jaargang 9 nummer 7 1998 (Leptospirose)

Leptospirose veroorzaakt door Pomona

1. Streekziekenhuis Coevorden-Hardenberg, Hardenberg. JTA te Gussinklo, internist.
2. Veterinaire Inspectie van de Volksgezondheid voor Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel, Groningen. R Venker, dierenarts.
3. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Hoofdinspectie Milieuhygiëne, Afdeling Bestrijding van Dierplagen, Wageningen. AD Bode, milieuhyginisch medewerker.
4. Amsterdam. JL Schuurman, biotechnicus.
5. GGD, Regio IJssel Vecht, Zwolle. PJ Wensveen, sociaal verpleegkundige; D van der Werf, sociaal geneeskundige; SJTh van Kuijk, sociaal geneeskundige.
6. Koninklijk Instituut voor de Tropen, Afdeling Biomedisch Onderzoek, Amsterdam. WJ Terpstra, medisch microbioloog; RA Hartskeerl, biochemicus; H v.d. Kemp, analist.

Inleiding

Leptospirose komt wereldwijd voor in uiteenlopende prevalenties. Er zijn inmiddels ruim 200 varianten, serotypen, van pathogene leptospiren beschreven, die op grond van antigene gelijkenis in 23 serogroepen ingedeeld zijn. In Nederland wordt de ziekte in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door de serotypen icterohaemorrhagiae en het nauw verwante copenhageni, meestal overgebracht door ratten, door serotype grippotyphosa, meestal overgebracht door veldmuizen en door serotype hardjo overgebracht door runderen.^1,2 Sinds 1985 zagen we bij de mens 24 gevallen veroorzaakt door serotypen uit de serogroep Pomona, waarbij de infectiebron vaak niet duidelijk was.
Wilde zwijnen en varkens, sommige soorten knaagdieren, insekteneters en soms ook runderen en katten kunnen serotypen uit de Pomonagroep dragen.^3,4,5 Het is zowel voor de volksgezondheid als voor diergezondheid (Pomona-infecties bij vee) nuttig de infectiebronnen te kennen in verband met preventie en bestrijding.
Hier volgt een beschrijving van de bronopsporing bij twee patiënten (patiënten A en B), bij wie op grond van serologische bevindingen een Pomona-infectie werd vastgesteld en een ziektegeschiedenis, kortheidshalve, van één van de patiënten (patiënt A).

Patiënten, materiaal en methoden

Ziektegeschiedenis van patient A. Een 58-jarige man werd op 3 mei 1995 opgenomen wegens sinds een week bestaande klachten van spierpijn, malaise, dorst en collapsneiging.
Bij onderzoek werd een zieke, adequaat reagerende man gezien, die licht icterisch en wat uitgedroogd bleek. De lichaamstemperatuur liep op tot maximaal 38,87C., de pols was irregulair en inequaal, de bloeddruk (bij de huisarts nog 85/50 mm Hg.) had zich licht hersteld en bedroeg nu 135/60 mm Hg. Aanwijzingen voor een hemorragische diathese waren er niet, hoewel het aantal trombocyten slechts 27 x 10⁹/l (normaal waarde (n.w.) 150-400 x 10⁹/l) bleek te bedragen. Verdere uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren onder meer: BSE 77mm, Hb 7,2 mmol/l (n.w. 8,2-10,8 mmol/l), leucocyten 14,4 x 10⁹/l (n.w. 4-10 x 10⁹/l). De nierfunctie bleek aanzienlijk gestoord (kreatinine 507 1mol/l, n.w. 60-110 Tmol/l), evenals diverse leverfuncties (biliburine 112 1mol/l (n.w. <20 Tmol/l) , ASAT 42 U/l (n.w. <25 U/l), LDH 306 U/l (n.w. 150-300 U/l) en gamma-GT 101 U/l (n.w. <45 U/l)). De spierenzymen waren verhoogd (aldolase 6,2 U/l (n.w. 1-5 U/l) en CK 426 U/l (n.w. <110 U/l)). Fibrinemonomeren waren niet aantoonbaar. Het haptoglobine was niet verlaagd. Bloedkweken waren negatief. Verder bleek de glucose 23,6 mmol/l (n.w. 3,3-5,5 mmol/l). In de urine werden hyaline- en korrelcylinders gezien. Er bleek een lichte metabole acidose te bestaan. Het ECG toonde atriumfibrilleren met een ventrikelrespons van 120 slagen per minuut.
Differentiaal diagnostisch werd van meet af aan de mogelijkheid van het syndroom van Weil overwogen.
De diagnose leptospirose werd serologisch bevestigd door een seroconversie resp. titerstijging in opeenvolgende serummonsters in de Microscopische Agglutinatiereactie (MAT) met als antigenen leptospiren uit de Pomonagroep (tabel 1).

