Tuberculose

Tuberculose is een ziekte die wordt veroorzaakt door infectie met bacteriën van het Mycobacteriumtuberculosis-complex. Naast de M. tuberculosis behoren onder meer deM.bovisen de M. africanum tot deze groep.De naam is ontleend aan de typerende ‘tubercula’ (Latijn, meervoud voor knobbel) die worden aangetroffen in de aangedane weefsels en ontstaan zijn door een granulomateuze ontstekingsreactie.

Opgravingen doen vermoeden dat tuberculose al in de prehistorie bestond. Tuberculose is in de loop der eeuwen uitgegroeid tot een ernstige volksziekte. In het begin van de 19e eeuw bereikte de epidemie in Europa zijn hoogtepunt, met een morbiditeit en sterfte van respectievelijk 10% en 1% van de bevolking.

In 1882 ontdekte Robert Koch dat de ziekte veroorzaakt werd door de tuberkelbacterie (M. tuberculosis). Röntgenstralen, in 1895 ontdekt door Wilhelm Conrad Röntgen, droegen bij tot een verbetering van de diagnostiek van tuberculose.

De tbc-bestrijding in Nederland kent een historie van meer dan 100 jaar en is geworteld in particulier initiatief aan het begin van de 20e eeuw. Aanvankelijk lag het zwaartepunt op het isoleren van besmettelijke patiënten in sanatoria en het organiseren van contactonderzoek vanuit consultatiebureaus.

In 1944 werd streptomycine, het eerste tuberculostatische geneesmiddel, ontdekt door Selman Waksman en Albert Schatz. De op dit moment belangrijkste geneesmiddelen, isoniazide (INH) en rifampicine, werden respectievelijk in 1952 en 1957 ontdekt.

In de westerse wereld is tuberculose gedurende de 20e eeuw sterk afgenomen, wat wordt toegeschreven aan een combinatie van de volgende factoren: de algemene verbetering van de levensomstandigheden, sanering van de veestapel, een georganiseerde tuberculosebestrijding en een adequate medicamenteuze behandeling. Wereldwijd is de situatie minder rooskleurig. Onder invloed van demografische factoren (bevolkingsgroei) en dehivepidemie neemt in Afrika, (Oost-)Europa en Azië het aantal nieuwe ziektegevallen nog steeds iets toe. Jaarlijks krijgen bijna negen miljoen mensen de ziekte tuberculose en sterven ruim anderhalf miljoen mensen aan de directe gevolgen ervan. De laatste jaren wordt in toenemende mate het wereldwijde voorkomen van multiresistentie onderkend. Multiresistente tuberculose (MDR-tbc) betekent dat de bacterie ongevoelig is voor ten minste de twee meest krachtige medicijnen tegen tuberculose, namelijk isoniazide en rifampicine. In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Het betreftMDR-tbc, waarbij bovendien resistentie tegen tweedelijnsgeneesmiddelen bestaat en wel tegen ten minste één van de fluorquinolonen en tegen één van de injecteerbare middelen (amikacine, kanamycine of capreomycine). De kans op succesvolle behandeling vanMDR-tbc (ongeveer tien gevallen per jaar in de periode 1997-2007) in Nederland was 67% voor de cohorten in 2004 en 2005. De kans op succesvolle behandeling van patiënten met XDR-tbc (in Nederland vier maal vastgesteld in de periode 1995-2008) wordt pas zeer recent internationaal gerapporteerd en wel van 30% tot 60%.

2.1 Verwekker

De belangrijkste verwekker van tuberculose is Mycobacterium (M.) tuberculosis. Met M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. canetti en M. microti behoort deze bacterie tot het M. tuberculosis-complex, een groep binnen het genus Mycobacterium, dat verder bestaat uit vele soorten niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM), waarvan M. kansasii, M. marinum, M. xenopi, M. gordonae, M. malmoense en M. avium bekende voorbeelden zijn.

De dunne, staafvormige tuberkelbacterie is 2‑5 µm lang, strikt aeroob en niet sporevormend, en vermenigvuldigt zich zowel intra‑ als extracellulair met een gemiddelde replicatietijd van 20 uur. Een belangrijke eigenschap van de tbc-bacterie is dat deze na infectie lange tijd (een mensenleven) latent aanwezig kan blijven in het lichaam. Onder voor hen gunstige omstandigheden kunnen latent aanwezige mycobacteriën opnieuw gaan delen en klinische ziekte veroorzaken. Niet-tuberculeuze mycobacteriën kunnen soms tuberculoseachtige ziektebeelden veroorzaken, wat verwarrend is bij de diagnostiek.

2.2 Pathogenese

Allereerst speelt zich de primaire infectie af. Nadat bacteriën zijn ingeademd en de alveoli hebben bereikt, worden deze in de longen gefagocyteerd door de alveolaire macrofaag. De bacteriën worden in eerste instantie naar de regionale lymfeklier versleept (= primair complex) en tevens kan inzaaiing van andere organen via lymfe- en bloedvaten plaatsvinden. Antigeenpresentatie door de macrofagen roept vervolgens een T‑cel (Th1)-afhankelijke immuunrespons op. Als bewijs hiervoor is in de loop van 3 tot 8 weken overgevoeligheid voor tuberculine aantoonbaar, waarna men spreekt van een latente tuberculose-infectie (LTBI).

Meestal zal de primaire infectie geen klachten veroorzaken. In een klein percentage van de gevallen ontstaat in aansluiting aan de primaire infectie een primotuberculose met zichtbare afwijkingen op het röntgenbeeld: zelden is de primaire longhaard zichtbaar, vaak alleen een vergrote lymfeklier. De primotuberculose kan zich, indien geen therapie is ingesteld, vanuit de lymfeklier en/of de primaire haard verder verspreiden door de gehele long(en) en symptomen veroorzaken.

Als complicatie van een primotuberculose kan zich ten gevolge van bovengenoemde hematogene of lymfogene disseminatie onder andere een meningitis of pleuritis voordoen. Indien er sprake is van hematogene uitzaaiing, leidt dit tot acute ernstige ziekte en spreekt men van miliaire tuberculose, die gekenmerkt is door multipele haardvormige afwijkingen (milia-gerstenkorrels: 3 mm groot) op de thoraxfoto en in andere organen.

Niet-primaire of postprimaire longtuberculose treedt op als activering plaatsvindt van de latente tuberculose-infectie (LTBI).

