterftedaling bij hart- en vaatziekten en ongevallen.

^d Som van het effect op de sterftedaling bij hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen, ongevallen, infectieziekten, ziekten van spijsverteringsorganen, en perinatale aandoeningen.

^e Onderscheid wordt gemaakt tussen het aandeel van primaire preventie, in het bijzonder de verminderde prevalentie van risicofactoren (deels door collectieve preventie) en van medische zorg door behandeling van risicofactoren en coronaire hartziekten.

Sterfte in Nederland gedaald door medische zorg en collectieve preventie

In Nederland zijn de doodsoorzaakspecifieke trends in de sterfte tot 1970 vergelijkbaar geweest aan die in Engeland en Wales. Het aandeel van (een deel van) de infectieziekten in de totale sterftedaling was circa 47% voor mannen en 45% voor vrouwen (Mackenbach, 1993a). Mackenbach toonde aan dat de introductie van antibiotica na de Tweede Wereldoorlog daarbij wel degelijk een versnelling van de sterftedaling teweeg heeft gebracht, in ieder geval bij een aantal specifieke infectieziekten (Mackenbach & Looman, 1988). Dit geldt bijvoorbeeld voor belangrijke doodsoorzaken als tuberculose en pneumonie, en ook voor minder belangrijke doodsoorzaken als syphilis, otitis media, reumatische koorts en kraamvrouwenkoorts. Wanneer hierbij nog een deel van de sterftedaling bij spijsverteringsziekten, vooral door verbeterde chirurgie, en perinatale aandoeningen wordt opgeteld, zou de bijdrage van medische zorg aan de sterftedaling tot 1970 in Nederland uitkomen op 4,7% tot 18,5% (Mackenbach, 1996). Verder kan worden aangenomen dat een aantal maatregelen op het terrein van de collectieve preventie, zoals voorlichting en aandacht voor persoonlijke hygiëne, belangrijke effecten hebben gehad op de daling van de sterfte aan diarreeziekten, pneumonie (longontsteking), acute bronchitis en influenza (griep), tuberculose en een aantal kinderziekten. Deze bijdrage van collectieve preventie aan de sterftedaling tot 1970 wordt globaal op 20% geschat (Mackenbach, 1992).

Overigens zijn ook vraagtekens gezet bij de rol van voeding als verklaring voor de sterftedaling aan infectieziekten (Mackenbach, 1996). Culturele factoren zoals de opkomst van het onderwijs en economische veranderingen zouden ook belangrijke onderliggende verklaringen kunnen bieden.

Levensverwachting in Nederland met drie à vier jaar toegenomen door gezondheidszorg

Sinds 1970, het eindpunt in de analyses van McKeown, heeft de medische ontwikkeling een hoge vlucht genomen, met name op het terrein van de hart- en vaatziekten. Het is dan ook waarschijnlijk dat de effecten van gezondheidszorg in deze periode zijn toegenomen. Mackenbach heeft de bijdrage van collectieve preventie aan de sterftedaling tussen 1970 en 1989 op ruwweg 20% geschat en de invloed van medische zorg op 25% (Mackenbach, 1992).

Centraal in deze aanpak staat het begrip 'vermijdbare sterfte'. Het gaat daarbij om de sterfte aan ziekten en aandoeningen waarvan bekend is dat deze door de gezondheidszorg wordt beïnvloed of zelfs kan worden voorkomen (Charlton et al., 1983; Mackenbach & Looman, 1988; Nolte & McKee, 2003; Nolte & McKee, 2004). Vanwege de algemene beschikbaarheid van doodsoorzakengegevens in westerse landen kan het concept 'vermijdbare sterfte' relatief eenvoudig worden geoperationaliseerd. Daarmee leent het zich niet alleen voor internationale vergelijkingen van de kwaliteit van zorg maar ook voor trendanalyses. Mackenbach heeft met deze aanpak aangetoond dat de levensverwachting in Nederland bij geboorte tussen 1950 tot 1954 en 1980 tot 1984 is toegenomen met drie jaar voor mannen en vier jaar voor vrouwen als gevolg van de gezondheidszorg (Mackenbach et al., 1988). Deze stijging blijft achter bij de zes jaar (1,5 jaar door screening en vaccinaties en 4,5 jaar door curatieve zorg) die Bunker voor de Verenigde Staten heeft berekend (Bunker et al., 1994). Maar omdat in die studie een geheel andere methodiek werd gebruikt zijn deze effecten niet zonder meer vergelijkbaar.