Tabel 1. Serologische resultaten bij patiënt A. tijdens achtereenvolgende ziekteda-gen. De Microscopische Agglutinatiereactie werd uitgevoerd met enige referentie-stammen van serotypen uit de Pomonagroep en met een leptospiren-isolaat uit een huisspitsmuis gevangen op het erf van patiënt A.
	serotype	titer	iso-laat	titer
dag 4	proechimys	geen	mozdok 3	1:40
	mozdok	geen
	pomona	geen
dag 14	proechimys	1:640	mozdok 3	1:20480
	mozdok	1:160
	pomona	geen
dag 30	proechimys	1:160	mozdok 3	1:20480
	mozdok	1:320
	pomona	1:80
dag 37	proechimys	1:40	mozdok 3	1:5120
	mozdok	1:20
	pomona	1:20

Het ziektebeeld werd gecompliceerd door een hepatorenaal syndroom, paroxysmaal atriumfibrilleren en een diabetes mellitus, die tevoren niet bekend was. De behandeling bestond uit vochttoediening per infuus, toediening van insuline, inotropica en antibiotica in de vorm van Penicilline 12 miljoen eenheden daags. In de loop van enkele dagen verbeterde de klinische situatie, hoewel de patiënt nog langdurig subfebriel bleef. Drie weken na opname vond ontslag plaats. Bij poliklinische controle, drie weken later, bleek de patiënt volledig hersteld, met name was de nierfunctie normaal en geen diabetes mellitus meer aanwezig.
Besmettingsomstandigheden. Van de tweede patiënt, patiënt B (ziektegeschiedenis niet vermeld), was alleen bekend, dat hij vaak in zijn tuin werkte. Patiënt A had zijn hand verwond bij het afbreken van een schuurtje op zijn erf. Een paar dagen later had hij een waterslang gehanteerd op een aangrenzend weiland, waarop gier uit de varkensstal van de buurman was verspreid.
Laboratoriumdiagnostiek.^1,2 De MAT wordt uitgevoerd met referentiestammen die een serogroep vertegenwoordigen. De MAT kan een indicatie geven in welke serogroep de verwekker gezocht kan worden.
De ELISA wordt uitgevoerd met een breedkruisreagerend antigeen. Anti-Leptospira IgM in het bloed van de patiënt wijst op een actuele of recente infectie.
Een kweek, bij mensen meestal uit bloed, kan ingezet worden. Leptospiren groeien traag. De kweek kan na weken tot maanden resultaat opleveren. Isolatie is bewijs van infectie en typering geeft aan welke het serotype is. Serotypering gebeurt met monoclonale antistoffen.⁷
Bronopsporing. Een inventarisatie werd gemaakt van de huisdieren, de nutsdieren en wilde dieren, waarmee de twee patiënten direct of indirect in contact konden zijn gekomen. Waar mogelijk werden bloed, urine of nierweefsel verzameld voor serologie of kweek. Inspectie ter plekke wekte het vermoeden, dat er spitsmuizen voorkwamen.
Bij de buurman van patiënt A werd bloed van 32 varkens verzameld. Bij de patiënt werd bloed verzameld van drie katten, twee dwerggeiten en vier eenden (vogels staan overigens niet bekend als (belangrijke) infectiebronnen voor de mens).⁶ Met behulp van vallen werden 42 huismuizen (Mus musculus) gevangen, vooral in de varkensstallen van de buurman, één bosmuis (Apodemus sylvaticus) en, vooral op het erf van de patiënt, 18 huisspitsmuizen (Crocidura russula). Bij patiënt B werd bloed verzameld van een hond, vier runderen en bloed en urine van vijf katten. Er werden 27 huisspitsmuizen, 9 bosmuizen en 2 rosse woelmuizen (Clethrionomys glareolus) gevangen.

