Infectieziekten Bulletin 13.04 2002. Rapportage van virologische diagnostiek in Nederland

Infectieziekten Bulletin

jaargang 13 nummer 04 (Rapportage van virologische diagnostiek in Nederland blz 110-113

Rapportage van virologische diagnostiek in Nederland

Representativiteit van de gegevens uit de virologische weekstaten

W.E. van den Brandhof ^1,4, A.C.M. Kroes², A. Bosman¹, M.F. Peeters³, M.L.A. Heijnen¹

Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (CIE), RIVM, Bilthoven
Medische Microbiologie, LUMC, Leiden; voorzitter Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie
Medische Microbiologie, Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg; voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Epidemioloog, e-mail: winette.van.den.brandhof@rivm.nl

Samenvatting

De virologische weekstaten vormen al sinds 1989 een uniek systeem voor laboratoriumsurveillance. Het hier beschreven onderzoek had als doel de representativiteit van de virologische weekstaten voor de gehele virusdiagnostiek in Nederland vast te stellen. Hiervoor werd voor RS-virus, influenzavirus, rotavirus, mazelenvirus en Chlamydia trachomatis bepaald welk deel van de diagnostiek in Nederland wordt uitgevoerd door de subgroep van laboratoria die aan de weekstaten rapporteert. Aan alle medisch-microbiologische laboratoria in Nederland (n=68) werd een vragenlijst verstuurd. Per pathogeen werd voor de periode medio 1998 tot medio 2000 gevraagd bij hoeveel personen bepalingen werden verricht, bij hoeveel personen de diagnose werd gesteld, welke methoden gebruikt werden, welke instanties monsters inzonden en bij rotavirus en Chlamydia trachomatis ook welke indicatiestelling werd toegepast. Voor de weekstatenlaboratoria werd het aantal diagnoses aan de weekstaten ontleend. Van 45 (73%) laboratoria waren aantallen diagnoses bekend. Vanwege de non-respons werd een schatting gemaakt van het aantal gestelde diagnoses door de niet responderende niet-weekstatenlaboratoria op basis van de adherentie van de ziekenhuizen waaraan deze laboratoria verbonden zijn. De weekstatenlaboratoria hadden voor influenzavirus en mazelenvirus een op deze wijze geschat aandeel van respectievelijk 73% en 72%. Voor RS-virus, rotavirus en Chlamydia trachomatis lag dit geschatte percentage tussen 38% en 47%. Deze dekkingsgraad lijkt voldoende om landelijke trends tijdig en realistisch weer te geven. Het is moeilijk en tijdrovend voor laboratoria om retrospectief het aantal personen te rapporteren, waarbij bepalingen zijn verricht en waarbij diagnoses zijn gesteld. Mede met behulp van het inzicht verkregen uit deze studie werkt een projectgroep aan verdere optimalisatie van de virologische weekstaten als instrument voor laboratoriumsurveillance.

Reporting virus diagnostics in the Netherlands: representativeness of the virological weekly reports

The virological weekly reports are a unique system of laboratory surveillance since 1989. The objective of this study was to determine the representativeness of the virological weekly reports for all virus diagnostics in the Netherlands. To this end it was determined which part of the diagnostics of RS-virus, influenzavirus, rotavirus, measles virus and Chlamydia trachomatis in the Netherlands is carried out by the subgroup of laboratories reporting in the virological weekly reports (n=17). A questionnaire was sent to all medical-microbiological laboratories in the Netherlands (n=68). For the period of mid 1998 to mid 2000 we asked per pathogen the number of persons tested, the number of persons tested positive, the methods used, the agencies submitting samples and for rotavirus and Chlamydia trachomatis the grounds on which the tests were performed. For the laboratories reporting in the virological weekly reports the number of diagnoses were derived from the virological weekly reports. For 45 (73%) laboratories the number of diagnoses was known. Because of this lack of complete response, the number of diagnoses made by the non-responding laboratories that do not report in the virological weekly reports, was estimated on the basis of the adherence of the joined hospitals. The laboratories reporting in the virological weekly reports contributed an estimated 73% and 72% of diagnostics for influenzavirus and measles virus respectively. For RS-virus, rotavirus and Chlamydia trachomatis this estimated percentage was between 38% and 47%. This coverage seems sufficient to timely reflect national trends in a realistic way. It appeared to be difficult and time-consuming for the laboratories to report the number of diagnoses retrospectively. With help of the insight gained with this study, the virological weekly reports are being optimised for their use as an instrument for laboratory surveillance.

