M.F. Verweij, S. van Bergen, B.J. Bos, A. Krom, J.E. van Steenbergen
De GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hart voor Brabant krijgt een melding van een acute hepatitis B-infectie bij een alleenstaande, 40-jarige man die bij zijn ouders woont. De anamnese bevat slechts 1 aanwijzing voor een potentiële bron: een callgirl uit Litouwen, die hier in Nederland werkt via een escortbureau. De man heeft al vaker van haar diensten gebruik gemaakt, maar hij stelt dat hij steeds alleen onbeschermde orale seks met haar heeft gehad. Overdracht van hepatitis B via de orale route is beschreven bij mensen met een zeer hoge viral load. (1, 2, 3). Hoewel dit geen voor de hand liggende transmissieroute is, wil de GGD via de soa (seksueel overdraagbare aandoening)-afdeling de potentiële bron onderzoeken op hepatitis B. De klant lijkt niet bereid om zelf (via het escortbureau) contact te zoeken met de prostituee en haar te informeren dat de GGD haar zou willen testen. Zijn verhaal roept nogal wat vragen op. Heeft hij echt geen andere onbeschermde seksuele contacten gehad? En is er werkelijk alleen sprake geweest van onbeschermde orale seks? De soaverpleegkundige zoekt contact met het escortbureau. Met het oog op privacy noemt de verpleegkundige geen namen. Het escortbureau is vooralsnog weinig coöperatief en het contact levert dan ook niet meer opdan de bevestiging door het bureau dat de dames voor wie bemiddeld wordt ‘waarschijnlijk wel gevaccineerd’ zijn.
Dit is het derde artikel in een serie ethische casusbesprekingen. Doel is steeds te laten zien hoe ethische reflectie kan bijdragen aan verantwoorde keuzes in infectieziektebestrijding. De methodiek van de casusbesprekingen is beschreven in een inleidend artikel. (4)
Stap 1: Wat is de morele vraag?
Een centrale vraag is in hoeverre actie ondernomen moet worden om de identiteit van de prostituee te achterhalen, ook al zal dat ten koste van haar privacy gaan, terwijl het onzeker is of de klant wel de waarheid heeft gesproken.
Stap 2: Inventarisatie van risico’s en handelingsopties
Hepatitis B is een potentieel gevaarlijke infectie die niet alleen tot acute ziekte kan leiden, maar ook tot chronisch dragerschap, waardoor weer veel andere mensen besmet kunnen worden. Een chronische infectie leidt na tientallen jaren in 15-25% van de patiënten tot ernstige complicaties, met name levercirrose en hepatocellulair carcinoom, die uiteindelijk ook tot de dood kunnen leiden. (5) Indien het verhaal van de man klopt, en hij de infectie heeft opgelopen via orale seks met deze prostituee, zou dit betekenen dat de vrouw een zeer hoge viral load heeft en dus zeer besmettelijk is. Gezien haar beroep is er dan een zeer grote kans op verspreiding van het virus. Daarnaast zijn er tegenwoordig goede resultaten van de behandeling van chronische infecties, waardoor de kansen op levercirrose en carcinoom sterk gereduceerd kunnen worden. De prostituee zou dus ook zelf baat bij opsporing kunnen hebben.
Als de vrouw getraceerd wordt en ze is inderdaad zeer besmettelijk, kan de burgemeester een verbod opleggen om beroepsmatige werkzaamheden te verrichten (artikel 38, Wet publieke gezondheid). Dit is in de casus nog niet aan de orde; in eerste instantie is er reden om de vrouw op te sporen en onderzoek te doen in haar eigen belang (reduceren kans op ernstige ziekte) en dat van potentiële klanten (reduceren besmettelijkheid).