Een afname van de afweer bij de gastheer kan de aanleiding hiertoe zijn, maar vaak is de oorzaak niet te achterhalen. Voorbeelden van ziekten of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een verminderde weerstand zijn hivinfectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcohol‑ en drugsverslaving, maligniteit, radiotherapie, hemodialyse en behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, TNF-alfa-remmers, anti-rejectietherapie na transplantatie) en psychische stressfactoren. Van de genoemde factoren geven een gelijktijdige infectie methiven anti-TNF-alfatherapie de grootste kans op activatie van een latent aanwezige infectie.

Men onderscheidt bij de postprimaire vormen secundaire pulmonale tuberculose en secundaire extrapulmonale tuberculose. Postprimaire pulmonale tuberculose (ftisis, tering) is de meest voorkomende vorm. Hierbij kunnen zich haarden ontwikkelen met centraal verkazende necrose (gesloten tuberculose), waarin door verweking holten (cavernes) ontstaan, die doorbreken in de lagere luchtwegen (open tuberculose). Er bestaat dan besmettingsgevaar voor de omgeving en bij direct microscopisch onderzoek van het sputum (ziehl-neelsenkleuring (ZN) en auraminekleuring) kunnen dan mycobacteriën gevonden worden.

Postprimaire extrapulmonale tuberculose is vooral gelokaliseerd in de lymfeklieren, de longvliezen, het skelet (wervels en gewrichten), de nieren, de darmen, de geslachtsorganen en de hersenen.

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode varieert van 8 weken tot levenslang. Na een infectie wordt ongeveer 10% van de mensen ziek, waarvan 80% in de eerste 2 jaar. De resterende 20% ontwikkelt de ziekte pas na een langere periode, die soms tientallen jaren kan beslaan. In het geval van een anti-TNF-alfa-therapie of gelijktijdigehivinfectie is de kans op overgang van infectie naar ziekte beduidend hoger (bijhiv± 5-8% per jaar in plaats van 10% gedurende het leven). Daardoor is de gemiddelde incubatietijd bijhivgeïnfecteerden veel korter.

2.4 Ziekteverschijnselen

De primaire infectie verloopt doorgaans symptoomloos (LTBI, latente tuberculose-infectie).

Indien LTBI overgaat in een primotuberculose, kunnen geleidelijk symptomen ontstaan, maar vaak gebeurt dit symptoomloos. De symptomen (indien aanwezig) betreffen algemene verschijnselen (koorts, moeheid, lusteloosheid, vermagering, subfebriele temperatuur en nachtzweten) en/of symptomen veroorzaakt door de lokalisatie van het ziekteproces in de long of pleurae: hoesten, hemoptoë, pijn en kortademigheid.

Ook bij postprimaire vormen van tuberculose zijn er algemene verschijnselen die weinig typisch zijn, tenzij een duidelijke lokalisatie op de voorgrond staat. Bij longtuberculose bestaat meestal een aanhoudende productieve hoest en eventueel hemoptoë. Spondylitis tuberculosa kan zich behalve door rugpijn ook manifesteren door een verzakkingsabces, terwijl lymfadenitis tuberculosa zich meestal manifesteert door pijnloze klierzwelling in de hals. Hematurie of steriele pyurie kan het enige symptoom van niertuberculose zijn.

Hoewel in Nederland nieuwe infecties met M. bovis zeldzaam zijn, treedt reactivering van oude infecties nog wel op, meestal in de vorm van intestinale tuberculose. Klachten die daarbij kunnen optreden zijn chronische diarree en darmkrampen. Boviene tuberculose kan ook in de long zijn gelokaliseerd en is dan klinisch niet te onderscheiden van longtuberculose door M. tuberculosis. Ook kan een systemisch beeld (met onder meer afwijkingen op de thoraxfoto) ontstaan na blaasspoeling met M. bovis- BCG (Bacille Calmette Guérin) wegens een oppervlakkig blaascarcinoom.

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Een tuberculose-infectie verloopt doorgaans symptoomloos.

Bij een gelijktijdigehivinfectie is er soms een atypische presentatie, waarbij het klassieke klinisch beeld (cavernes, voorkeurslokalisaties) en de klassieke histopathologische kenmerken ontbreken. Deze atypische presentatie, die vooral in een verder gevorderd stadium van dehivinfectie wordt waargenomen (aantal CD4-cellen in bloed < 200), is het gevolg van de gestoorde cellulaire immuniteit. Bijhivgeïnfecteerden komen relatief vaker gedissemineerde vormen van tuberculose en/of gegeneraliseerde lymfadenopathie voor, dan wel andere vormen van extrapulmonale tuberculose.

Sinds 1993 is elke vorm van tuberculose bij gelijktijdigehivinfectie een indicatorziekte voor aids.

Door het gebruik van TNF-alfa-remmers kan zich bij een in het verleden geïnfecteerd persoon zeer snel een nogal eens letaal verlopende tuberculose ontwikkelen. Alle personen die dergelijke middelen gaan gebruiken moeten worden gescreend op de aanwezigheid van een tbc-infectie (anamnestisch en middels een tuberculinehuidtest – volgens protocol) en zo nodig preventief worden behandeld. Ook moet men bij deze patiënten bedacht zijn op een versneld en ernstig beloop na contact met besmettelijke patiënten.

2.6 Immuniteit

Tot aan de ontwikkeling van een specifieke, verworven cellulaire immuniteit, 4 tot 8 weken na infectie, kunnen de bacteriën zich in de macrofagen vermenigvuldigen. De specifieke immuunrespons, zichtbaar gemaakt met de tuberculinehuidtest (THT, ook Mantouxtest genoemd), is in principe levenslang aanwezig, maar biedt geen bescherming tegen het optreden van de ziekte tuberculose. De door vaccinatie met BCG opgewekte T-cel-afhankelijke immuunrespons biedt slechts een beperkte en onvoorspelbare bescherming tegen postprimaire vormen van tuberculose. Beter is de bescherming tegen vroege verspreiding van bacteriën direct na de primaire infectie en daarmee tegen complicaties zoals meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose.

3.1 Microbiologische diagnostiek

Bij de bespreking van de diagnostiek moet een onderscheid worden gemaakt tussen:

·        de diagnostiek van infectie;

·        de diagnostiek van actieve ziekteprocessen.