Inleiding

Virusinfecties spelen een grote rol binnen de groep infectieziekten die relevant zijn voor volksgezondheid in Nederland. Actueel inzicht in het vóórkomen van virusinfecties is noodzakelijk voor het opstellen en uitvoeren van beleid ter bestrijding van deze infecties. Surveillance van virusinfecties in Nederland is een onmisbaar element in de snelle beeldvorming van trends in het voorkomen van infectieziekten. Snelle beeldvorming is nodig om het veld van infectieziektebestrijding (inclusief beleidsmakers) tijdig te informeren over relevante wijzigende landelijke trends. Sinds 1999 functioneert binnen het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een wekelijks ‘signaleringsoverleg’, waar gegevens uit diverse landelijke registraties en surveillancesystemen worden geïnterpreteerd. Dit levert wekelijks een overzicht op van mogelijke signalen van verheffingen van infectieziekten die voor Nederland relevant kunnen zijn.¹

Verschillende bestaande registratiesystemen omvatten virusinfecties. Eén daarvan is het systeem van wettelijk verplichte melding bij de IGZ (voorheen aangifte), waar onder andere mazelen, hepatitis A, B, C, en rubella in opgenomen zijn. Dit systeem is onderdeel van het Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS). De betekenis voor surveillance van de melding wordt echter beperkt door rapportagevertraging en onderrapportage.² Binnen ISIS worden ook gegevens van de aangesloten laboratoria op een dagelijkse basis automatisch verzameld, verwerkt en gepresenteerd. Hierdoor zijn de gegevens volledig, actueel en kost de dataverzameling de laboratoria geen extra moeite. Bij ISIS zijn sinds 1994 gefaseerd 11 laboratoria aangesloten, een aantal dat de komende jaren nog verder zal toenemen. Hierdoor is er nog geen sprake van een stabiel historisch verleden wat betreft aantal informatiebronnen en omvang van gegevensstroom.³ Daarnaast is het aantal laboratoria binnen ISIS op dit moment nog te gering om voor alle relevante virale verwekkers representatieve trends te beschrijven of om landelijke verheffingen tijdig te signaleren.

Naast de genoemde informatiebronnen bestaat al sinds 1989 een ander uniek systeem voor laboratoriumsurveillance. Zeventien Nederlandse medisch-microbiologische laboratoria, samenwerkend binnen de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie, rapporteren wekelijks voor een groot aantal virale ziekteverwekkers- inclusief de verwekkers Chlamydia, Rickettsia en Mycoplasma pneumoniae - hun positieve bevindingen in de zogenaamde ‘virologische weekstaten’. Door de wekelijkse inzending zijn de gegevens actueel en daarmee bruikbaar om epidemische verheffingen te detecteren. Vanwege de relatief stabiele historie van deze weekstaten vormen zij daarnaast een hulpmiddel om trends in virusdiagnostiek te volgen. De weekstaten worden verstuurd naar het RIVM waar de data verwerkt worden. Vierwekelijks worden de weekstaten in het Infectieziekten Bulletin gepubliceerd, waardoor de gegevens openbaar worden. Hierbij zijn de data niet terug te voeren naar afzonderlijke laboratoria.