Drie mogelijkheden doen zich voor om in te grijpen: het opsporen van de prostituee via het escortbureau, hetgeen betekent dat de werknaam waaronder zij bij haar klanten bekend staat doorgegeven moet worden. De tweede mogelijkheid is om toch de cliënt over te halen haar opnieuw uit te nodigen met het verzoek contact op te nemen met de GGD. Een derde, heel andere mogelijkheid, is om af te zien van actief opsporen, en alleen het bureau te informeren dat één van de prostituees mogelijk risico heeft gelopen en wellicht een bron is. Ook kan haar werknaam bij de soapoli’s worden genoemd, voor het geval dat zij zich daar zou melden; het is echter niet vanzelfsprekend dat ze daar dezelfde naam zou gebruiken.
Stap 3: Bezwaren tegen mogelijke interventies
Indien er wordt gekozen om via het escortbureau de identiteit van de vrouw te achterhalen, is haar privacy en die van haar klant in het geding. Immers, het bureau zal moeten worden verteld dat zij contact heeft gehad met een man die een seksueel overdraagbare aandoening heeft. Medische informatie wordt bij uitstek gezien als iets wat tot de privésfeer behoort, en zeker voor zorgverleners geldt dat zij dergelijke informatie niet met anderen moeten delen. De inbreuk op de privacy van de callgirl is op zich beperkt: dat zij mogelijk is blootgesteld aan en/of bron is voor een seksueel overdraagbare aandoening is immers een risico dat in de prostitutie algemeen bekend is. Het prijsgeven van die informatie kan echter wel nadelige gevolgen voor de vrouw hebben, bijvoorbeeld omdat het escortbureau zou kunnen besluiten niet meer van haar diensten gebruik te maken; indien er een pooier in het spel is zou dat haar nog verder in een moeilijke situatie kunnen brengen. Ook is het niet zeker of de klant de waarheid sprak, en of hij wel via haar besmet is.
In geval het bureau wel meewerkt en de identiteit van de vrouw prijsgeeft, of haar het verzoek overbrengt om contact op te nemen met de GGD, dan is er een enigszins problematisch maar ook niet helemaal onwenselijk neveneffect. De vrouw zal mogelijk druk ervaren om mee te werken met de GGD, om zo (hopelijk) richting het bureau haar naam te zuiveren.
Al deze gevolgen kunnen vermeden worden als de vrouw via de klant bereikt kan worden. Dat betekent dat hij haar opnieuw via het bureau moet ‘bestellen’, en haar vervolgens het verzoek van de GGD overbrengen. In eerste instantie bleek de man niet bereid daar aan mee te werken. Kan meer druk op hem worden uitgeoefend? Enige overredingskracht is wel op z’n plaats, bijvoorbeeld in de vorm van een moreel appèl: als de man niet meewerkt dan moet er gekozen worden voor een alternatief dat nadelig kan zijn voor de prostituee. Soaverpleegkundigen zullen echter terughoudend zijn met aandringen: het is de bedoeling dat de man niet wordt afgeschrikt en ook in de toekomst de weg naar de GGD weet te vinden.
Stap 4: Plichten, rechten en verantwoordelijkheden
Als het verhaal van de man klopt en de prostituee mogelijk een zeer hoge viral load heeft, is dat een belangrijke zorg voor de GGD. Immers, het zou betekenen dat ook andere klanten besmet kunnen raken met hepatitis B bij handelingen waarvan over het algemeen wordt uitgegaan dat ze veilig zijn. Gegeven dat risico heeft de GGD reden om de vrouw actief te proberen op te sporen, en haar eventueel te testen. Daarmee vervalt valt de derde mogelijkheid van het afzien van actief opsporen
Het grootste probleem, schending van de privacy van de prostituee, wordt vermeden als de klant haar opnieuw uitnodigt en inlicht. (Als hij dat louter op verzoek van de GGD doet en niet om van haar diensten gebruik te maken, is het overigens fair dat de eventuele kosten gedragen worden door de GGD!) Toch is deze optie niet helemaal bevredigend omdat de GGD de cruciale stappen – het benaderen van de vrouw – in handen van de klant legt. Er waren al vragen over de betrouwbaarheid van het verhaal van de man. Voor deze optie kan dus eigenlijk alleen maar gekozen worden als de soaverpleegkundige, na opnieuw overleg, er op kan vertrouwen dat de man de callgirl ook echt zal informeren.