Ook in ecologische studies positieve relatie tussen gezondheidszorg en volksgezondheid

In 2003 baarde de World Health Organization (WHO) veel opzien met een rapport over Health Systems Performance Assessment (Murray & Evans, 2003). Deze studie volgde een geheel andere, meer ecologische aanpak. Met behulp van internationale datasets werd onderzocht welke verbanden er bestaan tussen het aanbod van gezondheidszorg en de volksgezondheid, ook wanneer rekening wordt gehouden met de eventuele invloed van andere gezondheidsdeterminanten als onderwijs, leefstijl en welvaart. Deze aanpak is ook in andere studies gevolgd, waarvan de meerderheid een significant positief effect van gezondheidszorg op gezondheid heeft aangetoond (Nixon & Ulmann, 2006). De omvang van het effect verschilt echter behoorlijk, mede als gevolg van methodologische verschillen tussen deze studies. Een probleem van dit soort studies is verder dat een aantal leefstijlfactoren, zoals roken en alcoholgebruik, vertraagd doorwerken op de volksgezondheid, waarbij de beschikbare gegevens het doorgaans niet toelaten om hiermee rekening te houden.

Preston voerde een ecologische analyse uit van de toename in levensverwachting in de periode van 1930 tot 1960 in een groot aantal landen. Hij liet zien dat het gestegen welvaartsniveau slechts 10 tot 25% van de toename in levensverwachting met gemiddeld 12 jaar kon verklaren. Ook de rol van alfabetisering en betere voeding bleek beperkt. Het grootste deel van de verbetering in de wereldwijde levensverwachting tussen 1930 en 1960 moet dus het gevolg zijn geweest van de introductie van een aantal medische technologieën zoals vaccinaties, antibiotica en sulfonamides, en maatregelen op het gebied van de bestrijding van ongedierte en (persoonlijke) hygiëne (Preston, 1975).

Aanzienlijke sterftedaling bij hart- en vaatziekten door medische zorg

Niet alleen voor de totale volksgezondheid maar ook voor specifieke ziekten kan gekeken worden wat de bijdrage van de gezondheidszorg is geweest aan bijvoorbeeld de reductie van sterfte. Voor hart- en vaatziekten worden de bevindingen samengevat in tabel 2.16. Net als bij de totale sterfteontwikkeling geldt ook voor de daling van de sterfte aan coronaire hartziekten vanaf eind jaren zestig dat de bijdrage van de gezondheidszorg nogal verschillend wordt ingeschat. Dit is mede afhankelijk van de tijdsperiode, waarbij het lijkt alsof de bijdrage van de gezondheidszorg over de tijd heen groter wordt. Drie van de vijf studies komen uit op een minderheidsaandeel, waarbij de rest wordt verklaard door een verbetering van risicofactoren (minder roken, minder serum cholesterol en hypertensie door gezondere voeding en meer beweging), waarvan een deel wel het gevolg is van collectieve preventiemaatregelen. Voor Nederland werd de bijdrage van medische zorg op 75% geschat (periode 1978-1985), hoewel hierin de bijdrage van autonome trends in hoge bloeddruk niet is meegenomen vanwege ontoereikende gegeven (Bots & Grobbee, 1996).

