Infectieziekten Bulletin 15.4 2004 Poederbrieven in 2003: stand van zaken

Infectieziekten Bulletin

jaargang 15 nummer 04 2004 (pagina 137 - 140)

Poederbrieven in 2003: stand van zaken

A.J. Jacobi*, A. Timen^a

*) Beleidsmedewerker crisis- voorbereiding,bureau LCI, e-mail: a.jacobi.lci@ggd.nl
a) Arts-infectieziektebestrijding, bureau LCI

Samenvatting

In oktober 2001 werd de wereld opgeschrikt door een aantal infecties met Bacillus anthracis in de Verenigde Staten, veroorzaakt door middel van brieven die sporen van deze verwekker bevatten. Hierna doken wereldwijd poederbrieven en –pakketten op. In reactie op de aanslagen met ‘poederbrieven’ in de Verenigde Staten is in december 2001 het protocol B. anthracis van de LCI herschreven.¹ Het protocol beschrijft in detail hoe om te gaan met verdachte brieven en hoe het onderzoek op sporen van B. anthracis uit te voeren. Tevens wordt aandacht besteed aan de maatregelen die bij (mogelijke) blootgestelden getroffen moeten worden. Onderzoek naar B. anthracis-sporen vindt plaats bij het Centraal Instituut voor Dierziekte Controle (CIDC) in Lelystad. Het bureau Uitslagen van de LCI houdt een overzicht bij van de monsters die onderzocht worden. De desbetreffende GGD in de regio waar vanuit de brief is ingestuurd wordt op de hoogte gebracht van de resultaten van het microbiologisch onderzoek. In 2003 onderzocht het CIDC 144 verdachte brieven en pakketjes op B. anthracis-sporen, een gemiddelde van 2,8 brieven per week. Er werden geen B. anthracis-sporen gevonden. Een gebalanceerde risicoinschatting, een low profile benadering door politie en brandweer en het vermijden van media aandacht kunnen bijdragen tot beperking van het aantal te onderzoeken poederbrieven.

Anthrax letters in 2003

In 2003 the Central Institute for Animal Disease Control- (CIDC-Lelystad) investigated 144 letters and packages on B. anthracis. This is an average of 2.8 letters a week. In 2002 the CIDC investigated an average of 1.9 letters a week. B. anthracis was never found. A low profile approach, less media attention and a balanced risk assessment will influence the amount of investigated letters. Worldwide there is no evidence that the use of B. anthracis as a biological weapon is a real threat for public health in spite of the B. anthracis containing letters incident in the US (2001). The overall assessment of a terrorist using B. anthracis as a biological weapon is considered to be very low.

B. anthracis komt bij dieren, wereldwijd in vele gebieden voor. De meeste infecties bij de mens komen voor in Afrika, het Midden-Oosten en in Zuid- en Centraal Azië. Mensen kunnen geïnfecteerd raken door contact met besmette dieren of kadavers. Het klinisch beeld is afhankelijk van de porte d’entree. Besmetting vindt plaats door direct contact met sporen op de niet intacte huid (cutane anthrax), ingestie van sporen via besmet vlees (gastro-intestinale anthrax) of inhalatie van sporen via de lucht (respiratoire anthrax). De laatste gevallen van natuurlijke, humane B. anthracis-infecties in Nederland vonden in 1994 plaats. In beide gevallen betrof het de cutane vorm van de ziekte. Eén van de patiënten was slager en liep de besmetting mogelijk op tijdens het uitoefenen van zijn beroep. De andere patiënt was een veearts die besmet werd tijdens obductie van een koe.

Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat de gebruikte stam bij de poederbrieven in de VS (Ames) waarschijnlijk afkomstig was van het militaire laboratorium USAMRIID of 1 van de 15 andere laboratoria waar men onderzoek doet naar B. anthracis. De veronderstelde banden met Al-Qaeda terroristen bleek ongegrond.² De brieven in de VS hebben geleid tot 22 verdachte en waarschijnlijke besmettingen, waarvan 5 met letale afloop.³ In totaal kregen 36.000 personen profylactisch antibiotica na vermeende blootstelling. Deze poederbrieven hebben in de hele wereld aanleiding gegeven tot imitatiegedrag. In het najaar van 2001 doken er in Nederland 858 brieven en pakketjes op die al dan niet een poeder bevatten en die onderzocht werden op de aanwezigheid van sporen van B. anthracis. Nu, ruim 2 jaar later, worden nog steeds poederbrieven verstuurd en onderzocht. Alle monsters die de afgelopen 2 jaar onderzocht zijn op sporen van B. anthracis bleken negatief. Brieven bevatten veelal koffiecreamer, poedersuiker of bloem. De vraag dringt zich dan ook op of we in Nederland door moeten gaan met het onderzoeken van alle verdachte poederbrieven op B. anthracis. Dit artikel geeft een aanzet tot discussie over anthrax-onderzoek bij poederbrieven.