Het systeem van de weekstaten biedt dus in principe de mogelijkheid om voor een breed scala van verwekkers, redelijk tijdige informatie over trends in Nederland weer te geven. Hiermee vormen de weekstaten dan ook een belangrijke informatiebron voor het wekelijkse signaleringsoverleg. De trends in de tijd en epidemische verheffingen die uit de weekstaten zijn te detecteren, geven uitsluitend de situatie weer van de virusdiagnostiek, uitgevoerd door de 17 deelnemende laboratoria. De subgroep van medisch-microbiologische laboratoria die rapporteert aan de virologische weekstaten bestaat uit alle laboratoria met een min of meer volledig virologisch pakket. Deze laboratoria zijn in staat de pathogenen die gerapporteerd dienen te worden in de weekstaten, zelfstandig te detecteren. Hoewel het daarom aannemelijk is dat de weekstatenlaboratoria het merendeel van het virusonderzoek in Nederland uitvoeren, vindt de laatste jaren virusdiagnostiek echter in steeds meer laboratoria plaats, onder andere door ontwikkelingen in de diagnostische methodiek. Door de ingebruikneming van directe immunofluorescentie voor het detecteren van een RS-virusinfectie bijvoorbeeld, wordt RS-virus tegenwoordig in meer laboratoria onderzocht dan voorheen.

Om data uit de weekstaten te kunnen extrapoleren naar de gehele Nederlandse situatie en zo breder in te zetten bij surveillance en beleidsvoering, zowel retrospectief als in de toekomst, is het noodzakelijk om te bepalen hoe representatief de virologische weekstaten zijn voor de gehele virusdiagnostiek in Nederland. Hoe representatiever de virologische weekstaten zijn voor de gehele virusdiagnostiek in Nederland is, hoe waarschijnlijker het is dat data uit de virologische weekstaten ook een weergave zijn van de situatie in heel Nederland. Dit is nog niet eerder onderzocht. De doelstelling van dit onderzoek is derhalve om te bepalen welk deel van de diagnostiek van een aantal pathogenen in Nederland wordt gemeld in de virologische weekstaten. Door het weergeven van het percentage van de diagnostiek dat door de subgroeplaboratoria die aan de weekstaten rapporteert, kan bepaald worden in hoeverre de data uit de weekstaten de situatie in Nederland weergeven. Tevens kan een schatting van de incidentie van laboratoriumbevestigde infecties voor enkele pathogenen mogelijk gemaakt worden. Het voordeel van incidenties boven absolute aantallen is dat incidenties vergelijkingen met informatie uit bijvoorbeeld andere surveillancebronnen of andere landen mogelijk maken. Het doel van het onderzoek is niet om vast te stellen in hoeverre de weekstaten precies de diagnostiek in een deelnemend laboratorium weergeven: de weekstaten worden als gegeven beschouwd.

Methoden

Een vragenlijst is opgesteld en in januari 2001 verstuurd naar alle 68 medisch-microbiologische laboratoria in Nederland, inclusief de laboratoria die aan de weekstaten rapporteren (weekstaten-laboratoria). Voor het weekstatenlaboratorium in Tilburg zijn data van laboratoria uit Breda, Bergen op Zoom, Roosendaal en Tilburg gecombineerd, aangezien positieve bevindingen van deze laboratoria samen door Tilburg in de weekstaten worden gemeld. Om de werklast voor de laboratoria te beperken, is gekozen voor 5 pathogenen, namelijk:

Respiratoir Syncytieel virus (RS-virus);
Influenzavirus;
Rotavirus;
Mazelenvirus;

Chlamydia trachomatis.

Dit is een selectie van specifieke pathogenen met uiteenlopende incidenties, die aansluit bij onderzoeksbelangstelling binnen het RIVM. In de vragenlijst werd per pathogeen gevraagd bij hoeveel personen er bepalingen zijn verricht, bij hoeveel personen de diagnose is gesteld, welke methode(n) werd(en) gebruikt en welke instantie(s) de monsters aan het laboratorium leverde(n). Bij rotavirus en Chlamydia trachomatis is een extra vraag gesteld om de indicatiestelling te bepalen. Aan weekstatenlaboratoria is niet gevraagd bij hoeveel personen zij diagnoses hebben gesteld; deze informatie werd aan de weekstaten ontleend.

Een pilotvragenlijst is vooraf uitgetest bij 2 laboratoria. Na enkele weken zijn niet responderende laboratoria telefonisch herinnerd aan de vragenlijst. Gekozen is voor 2 tijdsperioden van elk 12 maanden, namelijk van week 27 in 1998 tot en met week 26 in 1999 en van week 27 in 1999 tot en met week 26 in 2000. Twee kalenderjaren zou minder bruikbare informatie opleveren vanwege het wintergebonden voorkomen van met name RS-virus en influenzavirus. Gegevens uit de 2 tijdsperioden zijn per laboratorium gemiddeld en weergegeven voor een 12-maandsperiode. Als proxy voor de adherentie van een laboratorium is gebruik gemaakt van de adherentie van de ziekenhuizen waarvoor dat laboratoriumdiagnostiek verricht. Hiervoor zijn de postcodegebieden van patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis vertaald naar een adherentiegebied.