Relatieve sterftereductie door behandeling van kanker, effecten van vroege opsporing waarschijnlijk, vooral bij baarmoederhalskanker en borstkanker

In Nederland is de sterfte aan kanker in de afgelopen decennia bij vrouwen licht gedaald, en bij mannen per saldo gelijk gebleven, na een stijging vanaf de jaren zeventig die het gevolg was van het rookgedrag in de decennia ervoor. Het aantal nieuwe ziektegevallen van kanker is in die periode daarentegen sterk toegenomen, met maagkanker en baarmoederhalskanker als belangrijkste uitzonderingen. Dit is een duidelijke aanwijzing voor een verbeterde overleving door betere behandeling en, bij sommige kankers, vroege opsporing. Dit wordt bevestigd door overlevingsgegevens uit de kankerregistratie. Vanaf 1970 heeft een verbeterde behandeling met name bij lymfomen, borst-, ovarium-, schildklier-, colorectum, nier-, baarmoederhals-, testis- en kleincellige longkanker tot een verbeterde overleving geleid (Janssen-Heijnen et al., 2003). Helaas is weinig bekend over de gerealiseerde gezondheidswinst in termen van extra levensjaren en kwaliteit van leven op bevolkingsniveau.

Vroege opsporing kan door een betere alertheid (bijvoorbeeld bij melanomen), verbeterde opsporingstechnieken (bijvoorbeeld bij prostaatkanker) en georganiseerde screening (borst- en baarmoederhalskanker). Verbeteringen in de relatieve overleving kunnen overigens door vroege opsporing worden vertekend. Zo kan de overleving langer lijken omdat door de screening de diagnose eerder wordt gesteld. Dit staat bekend als de 'lead time bias'. Twijfels over het effect van vroege opsporing bestaan onder meer omdat de toegenomen mogelijkheden gelijktijdig hebben plaatsgevonden met verbeteringen in de behandeling van kanker (Quinn & Allen, 1995). Voor borstkanker bestaan inmiddels redelijk goede aanwijzingen dat screeningsprogramma's effectief zijn (zie tekstblok 2.15). Aanvankelijk waren dit de positieve bevindingen van experimenteel onderzoek, maar de kwaliteit van deze trials en de vertaalbaarheid naar landelijke screeningsprogramma's is onderwerp van stevige discussie (Olsen & Gotzsche, 2001; Humphrey et al., 2002). Zorgvuldige evaluatie van screeningsprogramma's en wiskundige modellering hebben de laatste jaren veel bijgedragen aan de kennis over de effectiviteit van borstkankerscreening op bevolkingsniveau. Modelberekeningen geven aan dat 28-65% van de daling van borstkankersterfte in de VS tussen 1975 en 2000 kon worden toegeschreven aan screening, en de rest aan toepassing van adjuvante therapie (Berry et al., 2005). De positieve effecten van screening op baarmoederhalskanker zijn nooit in experimentele studies aangetoond, maar wel in ecologische studies (Laara et al., 1987; Comber & Gavin, 2004) en door wiskundige modellering van screeningsgegevens. Zo voorkomt screening in Nederland jaarlijks naar schatting 500 gevallen van baarmoederhalskanker. De vroege opsporing van prostaatkanker is sinds het begin van de jaren negentig sterk toegenomen (PSA-test). De effectiviteit en daarmee de wenselijkheid van prostaatkankerscreening is echter nog ongewis en onderwerp van lopend experimenteel onderzoek. Door screening kan prostaatkanker weliswaar veel eerder worden ontdekt, maar omdat prostaatkanker overwegend op oudere leeftijd voorkomt leidt dit tot een aanzienlijke overdetectie van kankers die zonder screening nooit zouden zijn gevonden.

Geestelijk gezondheidszorg verbetert kwaliteit van leven

Op grond van buitenlands onderzoek mag worden aangenomen dat de geestelijke gezondheidszorg de ziektelast van psychische stoornissen met tien tot vijftien procent heeft teruggebracht. Dit percentage zou nog tot twintig kunnen toenemen als men uitsluitend 'evidence-based' zou werken (zie tekstblok 2.20).

