Infectieziekten Bulletin

jaargang 14 nummer 5 2003 (pagina 173 - 177)

Het vóórkomen van Q-koorts in Nederland

A.B. van Gageldonk-Lafeber a, M.P.G. Koopmans b, A. Bosman a*, M-L.A. Heijnen a

 a) Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, RIVM, Bilthoven
b) Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en Screening, RIVM, Bilthoven
*) projectleider ISIS, e-mail: arnold.bosman@rivm.nl

Samenvatting

Q-koorts is een wereldwijd voorkomende zoönose die veroorzaakt wordt door Coxiella burnetii, een obligaat intracellulair groeiende Gram-negatieve bacterie. De klinische symptomen van de ziekte variëren in grote mate tussen patiënten. Hoewel het aantal gerapporteerde Q-koorts gevallen sterk varieert per land, laten diverse epidemiologische studies zien dat Q-koorts in veel landen, waaronder Nederland, Duitsland en Engeland, als een volksgezondheidsprobleem beschouwd moet worden. In Nederland worden jaarlijks rond de 20 gevallen per jaar gemeld aan de GGD'en. Een voor Nederland ongebruikelijk cluster van meldingen eind juli 2002 was aanleiding een overzicht te maken van het vóórkomen van Q-koorts in Nederland. Ondanks de verplichte melding van Q-koorts in het kader van de Infectieziektenwet lijkt er in Nederland een aanzienlijke onderrapportage en -diagnostiek van het aantal ziektegevallen te zijn, waardoor surveillance minder betrouwbaar in staat is om toenemende trends of outbreaks tijdig te detecteren. Daarnaast ontbreken prikkels voor grondige bronopsporing. Overwogen moet worden of de surveillance en bronopsporing van Q-koorts in Nederland dient te worden verbeterd.

Surveillance of Q fever in the Netherlands

Q fever is a worldwide zoonosis caused by Coxiella burnetii, an obligate intracellular, gram-negative bacterium. The disease has a great variety of clinical manifestations. Epidemiological studies indicate that, despite differences in the total number of Q fever cases in several areas, the disease should be considered a public health problem in many countries including the Netherlands, Germany and England.
Yearly, about 20 are reported in The Netherlands. We reviewed existing surveillance data on Q fever in order to find an explanation for a recently noted high number of notifications.
Although Q fever is statutory notifiable in the Netherlands there are several indications that the disease is under-reported and under-diagnosed, making the surveillance less reliable for timely detection of increasing trends and outbreaks. Furthermore, thorough source tracing is not encouraged at present. Improvement of surveillance and source identification for Q fever in the Netherlands needs to be considered.


In veel landen, waaronder Nederland, Duitsland en Engeland, wordt Q-koorts als een volksgezondheidsprobleem gezien en zijn artsen wettelijk verplicht de ziekte te melden bij de overheid. Het aantal gerapporteerde gevallen varieert sterk per land.1-5 In Nederland zijn, in tegenstelling tot elders in Europa, nooit outbreaks beschreven.6-8 Tussen 1978 en 1997 nam het aantal gemelde gevallen in Nederland toe tot 29 per jaar in 1983 om daarna te stabiliseren rond de 20.9 Eind juli 2002 werden in korte tijd 4 meldingen van Q-koorts gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dit voor Nederland ongebruikelijke hoge aantal in korte tijd was aanleiding om met behulp van diverse Nederlandse registratiebronnen inzicht te krijgen in recente trends en de betekenis van de waargenomen clusters. Dit werd mede ingegeven door mogelijk gebruik van Coxiella burnetii (veroorzaker van Q-koorts) in biologische aanslagen, wat zorgvuldige interpretatie van surveillancegegevens vraagt.