Resultaten

Respons

In 6 van de 68 laboratoria werd geen diagnostiek verricht naar 1 of meer van de 5 pathogenen. De vragenlijst werd door 38 laboratoria (61% van 62) volledig ingevuld teruggestuurd. Hiernaast heeft 1 laboratorium telefonische schattingen gegeven over aantallen verrichte bepalingen, aantallen gestelde diagnoses en gebruikte methodiek; deze data zijn meegenomen in de analyses. Deze 39 responderende laboratoria omvatten 11 weekstatenlaboratoria en 28 niet-weekstaten laboratoria. Zes weekstatenlaboratoria zagen geen mogelijkheid de vragenlijst in te vullen, waardoor we van deze laboratoria uitsluitend de aantallen diagnoses konden gebruiken. In totaal zijn daardoor van 45 laboratoria aantallen diagnoses bekend (73% van 62). Van alle niet-responderende niet-weekstatenlaboratoria is bekend naar welke van de 5 pathogenen diagnostiek werd verricht. Twee laboratoria met een volledig ingevulde vragenlijst hadden wel respectievelijk RS-virus- en influenzavirusdiagnoses gesteld, maar niet in minimaal 1 volledige tijdsperiode en deze data zijn daarom niet meegenomen in de analyses bij de betreffende pathogenen.

Niet elk weekstatenlaboratorium deed bepalingen naar de 5 pathogenen (tabel 1). Bepalingen naar RS-virus, influenzavirus en rotavirus werd in alle 17 laboratoria uitgevoerd. In 16 van de 17 laboratoria werd mazelenvirus onderzocht en in 15 laboratoria Chlamydia trachomatis.

Tabel 1: Aantal laboratoria dat onderzoek verrichtte naar de vermelde pathogenen en aantal laboratoria waarvan aantallen
diagnoses bekend zijn, per pathogeen en per soort laboratorium, week 27 in 1998 tot week 27 in 2000

	RS-virus	Influenza virus	Rotavirus	Mazelen virus	Chlamydia trachomatis
Laboratoria die onderzoek verrichtten	58	32	59	23	53
Weekstaten-laboratoria	17	17	17	16	15
Niet-weekstaten laboratoria	41	15	42	7	38

Laboratoria met aantallen diagnoses bekend	41	27	42	21	40
Weekstaten-laboratoria	17	17	17	16	15
Niet-weekstaten laboratoria	24	10	25	5	25

Tabel 2: Geschatte adherentie in personen (aantal laboratoria), per pathogeen en per soort laboratorium

	Weekstatenlaboratoria	Responderende niet-weekstatenlaboratoria	Niet responderende niet-weekstatenlaboratoria
RS-virus	6.745.970 (n=17)	4.908.907 (n=24)	3.636.496 (n=17)
Influenzavirus	6.745.970 (n=17)	2.116.949 (n=10)	1.550.369 (n=5)
Rotavirus	6.745.970 (n=17)	4.962.540 (n=25)	3.582.864 (n=17)
Mazelenvirus	6.170.201 (n=16)	858.200 (n=5)	372.626 (n=2)
Chlamydia trachomatis	6.224.199 (n=15)	5.232.382 (n=25)	3.354.800 (n=13)

Bron = Prismant, enquête jaarcijfers algemene en academische ziekenhuizen 1997

Ondanks het vooraf uittesten van de vragenlijst bij 2 laboratoria en een aantal telefonische herinneringen, ontbreken gegevens van een aantal niet-weekstatenlaboratoria over het aantal gestelde diagnoses in de onderzochte tijdsperiode. De belangrijkste reden om de gevraagde data niet te leveren, was het ontbreken van voldoende tijd. Voor RS-virus en rotavirus ontbreken gegevens van 17 (respectievelijk 41% en 40%) niet-weekstaten laboratoria, voor Chlamydia trachomatis van 13 (34%) laboratoria, voor influenzavirus van 5 (33%) laboratoria en voor mazelenvirus van 2 (29%) laboratoria (tabel 1).