Gezondheidseffecten van gezondheidszorg in Nederland

Als achtergrondstudie bij deze VTV is een analyse uitgevoerd van de gezondheidseffecten die verbeteringen in de gezondheidszorg gedurende de afgelopen vijftig tot zestig jaar hebben gehad op de levensverwachting en kwaliteit van leven van de Nederlandse bevolking. Enkele voorlopige resultaten voor infectieziekten en kanker worden beschreven in de tekstblokken 2.21 en 2.22. Een rapport met een uitgebreidere beschrijving van methoden en bevindingen verschijnt in de tweede helft van 2006 als onderdeel van de RIVM-reeks 'Zorg voor euro's' (Meerding et al., 2006).

De in tekstblokken 2.21 en 2.22 gepresenteerde resultaten zijn hier bedoeld als illustratie van het niet onaanzienlijke effect dat verbeteringen in de gezondheidszorg op de volksgezondheid hebben gehad. In het geval van infectieziekten hebben de introductie van antibiotica en vaccinaties geleid tot een toename van de levensverwachting bij de geboorte van ongeveer 1,8 jaar, en tot een afname van het aantal ziektejaarequivalenten met 0,2 jaar. Verbeteringen in behandeling en vroege opsporing van kanker hebben geleid tot een toename van de levensverwachting bij de geboorte van ongeveer 0,8 jaar bij vrouwen en 0,3 jaar bij mannen, maar ook tot een toename van het aantal ziektejaarequivalenten met 0,04 jaar bij mannen.

Uiteraard zijn al deze schattingen met enige onzekerheid omgeven. Dit geldt meer dan gemiddeld voor de effecten van de gezondheidszorg op de kwaliteit van leven, omdat empirische gegevens hierover ver terug in de tijd ontbreken. Ook ontbreken nog de gezondheidseffecten voor enkele ziekten waaronder een aantal seksueel overdraagbare aandoeningen en vormen van kanker bij kinderen en jongvolwassenen. Voor een totaalschatting van de gezondheidseffecten van de Nederlandse gezondheidszorg moeten daarbij nog de effecten bij andere aandoeningen worden opgeteld, zoals hart- en vaatziekten, ziekten van het spijsverteringsstelsel en vele andere fatale en niet-fatale aandoeningen. Gelet op deze kanttekeningen lijkt het erop dat de bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksgezondheid in Nederland aanzienlijk is. De exacte bijdrage, zowel absoluut als ten opzichte van andere determinanten, is daarmee zeker nog geen uitgemaakte zaak. Verder onderzoek hiernaar is dus essentieel voor een goede beoordeling van de effecten van de gezondheidszorg.

Van prestatiemeting naar prestatie-indicatoren

Bevordering van de volksgezondheid is het belangrijkste doel van de gezondheidszorg, maar zeker niet het enige. Ook andere doelen spelen een rol, vooral in de zogeheten 'care-sectoren' die in Nederland onder de AWBZ vallen. Verder kan op tal van andere manieren naar de prestaties van de gezondheidszorg worden gekeken dan alleen via de toe- of afname van de levensverwachting, zowel op het niveau van individuele behandelingen, als voor zorgketens en beroepsgroepen als voor het zorgstelsel op macroniveau. Kwaliteit van zorg vervult daarbij een sleutelrol, naast toegankelijkheid en betaalbaarheid.

De laatste tien jaar is de belangstelling voor prestatiemeting in de gezondheidszorg sterk toegenomen. Aandacht voor kwaliteit en druk vanuit de politiek en de samenleving hebben daarbij een grote rol gespeeld. Professionals, zorginstellingen, beroepsverenigingen, verzekeraars en overheden investeren veel geld en energie in de ontwikkeling van indicatoren en systemen voor dataverzameling, analyse en rapportage van prestatiegegevens (zie tekstblok 2.23).