Coxiella burnetii

Q-koorts is een zoönose die veroorzaakt wordt door Coxiella burnetii, een obligaat intracellulair groeiende Gram-negatieve bacterie die tot de Rickettsiae gerekend wordt. Recent fylogenetisch onderzoek heeft echter aangetoond dat Coxiella behoort tot de gammagroep van Proteobacteria.2,5 Belangrijkste besmettingsbron voor mensen is vee maar ook huisdieren en vogels kunnen voor besmetting zorgen.2,4,9-11 Q-koorts is een beroepsrisico voor onder andere boeren, dierenartsen en abattoirpersoneel, hoewel de ziekte ook voorkomt bij mensen die sporadisch contact met geïnfecteerde (huis)dieren hebben.2 Onderzoek rond 1980 heeft aangetoond dat C.burnetii in Nederland wijd verbreid voorkomt onder melkvee en in mindere mate onder schapen, geiten, honden en katten.9,11 Meer recente gegevens over besmetting van (huis)dieren met C.burnetii ontbreken. Zonder klinische symptomen te vertonen kunnen dieren chronisch geïnfecteerd zijn en de bacterie uitscheiden in o.a. urine, feces en vruchtwater. Na indrogen van deze uitscheidingsproducten wordt het micro-organisme via fijn stof-partikels verspreid, waarna inhalatie van besmette aërosolen kan leiden tot infectie van mensen.2,4,9,12 In mindere mate is besmetting via het maagdarmkanaal mogelijk en in uitzonderingsgevallen transmissie van mens naar mens.4,5

Klinische verschijnselen

De incubatietijd ligt tussen de 2 en 4 weken. In meer dan 50% van de gevallen verloopt de ziekte sub-klinisch of als een lichte griepachtige aandoening, waardoor zij vaak ongediagnosticeerd blijft. Klinisch manifeste gevallen hebben meestal een acuut begin met hoge koorts (38,5- 40,5 ºC), hoofd- en spierpijn, hoesten, misselijkheid en/of braken. Atypische pneumonie is een belangrijke klinische presentatie, net als (sub-klinisch verlopende) hepatitis. In de meeste gevallen is het beloop van Q-koorts ongecompliceerd en treedt herstel spontaan op binnen 1 tot 3 weken.2-4,9,13 Het gebruik van tetracycline of doxycycline kan de ziekteduur verminderen.2-4,9,10,13 In circa 5% van de geïnfecteerde patiënten, voornamelijk mensen met vaatafwijkingen, immunodeficiënties of zwangeren, ontwikkelt Q-koorts tot een chronische ziekte die zich vaak presenteert als endocarditis (negatief in bloedkweken, maar serologisch wel aantoonbaar). Symptomen hiervan kunnen zelfs tot 10 jaar na primaire infectie optreden. Dankzij betere behandeling met combinaties van antibiotica is de prognose voor deze patiënten aanzienlijk verbeterd.2,4,14,15

De diagnostiek van Q-koorts staat beschreven door Veerdonk et al. op pagina 177. Belangrijk voor onderscheid tussen acute en chronische Q-koorts is de reactiviteit tegen de 2 types antigeen van C.burnetii (fase 1 en 2).4 Kweek en PCR zijn andere methoden voor aantonen van C.burnetii in bloedmonsters, maar worden niet routinematige gebruikt.16-18 Kweek mag alleen onder strenge veiligheidsmaatregelen uitgevoerd worden (biosafety level 3-laboratoria), terwijl de sensitiviteit van PCR nog onvoldoende geëvalueerd is.

Methode

Dit artikel geeft een overzicht van het vóórkomen van Q-koorts in Nederland op basis van de volgende gegevensbronnen:
1. wettelijk verplichte meldingen van Q-koorts bij de IGZ van 1988 tot medio 2002;
2. wekelijkse meldingen van C.burnetii-infecties in de virologische weekstaten van 1990 tot medio 2002.19,20 Via deze weekstaten rapporteren 17-19 medisch-microbiologische laboratoria, samenwerkend binnen de Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie, wekelijks hun positieve bevindingen voor onder andere C.burnetii.19
In de periode 1981 tot en met 1995 werden positieve bevindingen voor C.burnetii ook gemeld via virologische maandstaten. Dit betrof dezelfde ziektegevallen als gemeld in de weekstaten, maar dan in combinatie met achtergrondgegevens over de patiënt en het ziektebeeld. Om inzicht te krijgen in de ernst van gemelde Q-koortsgevallen geven we een overzicht van het aantal ziekenhuisopnamen met Q-koorts als ontslagdiagnose in de periode van 1994 tot en met 2001 (gegevens Prismant, bewerkt door RIVM-VTV) en van CBS-sterftegegevens met Q-koorts als doodsoorzaak tussen 1995 en 2000 (gegevens CBS).