Bron: Brandweer Hardinxveld Giessendam

De afhandeling van een poederbrief melding volgens protocol

Voor de verwerking van onderzoeksgegevens van de onderzochte brieven is een procedure ontwikkeld waarbij de uitslagen van het sporenonderzoek op B. anthracis verwerkt worden door het bureau Uitslagen van de LCI. Via het bureau worden de betrokken GGD’en op de hoogte gebracht van de 4-uurs, 24-uurs en einduitslagen. De einduitslag wordt ook verstuurd naar het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Wanneer is gebleken dat de poederbrief geen B. anthracis bevat wordt de brief vrijgegeven, opgehaald en naar het NFI te Rijswijk overgebracht. De forensische experts zoeken naar aanwijzingen die kunnen leiden naar de afzender van de brief. Vooralsnog worden monsters alleen onderzocht op B. anthracis en bij uitzondering wordt er naar andere biologische agentia gespeurd. Niet alle bij de politie gemelde incidenten leiden tot het insturen en onderzoeken van poederbrieven. Ongeveer een vierde van de gemelde incidenten wordt meteen afgedaan als loos alarm. De risicoinschatting van de politiefunctionaris op de locatie waar de brief of het pakketje is gevonden is sterk bepalend voor het verdere verloop. Er zijn landelijk geen exacte gegevens bekend hoeveel gemelde poederbrieven er uiteindelijk niet in onderzoek worden genomen. Het NFI stelt als voorwaarde dat al het materiaal wat bij hen voor forensisch onderzoek aangeboden wordt eerst gescreend moet zijn op B. anthracis. Dit om risico’s voor de onderzoekers van het forensisch laboratorium uit te sluiten. De risicoinschatting is dus niet de allesbepalende factor of een poederbrief bij het CIDC in Lelystad in het veiligheidskabinet beland. De politie is verantwoordelijk voor een juiste procedure van inschatten en afwikkelen van een poederbriefmelding. Deze procedure is gebaseerd op de standaardprocedure hoe er met meldingen van verdachte pakketten omgegaan dient te worden, ongeacht of het gaat om een explosief of een pakketje met onbekende inhoud. De politie heeft niet de expertise in huis om de consequenties van het verspreiden van biologisch of chemisch materiaal in te schatten. Voor chemische dreigingen heeft de brandweer de expertise in huis (Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen). Voor vermeende verspreiding van een biologisch agens moet de arts van de afdeling infectieziekten van de GGD worden geconsulteerd door de politie of, indien daar lokale afspraken over gemaakt zijn, door de Officier van Dienst Geneeskundig van de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen). De GGD arts kan voor zijn beoordeling van de situatie en eventuele vervolgacties gebruik maken van bijlage II van het LCI-protocol Anthrax.4 Dit is met name het geval indien er blootgestelden zijn en contactlijsten opgesteld moeten worden. Er zijn plannen om in de toekomst standaard een ingezonden monster zelfs breder te onderzoeken. Vanuit één innameloket zouden dan de monsters verdeeld worden over een netwerk van laboratoria waardoor dreigingen met andere biologische agentia dan B. anthracis eerder onderkend worden. Het is natuurlijk de vraag of een uitgebreid netwerk van laboratoria ingeschakeld moet worden wanneer er tot op heden nooit een poederbrief met een biologisch agens inhoud is vastgesteld. Wel is het nog steeds te beargumenteren dat als eerste het B. anthracis-onderzoek wordt ingezet. De betrokkenen die blootgesteld zijn willen gerustgesteld worden door een objectieve autoriteit. Daar is blijkbaar laboratorium onderzoek voor nodig. Bij een negatief sporenonderzoek (4-uurs uitslag) kunnen verontruste blootgestelden weer opgelucht ademhalen.