Aandeel weekstatenlaboratoria in de diagnostiek

Door het ontbreken van zoveel gegevens zou het berekenen van een percentage van de gestelde diagnoses door de weekstatenlaboratoria een (onbekende) overschatting zijn ten opzichte van het totaal aantal gestelde diagnoses in de medisch-microbiologische laboratoria zoals ingevuld in de vragenlijsten. Voor een meer reële benadering van dit percentage, zijn de ontbrekende data geschat op grond van de adherentie van de laboratoria (tabel 2).

Het aantal diagnoses gesteld door de responderende niet-weekstatenlaboratoria is gerelateerd aan de adherentie van deze laboratoria, waardoor het aantal diagnoses per 100.000 personen kon worden berekend. Met behulp van de adherentie van de niet responderende niet-weekstatenlaboratoria is een schatting gemaakt van het aantal personen waarbij deze laboratoria diagnoses hebben gesteld per pathogeen (tabel 3).

Tabel 3: Aantal personen waarbij diagnoses zijn gesteld, per pathogeen en per soort laboratorium,
in een 12-maandse periode

	Weekstaten- laboratoria (weekstaten)	Responderende niet-weekstaten-laboratoria (vragenlijst)	Niet responderende niet-weekstaten- laboratoria (schatting)	Aandeel weekstaten-laboratoria (%) (schatting)
RS-virus	2192	1645	1219	43
Influenzavirus	842	184	135	73
Rotavirus	1132	1090	787	38
Mazelenvirus	78	21	9	72
Chlamydia trachomatis	4359	3035	1946	47

Rekenvoorbeeld bij tabel 3.
De responderende niet-weekstatenlaboratoria hadden bij 1645 personen de diagnose RS-virus gesteld. Deze laboratoria hadden een geschatte adherentie van 4.908.907 personen (tabel 2), dus ongeveer 34 diagnoses per 100.000 personen. De niet responderende niet-weekstatenlaboratoria hadden een adherentie van 3.636.496. Uitgaande van dezelfde verhouding diagnoses per aantal personen, zouden deze laboratoria bij 1219 personen de diagnose RS-virus hebben gesteld. Het geschatte aandeel van de weekstaten-laboratoria in de RS-virusdiagnostiek was daardoor 2192 / (2192+1645+1219) = 43%.

De aantallen diagnoses van alle weekstatenlaboratoria zijn vergeleken met het totaal aantal gestelde diagnoses, dus inclusief de geschatte hoeveelheid diagnoses van de niet responderende niet-weekstatenlaboratoria (tabel 3). Voor influenzavirus en mazelenvirus hebben de weekstatenlaboratoria een geschat aandeel van respectievelijk 73% en 72% in de hoeveelheid gestelde diagnoses. Voor RS-virus, rotavirus en Chlamydia trachomatis ligt dit percentage lager, namelijk tussen 38% en 47%.

Systematische verschillen

Naast aantallen diagnoses bestonden enkele andere verschillen tussen de weekstaten laboratoria en de niet-weekstaten laboratoria. Allereerst verschilde de hoeveelheid aanvragen. Zo deden de responderende weekstatenlaboratoria ruim 2 keer meer bepalingen naar mazelenvirus per 100.000 personen dan de responderende niet-weekstaten laboratoria. De grootte van een laboratorium speelt hierbij een rol. De weekstatenlaboratoria hebben gemiddeld een grotere geschatte adherentie dan de niet-weekstatenlaboratoria (respectievelijk 396.822 en 217.420 personen per laboratorium). Naast de hoeveelheid aanvragen verschilden de inzendende instanties tussen de weekstatenlaboratoria en de niet-weekstaten laboratoria. Deze verschillen waren echter gering (figuur 1). De indicatiestelling voor uitvoeren van onderzoek verschilde ook tussen laboratoria. Voor Chlamydia trachomatis werd de bepaling bij 6 van de 9 (67%) responderende weekstatenlaboratoria uitsluitend op expliciete aanvraag van de inzender uitgevoerd. Bij 11 van de 25 (44%) responderende niet-weekstatenlaboratoria werden ook routinematig (bij iedere aanvraag voor soa) of op klinische indicatie testen uitgevoerd, of werd gescreend bij a-symptomatische risicogroepen. De indicatiestelling voor bepalingen naar rotavirus was vergelijkbaar tussen weekstatenlaboratoria en niet-weekstaten laboratoria.