Resultaten

In de periode januari 1988 tot en met december 2001 zijn bij de IGZ 260 patiënten met Q-koorts gemeld: gemiddeld 19 per jaar waarvan 63% mannen en 37% vrouwen (figuur 1). In de eerste 30 weken van 2002 zijn 8 gevallen gemeld. Dit komt overeen met het gemiddelde aantal meldingen in de eerste 30 weken in de voorgaande jaren vanaf 1996. Voor de meeste meldingen ontbrak informatie over mogelijke infectiebronnen. Voor de 4 Q-koortsmeldingen in juli 2002 is nader onderzoek naar besmettingsbronnen uitgevoerd. Voor deze 3 mannen en 1 vrouw, afkomstig uit verschillende delen van Nederland, werd geen gemeenschappelijke besmettingsbron gevonden. Bovendien waren ze geen van allen in Frankrijk geweest, wat een relatie met een outbreak in de Franse Alpen (zomer 2002) onwaarschijnlijk maakt.7 Het aantal meldingen van C.burnetii via de virologische weekstaten (figuur 1) is gemiddeld ruim 2 keer hoger dan de Q-koortsmeldingen bij de IGZ. Het totaal aantal meldingen in de periode van 1990 tot en met 2001 is 437 (gemiddeld 36 per jaar). In de eerste 33 weken van 2002 is C.burnetii 18 keer gemeld, dit is vergelijkbaar met de gemiddeld 20 meldingen in dezelfde periode in de jaren vanaf 1996. In de periode 1981 tot en met 1995 is C.burnetii gemiddeld 50 keer per jaar gemeld via de virologische maandstaten (waarvan 61% mannen en 37% vrouwen). De meeste patiënten hadden (lage) luchtweginfecties vaak in combinatie met koorts en algehele malaise. Zowel de Q-koorts meldingen bij de IGZ als de virologische week- en maandstaten lieten geen seizoenstrend zien.

Figuur 1
Figuur 1. Aantal meldingen van Q-koorts bij IGZ (1988-2001) en van C.burnetti via de virologische weekstaten (1990-2001)

Voor de berekening van leeftijdspecifieke incidentie van het aantal meldingen bij de IGZ is gebruik gemaakt van CBS-gegevens over de bevolkingsopbouw van 1988 tot en met 2001. De incidentie varieert per leeftijdsklasse (figuur 2). De incidentie was voor mannen over het algemeen hoger dan voor vrouwen, met name in de leeftijd van 25 tot 60 jaar, wat op beroepsgerelateerde ziekte kan duiden. De hoge incidentie voor mannen van 85 jaar en ouder is een gevolg van de relatief kleine omvang van deze groep. Mogelijk verloopt Q-koorts bij oudere mensen ook ernstiger waardoor vaker hospitalisatie nodig is en vaker diagnostiek uitgevoerd wordt. Ruim 24% van de meldingen betrof 0- tot 4-jarige kinderen. Mogelijk verloopt de ziekte in deze leeftijdsgroep ernstiger of wordt bij ziekte van kinderen eerder een arts bezocht. Eerder werd geconcludeerd dat de meeste infecties zich voordoen in de eerste 5 levensjaren van een kind.9,22,23 Door natuurlijke boostering blijven de antistoffen op hoog niveau, maar herinfectie kan vóórkomen.10

Figuur 2
Figuur 2. Gemiddelde incidentie van Q-koortsmeldingen naar geslacht en leeftijd (1988-2001)

De ontslagdiagnosegegevens tonen dat in Nederland 49 patiënten in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest met Q-koorts in de periode 1994 tot en met 2001 (gemiddeld 6 per jaar). Dit betrof 27 mannen en 22 vrouwen, waarbij het aantal opnamedagen varieerde van 3 tot 125 (mediaan: 8 dagen). Wanneer aangenomen wordt dat alle gevallen van Q-koorts die leidden tot ziekenhuisopname tevens ge-meld zijn bij de IGZ, betekent dit dat ruim 40% van de verplichte Q-koorts meldingen gepaard ging met ziekenhuisopname. Uit de gegevens over primaire en secundaire doodsoorzaken blijkt dat in de periode 1995-2000 geen personen zijn overleden aan Q-koorts.