Sinds de invoering van de Kwaliteitswet Zorginstellingen in 1996 worden Nederlandse gezondheidszorginstellingen geacht een kwaliteitsmanagementsysteem te hebben om de kwaliteit van zorg te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Een belangrijk onderdeel hiervan is het systematisch verzamelen van gegevens over de kwaliteit of prestaties van de geleverde zorg aan de patiënt. Deze informatie is nodig om na te kunnen gaan in welke mate de zorg op een verantwoorde wijze wordt geleverd. Inzicht in structuren (randvoorwaardelijke en ondersteunende organisatieonderdelen of -diensten), processen (de wijze waarop zorgprocessen worden aangeboden aan de patiënt) en uitkomsten (uitkomsten in termen van effectiviteit, veiligheid, doelmatigheid) zijn hierbij belangrijk en indicatoren spelen hierin een belangrijke rol.

Ook vanuit de overheid is er in toenemende mate behoefte aan prestatie-indicatoren die een betrouwbaar en overzichtelijk beeld geven van de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Dit hangt nauw samen met een verschuiving van verantwoordelijkheden waarbij de overheid terugtreedt van 'resultaatsverantwoordelijkheid' naar 'systeemverantwoordelijkheid'. Prestatie-informatie kan door de overheid worden gebruikt voor de onderbouwing van strategische keuzes op systeemniveau, het meten van effecten van het gezondheidszorgbeleid, bijvoorbeeld van de modernisering van de curatieve zorg, de care en de stelselwijziging, als basisinformatie bij verantwoording aan het parlement en voor aansluiting bij internationale ontwikkelingen op dit terrein binnen de OECD en de WHO.

De verwachtingen van prestatie-indicatoren zijn hooggespannen. Maar het is goed om daarbij oog te hebben voor knelpunten die inmiddels in verschillende studies zijn aangetoond. Deze knelpunten doen zich zowel voor bij de ontwikkeling als bij de toepassing van prestatie-indicatoren. Daarbij kan gewezen worden op de beschikbaarheid en de kwaliteit van de benodigde gegevens in samenhang met hoge kosten en registratielast. Daarnaast lopen de perspectieven van belanghebbende partijen op prestaties en prestatie-informatie vaak sterk uiteen en ontbreekt het soms aan expertise op het terrein van indicatorontwikkeling in de gezondheidszorg. Niet iedere partij in de zorg zou voor zijn eigen doelen op zijn eigen manier een eigen indicatorset moeten gaan ontwikkelen. Indicatorontwikkeling vergt een coherente aanpak volgens algemeen toepasbare wetenschappelijke standaarden. Er moet daarom nog veel werk worden verzet voor de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in al zijn facetten door middel van indicatoren eenduidig en transparant kunnen worden gevolgd. Maar een ding is duidelijk: de tijd van het niet-meten van prestaties is definitief voorbij.

Clinical logics: prestatie-indicatoren voor ketens van ziekte en zorg

Wanneer prestatie-indicatoren voor specifieke ziekten worden opgesteld, kan gebruik worden gemaakt van zogeheten 'clinical logics'. Anders dan de term doet vermoeden, gaat het daarbij niet zozeer om klinische uitkomstmaten maar om prestatiegegevens over de kwaliteit van de geleverde zorg over de hele zorgketen rondom een bepaald ziektebeeld. Clinical logics beogen de samenhang tussen ziektegeschiedenissen en zorgprocessen in kaart te brengen en waar mogelijk te kwantificeren. Op basis van kennis over mogelijke correlaties tussen gezondheid enerzijds en de prestaties van de gezondheidszorg anderzijds is het mogelijk om aan de hand van een aantal gezondheidsuitkomsten het functioneren van het gezondheidszorgsysteem te meten. Een clinical logic geeft bijvoorbeeld inzicht in de verdeling van een aanvankelijke gezonde populatie over verschillende ziektestadia en de invloed van preventie en zorg op de ziekte-uitkomsten (zie figuur 2.15).

