Rijksinstituut voor VolksgezondheidLegionellose is een infectie die wordt opgelopen door inademing van aerosolen die besmet zijn met de legionellabacterie. Bij 99% van de legionellosemeldingen in Osiris, is er sprake van een longontsteking, ofwel een legionellapneumonie. Reizen is een bekende risicofactor voor het oplopen van een legionellapneumonie (1, 2). Van alle gemelde legionellosepatiënten in Nederland heeft bijna de helft tijdens de 14-daagse incubatieperiode, een reis gemaakt of buiten de eigen woning overnacht. Als deze patienten niet gerelateerd zijn aan een cluster of bevestigde bron in Nederland worden hun meldingen als ‘reisgerelateerde legionellose’ geregistreerd. Het is echter niet uitgesloten dat een deel van deze patiënten de infectie toch bij thuiskomst heeft opgelopen. Bij circa 90% van de reisgerelateerde meldingen gaat het om een buitenlandse reis. In tegenstelling tot het aantal meldingen van in Nederland opgelopen, niet-reisgerelateerde legionellose, dat door variaties in de weersomstandigheden aanzienlijke fluctuaties vertoont, is het aantal meldingen van in het buitenland opgelopen legionellose al jaren vrijwel gelijk gebleven (figuur 1). Van 2005 tot 2013 varieerde dit aantal tussen de 128 en 153 meldingen per jaar. Alleen in 2009 was het aantal meldingen aanzienlijk lager. In dit overzicht worden de reisgerelateerde legionellosemeldingen uit Osiris met een eerste ziektedag in 2012 en 2013 gepresenteerd.
Om mogelijke bronnen van reisgerelateerde legionellose op te sporen, werken de Europese landen al sinds 1986 samen in een Europees netwerk: ELDSNet (European Legionnaires' Disease Surveillance Network) (European Legionnaires’ Disease Surveillance Network, voorheen EWGLI). Sinds 2010 ligt de coördinatie van ELDSNet bij het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control ). Alle reisdetails (zowel binnen- als buitenland) van legionellosepatiënten die door de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) in Osiris worden gerapporteerd worden door het RIVM gemeld aan ELDSNet. Door de accommodaties waar patiënten verbleven tijdens de incubatietijd in een centrale database te registreren is het mogelijk om accommodaties te herkennen waar meer patiënten (van diverse nationaliteiten) aan gerelateerd zijn, en waar dus mogelijk een verhoogd risico is om een legionella-infectie op te lopen. Hoewel in Osiris informatie van alle mogelijke bronnen in de 14-daagse incubatietijd wordt verzameld, is de registratie in ELDSNet beperkt tot de commerciële accommodaties waar de patiënt verbleef in de 10 dagen voor de eerste ziektedag.
Wanneer er 2 of meer legionellosepatiënten binnen een periode van 2 jaar dezelfde accommodatie bezochten, is er sprake van een cluster. De procedures voor het opvolgen van een cluster zijn vastgelegd in Europese richtlijnen, die in 2003 door de Europese Unie (EU (Europese Unie)) zijn aangenomen. (3) Binnen Europa zijn de autoriteiten van het land waar de accommodatie gevestigd is, verantwoordelijk voor het toezicht op het onderzoek en de maatregelen bij de accommodatie. Het land rapporteert de uitkomsten aan ELDSNet, die de voortgang van het onderzoek bewaakt. Bij het uitblijven van (tijdige) maatregelen, worden de gegevens van de accommodatie door ELDSNet gemeld aan de reisbranche (ANVR (Algemene Nederlandse Vereniging van Reisondernemingen.)) en op internet gepubliceerd. Voor een cluster in een accommodatie buiten de EU worden de autoriteiten van het betreffende land door ELDSNet geïnformeerd via de World Health Organization (WHO (World Health Organization
)). Aangezien er geen vergelijkbare procedure is voor landen buiten Europa, is niet zeker of er vervolgens maatregelen worden genomen. Om die reden rapporteert ELDSNet clusters buiten de EU ook aan de reisbranche (ANVR). De reisbranche heeft immers de verantwoordelijkheid om een veilige accommodatie aan te bieden, en heeft bijvoorbeeld de mogelijkheid om zelf een onderzoek bij een accommodatie in te stellen of om een alternatieve accommodatie aan te bieden.