Diagnostiek van tuberculose‑infectie door middel van de tuberculinehuidtest

en interferon-gamma-gebaseerde bloedtesten

Een ooit doorgemaakte infectie met de tbc-bacterie kan worden vastgesteld met behulp van de tuberculinehuidtest (THT). Deze test wordt zowel voor individuele diagnostiek (contactopsporing, personen met klachten) als voor epidemiologisch onderzoek op populatieniveau gebruikt. Daarnaast zijn sinds enkele jaren bloedtesten op de markt die gebaseerd zijn op het meten van interferon-gammaproductie. Bij deze interferon-gammatesten (interferongamma release assays; IGRA’s) wordt gebruik gemaakt van het principe dat T-cellen van personen die gesensitiseerd zijn met M. tuberculosis-antigenen interferon-gamma produceren als zij opnieuw met deze antigenen in contact komen. In tegenstelling tot de THT vertoont de IGRA-respons geen kruisreactie met BCG-vaccinatie. De exacte plaats van deze nieuwe testen (Quantiferon-TB Gold en T-SPOT.TB) voor de individuele diagnostiek en voor epidemiologische doeleinden is anno 2008 nog niet volledig duidelijk. Er zijnonder meer nog vragen over de voorspellende waarde van de IGRA’s, de betrouwbaarheid bij immuungecompromitteerden, afkappunten (drempelwaarde) van de testen en tijdstippen van conversie en reversie. Duidelijk is wel dat de testen veel specifieker zijn. In 2007 heeft de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) een ‘Plaatsbepaling IGRA’ vastgesteld over de plaats van dit nieuwe diagnostische instrument. Ook zijn verschillende internationale richtlijnen verschenen.

De betekenis van de tuberculinehuidtest (THT)

De THT is vooral van belang voor het vaststellen van infecties in het kader van een contactonderzoek of in het kader van een periodieke screening wegens een (mogelijke) continue blootstelling. Sinds 2003 worden voor de interpretatie van de THT verschillende afkappunten gebruikt (5, 10 en 15 mm). Het gekozen afkappunt hangt af van de onderzochte persoon en van het doel van het onderzoek.

De uitslag van een THT bij een patiënt met verdachte klinische en/of röntgenologische verschijnselen vormt niet meer dan een ondersteuning voor de diagnostiek.

Voor de beschrijving van de tbc-epidemie in Nederland heeft de THT grote betekenis gehad. Tot de afschaffing van de dienstplicht in 1996 werd tientallen jaren op basis van tuberculinesurveys onder meer onder rekruten de infectieprevalentie per geboortecohort bepaald, zodat het jaarlijkse gemiddelde infectierisico kon worden berekend. Er is geen vervangende onderzoeksgroep gevonden voor de rekruten.

Praktische aspecten van de THT

Het onderzoek berust op de overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type, die het lichaam 3 tot 8 weken na de infectie ontwikkelt tegen (producten van) M. tuberculosis.

Ongeveer 72 uur na intracutane inspuiting van 0,1 cc PPD (Purified Protein Derivative ofwel tuberculine) met een sterkte van 2 TE (Tuberculine Eenheid), wordt een lokale reactie zichtbaar. Buiten Nederland wordt als sterkte meestal 5 TE gebruikt. De reactie dient na ten minste 3 tot hooguit 5 dagen door ervaren onderzoekers te worden afgelezen in millimeters induratie in één richting, dwars op de onderarm.

De interpretatie van de THT

De interpretatie van de tuberculinehuidreactie wordt beïnvloed door persoonsgebonden factoren en de klinische of epidemiologische situatie die aanleiding vormde voor de test. De interpretatie kan ingewikkeld zijn en behoort door een deskundige gedaan te worden, bijvoorbeeld een arts tuberculosebestrijding van de GGD.

De THT is niet specifiek voor het aantonen van infectie met M. tuberculosis: ook na BCG‑vaccinatie kan een induratie optreden, evenals na infectie met andere mycobacteriën zoals M. avium en M. kansasii, zij het meestal met een geringere induratie. De gevoeligheid van de THT voor detectie van eerdere besmetting met tuberkelbacteriën is ± 95%.

Bij ernstige actieve tuberculose wordt tot in 30% van de gevallen een tijdelijk negatieve THT-reactie waargenomen. Dit wordt ‘anergie’ genoemd. Ook het gebruik van immunosuppressiva, een gevorderdehivinfectie of het bestaan van virale infecties (met name mazelen) kan aanleiding zijn tot foutnegatieve reacties.

In het algemeen heeft deTHTgeen betekenis bij personen geboren voor 1945, omdat in de betrokken geboortecohorten infectie meer regel dan uitzondering was. Dit geldt ook voor personen van 12 jaar en ouder geboren (en opgegroeid) in hoogendemische landen. In individuele gevallen (ter beoordeling aan een artsdeskundige) kan het echter zinvol zijn deze leeftijdsgrens te negeren.

Voor de interpretatie van de THT worden sinds 2003 drie afkappunten gehanteerd:

5 mm:               voor personen met ernstig verminderde weerstand

10 mm:             voor personen met een grote kans op infectie (geschat >10 %), een grote kans op progressie van infectie naar ziekte en enkele andere specifieke situaties

15 mm:             voor alle andere personen.

Daarnaast wordt ook een omslag van de THT-reactie vaak als een uiting van recente infectie gezien.Dit is het geval bij een reactie ≥ 10 mm na een aanvankelijke reactie van < 3 mm en bij een toeneming van ≥ 10 mm na een aanvankelijke reactie van 3 t/m 9 mm.

Diagnostiek van actieve tuberculose

Voor het stellen van de diagnose ‘tuberculose’ is het vooral van belang dat de arts aan de mogelijkheid hiervan denkt.

Hoewel de klinische symptomen over het algemeen niet van doorslaggevende aard zijn, levert de anamnese niet zelden belangrijke informatie op: land van afkomst, (eerder) contact met een tbc-patiënt, eerdere ziekte‑episoden of een reis naar landen met een hoge prevalentie. Een zekere diagnose wordt echter op het moment alleen met behulp van bacteriologisch onderzoek (kweek als gouden standaard) gesteld.

Bacteriologie

In 2006 zijn door de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) richtlijnen vastgesteld voor de laboratoriumdiagnostiek van tuberculose. In principe kan elk lichaamsvocht of weefsel worden onderzocht. Het verdient aanbeveling om bij verdenking op tuberculose steeds meerdere monsters af te nemen voor bacteriologisch onderzoek. Voor sputumonderzoek moet bij voorkeur ochtendsputum worden afgenomen om de kans op een foutnegatieve uitslag te beperken.