De clinical logic benadering heeft als voordeel dat uitkomst- en procesindicatoren beide in een dynamisch model zijn opgenomen. Betrouwbare en valide informatie over uitkomsten van de zorg is immers schaars en variaties in uitkomsten hangen nogal eens samen met factoren buiten de zorg. Daardoor geven uitkomstindicatoren vaak niet meer dan een 'mogelijk' signaal. Een groot voordeel van procesindicatoren is dat zij minder gevoelig zijn voor verstorende variabelen en meer geschikt om eventuele veranderingen in de zorg snel zichtbaar te maken. Een clinical logic maakt gebruik van beide maten en brengt beide typen informatie met elkaar in verband. Ten behoeve van de VTV is de clinical logic benadering toegepast op diabetes en borstkanker (Van den Berg Jeths & Baan, 2006; Hoekstra & De Koning, 2006). Het rapport over de clinical logic voor borstkanker zal naar verwachting eind 2006 zijn afgerond.

Figuur 2.15: Clinical logic voor het acuut myocardinfarct (Bron: McGlynn, 2003).

Diabetes

De casestudie over diabetes was een eerste verkenning van de uitvoerbaarheid van de clinical logics en de toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg. In deze studie is het instrument van de clinical logic vooral gebruikt om een kernset van indicatoren over de prestaties van preventie en zorg te selecteren. Aan de indicatoren werd een aantal eisen gesteld. Ze moesten de impact op de gezondheid meten, gevoelig zijn voor beïnvloeding door het zorgsysteem en uiteraard gold ook de eis van meetbaarheid. Daarnaast was een belangrijk criterium dat de prestatie-indicatoren een goed beeld zouden geven van de hele keten, van preventie tot en met sterfte.

Ten minste vijf miljoen Nederlanders lopen het risico om diabetes te krijgen. In 2003 waren 548.000 mensen in de leeftijd van 25 jaar en ouder met diabetes type 2 gediagnosticeerd.

De beschikbare gegevens laten zien dat 44 tot 60% van de diabetespatiënten geen complicaties heeft, maar waarschijnlijk is dit een overschatting. De overige patiënten hebben een of meerdere macro- of microvasculaire complicaties, zoals hartinfarct, hartfalen, beroerte dan wel aandoeningen aan de ogen, nieren, zenuwen of de voeten. Van de bevolking van 60 jaar en ouder bevindt ongeveer 30% (894.000 personen) zich in een voorstadium van diabetes, namelijk Impaired Glucose Tolerance (IGT). Daarnaast hebben naar schatting 180.000 personen diabetes zonder zich hiervan bewust te zijn. Jaarlijks overlijden naar schatting 14.000 tot 26.000 diabetespatiënten. Figuur 2.16 vat deze gegevens samen in een stroomschema.

Figuur 2.16: Clinical logic voor diabetes (Bron: Van den Berg Jeths & Baan, 2006).

Gedurende de studie werd al snel duidelijk dat het opstellen van een clinical logic voor diabetes ingewikkeld is vanwege het grote aantal risicofactoren voor het ontstaan ervan en het optreden van complicaties. Vooral de kwantificeerbaarheid en de koppeling van prestatie-informatie aan populatiegegevens bleek een stap te ver. Wanneer bij de overgangskans van 'diabetes met complicaties' naar 'diabetes zonder complicaties' naar alle zorginterventies gekeken zou worden, zou immers een breed scala aan ziekten in beschouwing moeten worden genomen. Helaas ontbraken de gegevens om deze aanpak volgens de clinical logic volledig uit te werken, vooral gegevens over de populatie van diabetespatiënten. Verder bleek het niet mogelijk om het effect van preventie en zorg op ziekte-uitkomsten eenduidig vast te stellen. Wel is het de onderzoekers gelukt om een kernset van negen prestatie-indicatoren te definiëren (zie tabel 2.21).

Tabel 2.21: Kernset negen prestatie-indicatoren diabetes (Bron: Van den Berg Jeths & Baan, 2006).