Het aantal meldingen van reisgerelateerde legionellose was in 2012 en 2013 iets lager dan voorgaande jaren. Van de 304 gemelde legionellosepatiënten met een eerste ziektedag in 2012, waren 130 (43%) patiënten besmet in het buitenland en 17 (6%) in Nederland. In 2013 waren er 308 legionellosemeldingen, waarvan 128 (42%) besmettingen gerelateerd aan een buitenlandse reis, terwijl bij 12 patiënten (4%) sprake was van een reis binnen Nederland. Naast een verblijf in een commerciële accommodatie, kan het hierbij ook gaan om een overnachting buiten de eigen woning, waarbij men verbleef op een privéadres, zoals een nachtje logeren bij familie of vrienden. Van de gemelde patiënten die een buitenlandse reis hadden gemaakt heeft circa 10% op een privéadres gelogeerd (10% in 2012 en 9,3% in 2013). Ruim de helft van de gemelde patiënten ( 52% in 2012 en 58% in 2013) die een binnenlandse reis hadden gemaakt verbleef op een privéadres. Privéadressen worden niet gemeld bij ELDSNet en dus ook niet Europees opgevolgd. In Nederland volgt BEL clusters van privéadressen op.
In 2013 waren de patiënten die een buitenlandse reis hadden gemaakt, significant jonger (mediane leeftijd 60) en hadden minder vaak onderliggend lijden (24%) dan de patiënten die niet in het buitenland waren geweest (met of zonder reis: mediane leeftijd 65 jaar en onderliggend lijden bij 43%). Een verschil in leeftijd en aandeel onderliggend lijden werd ook gezien in 2012 (en voorgaande jaren), hoewel de verschillen in 2012 niet significant waren. Het percentage rokers onder de patiënten die besmet waren in het buitenland was 46% in 2012 en 53% in 2013 en dit was vergelijkbaar met het percentage rokers onder de patiënten die in Nederland besmet waren. De sterfte onder patiënten, zoals gerapporteerd in Osiris, was lager bij degenen die in het buitenland legionellose hadden opgelopen (Case Fatality Rate 3,9% in 2012 en 1,6% in 2013), dan bij degenen die het in Nederland hadden opgelopen ( CFR 6,4% in 2012 en 8,9% in 2013).
Figuur 1. Het aantal reisgerelateerde legionellosemeldingen en het aantal legionellosemeldingen opgelopen binnen Nederland van 2005-2013.
Het hoogste aantal meldingen van reisgerelateerde legionellose komt van vakantiegangers uit Italië (figuur 2). Bijna 1 op de 5 patiënten (19%) met een reisgerelateerde legionellose verbleef tijdens de incubatietijd in Italië, terwijl in 2012 maar 5,5% van de vakantiegangers naar Italië ging. Ook in 2010 en 2011 hadden de meeste reisgerelateerde meldingen betrekking op een verblijf in Italië. Na Italië hebben in 2012 en 2013 de meeste meldingen betrekking op Turkije. Het aantal meldingen van besmettingen gerelateerd aan een vakantie naar het Verre Oosten of de Verenigde Arabische Emiraten (VAE) was niet groot, desondanks waren, omgerekend naar het aantal vakanties, ook deze bestemmingen relatief risicovol.
Het risico om een legionellapneumonie op te lopen tijdens een reis in eigen land, is laag in verhouding tot een reis naar het buitenland. Bijna de helft van het totaal aantal vakanties werd doorgebracht in eigen land, en slechts 12% (2012) en 9% (2013) van de reisgerelateerde infecties was in eigen land opgelopen. Ook in de veel bezochte landen Frankrijk en Duitsland was het risico relatief laag.