Stap 5: Conclusie en argumentatie
Het verdient de voorkeur om alsnog een moreel appèl te doen op de klant, opdat hij de prostituee waarschuwt. Op die manier wordt de inbreuk op privacy van de prostituee vermeden. Deze aanpak is echter alleen zinvol als de soaverpleegkundige er ook voldoende op kan vertrouwen dat de man dit zal doen. Mocht dat niet het geval zijn, dan lijkt nader contact via het escortbureau de enige weg te zijn.
Deze laatste conclusie blijft overigens met onzekerheden omgeven. Als de verpleegkundige uiteindelijk toch niet gelooft dat de man echt zal meewerken, waarom zou ze dan wel de rest van zijn verhaal – met de implicatie dat de prostituee zeer besmettelijk is – geloven? En is er dan nog voldoende grondslag via het bureau contact met haar te zoeken?
Het opsporen van de vrouw via het escortbureau kan ook tot nieuwe problemen leiden. Wat als het bureau niet wil meewerken? Moet er met juridische stappen gedreigd worden? Gegeven alle eerder genoemde onzekerheden en het ontbreken van een tweede geval van besmetting dat mogelijk tot dezelfde prostituee kan worden herleid, is de grondslag voor dwang niet sterk.
Stap 6: Concrete maatregelen
In werkelijkheid is – zonder succes - geprobeerd de klant er van te overtuigen dat hij de prostituee informeert. Hier houden de wettelijke mogelijkheden in deze casus op, voor zover ze gericht zijn op de klant. De Wet publieke gezondheid biedt meer opties die gericht zijn op de prostituee. Er is dan ook nogmaals contact gelegd met het escortbureau. Het bureau verstrekt nu meer informatie: de prostituees voor wie het bureau bemiddelt komen bij een GGD in een andere regio voor periodiek soaonderzoek en hepatitis B-vaccinaties. De soaverpleegkundige belt haar collega bij deze GGD. Het blijkt dat de prostituee in kwestie daar onder haar werknaam bekend is en dat ze volledig is gevaccineerd tegen hepatitis B. Ze heeft ook recent soaonderzoek laten doen. Dat lijkt dus een goede afloop. Zekerheid is er overigens nog niet omdat het feit dat zij gevaccineerd is niet uitsluit dat ze toch drager is. Verder onderzoek was dus nog denkbaar.
Tenslotte, was dit overleg, buiten medeweten van de prostituee, niet ook een inbreuk op haar privacy? Dat hoeft niet zo te zijn. Strikt genomen is de identiteit van call girl voor de direct betrokken verpleegkundige in deze casus onbekend gebleven. Het directe overleg heeft de prostituee bovendien voor grotere privacyproblemen behoed.
Auteurs
M.F. Verweij (1), S. van Bergen (2), B.J. Bos (3), A. Krom (1), J.E. van Steenbergen (3)
1. Ethiek Instituut, Universiteit
Utrecht
2. GGD Hart voor Brabant
3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie:
Literatuur
1. Macquarrie, M.B., Forghani, B. & Wolochow, D.A. 1974. Hepatitis B transmitted by a human bite. JAMA (Journal of the American Medical Association), 230, 723-4.
2. Stornello, C. 1991. Transmission of hepatitis B via human bite. Lancet, 338, 1024-5.
3. Van der Eijk, A. A., Niesters, H. G., Götz, H. M., Janssen, H. L., Schalm, S. W., Osterhaus, A. D. & De Man, R. A. 2004. Paired measurements of quantitative hepatitis B virus DNA (deoxyribonucleic acid) in saliva and serum of chronic hepatitis B patients: implications for saliva as infectious agent. J Clin Virol, 29, 92-4.
4. M.F. Verweij, A. Krom en J.E. van
Steenbergen, Ethische kwesties in de infectieziektebestrijding.
Infectieziektenbulletin (21)7 217-218.
www.rivm.nl/cib/binaries/IB_2107-p217-218_tcm92-69992.pdf
5. Kao, J.-H. & Chen, D.-S. 2002. Global control of hepatitis B virus infection. The Lancet infectious diseases, 2, 395-403.