Bij verdenking op tuberculose wordt een ‘direct’ microscopisch onderzoek aangevraagd, waarvan het resultaat meestal binnen 24 uur bekend is. Het zal vaak in eerste instantie een auraminekleuring betreffen, welke vervolgens bevestigd wordt met een ziehl-neelsenkleuring (ZN). Het directe microscopisch onderzoek is echter alleen positief bij een hoge concentratie aan tuberkelbacteriën in het onderzochte materiaal (50% kans bij 6000 bacteriën per ml sputum). Het microscopisch onderzoek is dan ook van groot belang omdat binnen enkele uren de meest besmettelijke patiënten kunnen worden geïdentificeerd. Microscopie maakt geen onderscheid tussen M. tuberculosis en niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM).

De cultuur of kweek is nog steeds de gouden standaard en bovendien noodzakelijk voor de bepaling van de gevoeligheid voor tuberculostatica. De lange tijd tussen de afname van het klinisch materiaal en het bekend worden van de kweekuitslag (tegenwoordig ten minste 2-3 weken) is een nadeel van deze diagnostische methode.

Middels een snellere techniek, de polymerasechainreactie (PCR), kan sputum en/of ander lichaamsmateriaal op tuberculosebacteriën onderzocht worden. De techniek is gebaseerd op vermenigvuldiging van een specifiek stukje DNA van een micro-organisme. Een complementair stukje DNA (primer) bindt zich aan één van de uiteinden van dat betreffende stuk DNA. Vervolgens worden deze stukjes uit het DNA geknipt en vermenigvuldigd tot dusdanige hoeveelheden dat deze detecteerbaar worden. Tegenwoordig kunnen vrijwel alle klinisch relevante mycobacteriën met moleculaire testen geïdentificeerd worden.

Slechts een kleiner deel van de laboratoria doet zelf een gevoeligheidsbepaling. Alle laboratoria zenden hun tuberculosestammen naar het RIVM voor gevoeligheidsbepaling en epidemiologische typering. Dit biedt de mogelijkheid tot een landelijke surveillance van resistente stammen, die voldoet aan internationale kwaliteitsnormen, en tot kwaliteitscontrole van de laboratoria die zelf de lastige gevoeligheidsbepalingen uitvoeren. Tegenwoordig zijn ook moleculaire methoden beschikbaar waarbij rifampicineresistentie en een deel van de INH-resistenties op betrouwbare wijze kunnen worden vastgesteld in principe op microscopisch (sterk) positief materiaal of vroege kweken. Bevestiging door de klassieke (fenotypische) gevoeligheidsbepaling blijft noodzakelijk.

Sinds 1993 wordt van alle gekweekte tuberculosestammen in Nederland een DNA-fingerprint gemaakt op het RIVM op basis van Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP). De DNA-fingerprints worden niet in eerste instantie voor diagnostiek gebruikt (daarvoor komen de laboratoriumresultaten te langzaam beschikbaar), maar deze typering is niet meer weg te denken bij het uitbraakmanagement van, en bij het epidemiologisch onderzoek naar tuberculose. Ook worden de resultaten van de DNA-typering gebruikt voor het opsporen van laboratoriumcontaminaties, voor onderzoek en voor bron- en contactopsporing. Met ingang van 2009 gebruikt het RIVM een nieuwe, snellere typering van M. tuberculosis: de zogenaamde Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) typing. Dit zal de bruikbaarheid van de moleculaire typering voor contactonderzoek waarschijnlijk vergroten.

Histologie

Het klassieke histologische beeld bij tuberculose toont granulomata met centrale necrose en langerhans-reuzencellen. Met betrekking tot de differentiaaldiagnose met sarcoïdose dient te worden vermeld dat het ontbreken van centrale necrose de diagnose tuberculose niet uitsluit. Histologisch onderzoek op tuberculose, bijvoorbeeld van een klierbiopt, dient steeds vergezeld te gaan van een kweek. Dit moet vooraf expliciet worden aangevraagd om te voorkomen dat al het materiaal in de formaline belandt en daardoor onbruikbaar wordt voor bacteriologisch onderzoek. Microscopie en de gevoeligere PCR-techniek zijn eventueel nog wel mogelijk en worden in de NVMM-richtlijnen in deze situatie aanbevolen.

3.2 Overige diagnostiek

Röntgenonderzoek

Longtuberculose kan zich op de thoraxfoto op vele, typische en atypische, manieren presenteren. In de praktijk wordt het röntgenonderzoek van de thorax gebruikt voor onderzoek van individuele patiënten of om risicogroepen te screenen op de aanwezigheid van verdachte afwijkingen om zo de patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor nader onderzoek. Klassiek zijn de infiltratieve afwijkingen, vooral in de bovenvelden, met holtevorming. De verdenking op longtuberculose vanwege het beeld op de röntgenfoto dient altijd gevolgd te worden door bacteriologisch onderzoek van sputum of van materiaal verkregen bij bronchoscopie. Bij hivgeïnfecteerden of andere immuungecompromitteerden met een actieve tuberculose worden relatief vaak atypische beelden gezien en kunnen afwijkingen op de longfoto zelfs geheel ontbreken.

4.1 Reservoir

De mens is het voornaamste reservoir van M. tuberculosis en M. africanum. Voor M. bovis is het rund de belangrijkste gastheer. Ziektegevallen in apen en sommige andere zoogdieren komen sporadisch voor. Er is een vermoeden dat knaagdieren een reservoir vormen voor M. microti.

4.2 Besmettingsweg

Een besmetting met tuberkelbacteriën komt, uitzonderingen daargelaten, aerogeen tot stand. Na hoesten, niezen, spreken of zingen kunnen besmette sputumdruppels indrogen tot druppelkernen van kleiner dan 5 µm die langere tijd in de lucht blijven zweven en bij inademing in de alveoli van de nieuwe gastheer kunnen doordringen. In vochtige warme lucht is overleving in druppelkernen gedurende uren mogelijk, in pus of sputumcontainer meerdere dagen.

Primaire infectie met M. bovis vindt plaats via het drinken van ongepasteuriseerde melk van koeien met uiertuberculose.

Tenslotte kan de verwonde huid of slijmvlies porte d'entree vormen door contact met besmet materiaal.

4.3 Besmettelijke periode

In het algemeen wordt het begin van de hoestklachten aangehouden als begin van de besmettelijke periode. Meestal is een patiënt na 2 weken adequate behandeling niet meer besmettelijk voor zijn omgeving. Dit geldt niet voor ziekteprocessen veroorzaakt door (multi)resistente tuberkelbacteriën. Adequaat gediagnosticeerde gesloten pulmonale tuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn vrijwel nooit besmettelijk. De beoordeling of de besmettelijke periode voorbij is, behoort tot de deskundigheid van de behandelend (long)arts en van de arts en verpleegkundige tuberculosebestrijding (zie ook 9.3).