(klik op de figuur voor een grotere weergave van deze figuur in pdf)
Figuur 2 Het aantal reisgerelateerde meldingen van legionellapneumonie in Osiris in 2012 en 2013, naar het waarschijnlijke land van besmetting en het aantal patiënten omgerekend per 100.000 vakantiebestemmingen. De vakantiebestemmingen van 2012 zijn afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek)). Voor 2013 waren de vakantiebestemmingen van het CBS nog niet beschikbaar. Voor VAE ( Verenigde Arabische Emiraten) en Marokko waren niet alle vakantiegegevens beschikbaar van 2012, zodat deze niet in deze grafiek zijn weergegeven.
Figuur 3 Percentage reisgerelateerde legionellosemeldingen gerapporteerd aan ELDSnet in 2012 per land.
Het RIVM kon in 2012 en 2013 de reisdetails melden aan ELDSNet van 90% van de gemelde patiënten met een reisgerelateerde besmetting (waarbij de meldingen met alleen privéadres niet worden meegerekend). Bij 5% van de meldingen was onvoldoende informatie beschikbaar. Ruim de helft hiervan (8 meldingen) had betrekking op vrachtwagenchauffeurs van internationale transporten, die onderweg bij tankstations en truckstops douchen en overnachten in de eigen vrachtwagen. De reisdetails van de resterende 5 % gemelde patiënten werden niet gemeld omdat de reis was gemaakt in de periode van 11-14 dagen voor de eerste ziektedag, wat niet door ELDSnet wordt geregistreerd.
In 2012 waren er 26 clusters in accommodaties waarbij 33 Nederlanders betrokken waren. Er was 1 accommodatie in Nederland betrokken bij een clustermelding: een hotel, waar 2 Nederlandse gasten in een periode van enkele weken, in dezelfde kamer hadden gelogeerd. Naast onderzoek in het hotel werden ook andere mogelijke bronnen van infectie onderzocht. Uiteindelijk werd bij 1 van de gasten een genotypische match gevonden met een bron – een wasstraat - elders in Nederland. Dit voorval illustreert dat toeval ook een rol speelt, en dat een cluster slechts een aanwijzing is voor een mogelijk verhoogd risico, maar dat dit nog geen bewijs is dat de betreffende accommodatie de bron van de infectie is.
In 2013 waren er 22 clusters bij accommodaties, waarbij in totaal 24 Nederlandse patiënten betrokken waren. Er waren in 2013 geen clusters in accommodaties in Nederland, hoewel er wel een cluster was bij een veerboot tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk. Daarnaast kreeg het RIVM in 2013 een clustermelding van 2 (niet-Nederlandse) patiënten op een cruiseschip op de Rijn. Hierbij kwam wel een Nederlandse GGD samen met de BronopsporingsEenheid Legionellapneumonie (BEL) in actie, omdat het schip kort na de clustermelding een Nederlandse haven aandeed.
De verschillende Europese landen meldden bij ELDSNet in 2012 in totaal 831 patiënten met een reisgerelateerde legionellose. Hiervan werd 16% door Nederland gemeld (figuur 3). Er waren 99 nieuwe clusters waarbij 1 accommodatie betrokken was. Driekwart (76) van deze clusters deden zich voor in een EU-land. Daarnaast waren er nog 12 complexere clusters waarbij meer accommodaties betrokken waren. En bij 44 % van de clusters waren patiënten uit verschillende landen afkomstig. Deze clusters waren waarschijnlijk niet herkend zonder ELDSNet. Het grootste cluster deed zich voor in 2012 bij een Spaans hotel, waarbij in totaal 42 patiënten werden gemeld. (5)
Bij ruim de helft ( 54%) van alle onderzochte accommodaties in 2012 werd Legionella spp (species). aangetoond. De ELDSnetresultaten van 2013 zijn nog niet beschikbaar.