Discussie

Onderrapportage en onderdiagnostiek
Het is de vraag of het werkelijke aantal Q-koortsgevallen zo stabiel is als het aantal meldingen. Er zijn namelijk verschillende aanwijzingen voor onderrapportage en -diagnostiek van het aantal ziektegevallen veroorzaakt door infectie met C.burnetii. Richardus et al. vonden hoge percentages personen met IgG-antistoffen tegen C.burnetii in sero-epidemiologisch onderzoek en suggereren dat infecties vaker voorkomen dan de jaarlijks gemelde gevallen in Nederland doen vermoeden, hoewel de gevonden IgG-titers vaak laag waren en de specificiteit van de reactie niet absoluut.23 Zowel het stellen van de diagnose als het melden van de ziekte bij de IGZ worden beïnvloed door de mate waarin de arts zich bewust is van de symptomen van Q-koorts, waardoor een deel van de symptomatische ziektegevallen gemist zal worden.4,5 Bekend is dat de incidentie van Q-koorts hoger is in gebieden waar mensen werken die bijzondere aandacht hebben voor Rickettsiae.2,5 Ook in Nederland zijn hier aanwijzingen voor. Zo blijken veel meldingen afkomstig te zijn uit Zuid-Holland, waar in de jaren tachtig onderzoek naar Q-koorts uitgevoerd is.9,21,22 Ook het feit dat via de virologische week- en maandstaten circa 2 keer zoveel C.burnetti gemeld wordt als Q-koorts bij de IGZ, terwijl slechts een subgroep van de medische-microbiologische laboratoria aan de week- en maandstaten rapporteert, duidt op onderrapportage van tenminste 50%.

Verplichte melding en bronopsporing
Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte (groep C-ziekte) om brononderzoek mogelijk te maken.20 Als een bron gevonden is, moeten zo mogelijk, maatregelen getroffen te worden ter beperking van contact met geïnfecteerde dieren en hun uitscheidingsproducten, en om verspreiding van besmette aërosolen te voorkomen.12 In het Q-koortsprotocol van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding 10 staat dat bronopsporing ‘veelal onmogelijk is’, wat niet motiveert om tot brononderzoek over te gaan, zeker ook omdat dit niet eenvoudig is. Zo is microbiologisch onderzoek bij dieren lastig te interpreteren in het kader van brononderzoek omdat dieren asymptomatisch drager van C.burnetii kunnen zijn. Besmettingsbronnen zijn soms ook onmogelijk te identificeren omdat de bacterie zeer resistent is tegen fysische en chemische invloeden en daardoor lange tijd kan overleven.2,4,9 Door verspreiding van het organisme via de wind (soms 800 meter of meer) kunnen mensen zonder direct contact met dieren besmet worden.2 Onduidelijk is of outbreaks niet voorkomen in Nederland of dat ze niet opgemerkt worden omdat grondige inventarisatie van potentiële besmettingsbronnen ontbreekt en dus mogelijke verbanden tussen ziektegevallen over het hoofd gezien worden.

Tot slot

Vanwege bovengenoemde factoren is het twijfelachtig of het huidige surveillancesysteem geschikt is om onderscheid te maken tussen verheffingen door bijvoorbeeld toegenomen media-aandacht en werkelijke verheffingen. Het is bekend dat de incidentie van endemisch voorkomende ziekten stijgt bij toenemende aandacht voor deze ziekten.24 C.burnetti is opgenomen in de lijst van bioterroristische agentia van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en opzettelijke verspreiding zal naar verwachting een forse toename van het aantal ziektegevallen veroorzaken. Effectieve bronopsporing is dan uitermate belangrijk om onderscheid te maken tussen natuurlijke en opzettelijke bronnen. Recent stelden Cutler et al. dat er in Engeland behoefte is aan een gestructureerd actief surveillanceprogramma om endemische infecties te monitoren en dat tevens geschikt is als early-warning systeem ter identificatie van outbreaks of opzettelijke verspreidingen.25

Conclusie

Kortom: onderrapportage zal detectie van werkelijke verheffingen in het aantal ziektegevallen bemoeilijken en slechte bronopsporing verhindert het leggen van verbanden tussen besmettingsbronnen van verschillende ziektegevallen, waardoor outbreaks mogelijk niet ontdekt worden. Vanuit dat perspectief zou overwogen kunnen worden of de surveillance en bronopsporing van Q-koorts in Nederland dient te worden verbeterd. Hierbij denken wij aan bewustwording waardoor Q-koorts eerder in de differentiaaldiagnose wordt opgenomen en daardoor vlotter gemeld kan worden. Daarnaast valt te denken aan een checklist voor brononderzoek (naar analogie van de Legionella-vragenlijst) inclusief afsprakenover wanneer tot welk nader onderzoek overgegaan kan worden.