4.4 Besmettelijkheid

De besmettelijkheid van tbc-patiënten is afhankelijk van de concentratie van tuberkelbacillen in het sputum, de ernst van de hoestklachten en de hoesthygiëne van de patiënt. De meest besmettelijke vormen van tuberculose zijn de caverneuze longtuberculose met ziehl‑neelsenpositief sputum en de weinig voorkomende bronchitis en laryngitis tuberculosa. Hivgeïnfecteerde tbc-patiënten kunnen sterk besmettelijk zijn zonder dat sprake is van zichtbare longafwijkingen. Een negatieve ZN van het sputum sluit niet uit dat de patiënt in een eerdere fase van zijn ziekteproces voor zijn omgeving besmettelijk is geweest. Onderzoek toonde dat 18% van de secundaire transmissie plaatsvond vanuit ZN-negatieve patiënten.

6.1. Risicogroepen

Als definitie van een risicogroep wordt een incidentie van de ziekte tuberculose van > 50 per 100.000 gehanteerd. In het algemeen wordt getracht voor risicogroepen een actieve opsporing met behulp van röntgenscreening van de thorax uit te voeren. Risicogroepen in Nederland zijn tegenwoordig:

·      asielzoekers;

·      illegalen;

·      overige immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie;

·      gedetineerden;

·      drugsverslaafden;

·      dak- en thuislozen;

·      gezinsleden, verzorgers, partners en alle andere nauwe contacten van besmettelijke bronpatiënten.

6.2. Verspreiding in de wereld

Tuberculose komt in de gehele wereld voor, echter vooral in Azië, Afrika en Zuid‑Amerika en tevens in de landen van de voormalige Sovjet-Unie. Afrika ten zuiden van de Sahara is, met sterftecijfers tot boven de 100 per 100.000, het zwaarst getroffen door de gecombineerde epidemie van tuberculose en hiv. In Azië en Zuid-Amerika worden goede vorderingen gemaakt met het toepassen van een effectieve bestrijdingsaanpak en lijkt het aantal tbc-patiënten zich te stabiliseren. In Europa is de epidemie ten oosten van de EU-grens niet onder controle. Het jaarlijks aantal gevallen is tussen 1998 en 2005 toegenomen van 220.559 tot 306.015. Daarnaast kennen de landen in Oost-Europa een groot resistentieprobleem. Op grond van verschillende surveys wordt geschat dat in de meeste Oost-Europese landen 10% van de nieuwe patiënten multiresistente tuberculose heeft en meer dan 30% van de tbc-patiënten die al eerder wegens tuberculose werden behandeld.

In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Belangrijk in de aanpak van MDR-tbc en XDR-tbc is het opbouwen van een adequaat bestrijdingsprogramma in regio’s waar veel resistentie voorkomt (onder meer Oost-Europa, Centraal Azië, delen van China en Afrika). Daarnaast wordt onder leiding van de WHO gewerkt aan een specifieke aanpak voor landen met veel MDR- en XDR-tbc.

In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie tot eind jaren 80 sterk. Onder invloed van immigratie is de daling tijdelijk veranderd in een stijging. Mede door maatregelen in veel westerse landen die de immigratie beperken, daalt sinds begin 21e eeuw het aantal tbc-patiënten weer in die landen.

6.3 Voorkomen in Nederland

De incidentie in Nederland bedraagt de laatste jaren ruim 6 per 100.000. In ruim twee derde van de gevallen betreft het personen van buitenlandse herkomst. Onder hen is de gemiddelde leeftijd aanzienlijk lager dan onder de autochtone patiënten. Mede door de toegenomen immigratie in de laatste twee decennia kwam de dalende trend in de incidentie rond 1987 tot staan. Sindsdien is er een geleidelijke stijging tot 1994 (1811 patiënten) geweest, waarna de trend weer dalend werd tot 960 patiënten in 2007 (= 6,2/100.000). In de laatste jaren was 66% van de patiënten afkomstig uit het buitenland en gaf 4% aan eerder tegen tuberculose te zijn behandeld.

In de grote steden vormen vooral daklozen, (hard)druggebruikers en (illegale) buitenlanders risicogroepen voor tuberculose. Bij 4-5% van de patiënten met tuberculose wordt tevens een hivinfectie vastgesteld. Er vindt echter geen systematische screening op hiv plaats bij tbc-patiënten in Nederland.

Tuberculose is in het algemeen goed te behandelen. Voor longtuberculose, veroorzaakt door een goed gevoelige M. tuberculosis-stam, wordt een ambulante behandeling van ten minste 6 maanden geadviseerd. De behandeling bestaat steeds uit een intensieve fase (snelle verlaging bacterieload) en een vervolgfase waarmee sterilisatie van het ziekteproces wordt beoogd. Om de therapietrouw te bevorderen wordt de patiënt intensief begeleid door de sociaal verpleegkundige tuberculosebestrijding van de GGD.

Intensieve fase

De behandelingsrichtlijn van de NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose) geeft aan de tbc-patiënt gedurende een periode van 2 maanden met vier middelen (isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide en ethambutol) te behandelen. Ter bevordering van de therapietrouw en ter voorkoming van resistentie wordt vaak een combinatiepreparaat van INH en rifampicine voorgeschreven.

Indien het (waarschijnlijk) om een goed gevoelige ziekteverwekker gaat mag ethambutol vervallen. Na gebleken gevoeligheid en sputumconversie (indien van toepassing) wordt overgegaan tot de vervolgfase.

Vervolgfase

De vervolgfase duurt minimaal 4 maanden en bestaat uit een behandeling met INH en rifampicine. In geval van resistentie, ernstige extrapulmonale vormen of gedissemineerde tuberculose kan het noodzakelijk zijn de vervolgfase te verlengen, andere middelen te gebruiken of in uitzonderlijke gevallen over te gaan tot isolatie (zie bijwerkingen, interacties en resistentie).

De behandeling tegen tuberculose is een complexe aangelegenheid, waarbij het behandelteam ten minste dient te bestaan uit:

·      een arts tuberculosebestrijding (GGD) en/of longarts (werkend in een ziekenhuis) die de medisch‑technische aspecten van de behandeling bewaakt en

·      een sociaal verpleegkundige tuberculosebestrijding (GGD) die de begeleiding van de patiënt waarborgt.