Wat betreft gebruikte methodiek voor rotavirus, mazelenvirus en Chlamydia trachomatis waren de weekstatenlaboratoria en niet-weekstatenlaboratoria vergelijkbaar. Voor bepalingen van RS-virus gebruikten alle responderende weekstatenlaboratoria directe immunofluorescentie en/of viruskweek naast eventuele andere methoden. 88% (21 van de 24) van de responderende niet-weekstatenlaboratoria gebruikte hiervoor een ELISA. Influenzavirus werd in 82% van de weekstatenlaboratoria en in 40% van de niet-weekstatenlaboratoria gediagnosticeerd met behulp van viruskweek. Hiernaast werd de complementbindingsreactie (CBR) bij 73% (8 van de 11) van de responderende weekstatenlaboratoria en bij 90% (9 van de 10) van de responderende niet-weekstatenlaboratoria gebruikt. Deze bevindingen bevestigen de status van de weekstatenlaboratoria voor wat betreft de specialisatie in viruskweek.

Figuur 1: Inzendende instanties, per soort laboratorium en per pathogeen,
w = responderende weekstatenlaboratoria,
n-w = responderende niet-weekstatenlaboratoria

Discussie

Het geschatte aandeel van de weekstatenlaboratoria in het aantal diagnoses voor RS-virus, influenzavirus, rotavirus, mazelenvirus en Chlamydia trachomatis tussen week 27 van 1998 en week 26 van 2000 in Nederland ligt tussen de 38% en 73%, afhankelijk van het onderzochte pathogeen. Hoe hoger het percentage, hoe waarschijnlijker het is dat de data uit de virologische weekstaten ook een weergave zijn van de situatie in heel Nederland. Door een non-respons van 27% van de medisch-microbiologische laboratoria in Nederland zijn deze percentages echter noodgedwongen schattingen. Indien we deze percentages als steekproeven beschouwen van diagnostiek in Nederland, dan lijkt de grootte voldoende om betrouwbaar de trends van diagnoses te bepalen. De schattingen zijn gebaseerd op de adherentie van de laboratoria. Hierbij hebben we aangenomen dat de adherentie van de ziekenhuizen waarvoor het laboratorium diagnostiek verricht een goede proxy vormt voor de adherentie van het laboratorium zelf. Er kleven echter een aantal bezwaren aan deze aanname. Aangezien niet elk pathogeen wordt bepaald in elk laboratorium en er binnen een laboratorium en tussen afzonderlijke laboratoria verschillen in diagnostische motivatie zijn, is de adherentie van een laboratorium pathogeen-afhankelijk. In dit onderzoek werden met name influenzavirus en mazelenvirus in een beperkt aantal laboratoria onderzocht. De adherentie van deze laboratoria voor deze pathogenen zal groter zijn dan de waarden die nu zijn gekozen (tabel 2). Als bijvoorbeeld de geschatte adherenties van de laboratoria die onderzoek verrichtten naar mazelenvirus bij elkaar worden opgeteld, dan is de som lager dan 16 miljoen, terwijl - althans in theorie- wel heel Nederland wordt gedekt voor wat betreft mazelenvirusdiagnostiek. Daarnaast is de adherentie van ziekenhuizen berekend aan de hand van gegevens van klinische patiënten. Niet alle monsters zijn afkomstig van klinische patiënten (zie figuur 1), waardoor de adherentie van het laboratorium groter kan zijn dan de adherentie van het ziekenhuis. Met name bij aanvragen voor Chlamydia trachomatis was het aantal monsters afkomstig van klinische patiënten relatief gering en zonden poliklinieken en huisartsen veel monsters in. Verschil tussen de responderende en niet responderende niet-weekstatenlaboratoria in dit opzicht lijkt niet waarschijnlijk. Idealiter zou elk laboratorium zijn adherentie per pathogeen weten. Echter, zeker in dichtbevolkte gebieden is de adherentie waarschijnlijk moeilijk te bepalen vanwege een niet duidelijk afgebakend geografisch gebied waar de personen wonen waarvan de monsters afkomstig zijn. De representativiteit van diagnoses gerapporteerd in de weekstatenlaboratoria en daarmee de mogelijkheid van extrapolatie tot