Resultaat

Laboratoriumdiagnostiek. Patiënt A (zie tabel) ontwikkelde in de MAT de hoogste titers tegen de stam mozdok 3 (zie hieronder bij brononderzoek), die naderhand aan de reeks antigenen van de Pomonaserogroep werd toegevoegd. Patiënt B ontwikkelde de hoogste titer tegen het serotype proechimys. Kruisreacties met verschillende serotypen en zelfs paradoxale reacties, d.w.z. een hogere titer tegen een heteroloog serotype dan tegen het homologe serotype, ziet men vrij vaak bij leptospiroseserologie in de eerste weken na de besmetting. Men kan hooguit zeggen, dat de antistoffen bij beide patiënten tegen serotypen uit de Pomonaserogroep erop duiden, dat de ziekteverwekker waarschijnlijk in deze serogroep gevonden kan worden. Uit het bloed van de twee patiënten werden geen leptospiren geïsoleerd.
Brononderzoek. Wat patiënt A aangaat leverde serologisch onderzoek bij de varkens, de dwerggeiten, de katten en de eenden geen aanknopingspunt op. Uit de nieren van één huismuis werden leptospiren geïsoleerd die getypeerd werden als behorend tot het serotype mozdok, subtype 3, van de Pomonaserogroep. Deze huismuis werd gevangen op het erf van de patiënt. De overige huismuizen werden gevangen in de varkensstallen van de buurman. Uit drie huisspitsmuizen werd mozdok 3 en uit nog eens drie huisspitsmuizen werden leptospiren geïsoleerd die behoorden tot het serotype poi van de Javanicaserogroep. Deze huisspitsmuizen werden alle op het erf van de patiënt gevangen.
Uit een achteraf uitgevoerde MAT met de geisoleerde stammen bleek, bij de drie katten, dat ze lage titers (1:20/40) hadden tegen mozdok 3 en dat één kat bovendien een matig hoge titer (1:320) had tegen poi.
Achteraf voerden wij de MAT met de verse mozdok- en poi-isolaten ook uit op sera van de 32 varkens. Twee ervan agglutineerden poi tot titers van 1:160/320. Die titers zouden op een infectie kunnen wijzen. Transmissie tussen varkens en huisspitsmuizen is niet uit te sluiten. De varkensgier werd op het land verspreid en de huisspitsmuizen hadden toegang tot de open varkensstallen.
Er werden geen antistoffen tegen Pomona-serotypen, ook niet tegen de recente mozdok 3-isolaten, aangetroffen in het bloed van de runderen van patiënt B. Wel werden uit 27 huisspitsmuizen alweer mozdok 3 (18x) en poi (1x) gekweekt. Mozdok 3 werd gekweekt uit de urine van één van vijf katten die ook een matig hoge antistoftiter van 1:320 had tegen mozdok 3.

Bespreking

Aetiologie en verspreiding. Voor de eerste maal werden in Nederland het serotype mozdok subtype 3 geisoleerd uit huisspitsmuizen, huismuizen en een kat en het serotype poi uit huisspitsmuizen.
Mozdok werd voor het eerst beschreven bij knaagdieren in Ossetië ⁸ en werd later, ook in de voormalige Sovjet Unie, geïsoleerd uit de mens, runderen en veldmuizen.⁹
Poi is oorspronkelijk in Italië uit een patiënt geïsoleerd.¹⁰ In Europa is dit serotype bij insekteneters, zoals spitsmuizen, en bij andere diersoorten, waaronder muizen, aangetroffen. Antistoffen tegen poi zijn elders in Europa al eerder beschreven bij de mens en bij allerlei diersoorten waaronder varkens en katten.
Na een infectie met leptospiren kunnen katten ziek worden.^{6, 11} Ze kunnen verschillende serotypen van leptospiren dragen¹², waaronder het serotype pomona behorend tot de Pomonagroep.⁵
Infectiebron. Bij het afbreken van het schuurtje kan patiënt A. heel goed in contact gekomen zijn met besmette urine van huisspitsmuizen, waarbij de wond aan zijn hand de besmettingsweg kan zijn geweest. De ruimschootse aanwezigheid van huisspitsmuizen op het erf van de patiënt, het dragerschap van mozdok 3 bij deze dieren en, in zekere mate, de antistoffen tegen dit subtype bij de patiënt suggereren, dat de huisspitsmuizen de infectiebron vormden.
Uitgaande van besmetting tijdens de afbraak van het schuurtje schatten wij de incubatietijd op omstreeks 18 dagen.
Bij patiënt B werd de hoogste titer gevonden met het serotype proechimys van de Pomonaserogroep en niet met mozdok 3. Serotype proechimys is echter uit een rat (Proechimys semispinosus) in Panama geisoleerd en is in Nederland tot dusver niet aangetoond. Een infectie met dit serotype is dus niet waarschijnlijk. Mogelijk was er bij patiënt B sprake van een paradoxale reactie in de MAT.
Hij kan besmet zijn tijdens werken in de tuin, waar eveneens veel huisspitsmuizen voorkwamen en dus de kans op een mozdok 3-infectie groot lijkt. Het viel niet uit te sluiten, dat zijn kat met leptospiren in de urine een infectiebron kon zijn. Voor alle zekerheid is de kat gedurende een week behandeld met amoxycilline, waarschijnlijk met succes, want de contrôlekweken van de urine op leptospiren vier weken en zes maanden na de behandeling waren negatief.
Over een rol van varkens en runderen bij de overdracht van Pomona-infecties valt op grond van serologie geen stellige uitspraak te doen. Ook al kunnen geen antistoffen aangetoond worden met de MAT, een dier kan toch drager zijn van leptospiren.⁶
Preventie. Dit onderzoek heeft laten zien, dat huisspitsmuizen bronnen van infectie met leptospiren van vooral het subtype mozdok 3 kunnen zijn. Huisspitsmuizen komen wijdverbreid voor in Nederland en lijkt er zelfs sprake te zijn van een sterke uitbreiding van het verspreidingsgebied.^{13, 14} Volgens Hoekstra¹³ lijkt de expansie van het areaal in zeeklei- en laagveengebieden een algemeen verschijnsel te zijn. Deze expansie is waarschijnlijk toe te schrijven aan de toegenomen verstedelijking van het platteland, de grootschalige verlaging van de grondwaterstand en de aanleg van zandlichamen voor autowegen.
Verdelgingsmiddelen tegen knaagdieren zijn niet toegelaten ter bestrijding van huisspitsmuizen. "Bestrijding" van huisspitsmuizen door ze te vangen helpt waarschijnlijk maar tijdelijk, omdat vrijgekomen territoria vrij snel weer worden bezet. Beter is het de leefomgeving ongeschikt te maken voor deze dieren door het erf netjes opgeruimd en schoon te houden en eventueel aanwezige ondergroei van lage struiken en planten (bodembedekkers) te verwijderen. Wering uit gebouwen vindt plaats door ervoor te zorgen, dat zich in muren geen openingen bevinden die groter zijn dan 0,5 cm.