Het behandelteam zal de dagelijkse medicijninname onder directe observatie (DOT = Directly Observed Treatment) laten plaatsvinden, tenzij de therapietrouw als voldoende adequaat wordt geschat.

Bijwerkingen en interacties

INH, rifampicine en pyrazinamide kunnen leverfunctiestoornissen veroorzaken. Bij klinische verschijnselen van een hepatitis, zoals misselijkheid en/of icterus, dient de medicatie direct te worden gestaakt in afwachting van de bepaling van de leverenzymen en een verdere medische analyse.

Andere bijwerkingen zijn neuropathie (INH), psychische klachten zoals concentratiestoornissen (INH) en jicht (pyrazinamide). Ter preventie van neurologische verschijnselen wordt, naast de beschreven middelen, soms ook vitamine B6 voorgeschreven, bijvoorbeeld voor zwangeren of moeders die borstvoeding geven.

Vroege visuele stoornissen (kleuren zien!) kunnen wijzen op retrobulbaire neuritis optica (ethambutol). Tuberculostatica kunnen bovendien belangrijke interacties met andere medicamenten zoals orale anticonceptiva, anti-epileptica en anticoagulantia veroorzaken. Door de interactie tussen rifampicine en methadon kan het noodzakelijk zijn om de dosis methadon tijdelijk te verhogen.

Bij dermatologische bijwerkingen (die vooral bij hivgeïnfecteerde patiënten worden gezien) dient de behandeling in afwachting van het oordeel van de behandelend arts te worden gestaakt.

Bijwerkingen of andere problemen dienen steeds direct aan een lid van het behandelteam gerapporteerd te worden, zodat zo nodig snel maatregelen getroffen kunnen worden.

Resistentie

In geval van resistentie (en bij ernstige bijwerkingen) moet een medicament soms door een geneesmiddel van tweede keus worden vervangen; een complex gebeuren en specialistenwerk. Het is van het grootste belang dat dit door ter zake deskundigen gebeurt zodat de kans op ontwikkeling van (multi)resistentie niet verder toeneemt. Bij multiresistentie bestaat ongevoeligheid van de bacterie voor ten minste INH en rifampicine, de krachtigste geneesmiddelen tegen tuberculose. Tweedelijnsgeneesmiddelen die dan in aanmerking komen zijn aminoglycosiden (amikacine, kanamycine), fluorquinolonen, cycloserine, ethionamide, prothionamide en andere. In het algemeen zal de behandeling dan 12-24 maanden moeten duren en zijn meer bijwerkingen te verwachten. In Nederland worden patiënten met MDR-tbc in het algemeen gedurende een lange periode in één van de twee speciale tbc-behandelcentra (Beatrixoord in Haren en Dekkerswald in Groesbeek) behandeld vanwege de gespecialiseerde expertise die hiervoor nodig is. Indien zij in de loop van de behandeling ambulant worden behandeld, dient dit altijd onder DOT te gebeuren. In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Het betreft MDR-tbc, waarbij bovendien resistentie tegen tweedelijnsgeneesmiddelen bestaat en wel tegen tenminste één van de fluorquinolonen en tegen één van de injecteerbare middelen (amikacine, kanamycine of capreomycine). De kans op succesvolle behandeling van MDR-tbc (ongeveer 10 gevallen per jaar in de periode 1997-2007) in Nederland was 67% voor de cohorten in 2004 en 2005. De kans op succesvolle behandeling van patiënten met XDR-tbc (in Nederland vier maal vastgesteld in de periode 1995-2008) wordt pas zeer recent internationaal gerapporteerd en wel van 30 tot 60%.

8.1 Vaccinatie

Actieve vaccinatie

Het BCG‑vaccin is een levende verzwakte boviene stam. Vanaf ongeveer 6 weken na intracutane injectie kan overgevoeligheid van het vertraagde type door middel van de THT-reactie worden aangetoond. De THT kan na BCG-vaccinatie soms negatief blijven; er is geen aanwijzing dat dit ook duidt op een verminderde bescherming door het vaccin. De vaccinstam induceert een T-celafhankelijke respons die vooral beschermt tegen vroege verspreiding van bacteriën direct na de primaire infectie en daarmee tegen complicaties zoals meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose. BCG beschermt slechts ten dele tegen het ontstaan van secundaire tuberculose uit een latente infectie.

De WHO adviseert BCG‑vaccinatie van alle pasgeborenen in landen met een hoge tuberculose‑incidentie in het kader van het Expanded Program on Immunization. In landen met een lage tuberculose‑incidentie is BCG‑vaccinatie veelal beperkt tot risicogroepen.

In Nederland vindt vaccinatie plaats van kinderen jonger dan 12 jaar van wie ten minste één van de ouders komt uit een land met een hoge tuberculose‑incidentie. Dit in verband met te verwachten regelmatig bezoek aan het land van herkomst van de ouder(s). Voor dergelijke kinderen geldt dat, wanneer zij in Nederland zijn geboren, zij tussen de zesde en twaalfde levensmaand een uitnodiging krijgen van de GGD voor de BCG-vaccinatie.

BCG‑vaccinatie wordt geadviseerd voor hen die langer dan 3 maanden gaan naar een gebied met een hoge tuberculose-incidentie, wanneer door de wijze van reizen of door de activiteiten die men gaat doen een verhoogd risico bestaat en wanneer de geneeskundige voorzieningen in het betrokken gebied beperkt zijn.

Passieve vaccinatie

Niet van toepassing.

8.2 Overige preventieve maatregelen

De bestrijding van tuberculose in Nederland is allereerst gebaseerd op een correcte, snelle diagnose en adequate behandeling van personen met tuberculose (= DOT-strategie). Diagnostiek en behandeling vinden in Nederland voor 75% plaats door klinisch specialisten in de ziekenhuizen (vaak longartsen) en voor 25% door artsen tbc-bestrijding bij GGD’en (artsen maatschappij en gezondheid of longartsen). Aanvullend aan deze aanpak zijn drie interventiestrategieën van belang voor landen met een lage incidentie zoals Nederland:

·        Vroegopsporing van patiënten.

 Dit gebeurt door röntgenscreening van risicogroepen voor tuberculose. De screening van immigranten bij binnenkomst in Nederland heeft in de Vreemdelingenwet 2000 een wettelijke basis en is verplicht. De meeste andere screeningen gebeuren op vrijwillige basis.