Dankzij de Europese samenwerking worden jaarlijks een groot aantal clusters bij accommodaties herkend, die zonder ELDSNet waarschijnlijk langere tijd onopgemerkt zouden blijven. De inzet van de GGD is daarbij essentieel om de volledige reisgegevens bij de patiënten te achterhalen. De effectiviteit van de Europese surveillance blijkt ook uit het aandeel reisgerelateerde patiënten dat onderdeel is van een cluster. Met 22% van de reisgerelateerde patiënten in 2012 en 17% in 2013 ligt dit aandeel geclusterde patiënten aanzienlijk hoger dan bij patiënten in Nederland met een niet reisgerelateerde besmetting. (6) De sterfte bij patiënten die besmet waren in het buitenland was lager dan de sterfte bij patiënten die de besmetting in Nederland hadden opgelopen. Vooral in 2013 was er een groot verschil in het aantal overleden patiënten. Mogelijk komt dit doordat mensen met een zeer hoge leeftijd of zwakke gezondheid minder vaak een buitenlandse reis maken. De demografische gegevens van de patiënten uit 2013 suggereren inderdaad dat legionellose opgelopen in het buitenland een relatief vitalere groep patiënten treft, dan in Nederland opgelopen legionellose.
Bij de Europese accommodaties met een cluster wordt volgens de ELDSNet-procedure altijd onderzoek ingeteld, en bij ruim de helft van deze accomodaties werd Legionella spp. aangetoond. Het aantonen van Legionella bij een accommodatie geeft aan dat er een verhoogd risico op besmetting is, en dat er maatregelen nodig zijn om dit risico te minimaliseren. Daarmee is nog niet zeker dat de accommodatie de werkelijke bron van de infectie was. Voor bevestiging van de bron dient namelijk het genotype van de legionellastam bij de accommodatie en de patient met elkaar vergeleken te worden. Aangezien het merendeel van de patienten geen positieve sputumkweek heeft, is dit meestal niet mogelijk.
Hoewel de Europese surveillance heel effectief is in het detecteren van clusters, zijn er ook kanttekeningen te plaatsen bij de Europese procedures. Het is de vraag of het huidige ELDSNet-beleid voldoende effectief is voor de preventie van ziektegevallen bij clusters buiten de EU, snelgroeiende clusters en bij accommodaties die over een lange periode steeds opnieuw met 1 of meer legionellosemeldingen geassocieerd zijn. De communicatie van dergelijke clusters naar de reisorganisaties bereikt namelijk niet de reizigers die tegenwoordig een accommodatie rechtstreeks via internet boeken.
Het risico op het oplopen van een reisgerelateerde legionellose is hoger in Zuid-Europa dan in Noord- en West-Europa. Maar ook binnen Zuid-Europa zijn er verschillen. Omgerekend naar het aantal vakantiebestemmingen is het aantal patiënten in Italië sinds 2010 ruim 2 keer zo hoog als het aantal in Spanje. De verschillen in het risico op een legionella-infectie, kunnen duiden op verschillen in de waterkwaliteit of het type legionella dat in het water aanwezig is. Daarnaast kunnen wellicht andere lokale factoren, die niet direct gerelateerd zijn aan de accommodatie, een rol spelen. Zo wordt in Italië bijvoorbeeld veelvuldig gebruik gemaakt van terraskoeling, waarbij een voortdurend waternevel over het publiek wordt gesproeid. Het is niet duidelijk of dit mogelijk een rol speelt in het hogere aantal legionellosemeldingen uit Italië. Informatie hierover wordt niet binnen ELDSNet verzameld. Het verschil in risico tussen landen kan echter ook wijzen op verschillen in het beleid, toezicht en deskundigheid op het gebied van legionellapreventie. In dat geval kan het beschikbaar stellen van internationale expertise via ELDSNet het lokale toezicht mogelijk ondersteunen en verbeteren.
P. Brandsema, L. Isken, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
Met dank aan alle GGD'en voor het verzamelen en melden van de reisinformatie, en Vivian Smit van het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM voor het verzorgen van de meldingen aan ELDSNet.
Het Infectieziekten Bulletin is een digitaal maandblad dat de kwaliteit van de infectieziektebestrijding wil bevorderen. Het houdt professionals op het gebied van de infectieziektebestrijding op een laagdrempelige, maar wetenschappelijk verantwoorde wijze op de hoogte van (achtergronden bij) relevante gebeurtenissen en ontwikkelingen. Een belangrijk deel van de publicaties is toegespitst op de praktijk.