Toename meldingen van poederbrieven in 2003

Ruim 2 jaar na die eerste stroom aan poederbrieven duiken er in Nederland nog steeds (dreig)brieven en pakketjes op die aanleiding zijn tot soms forse acties van de betrokken diensten zoals de brandweer en politie. Ook bij het RIVM werd in het afgelopen jaar een dreigbrief bezorgd. In de VS staan zware straffen op het verspreiden van nep poederbrieven.

In 2003 zijn er 144 brieven en pakketjes (zie grafiek 1) onderzocht bij het CIDC in Lelystad. Dit komt neer op een gemiddelde van 2,8 onderzochte monsters per week wat een aanzienlijke stijging is ten opzichte van het vorige jaar (in 2002 een totaal van 98 onderzochte monster met een gemiddelde van 1,9 per week). De grafiek van 2003 laat 3 piekjes zien in de weken waarin meer brieven onderzocht werden. De eerste periode ligt rond week 12. Dit was de periode voorafgaand aan de oorlog in Irak en de intens beleefde dreiging van internationaal terrorisme. Na een betrekkelijke rustige periode in de zomermaanden ontstond er een nieuwe stroom van poederbrieven na week 35. Dit lijkt het gevolg te zijn van de brede media-aandacht rondom een incident in Gorinchem. Het geheel speelde zich af in de periode dat de eerste Nederlandse militairen in Irak ingezet werden. Een inwoner van Gorinchem ontving een brief uit Irak en kreeg poeder over zijn handen. Hij vertrouwde de zaak niet en schakelde de politie in. Door de combinatie van een brief uit Irak, het poeder, en het feit dat de brief door een ander opengemaakt en weer afgeplakt leek te zijn, vreesde men voor een bioterroristische aanslag, en stelde de gemeente zelfs het rampenplan in werking. Er werden 50 personen ingezet om deze melding te verwerken (zie foto). Het poeder bleek verpulverd stucwerk te zijn. Een derde periode van een lichte verheffing van inzendingen vond plaats rondom de periode van de topontmoeting van de Organisatie voor Veiligheid en Samenwerking in Europa (OVSE) in Maastricht begin december 2003. Gekeken naar de geografische spreiding van de onderzochte brieven in Nederland is Den Haag koploper met 33 onderzochte brieven. Vanwege de aanwezigheid van de vele ministeries en ambassades en andere hoogrisico bedrijven is dit niet zo verwonderlijk (zie tabel 1).

Grafiek 1. Aantal poederbrief incidenten die in het jaar 2003 onderzocht zijn door het CIDC in Lelystad op B. Anthracis (bron: bureau uitslagen LCI).

Het beeld ontstaat dat media-aandacht het angstgevoel bij het publiek (‘dat kan mij ook overkomen’) zou kunnen versterken. Het heeft absoluut de voorkeur om de acties rondom het afwikkelen van het insturen van poederbrieven met zo min mogelijk ruchtbaarheid te doen plaatsvinden om kopieergedrag als neveneffect te voorkomen. In regio’s waar men veel ervaring heeft opgedaan met het maken van een risicoinschatting en het consulteren van de GGD verloopt de afwikkeling van poederbrieven haast geruisloos.

Tabel 1 - Overzicht van betrokken GGD’en waar de uitslagen van het onderzoek op B. anthracis naar toe verzonden wordt. Uitslagen 2003. In dit overzicht ontbreken de gegevens uit Rotterdam.