De Zorgbalans: prestatie-indicatoren voor het Nederlandse zorgstelsel

De Zorgbalans biedt een geheel andere toepassing van prestatie-indicatoren in de gezondheidszorg. Centraal staan indicatoren die met elkaar een totaalbeeld geven van de prestaties van het zorgsysteem. Daartoe zijn de indicatoren geordend naar de drie publieke doelen die voor de gezondheidszorg gelden: kwaliteit, toegankelijkheid en kosten. In de eerste editie van de Zorgbalans zijn ongeveer 125 indicatoren geselecteerd en ingevuld voor de situatie in 2004 (Westert & Verkleij, 2006). Daarmee biedt de Zorgbalans niet alleen inzicht in het functioneren van de gezondheidszorg in dat jaar, maar kunnen de cijfers ook gezien worden als een nulmeting waartegen in de komende jaren de effecten van de stelselwijziging kunnen worden afgezet. Hieronder volgt een samenvatting van twee hoofdonderwerpen uit de Zorgbalans, namelijk kwaliteit en toegankelijkheid. De kosten van de gezondheidszorg en overwegingen bij deze betaalbaarheid komen aan de orde in paragraaf 2.5 en 3.6

Kwaliteit van zorg

Kwaliteit is een breed begrip (zie tekstblok 2.23) en gaat onder meer over de effectiviteit, de veiligheid en de vraaggerichtheid van de zorg. De kwaliteit van de curatieve zorg in Nederland wordt in de Zorgbalans gemeten met behulp van twintig indicatoren. In het algemeen blijkt de huisarts kwalitatief goede zorg te bieden, in veel gevallen volgens de richtlijnen van de beroepsgroep, maar desondanks zijn er toch ook aanzienlijke verschillen tussen huisartsen en praktijken. Huisartsen functioneren als poortwachters van nagenoeg het gehele zorgsysteem en verwijzen maar mondjesmaat. De uitkomsten van de ziekenhuiszorg is gemeten met vijftien indicatoren. Op basis van een indicator als sterfte na een myocardinfarct binnen dertig dagen blijkt de zorg gemiddeld genomen effectief. Op sommige onderdelen is de effectiviteit echter wel lager in vergelijking met andere landen, bijvoorbeeld bij de vijfjaarsoverleving bij patiënten met borst- en darmkanker. Een andere indicator meet de tevredenheid van Nederlanders en deze blijkt groot te zijn als het gaat over de zorg van huisartsen en medisch specialisten.

De kwaliteit van de langdurige zorg zit de laatste jaren in de lift. Dit neemt niet weg dat de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) in 2004 aanzienlijke gebreken in de verpleeghuiszorg waarnam. Ook zijn er op onderdelen grote verschillen tussen instellingen voor verzorging en verpleging. Zo is er een grote variatie in het percentage verpleeghuisbewoners dat in het ziekenhuis wordt opgenomen.

De geestelijke gezondheidszorg (ggz) biedt effectieve preventieve programma's aan voor depressie en angststoornissen, maar het bereik en feitelijk gebruik is beperkt. Een derde van de mensen met psychische problemen zoekt hulp binnen de ggz. De ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren staat nog geheel in de kinderschoenen.

Ook de patiëntveiligheid is de laatste jaren verbeterd. Helaas ontbreekt een totaalbeeld van vermijdbare schade door de gezondheidszorg. Nederlandse patiënten beoordelen de zorg over het algemeen als positief en ruim 40% van de Nederlanders is tevreden met het zorgsysteem. Dat percentage is vergelijkbaar met andere Europese landen. De toekomst wordt echter door veel mensen met minder vertrouwen tegemoet gezien.