·        Uitbraakmanagement

 Rondom besmettelijke patiënten worden (recent) geïnfecteerde contacten opgespoord en preventief behandeld. Het opsporen van deze contacten gebeurt in principe met behulp van de THT. Als deze niet toepasbaar is, of wanneer de kans op de ziekte tuberculose reeds hoog is, wordt (ook) röntgenonderzoek van de longen toegepast. Door DNA-fingerprinting van de bacteriestammen (RFLP en VNTR) wordt zichtbaar gemaakt hoe een bepaalde stam zich epidemiologisch gedraagt, en kan zo nodig, in geval van voortgaande transmissie in een specifieke groep, een aanvullende interventie ondernomen worden. Daarmee wordt de uitbraak beperkt.

·        Infectiepreventie

 Door het nemen van transmissiebeperkende maatregelen in ziekenhuizen en andere instellingen wordt het ontstaan van nieuwe infecties voorkomen.

GGD’en voeren op regionaal niveau de regie over de bestrijding van tuberculose. Nederland is daarbij in zeven regio’s verdeeld, waarbij de afdelingen tuberculosebestrijding van GGD’en binnen één regio nauw samenwerken. Eén van de GGD’en binnen een regio vervult de taken als backoffice, dat wil zeggen dat de tuberculoseafdeling van deze GGD een coördinerende functie binnen de regio vervult.

Bij het coördineren van de bestrijdingsaanpak op landelijk niveau speelt KNCV Tuberculosefonds een belangrijke rol. Deze organisatie voert de surveillance van tuberculose uit. Ten aanzien van laboratoriumdiagnostiek gebeurt dit in nauwe samenwerking met het CIb-laboratorium voor mycobacteriologie. Ook zorgt KNCV Tuberculosefonds voor ondersteuning van het veld, onder meer in het landelijke professionele overleg, de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT), en is ze een bindende factor voor alle betrokkenen bij de tuberculosebestrijding in Nederland. Daarnaast is KNCV Tuberculosefonds actief op het terrein van operationeel en epidemiologisch onderzoek, van deskundigheidsbevordering, van GVO en van algemene voorlichting.

9.1 Bronopsporing

Bronopsporing heeft als doel de infectiebron op te sporen van een nieuwe patiënt of van een persoon bij wie een recente infectie wordt vastgesteld. In de regel is het bronopsporingsonderzoek een integraal onderdeel van het contactonderzoek.

9.2 Contactonderzoek

Contactopsporing wordt ingesteld volgens het ringprincipe naar aanleiding van de vaststelling door de GGD van een nieuw geval van longtuberculose.

Wanneer in de directe omgeving (de eerste ring) van de indexpersoon geen infecties worden aangetoond, wordt het onderzoek in de regel niet verder uitgebreid naar personen met minder frequent contact (de tweede en volgende ringen).

In verband met de tijd die verloopt tussen het moment van infectie en het positief worden van de THT dan wel het optreden van röntgenafwijkingen, zijn in het algemeen twee onderzoeksronden noodzakelijk met een interval van 8 (THT) respectievelijk 12 (röntgenfoto) weken.

Als instrument bij het bron‑ en contactonderzoek kan gebruik gemaakt worden van de DNA-fingerprint van M. tuberculosis-isolaten. Identieke fingerprints kunnen wijzen op een epidemiologisch verband tussen de betreffende tuberculosegevallen. Deze moleculair‑biologische techniek wordt in een landelijk surveillanceproject toegepast (zie paragraaf 3.1). In de ‘Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek’ van de LCI (bekrachtigd in de CPT) wordt het contactonderzoek uitgebreid beschreven, zie http://www.rivm.nl/cib.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Een patiënt met longtuberculose dient allereerst een goede hoesthygiëne te worden aangeleerd. Bij een ambulante behandeling dient de patiënt tot nader order van de behandelend arts (nieuwe) contacten buiten het gezin te vermijden. Indien dat niet mogelijk is moet de patiënt een mondneusmasker dragen.

Bij verblijf in een instelling dienen de vigerende isolatierichtlijnen met betrekking tot de duur van de afzondering en het gebruik van een ademhalingsbeschermingsmasker van het type FFP-2 strikt te worden gevolgd. Voor instellingen wordt aangehouden dat de patiënt niet meer besmettelijk is indien deze niet (meer) hoest en indien 2 weken adequate therapie is toegepast of wanneer het ochtendsputum na 2 weken adequate behandeling op 3 achtereenvolgende dagen ZN-negatief is (WIP-richtlijnPreventie van besmetting met tuberculose in

ziekenhuizen).

Ventilatie levert een belangrijke bijdrage aan de reductie van het aantal kiemen in de lucht. Daarbij dient uiteraard voorkomen te worden dat besmette lucht wordt afgevoerd naar ruimten waar mensen (kunnen) verblijven.

9.4 Profylaxe

Een profylactische behandeling is een effectieve interventie om de kans op ontwikkeling van infectie naar ziekte te verminderen. De profylaxe bestaat meestal uit INH gedurende 6 maanden.

Primaire INH‑profylaxe is geïndiceerd bij kinderen tot 5 jaar en bij personen met een verminderde weerstand, die (in beide gevallen) nauw contact hebben gehad met een sputum ZN-positieve patiënt, maar bij wie een tbc-infectie (nog) niet is aangetoond. Wanneer een infectie is uitgesloten door middel van een THT-reactie ongeveer 8 weken na de besmettelijke periode, kan de profylaxe worden gestaakt. In verband met de kans op foutnegatieve reacties wordt bij kinderen jonger dan 6 maanden de profylactische behandeling, ongeacht de uitslag van de controle-THT, gecontinueerd.

Een secundaire profylaxe is geïndiceerd na een recente infectie (meestal aangetoond door een THT-omslag). Soms wordt de profylaxe ook bij een toevallig gevonden positieve THT-reactie geadviseerd.

Bij personen met een gestoorde cellulaire immuniteit, zoals hivgeïnfecteerden en bij behandeling met TNF-alfa-remmers, kan deTHT-reactie foutnegatief zijn. Een induratie van 5 mm en groter is, gezien het grote risico op actieve tuberculose, in deze groep een indicatie voor profylaxe.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf
Wering van besmettelijke tbc-patiënten van werk, school of kinderdagverblijf is gedurende de besmettelijke periode geboden. Na die tijd, of in geval van gesloten tuberculose, bestaat geen epidemiologische grond voor deze maatregel. Huisgenoten van de patiënt mogen gewoon naar werk of school, tenzij zij hoestklachten hebben. In dat geval dient eerst (in het kader van het routinecontactonderzoek) tuberculose te worden uitgesloten.