de gehele Nederlandse medisch-microbiologische diagnostiek, kan beïnvloed worden door systematische verschillen met de niet-weekstaten laboratoria. Zo verschilden de gemiddelde adherentie, het aantal bepalingen (gerelateerd aan de geschatte adherentie van de laboratoria), de gebruikte methodiek en de indicatiestelling tussen de weekstatenlaboratoria en de niet-weekstaten laboratoria. Deze verschillen zijn mogelijk ontstaan door speciale omstandigheden. Voor bijvoorbeeld infecties met mazelenvirus geldt dat er geen homogene distributie is in Nederland door de zogenaamde ‘bible belt’ waar de vaccinatiegraad lager is dan het Nederlandse gemiddelde.⁴ Laboratoria in dit gebied krijgen mogelijk meer aanvragen naar mazelendiagnostiek. En in het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid te Amsterdam worden veel onderzoeken naar Chlamydia trachomatis uitgevoerd, door een directe link met de grootste SOA-polikliniek in Nederland. Verder bestaan er binnen een laboratorium en tussen afzonderlijke laboratoria verschillen in diagnostische motivatie. Naar sommige pathogenen (bijvoorbeeld legionella) wordt vaker onderzoek verricht dan naar andere (bijvoorbeeld rhinovirus). In laboratoria met specifieke belangstelling voor bepaalde infecties wordt vaker onderzoek ingezet of inzending aangemoedigd. Bij extrapolatie van aantallen diagnoses in de weekstatenlaboratoria moet rekening gehouden worden met deze verschillen. In een analyse van de hepatitis C-gegevens uit de weekstaten werd onlangs bevestigd dat de weekstaten in staat zijn een aanzienlijk deel van de incidentie van infecties weer te geven. De gegevens uit de weekstaten bleken zelfs meer gevallen te omvatten dan de wettelijk verplichte melding van infectieziekten in dezelfde periode, hoewel die laatste uiteraard een landelijk volledige dekking zou moeten bezitten.⁵ Een reden die de laboratoria vaak opgaven voor het niet kunnen leveren van de gevraagde gegevens is het ontbreken van voldoende tijd, soms mede door het ontbreken van een goede automatisering om snel de gegevens op te zoeken. Het blijkt moeizaam en tijdrovend te zijn om retrospectief het aantal personen te rapporteren, waarbij bepalingen zijn verricht en waarbij diagnoses zijn gesteld. Tot voor kort rapporteerden de weekstatenlaboratoria hun data per fax aan het RIVM. Om de verwerking van de data te verbeteren, worden de gegevens sinds juli 2001 per e-mail opgestuurd. Door deze omschakeling van papier naar elektronisch, is het concept flexibeler geworden. Hierdoor kan ingesprongen worden op de vraag door bijvoorbeeld tijdelijk een extra pathogeen op te nemen, waardoor retrospectief geen nieuwe informatie opgevraagd hoeft te worden. Gegevens zullen binnenkort (beperkt toegankelijk) op internet verschijnen, wat de actuele beschikbaarheid nog meer ten goede komt. In de toekomst worden de virologische weekstaten mogelijk opgenomen in ISIS.³ Binnen de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie is een projectgroep samengesteld die discussieert over verdere aanpassingen om de gegevens zo optimaal mogelijk te benutten. Dit betreft aspecten van vorm en organisatie van de weekstaten, inhoudelijke update van de opgenomen infecties, mogelijke uitbreidingen en een strakkere vastlegging van de werkwijze. In dit onderzoek zijn 5 pathogenen onderzocht. Door de uiteenlopende resultaten per pathogeen is het duidelijk dat de resultaten niet direct kunnen worden toegepast op andere pathogenen uit de weekstaten. Hiervoor zou specifiek onderzoek moeten plaatsvinden per pathogeen. Verder is er sprake geweest van een momentopname, ondanks dat de data gemiddelden zijn van 2 12-maandse periodes. Door ontwikkelingen in de virusdiagnostiek kan het aandeel van de diagnostiek dat door de weekstatenlaboratoria wordt gerapporteerd, met de tijd veranderen.