    Literatuur

    1. Hellenbrand W, Breuer T, Petersen L. Changing epidemiology of Q fever in Germany: 1947-1999. Emerg Infect Dis 2001; 7(5): 789-796.
    2. Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clin Microbiol Rev. 1999; 12 (4): 518-553.
    3. Bartelink AKM, Stevens H, Kregten E van, Meijer JG, Beeres MPJ, Deuren M van. Acute en chronische Q-koorts; epidemiologie, symptomen, diagnostiek en therapie van infecties met Coxiella burnetti. Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144 (27): 1303-1306.
    4. Fournier P-E, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosis of Q-fever - minireview. J Clin Microbiol 1998; 36 (7): 1823-1834.
    5. Raoult D, Marrie T. Q Fever. Clin Infect Dis 1995; 20: 489-496.
    6. Hellenbrand W, Kiehl W. Outbreak of Q fever in Germany. Eurosurveill Weekly: 19 july 2001.
    7. PHLS. Outbreak of Q fever in French Alps, Chamonix Valley (Haute-Savoie). CDR Weekly 2002; 12 (37): 2-4.
    8. PHLS. Q fever associated with a packaging plant, Newport Dock, South Wales. CDR Weekly 2002; 12 (43): 4.
    9. Richardus JH. Q-koorts in Nederland - alom onbekend. Infectieziekten Bulletin 1998; 1: 3-8.
    10. LCI Protocollen infectieziekten: Q-koorts (A78). December 1994, herzien in februari 2000.
    11. Gezondheidsdienst West-Nederland, C.D.I, Afd. Rotterdam. Komt Q fever in Nederland voor? Tijdschr Diergeneesk, 1981: 106(1): 41-42.
    12. Robert Koch-Institut. Q-Fieber. Epidemiologisches Bulletin 2002; 37: 313-316.
    13. Stevens H, Beeres MPJ, Meyer JG, Koeman J, Kregten E van, Bartelink AKM. Q-koorts: niet alleen bij schapen. Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144 (27): 1297-1300
    14. Hatchette TF, Marrie TJ. Atypical manifestations of chronic Q fever. Clin Infect Dis 2001; 33: 1347-1351.
    15. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 177-207.
    16. Musso D, Raoult D. CB in blood cultures from acute and chronic Q fever patients. J Clin Microbiol 1995;33:3129-3132.
    17. Zhang G, Hotta A, Mizutani M, Ho T, Yamaguchi T, Fukushi H, Hirai K. Direct identification of CB plasmids in human sera by nested PCR. J Clin Microbiol 1998; 36:2210-2213.
    18. Maltezou HC, Raoult D. Q-fever in childern. Lancet Infect Dis 2002; 2: 686-691.
    19. Brandhof WE van den, Kroes ACM, Bosman A, Peeters MF, Heijnen MLA. Rapportage van virologische diagnostiek in Nederland - Representativiteit van de gegevens uit de virologische weekstaten. Infectieziekten Bulletin 2002; 4: 137-143.
    20. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Infectieziektewet IGZ Bulletin. Den Haag 1999.
    21. Richardus JH, Schaap GJP, Donkers A, Dumas AM, Huisman J. Q-koorts in Nederland; een beschrijving van 33 ziektegevallen waargenomen tussen 1979 en 1983. Ned Tijdschr Geneesk 1984; 128 (48): 2253-2258.
    22. Richardus JH, Dumas AM, Huisman J, Schaap GJP. Q fever in infancy: a review of 18 cases. Pediatr Infect Dis J 1995; 4(4): 369-373.
    23. Richardus JH, Donkers A, Dumas AM, Schaap GJP. Q-fever in the Netherlands: a sero-epidemiological survey among human population groups from 1968 to 1983. Epidemiol Infect 1987; 98: 211-219.
    24. Bosman A, Nijhof M, Brandsema P. Steeds meer legionellose-meldingen. Beschrijving van voorlopige onderzoeksresultaten. Infectieziekten Bulletin 2002; 8: 305-308.
    25. Cutler SJ, Paiba GA, Howels J, Morgan KL. Q fever - a forgotten disease? Lancet Infect Dis 2002; 2: 717-718.

ib home rivm home

Voor vragen of suggesties over deze pagina kunt u contact opnemen met de redactie van het IB

Copyright © 2003 RIVM/CIE
Update: 13-05-2003