Gezondheidsdienst	Vestigingsplaats	Aantal
Amsterdam	Amsterdam	10
Utrecht	Utrecht	7
Amstelland - De Meerlanden	Amstelveen	1
Den Haag	Den Haag	33
Eemland	Amersfoort	8
Eindhoven	Eindhoven	12
Flevoland	Lelystad	1
Gooi en Vechtstreek	Bussum	3
Groningen	Groningen	3
Hart voor Brabant, locatie Den Bosch	Den Bosch	4
Hart voor Brabant, locatie Tilburg	Den Bosch	1
Hulpverlening Gelderland Midden	Arnhem	6
Kennemerland (Haarlem)	Haarlem	1
Midden-Holland	Gouda	1
Midden-Nederland	Zeist	11
Noordwest-Veluwe	Harderwijk	1
Oostelijk Zuid-Limburg	Heerlen	2
Regio Achterhoek	Doetinchem	1
Regio IJssel-Vecht	Zwolle	5
Rivierenland	Tiel	1
Twente	Almelo	3
West-Brabant	Breda	5
Zeeland	Goes	2
Zuidelijk Zuid-Limburg	Maastricht	11
Zuid-Holland Noord	Leiden	2
Zuid-Holland West	Zoetermeer	1
Zuid-Holland Zuid	Dordrecht	8
Totaal verzonden uitslagen		144

Beschouwing

Het produceren van biowapens wordt als eenvoudig en goedkoop voorgesteld. In werkelijkheid dienen er forse investeringen gedaan te worden voordat een biologisch materiaal zo bewerkt is dat het ook geschikt is voor verspreiding via een poeder of een aërosol. In de literatuur komen 3 incidenten met biologische wapens regelmatig terug. Het Sverdlovsk-incident in de voormalige Sovjet Unie waarbij sporen van B. anthracis zich over de stad verspreidden vanuit een militair onderzoekscentrum, een aanslag met S. Typhimurium door verspreiding via voeding in restaurants in Oregon in de VS en de activiteiten van de Aum-sekte in Japan. Deze laatste organisatie beschikte over redelijk goed geoutilleerde laboratoria en heeft verscheidene pogingen gedaan om B. anthracis als biowapen te ontwikkelen.⁵ Uiteindelijk heeft dit nooit tot effectieve aanslagen geleid. Het door deze sekte ontwikkelde en verspreide zenuwgas Sarin heeft daarentegen wel zijn effect gehad. Sekteleden verspreidden het chemische wapen in 1995 in de metro van Tokio. Deze aanslag leidde tot 12 doden en ruim 1000 gewonden. Na het incident in de VS in 2001 hebben poederbrieven nergens ter wereld tot besmettingen geleid. Er zijn dus voortdurend incidenten met brieven en pakketjes maar tot op de dag van vandaag is er geen enkele aanwijzing dat deze vorm van terrorisme een regulier middel is geworden om een (bioterroristische) aanslag te plegen.

Poederbrieven in Nederland zullen ook de komende jaren op blijven duiken. Ondanks het ontbreken van enig argument om werkelijk te vrezen dat B. anthracis in brieven wordt aangetroffen betalen we allen de prijs voor dit voorzorgsprincipe. De benadering van deze loze dreigingen zou er juist toe moeten leiden dat het publiek zich veiliger gaat voelen. Door de huidige benadering door hulpverleningsdiensten, de media en ook bestuurders lijkt soms juist het omgekeerde bereikt te worden.

‘The thing to fear is fear itself’
‘Better safe than sorry is often more sorrier than safe’.
Juist de angst voor het onbekende risico op de dreiging van bioterrorisme en het daardoor buitenproportioneel reageren door politie en overheid op die dreiging versterkt het gevoel van onveiligheid bij de burger. One-liner van Simon Wessely, Professor Epidemiological and Liason Psychiatry, director King’s Centre for Militairy HealthResearch.
EUPHA congres 22-24 November 2003 te Rome.

Met dank aan Birgit Gorter (bureau LCI), John Jespers (politie Haaglanden), Marchel Zomer (politie Amsterdam, Amstelland), Elbarte Kamp (CIDC Lelystad) en Brandweer Hardinxveld Giessendam.

Literatuur

Timen A. Anthrax, nog steeds een bedreiging. Infectieziekten Bulletin 2000;11:272-274.
Thomas V, Inglesby MD et al. Anthrax as a biological weapon, 2002 consensus statement. Jama 2002; 287
Morbidity and Mortality weekly report: Follow-Up of Deaths Among U.S. Postal Service Workers Potentially Exposed to Bacillus anthracis, 2001—2002 October 3, 2003 / 52(39);937-938.
Protocol Anthrax, Bijlage II. Protocollen infectieziekten, 2003, 16-27.
Muller ER, Spaaij RFJ, Ruitenberg AGW. Trends in terrorisme. blz 130-133. Uitgave Kluwer 2003