Conclusie

Uit de resultaten van dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat een per pathogeen een sterk wisselend percentage van de totale laboratoriumdiagnostiek van 38% tot 73%, wordt teruggevonden in de weekstaten. Deze dekkingsgraad lijkt ruim voldoende om in geval van landelijke toe- of afname van het aantal virusinfecties, een trend tijdig en realistisch te kunnen weergeven. De virologische weekstaten vormen dus een waardevol en betrouwbaar laboratoriumsurveillance-instrument om trends in de virusdiagnostiek te volgen. Voor de schatting van de incidentie van laboratoriumbevestigde virusinfecties in Nederland dient men voorzichtiger met de weekstaatgegevens om te gaan, omdat de werkelijke dekkingsgraad per pathogeen kan afwijken van de gemiddelde klinische adherentie, die in dit onderzoek als proxy is gebruikt. Daarnaast maken systematische verschillen tussen laboratoria de interpretatie van de weekstaatgegevens lastig voor schattingen van incidenties. Doordat het moeilijk en tijdrovend bleek de gevraagde gegevens retrospectief te leveren, waardoor relatief veel non-respons optrad, lijkt een vragenlijst zoals in deze studie gebruikt, geen geschikte methode om de representativiteit van de weekstaten te bepalen. De studie heeft wel veel inzicht opgeleverd over de achtergronden van de weekstaten. Hiermee zal de projectgroep binnen de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie zijn voordeel doen om de virologische weekstaten verder te optimaliseren als instrument voor laboratoriumsurveillance.

Met dank aan de medisch-microbiologische laboratoria uit de volgende steden voor het invullen van de vragenlijst: Amersfoort, Amsterdam (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Academisch Medisch Centrum, St. Lucas Andreas Ziekenhuis & Slotervaart Ziekenhuis), Apeldoorn, Baarn, Bergen op Zoom, Bilthoven, Capelle aan de IJssel, Delft, Den Bosch, Den Haag (Westeinde Ziekenhuis & Ziekenhuis Leyenburg), Doetinchem, Dordrecht, Enschede, Goes, Gouda, Groningen, Heerlen, Leeuwarden, Leiden (Diaconessenhuis & Leids Universitair Medisch Centrum), Leiderdorp, Nijmegen (Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis & UMC St. Radboud), Roermond, Roosendaal, Rotterdam (Academisch Ziekenhuis Rotterdam & Erasmus Medisch Centrum Rotterdam), Schiedam, Sittard, Spijkenisse, Terneuzen, Tilburg, Utrecht (Stichting Artsenlaboratorium & Diakonessenhuis), Venlo, Weert, Woerden, Zaandam, Zwolle.

Literatuur

Suijkerbuijk A, Vliet H van. Het signaleringsoverleg; signaleren van landelijke dreigingen op infectieziektengebied. Infectieziekten Bulletin 2001;10:368-70.Infectieziekten Bulletin 2001; 12: 412-15

Bosman A, Straten E van, Bovee L, Boer J de, Wijngaarden J van. Aangifte en vrijwilligesurveillance via internet; een ISIS-pilot. Infectieziekten Bulletin, 2001;1:11-12.Infectieziekten Bulletin 2001; 12: 412-15

http://www.isis.rivm.nl

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vaccinatietoestand Nederland – Per 1 januari 1999. Den Haag, IGZ, 1999.

Chaves SS, Widdowson MA, Bosman A. Surveillance of Hepatitis C Virus Infections in The Netherlands. Emerging Infection Diseases (submitted).

Voor vragen of suggesties over deze pagina kunt u contact opnemen met de redactie van het IB