Toegankelijkheid

Nederland zoekt nieuwe wegen om toegankelijkheid van zorg en keuzevrijheid met elkaar in een moderne balans te verenigen. Een belangrijk uitgangspunt van het Nederlandse en de meeste andere Europese gezondheidszorgsystemen is dat er een rechtvaardige verdeling van beschikbare voorzieningen voor de gehele bevolking moet zijn (gelijke toegankelijkheid). Toegankelijke zorg betekent dat personen die zorg nodig hebben, op tijd en zonder grote drempels toegang hebben tot de zorgverlening. De toegankelijkheid van zorg kan door tal van factoren beperkt worden, bijvoorbeeld door wachtlijsten, het ontbreken van voorzieningen, personeelstekorten, een grote geografische afstand als ook door financiële, sociale en culturele belemmeringen. Zorg kan hoge kosten met zich meebrengen (zie Hoeveel zorg wordt er gebruikt, waarvoor en door wie?) en daarom is wettelijke en feitelijke toegankelijkheid van ziektekostenverzekeringen een voorwaarde voor een goede toegankelijkheid van de zorg zelf.

In de Zorgbalans is de toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg gemeten met behulp van een 25-tal indicatoren. Er is vooral aandacht besteed aan wachttijden voor acute en reguliere zorg, de financiële en geografische toegankelijkheid, en de gerealiseerde toegankelijkheid voor mensen uit achterstandsgroepen en allochtonen.

Internationaal gezien doet Nederland het goed wat betreft de algehele toegankelijkheid van de zorg. De wachtlijsten en wachttijden zijn de afgelopen jaren duidelijk afgenomen. Het merendeel van de wachtenden is niet problematisch. Bij de planbare ziekenhuiszorg betreft dit circa 80% van de wachtlijst. Het zorggebruik van de Nederlanders geeft een indruk van de gerealiseerde toegankelijkheid en blijkt onderling maar weinig te verschillen. Bijna alle Nederlanders zijn verzekerd. Daarbij zijn de eigen bijdragen, als percentage van totale uitgaven aan zorg, ten opzichte van andere OECD-landen laag. De meeste gezondheidszorgvoorzieningen zijn geografisch goed gespreid over Nederland.

Dit alles neemt niet weg dat er ook op het terrein van de toegankelijkheid punten van aandacht zijn. Ongeveer 8% van de ambulances blijkt in spoedeisende gevallen niet binnen de norm van vijftien minuten ter plaatse te zijn. Ook woonden in 2004 ongeveer 340.000 mensen op een lokatie die niet binnen een half uur per auto bereikbaar was vanaf een huisartsenpost. Verder werd 11% van de spoedbellers naar huisartsenposten in 2004 niet binnen een minuut deskundig geholpen. Het aantal wachtenden in de geestelijke gezondheidszorg nam in 2004 met 6% toe. Tevens is er in een aantal gevallen sprake van te weinig zorggebruik. Lager opgeleiden bezoeken minder vaak de tandarts en psychosociale hulpverleners en nemen in geringere mate deel aan het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. Allochtonen maken over het algemeen minder gebruik van fysiotherapie, thuiszorg en medicijnen.

De financiële toegankelijkheid voor chronisch zieken heeft in Nederland de continue aandacht van het beleid. Chronisch zieken hadden in de periode 1997-2003 jaarlijks gemiddeld 500 euro extra uitgaven in verband met ziekte. Vooral de groep met meerdere lichamelijke en functionele beperkingen is kwetsbaar vanwege extra ziektekosten veelal in combinatie met een lager inkomen. Aan de andere kant maakte slechts 56% van de chronisch zieken die daarvoor in aanmerking kwamen gebruik van de buitengewone uitgavenregeling voor belastingaftrek. Dat de toegankelijkheid van zorg voor chronisch zieken, in achterstandwijken en voor marginale groepen om waakzaamheid vraagt, is overigens niet nieuw. Het onderstreept de noodzaak van continue aandacht en monitoring, zeker ook met alle wijzigingen in het Nederlandse zorgstelsel.

De eerste editie van de Zorgbalans kan gezien worden als een nulmeting. Door in toekomstige edities dezelfde indicatoren te meten kan een gedegen inzicht ontstaan in hoe de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg zich ontwikkelen, mede onder invloed van de nieuwe zorgverzekering en andere organisatorische veranderingen in het stelsel.