Indien besmettelijke personen niet mee willen werken (of niet mee kúnnen werken vanwege een verstandelijke beperking of psychiatrisch ziektebeeld), heeft de verantwoordelijke burgemeester onder bepaalde voorwaarden via de Wet publieke gezondheid mogelijkheden om dwangisolatie op te leggen (zie LCI-draaiboek ‘Gedwongen opname en gedwongen onderzoek in het kader van de Wet publieke gezondheid‘, publicatie eind 2009).

10.1 Meldingsplicht

Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte groep B 1. De arts meldt een geval van tuberculose aan de GGD. De GGD meldt (via Osiris-NTR) anoniem, formeel aan het CIb. Tevens levert de GGD via dezelfde weg meer gedetailleerde gegevens over diagnose en behandeling aan voor het Nederlands Tuberculose Register (NTR) bij KNCV Tuberculosefonds.

Meldingscriteria:

·      een persoon bij wie in patiëntenmateriaal M. tuberculosis-complex wordt aangetoond

of

·      een persoon bij wie de arts op grond van de symptomen en de klinische en radiologische verschijnselen de diagnose tuberculose stelt, én besluit een volledige curatieve behandeling met antituberculosemiddelen in te stellen.

Een aantal data uit het NTR wordt jaarlijks doorgegeven aan EuroTB en WHO voor de Europese respectievelijk mondiale surveillance.

Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen voordoen die passen bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Mededelingen over de noodzaak tot en de organisatie van het contactonderzoek dienen alleen door, of na overleg met de arts tuberculosebestrijding en/of sociaal verpleegkundige tuberculosebestrijding van de GGD te worden gedaan. Afhankelijk van de doelgroep wordt bij het contactonderzoek samengewerkt met diverse instanties (onder meer ziekenhuishygiënisten, medische diensten van penitentiaire inrichtingen en asielzoekerscentra, jeugdartsen, bedrijfsartsen en bedrijfsdirecties).

Bij grootschalige contactonderzoeken en/of geconstateerde groepsinfecties (micro-epidemieën) moet overwogen worden KNCV Tuberculosefonds en CIb/LCI (dat eventueel het OMT bijeen kan roepen) te informeren of advies te vragen:. Eveneens zal in deze situaties de burgemeester en eventueel de verantwoordelijke wethouder persoonlijk van het onderzoek op de hoogte worden gesteld.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

Alle voor de tuberculosebestrijding relevante regelgeving is opgenomen in de ‘Regelgeving Praktische Tuberculosebestrijding’ (RPT), een uitgave van KNCV Tuberculosefonds, april 1998. Alle documenten uit dezeRPTzijn te vinden op www.kncvtbc.nl (voor professionals). Daar is ook de elektronische versie van het Handboek tbc-bestrijding Nederland te vinden dat in 2008 verscheen en dat regelmatig zal worden geactualiseerd. In dit handboek wordt naar de documenten uit deRPTverwezen. Een groot deel van de richtlijnen en protocollen op het terrein van de tuberculosebestrijding is vastgesteld in de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT).

Naast relevante wetgeving en richtlijnen van de CPT zijn ook protocollen van andere professionele gremia opgenomen in de RPT:

-       WIP-richtlijn 17a: ‘Preventie van besmetting met tuberculose in ziekenhuizen’ (2004)

-       LCR-reizigersprotocollen: ‘Tuberculose algemeen’, ‘Tuberculose BCG-vaccinatie’ en‘Tuberculose Mantouxtest (tuberculinetest)’ (2004)

-       LCI-draaiboek ‘Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek (2007)

-       LCI-draaiboek ‘Gedwongen opname en gedwongen onderzoek in het kader van de Infectieziektenwet’ (2000)

-       Richtlijn: Laboratoriumdiagnostiek van tuberculose – uitgave Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (2006)

-       Richtlijn: Medicamenteuze behandeling van tuberculose – uitgave Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (2005)

-       Richtlijn: Behandeling van Latente Tuberculose Infectie (LTBI) – uitgave CPT/KNCV Tuberculosefonds (2006)

-       Richtlijn: Tuberculose en TNF-alfa-blokkerende therapie – uitgave Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (2003)

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings‑ en informatiemateriaal

Vaak ontstaat onrust rond een geval van tuberculose. Goede informatie gedurende de oproep- en onderzoeksfase aan de betrokkenen en voorlichting in het algemeen zijn daarom bijzonder belangrijk.

De voorlichting wordt bij voorkeur gecoördineerd door de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD, die verantwoordelijk is voor de organisatie, uitvoering en evaluatie van het contactonderzoek.

Meertalige folders over diverse aspecten van de tuberculosebestrijding zijn bij de desbetreffende afdeling van de plaatselijke GGD beschikbaar (ontwikkeld en geproduceerd door KNCV Tuberculosefonds):

-       Wat is tuberculose? Patiënteninformatie

-       Wat is een tuberculose-infectie?

-       Tuberculose. Overdracht, hoesthygiëne en leefregels

-       Tuberculose en contactonderzoek

-       Tuberculinehuidtest Hoe? Zo!

-       BCGvaccinatie

-       BCG, de vaccinatie tegen tuberculose

-       Wat doet u na de tuberculoseprik (BCG)?

-       Tuberculose? Nog springlevend!

-       Reizen en tuberculose. Reizen naar Oost‑Europa, Afrika, Azië, Midden‑ of Zuid‑Amerika

-       Periodiek tuberculoseonderzoek

-       Longfoto

-       Tuberculose - Periodieke screening op het werk

-       Poster Hoesthygiëne

-       Sticker Hoesthygiëne

10.5 Literatuur

–       Broekmans JF, Migliori GB, Loddenkemper R et al.European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence.Eur Respir J 2002;19: 765-775.

–       Frieden TR, Sterling TR, Sonal SM et al. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99.

–       Handboek tbc-bestrijding Nederland. KNCV Tuberculosefonds, Den Haag, 2008.

–       Longziekten. Redactie M. Demedts.J.H. Dijkman, C. Hilvering, D.S. Postma. De Universitaire Pers, Leuven, 1999.

–       Toman’s Tuberculosis. Case‑detection, treatment and monitoring. Questions and Answers. Second edition, World Health Organization,Geneva, 2004.

–       Tuberculose in Nederland 2006, surveillancerapport. KNCV Tuberculosefonds, Den Haag, 2008.