Literatuur

1. Terpstra WJ, Korver H, Schönemann C, Gravekamp C. Ziekte van Weil, melkerskoorts en andere leptospirosen, 1981-1987. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133,26:1322-1326.
2. Terpstra WJ, Gravekamp C, Brok-van Merriënboer M. Leptospirose. Infectieziekten-Bulletin 1991;2:9:2-12.
3. Babudieri. Leptospiren der serotypen Pomona, Hyos und Bataviae. In: Leptospiren und Leptospirosen, Johannes Kathe und Hanspeter Mochmann, Gustav Fischer Verlag, Jena 1967;Teil II:587-601.
4. Van der Hoeden J. Epizootiology of Leptospirosis. In: Advances in Veterinary Science, Volume IV, Academic Press Inc, New York 1958;277-338.
5. Harkness A.C., Smith B.L. en Fowler G.F. An isolation of Leptospira serotype pomona from a domestic cat. New Zealand Veterinary Journal, 1970, 18; 175-176.
6. Faine S. Leptospira and Leptospirosis, CRC Press Boca Raton Ann Arbor London Tokyo, 1994; 220-221, 224, 238.
7. Terpstra WJ. Typing Leptospira from the perspective of a reference laboratory. Acta Leidensia 1992;60:2:79-87.
8. Semenova LP. New Serological Subtype of the Pomona Leptospira group: L. Pomona Mozdok. J Hyg, Epidemiol, Microbiol and Immunol 1965;IX:233-239.
9. Cernuka JuG, Kokovin IL. The relationship between the Antigenic Structure of the Pomona Serogroup of Leptospiral Serotypes and their Circulation in Particular Species of Animals in the USSR. Bull Wld Hlth Org 1967;37:335-340.
10. Parna, Krukowska-Cybulska. Seltenere Leptospirentypen (Serogruppen Javanica, Ballum, Pyrogenes, Cynopteri, Autumnalis und Australis). In: Leptospiren und Leptospirosen, Johannes Kathe und Hanspeter Mochmann, Gustav Fischer Verlag, Jena 1967;Teil II:603-631.
11. Torten M. Leptospirosis in: CRC Handbook Series in Zoonoses. Steele J.H. CRC Press Boca Raton, 1979; 363-421.
12. Bryson D.G. en Ellis W.A. Leptospirosis in a British domestic cat. J. Small Anim. Pract. 1976, 17; 459-465.
13. Hoekstra B. Huisspitsmuis Crocidura russula (Hermann, 1780) in: Atlas van de Nederlandse Zoogdieren. Red. Broekhuizen S, Hoekstra B, Laar V van, Smeenk C, Thissen JBM. Stichting Uitgeverij Koninklijke Nederlandse Natuurhistorische Vereniging, Utrecht, 1992;49-54.
14. Lange R, Twisk P, Winden A van, Diepenbeek A van. Zoogdieren van West-Europa. Stichting Uitgeverij Koninklijke Nederlandse Natuurhistorische Vereniging, Utrecht, 1994;35-37.

Copyright © 1998 RIVM/CIE
Update: 17-Jul-98 09:10:42